CC4 (2°Aula)

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CIRÚRGICA IV
AULA 1
90% das doenças vasculares são diagnosticadas só com anamnese e exame físico.
< 10% precisam de exame de diagnóstico pra confirmar o diagnóstico. A maior parte é com exame complementar. 
Inspeção / Palpação / Ausculta
Como toda anamnese e exame físico, voce vai observar: sexo, idade, fatore predisponentes, profissão, estado civil, queixa principal, HDA.
Idade: Uma doença arterial periférica causada por ateroesclerose não ocorre na faixa etária de vocês. Ateroesclerose é acima de 40 / 50 anos. Outro exemplo: pct com dor, pulsos alterados (diminuído ou ausente) e com 30 anos aí voce já pensa em outra coisa como uma vasculite.
Profissão: pct que trabalha em pé parado por longo período.
Reynaud
Vasoespasmo
Trombose de artérias digitais
Tratamentos anteriores. 
Ex: Trombose venosa profunda. Este pct inicia o tratamento anticoagulação por 5 a 6 meses e durante este período voce vai investigar as possíveis causas trombofílicas (genética, metabólica) que cursam a favor de uma trombofilia. 
Ex: paciente com mais de 2 episódios de trombose: tratamento de 1 a 2 anos de anticoagulação
Comorbidades
Traumatismos
Cardiopatias
Cirurgias anteriores
Gravidez
SINAIS CLÍNICOS VASCULARES
DOR
Doença Arterial: 
claudicação intermitente. É a dor isquêmica em mmii, dor a deambulação em que obriga o paciente a parar para depois continuar, ou seja, ele anda, sente dor em mmii pq ele tem um grau de insuficiência arterial que não supre as necessidades metabólicas da musculatura que está em atividade naquele momento e isso leva a um grau de isquemia devido a demanda. Então, o pct sente dor, para, descansa e volta a andar. Lá na frente novamente sente dor, para, descansa e anda novamente. Essa distância é variável de acordo com o grau de gravidade da doença. Ex: paciente claudica 10m e sente dor é mais grave que pct que claudica 100m e sente dor.
Dor isquêmica em repouso. Paciente parado sentindo dor. Normalmente esses pcts deixam os mmii para baixo pq se coloca pra cima ou ao mesmo nível do corpo, diminui a pressão pois menos sangue chega ao membro e isso causa dor.
Doença Venosa:
Dor em sensação de peso/cansaço: não é em claudicação e nem parado. Normalmente varizes associadas ou não a insuficiência venosa crônica. É uma dor que normalmente não amanhece com o paciente. O paciente amanhece bem e ela acontece no decorrer do dia. Melhora com o repouso e quando coloca o mmii para cima pois diminui a estase venosa e assim alivia a sensação de peso e cansaço.
ALTERAÇÕES DE COR
Palidez: hipoperfusão devido a insuficiência arterial
Cianose / eritrocianose: Pode estar associada tanto a doença arterial qt venosa
Hipóxia
Congestão: Uma congestão venosa pode levar a uma eritrocianose o que desencadeia uma coloração azulada. Ex: trombose venosa. Mas voce vai ver a perfusão capilar e vai estar boa. Tem um enchimento capilar normal, bem rápido. A cianose com enchimento capilar fraco, lento provavelmente é por insuficiência arterial.
Hiperemia: Pode ocorrer em algumas alterações vasculares da microcirculação, dentre elas, abertura de chunts arteriovenosa e a perda da instabilidade harmônica da microcirculação.
Instabilidade harmônica da microcirculação: na mão há áreas coradas e áreas pálidas. Se voce juntar a área de toda microcirculação ela é muito maior da área do que a área da circulação central, ou seja, a capacitância da circulação periférica é muito maior do que a circulação central. Se ela abrisse toda (vasodilatação generalizada) ocorreria o choque, hipotensão. Então, na microcirculação, para que haja uma distribuição regular de O2, algumas áreas se contraem fazendo vasoespasmo e outras se dilatam recebendo O2. Depois que recebem, elas se contraem e as outras se dilatam e vice-versa. Tanto que se voce olhar sua mão daqui a 10 minutos, a área que estava corada vai estar pálida e a área que estava pálida vai estar corada. Isso acontece em todo o nosso corpo. Uma perda nessa microcirculação pode resultar em vasoespasmo ou vasodilatação excessiva. É o que acontece no Fenomeno de Raynoud.
ALTERAÇÃO DE TEMPERATURA: Temperatura diminuída = pouca circulação
Hipotermia
Hipertermia
EDEMA
Lateralidade 
Localização
Características: Não se mede em cruzes. 
leve, moderado e intenso; 
mole ou duro; 
acompanhado ou não de empastamento (abrange planos mais profundos). Empastamento acontece em doenças venosas agudas como a trombose venosa profunda.
Petros?
Respeita ou não as pregas: O linfoedema geralmente respeita as pregas fisiológicas, o edema venoso não.
ANESTESIAS – PARESTESIAS – PARALISIAS (esqueceu de falar)
LESÕES TRÓFICAS DA PELE
Modo de Inicio: súbito ou insidioso
Progressão
Tratamentos Anteriores
Trofismo: Forma. Eutrofismo (forma normal) e Distrofismo (hipertrofia, hipotrofia etc). Um hipotrofismo fala a favor de falta de circulação, nutrição. Uma hipertrofia pode ser decorrente de um excesso de circulação.
Hidratação: realizada por glândulas sudoríparas e sebáceas. A pele ressacada se dá por uma má nutrição ou má perfusão ou então uma hiperpigmentação tecidual causando alteração com fibrose subcutânea e derme profunda. Isso destrói as glândulas sudoríparas e sebáceas deixando a pele ressecada
Alteração das Unhas
Hiperpigmentação
Eczema
Fibrose
Fissuras
Presença de Pelos
NA DOENÇA ARTERIAL NUNCA HÁ HIPERPGMENTAÇAO E ECZEMA. (DERMATITE OCRE)
	Ulcerações: 
Doença Arterial: fundo seco, dolorosas e distal/pé (extremidades). Ausência de pulso.
Doença Venosa: Normalmente é no terço distal da perna (tornozelo), acompanhada da dermatite ocre (hiperpgmentação e eczema) e tem associação com doença venosa como varizes e com insuficiência venosa crônica pq a úlcera venosa é complicação da insuficiência venosa crônica. Outra característica é a presença de pulso. Se tiver pulso, provavelmente é doença venosa. 
GANGRENA 
Seca: Doença Arterial. Bem delimitada
Úmida: Também doença Arterial só que infectada. Não tem limite. Flictemas, odor.
A gangrena pode ser originada de uma infecção sem que haja uma doença arterial previa. Então tome cuidado. Nem toda gangrena é proveniente de doença arterial.
ATROFIA MUSCULAR (não falou)
TRAJETOS VENOSOS
Varizes são decorrentes de doença venosa. (Vamos ter aula sobre o assunto)
 EMPASTAMENTO MUSCULAR
É um tipo de edema também.
Pode ser por Trombose Venosa Profunda ou por Síndrome Compartimental (Síndrome de Revascularização).
 MASSAS PULSÁTEIS
Massa pulsátil até que se prove o contrário é aneurisma. E aneurisma é doença arterial.
 PULSOS
Temporal Superficial: osso temporal, acima do ouvido
Carotideo: abaixo do ângulo da mandíbula, na face anterior do m.esternocleidomastóideo
Subclávio: fossa supraclavicular
Axilar: abaixo da subclávia ou no oco axilar
Braquial: entre o bíceps e tríceps ou na prega do cotovelo
Radial: punho
Ulnar: punho
Femoral: região inguinofemoral
Popliteo: fossa poplítea. Único pulso que é obrigado palpar com as duas mãos.
Tibial Posterior: atrás do maléolo tibial
Tibial Anterior: ao lado do tendão tibial anterior
Pedioso: ao lado do tendão extensor do hálux
Pacientes magros é possível palpar aorta e ilíaca,
Palpação de pulso é 90% do seu diagnóstico. Diferencia se voce tem uma doença arterial ou não associada. Palpação de pulso presente praticamente descarta doença arterial, excetuando doença arterial de microcirculação.
A palpação do pulso deve ser feita em 3 cruzes. (Normal, diminuída e muito diminuída). Deve ser feita simetricamente e bilateral.