APOSTILA Radioterapia E O CANCER

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32 setembro/outubro 2012 Onco&
ARADIOTERAPIA É UMA ESPECIALIDADE NOVA,PRINCIPALMENTE SE LEVARMOS EM CONTA A IDA -DE DA MEDICINA GERAL. SUA HISTÓRIA E O ES-
tudo da física da radioterapia começam em 1895,
ano em que o raio x foi descoberto por Roentgen,
dando início a uma série de estudos. Em 1898,
Pierre e Marie Curie descobriram o rádio, com novo
impulso ao desenvolvimento da radioterapia. Em
29 de janeiro de 1896 foi tratado o primeiro pa-
ciente com radiação e em 1899 o primeiro caso de
câncer: um epitelioma de células basais foi curado
com radiação. 
O início da radioterapia no Brasil foi em 1901,
no Rio Grande do Sul, com o médico Dr. Becker
Pinto, o primeiro a utilizar um aparelho de raio x
para tratamento de um tumor de pele. A partir daí
a radioterapia se dividiu em terapias de contato, ini-
cialmente com exposição de materiais radioativos
(césio, cobalto etc.) e, posteriormente, com o sur -
gimento dos aceleradores lineares, a radioterapia à
distância. Isso basicamente nos levou a duas áreas
de pesquisa durante esse século de existência. A
primeira deu origem ao que hoje chamamos de
braquiterapia, e a segunda, à teleterapia com os
aceleradores lineares que existem hoje. 
O grande passo seguinte no avanço da radiote -
rapia veio com o surgimento de novos métodos de
imagens, principalmente a tomografia computa-
dorizada, descoberta em 1972 por Hounsfiled. Até
então, todo o planejamento da radioterapia era
feito usando-se imagens rudimentares de raio x
convencional e cálculos manuais pouco precisos.
A incorporação de imagens tridimensionais ao
planejamento do tratamento foi, provavelmente, o
avanço mais importante da radioterapia durante
sua história. Isso tornou possível identificar de
forma muito mais precisa o volume a ser tratado e
as estruturas normais a serem protegidas e, mais
importante que isso, possibilitou que os computa-
dores pudessem calcular, a partir da escala de cinza
de Hounsfiled, quanto de radiação cada local rece-
beria baseado na densidade dos tecidos e matérias.
Assim, os cálculos deixaram de ser aproximados,
tornaram-se mais precisos e permitiram análises
qualitativas e quantitativas do planejamento. 
A radioterapia brasileira vem sofrendo grandes
avanços do ponto de vista técnico e profissional nos
últimos anos, mas nossa realidade ainda está dis-
tante dos países mais desenvolvidos. A frase guarda
certo exagero, pois existem diversos modernos cen-
tros no Brasil, mas de uma forma geral o país ainda
vive uma realidade tecnológica não ideal. Hoje, 
existem aproximadamente 184 centros registrados
de radioterapia, segundo informações do Instituto
Nacional de Câncer (Inca). Convivemos ainda,
mesmo que de forma decrescente, com aparelhos
de cobalto terapia (Co 60) ou aceleradores lineares
(Als) antigos e em condições não ideais, além de
centros sem recursos de imagens tridimensionais
para planejamento ou equipamentos adequados
para dosimetria e controle de qualidade. 
A ideia de que a radioterapia é apenas um trata-
mento paliativo não corresponde à realidade. Casos
de câncer de laringe, colo uterino, próstata e pul-
mão, em estágio inicial, podem ser totalmente cu-
rados utilizando-se apenas a radioterapia. 
A radioterapia é empregada em aproximada-
mente 60% de todos os casos de tumores malignos
diagnosticados, inclusive naqueles mais prevalentes
no país, como os de próstata, pulmão, mama e colo
uterino. Isso quer dizer que, de cada 100 pacientes,
60 farão radioterapia em uma das suas etapas evo-
lutivas, seja de forma exclusiva, seja associada à
cirurgia (no pré ou pós-operatório) ou à quimiote -
rapia. Com uma estimativa de 520 mil casos novos
de câncer para o ano 2012, aproximadamente 
312 mil necessitarão da radioterapia. 
No entanto, segundo dados do Inca e de um re-
radioterapia
O papel da radioterapia no tratamento
do câncer – avanços e desafios
João Victor Salvajoli
* Rádio-oncologista do Icesp e
do Hospital Alemão Oswaldo
Cruz; doutor em medicina pela
Escola Paulista de Medicina;
membro das sociedades
brasileira (SBRT) e americana de
radioterapia (ASTRO)
Contato:
jvsalvajoli@uol.com.br
Bernardo Peres Salvajoli
* Residente de radioterapia 
de 3o ano do 
Hospital Sírio-Libanês
Contato:
besalvajoli@me.com
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latório recente do TCU, pelo menos 85 mil pacientes não vão con-
seguir se submeter à radioterapia este ano no Brasil. E aqueles que o
fizerem terão de esperar em média mais de 110 dias para iniciar as
sessões. No Reino Unido, por exemplo, 99% dos pacientes iniciam o
tratamento em até 28 dias.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda uma
máquina de megavoltagem para cada 600 mil habitantes, para uma
adequada cobertura em radioterapia. No Brasil, com cerca de 200 mi -
lhões de pessoas, se considerarmos o que preconiza a OMS, preci -
saríamos dispor de 520 máquinas, mas temos apenas 284, segundo
dados não atualizados de 2008. Um déficit de aproximadamente 200
unidades. Minas Gerais tem 30, mas precisaria de 42. Amapá e Ro-
raima, no Norte do país, não têm nenhuma máquina para atender a
população. Outro problema é a concentração desses aparelhos nas ca -
pitais, deixando outras regiões sem máquina alguma.
Recentemente o governo federal anunciou a aquisição de 80 novos
aparelhos de radioterapia, 48 dos quais serão destinados para novos cen-
tros em construção e o restante para modernização de outros já existentes. 
IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy)
No começo dos anos 1990 começou-se a falar em uma nova tecnolo-
gia, chamada radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT).
Eram apenas poucos físicos trabalhando nessa tecnologia em centros
de pesquisa, mas em menos de uma década basicamente todas as com-
panhias que vendiam aceleradores lineares haviam incorporado a tec-
nologia em seus produtos. 
IMRT é uma abordagem avançada para planejamento tridimen-
sional e terapia conformada. Com ela, a entrega da irradiação para vo -
lumes de formato irregular é otimizada e se tem a capacidade de
produzir concavidades em volumes de tratamento. IMRT pode ser en-
tregue utilizando aceleradores lineares estáticos com colimadores mul-
tifolhas (MLC, step and shoot IMRT), folhas dinâmicas (CML) ou
máquinas de TomoTherapy ou terapia de arco volumétrico modulada
(VMAT). O uso de Boost simultâneo com IMRT permite entregar dife -
rentes doses a volumes diferentes em uma única fase de tratamento,
diminuindo a necessidade de somatória de campos ou o uso de
elétrons, além de minimizar as incertezas dosimétricas.
Ao tratar câncer de cabeça e pescoço, IMRT permite uma maior
preservação das estruturas normais, tais como parótidas, mucosa do
trato aerodigestivo superior, nervos ópticos, cóclea, constritores da
faringe, encéfalo e medula espinhal1,2,3.
O estudo multicêntrico (PARSSPORT) comparou a dose em
parótida para radioterapia com IMRT versus tridimensional conven-
cional em pacientes com câncer de orofaringe e hipofaringe, e de -
monstrou uma redução significativa (40% versus 74%) na taxa de
xerostomia grau 2 no braço IMRT em um ano pós-radioterapia4. IMRT
também permite a preservação dos músculos constritores da faringe,
que são importantes para uma deglutição normal, e tem o potencial de
reduzir a disfagia aguda e tardia induzida pela radiação3. Também se
mostrou a capacidade de poupar a cóclea, onde o IMRT tem o potencial
de reduzir a incidência de perda auditiva induzida por radiação5.
A toxicidade resultante da radioterapia pode ser reduzida em boa
parte dos casos utilizando IMRT, que permite também escalonamento
de dose para melhorar os resultados de controle local. Escalonamento
de dose com doses maiores do que 68 Gy para próstata mostrou me-
lhores resultados de controle local no carcinoma da próstata loca -
lizado6,7. A dose para a próstata é limitada pela toxicidade
gastrointestinal e geniturinária. O uso de IMRT resultou na entrega se-
gura de doses escalonadas para a próstata com toxicidades aguda e tar-
dia reduzidas para reto e bexiga, mesmo com doses mais elevadas8,9,10. 
A próstata, as vesículas seminais e os gânglios pélvicos podem ser
tratados com IMRT, com toxicidades gastrointestinal e urinária muito
bem toleráveis11,12.
Em cânceres ginecológicos, a radioterapia pélvica fornece me -
lhores resultados para casos mais avançados, mas às custas de au-
mento da to xicidade gastrointestinal e hematológica. O uso de IMRT
mostrou reduzir a toxicidade aguda e tardia sem afetar os resultados
do tratamento13,14.
O benefício dosimétrico de IMRT em poupar órgãos em risco tam-
bém foi comprovado em cânceres de pâncreas e estômago (fígado, rins,
medula espinhal e intestino delgado) e ânus e reto (intestino delgado,
bexiga e medula óssea pélvica). 
IMRT também já demonstra alguns benefícios em relação aos tu-
mores de mama, particularmente em mulheres com seios grandes ou
mama irregular, com melhora da cosmese tardia e redução da dose
para o coração e os pulmões. 
Resumindo, com IMRT surgiu a possibilidade de pouparmos teci-
dos adjacentes e em alguns casos darmos doses mais altas em alguns
tumores, já que a vizinhança é pouco afetada. Hoje em dia, pratica-
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Figura 1 Dois cortes axiais de pelve masculina mostrando um plane-
jamento 3D conformacionado versus IMRT. Nota-se, principalmente
no reto, que com IMRT é possível poupar mais estruturas sadias
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mente todos os centros de ponta ao redor do
mundo já possuem IMRT, mas no Brasil ainda 
é uma técnica pouco usada, por custos, dificulda-
de no reembolso e muitas vezes pelo volume de 
pacientes. Diante das limitações ao uso, está
disponível apenas em grandes centros. 
Imagem
Após a incorporação da tomografia computa-
dorizada (TC) ao planejamento do tratamento,
começaram a ser estudados novos tipos de imagem
para somar à TC. Os mais usados hoje são a
ressonância magnética, principalmente para tu-
mores do sistema nervoso central e pelve, e os 
exames metabólicos, o PET/CT, que possibilita vi-
sualizar o tumor quando muitas vezes não é pos-
sível por outra técnica. Existem diversos compostos
para se fazer um exame de PET/CT, sendo que o
mais difundido é o FDG, um tipo de açúcar mar-
cado radioativamente que tecidos de alto metabo-
lismo captam mais que outros, incluindo alguns
tipos de câncer. Alguns estudos já mostraram que
o FDG-PET pode ajudar no delineamento do vo -
lume alvo da radioterapia.
Regiões hipóxicas de tumores são radiorre-
sistentes, e aumentar a dose de radiação nessas áreas
pode ajudar a superar essa radiorresistência. PET 
usando dois marcadores radioativos, à base de flúor
(F-MISO) e cobre (Cu-ATSM), tem sido usado para
realçar áreas hipóxicas de tumores. Estudos prelimi -
nares de escalonamento de dose de radiação para as
áreas hipóxicas têm demonstrado a viabilidade dessa
abordagem em termos de toxicidade aguda.
Outro tipo de imagem que já está sendo usado
em planejamentos é a ressonância magnética (RM).
Existem certos tipos de tumores em que a RM per-
mite uma visualização muito mais precisa do que a
tomografia, como tumores de cabeça e pescoço,
próstata e útero. Infelizmente os sistemas de plane-
jamento não permitem o uso isolado da RM, já que
ela não gera sua escala de cinza baseada na densi-
dade como na escala de Hounsfiled. Mas, para isso,
os sistemas utilizam métodos de fusão de imagem
que nos permitem sobrepor as imagens sobre a to-
mografia, sendo possível desenhar na RM e calcular
na TC. Esse tipo de fusão pode ser feito com diver-
sos tipos de imagens diferentes. Com a evolução
das técnicas de RNM, muita novidade deve surgir
nos próximos anos. Já existem estudos unindo ima -
gens de tratografia cerebral, permitindo separar
áreas nobres do cérebro; outros de difusão, espec-
troscopia, séries avaliando compostos metabólicos,
como colina, e uma enorme quantidade de técnicas
e séries diferentes, que em breve devem ser incor-
poradas à radioterapia. 
IGRT
O IGRT, radioterapia guiada por imagem, nada
mais é do que o uso de imagem para acompanhar
o tratamento da radioterapia. Nos aparelhos de ra-
dioterapia mais antigos, a única forma de checar a
posição do paciente, além de visualmente, era com
filmes de raio x gerados com o próprio feixe do
aparelho (cobalto ou acelerador linear). Porém, essa
imagem era de baixa qualidade, já que a energia
usada nesses aparelhos é da ordem de megavol -
tagem (MV) e não de quilovoltagem (MV) como nos
aparelhos de diagnóstico por imagem. Durante
anos, o que se fazia eram essas imagens de raio x, o
que tornava o tratamento bem menos preciso e com
margens amplas para se evitar erros. 
Nos aparelhos modernos algumas novidades
trouxeram grande auxílio e precisão para o trata-
mento com radiação. Painéis acoplados nos ace -
le radores são capazes de adquirir imagens rota-
cionais, similares às da tomografia (conebeam),
além de incorporar a baixa voltagem para gerar 
imagens de melhor qualidade.
Os gradientes de dose justos que existem com
planos de IMRT podem resultar em um erro geográ-
fico dos tumores ou superdosagem para os órgãos
em risco. A entrega de IMRT ideal depende da
orien tação da imagem em sua posição exata. Em tu-
mores que apresentam um grande movimento fi-
siológico, as margens ao redor do CTV podem ser
muito grandes. IGRT é uma ferramenta útil que
pode detectar e corrigir erros aleatórios e sistemáti-
cos que ocorram durante o tratamento. 
Existem diversas formas de se fazer IGRT, desde
os mais simples, como era antigamente, com ima-
gens ósseas do paciente em dias específicos, baseado
em diferentes protocolos de cada instituição, até os
mais sofisticados, com uso dessas imagens de
conebeam, fazendo imagens diárias do paciente e
podendo vê-las antes de o paciente receber o feixe
de radioterapia. O grande benefício dessa inovação
é a maior acurácia na entrega de dose, o que possi-
bilita, em casos selecionados, margens menores e
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“Casos de câncer de
laringe, colo uterino,
próstata e pulmão, 
em estágio inicial,
podem ser totalmente 
curados utilizando-se
apenas a radioterapia”
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doses maiores quando necessário.
Margens maiores PTV têm de ser utilizadas para
tumores do pulmão e tumores intra-abdominais
para permitir abranger o movimento durante a res-
piração. O desenvolvimento de TC quadrimensional
(4D) e de detectores de reconstrução de imagem
mais velozes permitiu a aquisição de imagens en-
quanto o paciente respira. Cortes de TC são obtidos
durante cada fase do ciclo respiratório e são, em
seguida, combinados para quantificar o movimento
respiratório. A TC 4D pode ser usada para gerar
margens PTV usando a técnica de respiração-livre,
em que o volume do tumor é composto pelas diver-
sas séries ao longo do ciclo respiratório criando um
volume maior do que cada série isolada. Também
podem ser utilizadas técnicas de controle de respi-
ração, o que é conhecido como gating. Nela, o feixe
permanece ligado na fase que for apropriada, per-
mitindo tratar somente em uma fase respiratória. 
Outras novidades estão sendo associadas para
conferir a essa técnica maior precisão. Uma delas é
o uso de fiduciais externos, materiais especiais com
uma densidade específica para se ver bem nos
conebeam sem que se tornem um artefato na ima -
gem. Existem várias marcas e modelos, mas de
maneira geral eles são colocados no corpo por di-
versas maneiras, através de agulhas, pequenas cirur-
gias, procedimentos endoscópicos, e de modoque
sua movimentação interna seja a menor possível
dentro do corpo. Já existem modelos para diversos
órgãos do corpo, como próstata, pulmão, fígado,
colo uterino etc.
IGRT é tão amplo que é abordado em capítulos
de livro pela diversidade de técnicas e tecnologias
que pode empregar. De forma geral, qualquer ima -
gem que permite acertar melhor o alvo de trata-
mento é uma forma de IGRT, e essa é uma das áreas
que mais vão se desenvolver nos próximos anos.
Radioterapia estereotáxica 
Existe um racional que a radioterapia acelerada
hipofracionada apresenta melhores resultados, 
reduzindo a repopulação das células tumorais. A
radioterapia estereotáxica é uma técnica de radio -
terapia em que uma ou algumas poucas frações de
alta dose de radiação são administradas a um vo -
lume tumoral muito bem definido radiografica-
mente e com uma localização muito precisa.
Devido ao nível de precisão, IGRT deve ser asso-
ciado para garantir maior segurança. Radioterapia
estereotáxica pode ser entregue usando sistemas 
de acelerador linear ou com aparelhos como 
Cyberknife® ou Gamma Knife®. Esta técnica é 
atualmente utilizada com ótimos resultados para o
tratamento de oligometástases intracranianas. Já 
existe evidência para se usar estereotaxia em outras
partes do corpo além do crânio. Os mais estudados
são pulmão, co luna vertebral e próstata, mas exis-
tem estudos suportando essa técnica para tumores
hepáticos e tumores renais, e sua utilização se am-
plia cada vez mais. Já é certo que esse tipo de téc-
nica veio para ficar e, num futuro próximo,
devemos ter estudos que suportarão seu uso em di-
versos sítios anatômicos.
Outros tipos de partículas
Nos dias de hoje há um interesse renovado pela uti-
lização de prótons de alta energia e também por
partículas pesadas, como íons de carbono, no trata-
mento do câncer, devido à liberação precisa, ao
rápido decaimento da dose ao atravessar os tecidos
e aos atributos biológicos favoráveis das partículas,
como transferência linear de energia (LET).
Uma das partículas atualmente empregadas na
prática clínica são os nêutrons, que não são car-
regadas, têm características de alta LET; prótons e
partículas α que são carregadas, mas têm a mesma
propriedade radiobiológica de baixa LET que os
raios X; e as partículas pesadas carregadas como os
íons carbono e neônio, que têm propriedades de
alto LET. À medida que as partículas pesadas atra -
vessam os tecidos, gradualmente desaceleram e
transferem energia a eles, promovendo excitação
molecular e ionização, o que resulta em um pico de
dose preciso e localizado, fenômeno conhecido
como pico de Bragg.
Para prótons, a dose de radiação além do pico
de Bragg decai rapidamente a zero, resultando em
ausência de radiação além desse ponto (dose de
saída), enquanto para partículas carregadas como
os íons de carbono (C-íon) ocorre um rastro de ra-
diação distal ao pico de Bragg, secundário à de-
posição contínua da energia. Em ambos os casos, a
deposição da dose difere acentuadamente da irra-
diação com fótons, na qual o pico da distribuição
no tecido é relativamente superficial, seguido por
um decaimento gradual, tendo como resultante,
muitas vezes, uma dose de saída substancial. 
“Pelo menos 85 mil
pacientes não vão
conseguir se submeter
à radioterapia este
ano no Brasil. E 
aqueles que o fizerem
terão de esperar 
em média mais de 
110 dias para iniciar
as sessões”
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RT com partículas carregadas tem, assim, a ex-
pectativa de liberar doses biologicamente equiva-
lentes, com maior precisão e com menos morbidade
radioinduzida que RT convencional com fótons. 
Embora a radioterapia com prótons (RTP)
tenha sido desenvolvida nos anos 1950, avanços
tecnológicos recentes têm permitido o desenvolvi-
mento de instalações hospitalares para aplicação
clínica da técnica RTP, uma forma de RT externa
que utiliza a radiação ionizante para danificar o
DNA dentro das células tumorais e, diferente-
mente de outras fontes, tem a propriedade de não
liberar nenhuma dose de radiação além do alvo,
otimizando a razão terapêutica.
Infelizmente esses tipos de radioterapia não
estão disponíveis no Brasil, principalmente pelo alto
custo de implementação. Já existem diversos estu-
dos clínicos mostrando algum benefício desse tipo
de radiação, mas para áreas específicas, como tu-
mores benignos de SNC e alguns tumores pediátri-
cos. Provavelmente com a associação de IMRT e
IGRT, como alguns centros vêm fazendo, e com a
diminuição gradativa dos custos, isso pode se tornar
mais um aliado no combate ao câncer globalmente. 
Em conclusão, existem atualmente diversas ver-
tentes de pesquisa envolvendo a radioterapia. Cada
vez mais a associação com técnicas e outras moda -
lidades terapêuticas, como algumas citadas, tem
nos permitido evoluções significativas na luta con-
tra o câncer e na tentativa de poupar tecidos sadios.
Tentamos ilustrar algumas dessas técnicas mais re -
levantes e como vem progredindo a radioterapia
nos últimos anos. 
É importante salientarmos o papel da radiote -
rapia no combate ao câncer e como o nosso país
ainda necessita evoluir em número de aparelhos,
mão de obra qualificada e tecnologia, que ainda
devem ser incorporados ao SUS. 
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“Se considerarmos o
que preconiza a OMS,
precisaríamos dispor
de 520 máquinas, 
mas temos apenas
284, segundo dados
não atualizados de
2008. É um déficit 
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