Revisão Pereira P2

Prévia do material em texto

Revisão Pereira P2
Elisa Macedo e Roberta Rocha
Câncer de pele não-melanoma
O câncer de pele tem uma relação direta com a exposição solar crônica. Lembrar que pele clara com tendência a queimadura fácil à exposição solar é uma pele mais predisposta ao câncer. Quanto maior a idade do nosso paciente, maior é o risco dele ter câncer. Porque, com a idade, a pele vai, naturalmente, perdendo a sua imunidade celular, então o paciente fica mais susceptível ao câncer. 
Com relação aos tipos histológicos, lembrar que o carcinoma basocelular é disparadamente o tipo histológico mais comum. Ele vem seguido pelo carcinoma epidermoide. E em terceiro lugar, menos frequente, mas com uma taxa de crescimento anual rápida, vem o melanoma, que é considerado uma doença endêmica em alguns estados, principalmente no Sul, onde a gente vê uma população com mais origem europeia, os caucasianos são mais susceptíveis. 1% é representado pelas neoplasias de anexos cutâneos, que é o carcinoma de células de Merkel, o carcinoma do folículo piloso, que são os piloxantomas malignos. São as lesões de anexos cutâneos que são extremamente raras, e tudo o que é muito raro na oncologia é extremamente perverso. Não tem como você estimar a evolução da doença, porque você não tem o volume de frequência da doença para você ter estudo. 
Lembrar que a irradiação UV-B induz a um dano fotoquímico do DNA, e esse dano fotoquímico vai predispor à desdiferenciação das células na camada Malpighiana e camada basal, o que vai dar origem, pela camada basal, ao carcinoma basocelular e na camada Malpighiana ao carcinoma epidermoide. 
Quanto mais despigmentada a pele, maior o risco de neoplasias malignas. Porém, os pacientes de pele escura, os melanodermos, podem ter câncer tipo CBC, tipo CEC, mas com menos frequência. Porém, o melanoma, principalmente o acral lentiginoso, é mais comum nos pacientes melanodermos. 
 
A máscara facial é fundamental para entendermos o prognostico e a evolução do câncer de pele. Porque, quando eu levo em consideração os olhos, as orelhas, o nariz e a boca, eles são locais em que há alta taxa de recorrência. O principio fundamental para a gente tratar um câncer de pele é que você tem que ressecar a doença com uma margem de tecido sadio, na lateral e na profundidade. Se eu fizer isso nesses pontos, eu vou causar graves deformidades, como as cosméticas. Então, é comum fazer ressecções econômicas desses pontos, privilegiando o resultado final. Aí, você inverte a pirâmide, ao invés de você priorizar 1º a cura, 2º a função e 3º a estética, você prioriza a estética, e a cura vai lá para baixo. Quanto maior for a prioridade na questão estética, menor a chance de curar o câncer de pele. 
Quando eu saio do M da máscara facial e vou me localizar na região malar, na região fronto-parietal e na região cervical, aqui sim é a incidência maior de melanoma. O melanoma acontece em um sub-sítio diferente das outras neoplasias. 
Um detalhe importante no que diz respeito ao tratamento cirúrgico, que é uma opção, mas que, infelizmente, não é oferecida em 100% dos serviços de onco-dermatologia, é a cirurgia micrográfica de Mohs. A cirurgia micrografica de Mohs é aquela cirurgia em que você faz a ressecção ampla dessa lesão e faz um estudo seriado das margens, para você ter 100% de garantia e de controle dessas margens. É a margem negativa que vai me favorecer maiores taxas de cura e sobrevida. 
Se não tiver a cirurgia micrográfica de Mohs, você faz a biopsia de congelação. Você recebe toda a lesão e, no ponto, apenas, eu vou fazer a congelação, normalmente com uma margem bem ampla. Quando a margem está livre, a reconstrução é feita primariamente. Quando são lesões complexas, em locais de alto risco, naquele ponto que eu acho que minha margem pode pecar, eu vou marcar ali com um fio para o patologista olhar com mais cuidado. Naquele ponto eu posso precisar ampliar a margem do paciente, para eu fazer uma cirurgia com intenção curativa. Lembrar que a cirurgia é o padrão-ouro para o tratamento com intenção curativa de um câncer de pele, seja ele precoce ou avançado. 
O câncer de pele tem uma tendência muito rara a metastatizar. Isto é, a doença sair do seu local primário e migrar para a cadeia linfática mais próxima de onde aquela lesão ocorre. A tendência de isso ocorrer no carcinoma basocelular é em torno de 0,3-5%, então é raro. No carcinoma epidermoide, ele pode acontecer com uma frequência de 5-7%, principalmente quando estou falando de paciente idoso, paciente que teve algum problema que vai reduzir sua imunidade celular (paciente idoso, nefropata, tem doença reumática, aqueles que têm imunidade celular, de alguma forma, comprometida, tem um risco maior). Todo paciente idoso com carcinoma epidermóide que operou, ele é um paciente de alto risco, então ele é seguido pela cirurgia. Os pacientes de baixo risco vão acompanhar com o dermatologista.
Quando o paciente de alto risco recorre, normalmente, a recorrência da doença é desdiferenciada. Às vezes o tumor primário é grau I e quando ele volta, ele volta mais agressivo. Então, às vezes você precisa tratar esse paciente com um intervalo de tempo menor. 
Quando o câncer de pele ocorre na região médio-facial, ele tem uma tendência primaria a drenar para a região parotidea, e daí para o pescoço. Toda neoplasia de pele primariamente operada, principalmente. Quando eu estou falando de epidermoide, ele tende, primeiro, a drenar para a parótida, porque ele tem uma rica rede linfática na região peri-auricular. E daqui, para o pescoço.
Não se faz linfadenectomia preventiva para câncer de pele. A linfadenectomia, para câncer de pele, é de principio curativo. Assim também é para o melanoma. Sempre que o melanoma metastatizar, o melanoma nessa localização pode dar metástase, principalmente quando ele tem um Breslow maior que 1. Esse padrão de drenagem linfática com tendência a drenar para a parótida e para o pescoço também acontece no melanoma. Então, é mais no melanoma, menos no epidermoide, e mais raro ainda no basocelular. 
Com relação à desdiferenciação, eu posso citar, como exemplo: paciente de 85 anos, que há 10 anos veio com um carcinoma basocelular infiltrando a orelha dele, na época ele teria indicação de fazer uma temporalectomia, que é uma cirurgia em que você vai ressecar todo osso temporal e vai levar a orelha junto. Porém, essa cirurgia em um paciente de 85 anos tem uma morbidade muito alta, uma letalidade que ultrapassa 30%. Então, se eu levar em consideração todos os fatores de risco do paciente, não é vantagem. O carcinoma basocelular responde mal à radioterapia, mas essa era a única maneira que tinha para tratar esse paciente. Após 3 anos, apareceu um nódulo no pescoço dele, fiz a punção, e quando ele foi fazer o pré-operatório e voltou apareceu outro nódulo no pescoço dele. Aí você vê que a doença está progredindo rápido. Quando foi ver o resultado da punção veio carcinoma de alto grau. Então, ele tem indicação de tratamento cirúrgico. Após a cirurgia, veio o resultado do histopatológico, que veio carcinoma epidermóide de alto grau. Ele sofreu uma desdisferenciação, pouco provável disso ter alguma relação induzida pela radioterapia. Normalmente, as neoplasias radioinduzidas tendem a acontecer em intervalos que ultrapassam 10 anos.
O basocelular, por si só, não tem tendência a metastatizar, porque ele pode virar o basoescamoso. Então, ele começa a ter comportamento biológico do carcinoma epidermoide. No exemplo acima, o carcinoma era puramente epidermoide. Como a doença dele está controlada, ele fez um esvaziamento cervical radical, mas perdeu muita coisa. Porque, normalmente, o esvaziamento cervical radical, a gente sacrifica o musculo esternocleido, o nervo acessório e a veia jugular. E, automaticamente, você está levando os níveis cervicais 1, 2, 3, 4 e 5. Porém, a lesão dele infiltrava o nervo hipoglosso e o nervo vago. Então, esse paciente ficou disfônico, disfágico e com uma perda de mobilidade importante na língua. Então, esse paciente teve uma complicação grave dotratamento cirúrgico, mas era a solução que tinha. 
Quimioterapia, não tem papel. Radioterapia ele já fez e você não pode fazer uma radioterapia acumulada. A radioterapia tem alto risco sobre a medula: a radioterapia pode induzir à mielite transversa. Você está irradiando o paciente a nível cervical, se essa mielite acontece no nível de C2, C3, o paciente pode ficar tetraparético ou tetraplégico. Se ela acontecer em um nível mais baixo, ele pode ficar paraplégico, se for a nível de C6, C7. Então, o tratamento apresenta alta toxicidade. 
Existem alguns fatores que devem ser levados em consideração quanto ao risco de recorrência. Toda lesão recidivada tem maior risco de recorrência. Um tumor primário tem um menor risco de recorrência quando bem tratado. Porém, quando você está tratando uma recidiva, ele tem mais risco de voltar do que se ele fosse um tumor primário. Aquelas lesões localizadas nas orelhas, nos olhos, no nariz e na boca são altamente recidivantes. Então, são locais que a gente vai ter que ter uma vigilância maior.
Quando a radioterapia está indicada no câncer de pele não melanoma? 1- Nos pacientes, com lesões T4, que são aquelas lesões que infiltram osso, musculo, nervo, partes moles adjacentes. 2- Margem comprometida, “a menos que o paciente recuse o retratamento”, se a lesão foi operada e a margem está comprometida, e ela é facilmente acessível, independente da morbidade dessa cirurgia, o ideal é você ampliar a margem, porque se você ampliar a margem e a cirurgia foi curativa, você dispensa a radioterapia. 3- Ressecções R1 e R2. Ressecção R0 é aquela ressecção quando você tira o tumor, margem macroscopicamente livre, não ficou resíduo. Ressecção R1 é quando a margem está positiva microscopicamente. R2 é aquela cirurgia grosseira, fraturou o tumor e deixou a doença lá no meio. Esse é o pior resultado, de qualquer paciente, envolvendo tratamento de tumor solido. 
Tumores recidivados, que são aqueles tumores que já foram tratados e estão sendo retratados, principalmente em pontos de alto risco merecem radioterapia. Como eu vou irradiar uma lesão recidivada perto do olho? Você tem que pesar o risco benefício, porque a radioterapia pode induzir à ceratite C, aí você trata o câncer e o paciente fica cego. 
Paciente com tumor desdiferenciado, o paciente teria indicação de fazer radioterapia, mas como ele já vez, é só cirurgia. Paciente que tem morbidade muito alta para cirurgia ou que recusa o tratamento, você faz o tratamento de forma alternativa. Tem resposta boa. Tem um leque grande de pacientes que ou recusaram a cirurgia ou foram para a radioterapia como tratamento alternativo e tiveram boa resposta. A recorrência é local. 
Melanoma 
Prova: qual o fator prognostico mais importante do melanoma? Espessura de Breslow. 
Com relação ao melanoma, é importante lembrarmos que o melanoma é uma neoplasia de pele que tem um comportamento biológico extremamente agressivo. Ele tem uma tendência a metastatizar por via linfática e hematogênica. E esse risco de metastatização é extremamente relacionado à espessura de Breslow, que é o grau de infiltração dessa doença pelas camadas da pele. 
O melanoma, hoje, é uma doença que tem apresentado alta prevalência por índices epidêmicos. Então, ele tem uma taxa de crescimento anual em torno de 2 a 3%, principalmente nos estados sulistas do Brasil. Em algumas vezes, ele chega a representar 7 a 8% das neoplasias de pele. Então, isso é uma coisa que chama a atenção. Para a nossa sorte, na proporção em que está aumentando a incidência, a mortalidade está tendendo a cair. Por quê? Diagnostico precoce. 
Quando o diagnóstico é feito precocemente no melanoma, o paciente com Breslow de espessura menor que 1 mm, esse paciente tem quase 97% de chance de ser curado. As campanhas preventivas nos ajudam nesse sentido: vai aumentar a incidência, mas você vai dar o diagnóstico em fases mais precoces, então aumenta a chance do nosso paciente se curar. 
Tem um pico de incidência abaixo dos 20 anos e outro pico de incidência entre a 5ª e a 7ª década. Um detalhe importante: nós temos 4 tipos básicos de melanoma. Que são os subtipos clínicos: 
Lentigo maligno melanoma: que é aquela lesão pigmentada, que tende a acontecer mais na região malar, na região do dorso nasal, e ela tem uma tendência ao crescimento radial lento e tem uma tendência ao crescimento vertical multifocal. Para a nossa sorte, ela é rara. E isso tende a acontecer mais em paciente idoso. Normalmente, essas lesões têm muito tempo de evolução.
Melanoma acral lentiginoso: tende a acontecer na região palmo-plantar, na região sub e peri-ungueal. É mais raro. Normalmente, acontece nos pacientes melanodermos. E ocorre nas regiões palmo-plantares e região peri sub-ungueal. 
Melanoma nodular: tem crescimento vertical muito maior que o radial. Então ele cresce em espessura muito mais rápido do que ele cresce em tamanho. Por sorte, ele tem uma incidência baixa, 10 a 15%. Ocorre no tronco, na cabeça e no pescoço, principalmente no couro cabeludo. O couro cabeludo é uma rica rede linfática e venosa, é muito bem irrigado. Se ele tem uma boa nutrição arterial, ele vai crescer rápido. Mas na mesma proporção que ele cresce rápido e tende a crescer verticalmente, ele pode destacar uma célula dali, e embolizar por via linfática ou por via hematogênica. E mesmo lesões precoces pequenas já podem ter doença a distancia no diagnóstico. Lembrar que o melanoma, quando o Breslow ultrapassa de 4 mm, nosso paciente tem 70% de chance de ter doença a distância e apenas 60% de chance de doença regional. Então ele corre muito mais o risco de ter doença solida do que doença linfática. E, normalmente, o melanoma nodular não tem relação com lesão pré-existente. 
Melanoma disseminativo superficial: é o mais comum. Ele tende ao crescimento radial, invadindo todas as camadas da pele. Acontece no tronco, em homens, e no membro inferior, em mulheres. Mas ele tem relação com alguma doença prévia. Aquela pinta que começa a crescer, vegetou, retificou, ulcerou, começou a sangrar, chama a atenção. Nós não podemos dar chance para isso acontecer. Qualquer lesão pigmentada, previamente conhecida, é importante que ela seja avaliada. 
A partir da década de 80, começamos a diminuir a mortalidade causada pelo melanoma. Porque quando eu levo em consideração esses 4 parâmetros: assimetria, bordas regulares, coloração e diâmetro da lesão, eu vou fazer uma investigação mais precoce das lesões pigmentadas. Então, sempre que eu estou diante de uma lesão assimétrica, borda irregular, pigmentação heterogênea e um diâmetro maior que 6 cm, essa lesão é de grande risco. Ou se o paciente se queixar que uma pinta dele mudou o aspecto, tenha curiosidade de olhar. 
Com relação ao prognostico, lembrar que o melanoma com espessura menor que 0,75 mm tem um risco de metástase em torno de 2 a 3% apenas, com uma sobrevida global de 95% em 10 anos. Normalmente, pacientes com melanoma com breslow menor que 1 mm, não têm indicação de fazer pesquisa de linfonodo sentinela, porque o risco de metástase é muito baixo, então esse paciente não vai se beneficiar. A menos que, esse melanoma com espessura fina tenha alguma evidencia de regressão, de ulceração, aí sim esse paciente pode beneficiar. Mas só a biopsia, a analise histo-patologica da lesão, vai me dar essa informação.
Quando o breslow está entre 0,7 e 1,5, o risco de metástase nodal é 25% e a distancia é 8. Então, a sobrevida global aqui ainda é alta. 
Quando eu falo de uma espessura de Breslow maior do que 4 mm, a metástase nodal é 62% e à distancia é 72%. Então, esse paciente vai morrer por ter melanoma metastático. A chance de ele desenvolver doença a distancia varia entre 6 e 12 meses, se o paciente ficar sem tratamento. 
 A maioria dos pacientes que têm melanoma, a doença primaria é controlada. O grande problema é doença a distancia. 
Se eu tenho um Breslow maior que 4 mm, mas eu documentei que ele não tem doença a distância, você vai lá e trata a doença primaria, tratamento local, e manda esse pacientepara tratamento adjuvante. Esse tratamento adjuvante é feito com Interferon. Esse Interferon ele vai usar por 6 a 8 meses. O grande problema do Interferon é a alta toxicidade. 
O paciente que tem um Breslow que varia de 1 a 4 mm, ele vai se beneficiar da biópsia do linfonodo sentinela. Então, se o paciente tem melanoma na face, a tendência é que esse melanoma sofra metástase para o pescoço. Se ele tem um melanoma no braço, a tendência é que ele dê metástase para a axila. Se for na perna, a tendência é que ele venha para a virilha. Se for no tronco, pode vir para a axila ou para a virilha. Aí vai depender da proximidade. 
Como a gente faz a pesquisa do linfonodo sentinela? Todo paciente com Breslow entre 1 e 4, você já fez a biopsia excisional, tirou a lesão pigmentada, então eu tenho um diagnostico. Aí eu vou pesquisar o linfonodo sentinela. Você injeta o radioisótopo, que vai migrar para a cadeia linfática que drena para aquela região. Feita essa drenagem, você utiliza um aparelho que chama gama-probe. Vou no pescoço com o gama-probe, faço a biopsia, tiro o linfonodo, fez a biopsia do linfonodo sentinela. Aí você quer ampliar sua margem, nessa margem você tem que tirar a cicatriz, porque partiu para o tratamento local. 
Por que é importante fazer a biópsia do linfonodo sentinela? 56% dos pacientes com melanoma primário sem metástase regional ou sistêmica vão ficar curados numa cirurgia isolada. Então, o meu paciente que tem um Breslow menor que 1, é só tratar a lesão dele que a chance dele ficar curado é muito grande, porque ele só tem 2 a 3% de chance de ter metástase. Há um aumento de sobrevida no paciente com micro-metástases, na medida em que limita a disseminação de metástases a distância. Então, esse paciente que fez o linfonodo sentinela, o resultado, o AP do linfonodo sentinela veio positivo, aí você faz a linfadenectomia, você está impedindo de a doença espalhar. Por que não faz a linfadenectomia preventivamente? Só 12% vão ficar curados com a linfadenectomia. Então, a linfadenectomia aqui também é de principio, eu não vou beneficiar o paciente de fazer uma linfadenectomia profilaticamente. 
E 14% dos pacientes vão desenvolver metástases sistêmicas, sem ter metástase regional. Então, a doença pode sair daqui e ir pro pulmão, pro fígado, pro osso, sem dar metástase ganglionar. Porque a metástase é dependente da espessura de Breslow, e ele tem uma tendência a embolizar tanto por via linfática quanto por via hematogênica. 
E outro detalhe, a linfadenectomia em paciente com micro-metástases regionais e metástases sistêmicas não vai trazer benefícios. Se o paciente já está com doença sistêmica, que vantagem eu vou dar para esse paciente de fazer uma linfadenectomia? Nenhuma. Então, esse paciente vai para o protocolo de quimioterapia paliativa. Nem o Interferon vai ter beneficio nesse paciente. 
O melanoma de espessura fina tem alta taxa de sobrevida. Mesmo o melanoma com espessura maior que 4 mm tem uma taxa de sobrevida que gira em torno de 40%. Mas aqui já cai para 5 anos. 
Doença Nodular da Tireoide
A doença nodular da tireóide é uma entidade clinica extremamente comum. Ela é 9 ou 10 vezes mais comum em mulheres do que homens, no caso de uma doença benigna. Quando ela é maligna, continua sendo mais presente em mulheres. Porém, em uma proporção de 2,5 a 3 mulheres para cada homem. Na grande maioria das vezes, esse nódulo tireoidiano foi achado acidentalmente; a pessoa foi fazer um ultrassom em cervical por qualquer outro motivo e encontrou o nódulo tireoidiano por acaso. Uma queixa inespecífica levou a um exame clinico que levou a achar um nódulo na palpação.
Raramente o paciente vai ter uma queixa que vai ser atribuída a esse nódulo tirodiano, pois só terá um sintoma quando ultrapassar o limite de 3 cm.
 Na mesma proporção que a doença é um achado incidental, a função tireoidiana nesses pacientes, é normal, Então uma doença nodular ela não coincide com uma disfunção hormonal. Porém quando o paciente tem uma disfunção hormonal, pode desenvolver uma doença nodular ou um bócio difuso.
Sempre que estou diante de um paciente com uma doença nodular, alguns detalhes na historia clinica, vão me favorecer um maior ou menor risco de malignidade. Quando acontece nos homens, chama mais atenção, pois não é tão comum como nas mulheres.
Se tiver histórico de tireodectomia parcial, também há o risco. Pois houve uma recidiva, ou metástase.
Normalmente o paciente nao tem queixa de via aéra-digestiva. Pois quando tem queixa, é um sinal de malignidade.
Então a clinica é muito importante para definir malignidade.
Carcinoma medular da tireoide - maior relação com mutação.
Os carcinomas papilar e folicular são responsivos ao iodo. O medular não, pois se origina na celula parafolicular.
Sempre que temos um paciente com nódulo tireoidiano maior que 1cm, há indicação de fazer a punção. Se o nódulo tiver entre 0,5mm ate 1cm, e possuir características evidentes de malignidade, também terá indicação de punção.
Quando temos um punção, e ela veio inconclusiva, ainda tera um risco de malignidade. Ou repete a punção com auxilio de US, ou indica para cirurgia.
Dificilmente um paciente aguarda nova punção, geralmente prefere a cirurgia.
Quando estamos diante de uma punção que o resultado foi benigna, ainda sim temos risco de malignidade.
Betesdla classe 3 - Duas opções, ou repete de 3 a 6 meses ou indica para cirurgia
Betesdla classe 4, 5 e 6 - o risco aumenta consideravelmente, vai para cirurgia, tira metade da tireoide e congela, se deu maligno, retira a outra metade e se deu benigno a cirurgia encerra ali.
Betesdla classe 5 e 6 - Grande risco de ser maligno. Realiza tireoidectomia total, pois quando vc não tera tecido tereoidiano para competir com o iodo radioativo.
Quando estamos diante de um nódulo tireoidiano e ele é suspeito e temos uma doença multinodular, faremos uma tireoidectomia total e congelamos para confirmar.
Quando estamos diante de uma doença nodular porem com um componente mergulhante, é o que vai demandar o sintoma (engasgo, tosse, ronco, fadiga vocal). Se eu tenho o componente mergulhante unilateral, eu irei tratar apenas o lado lesado. E se o nódulo for suspeito e a tireoide aumentada, faremos uma tireoidectomia total. 
E no bócio difuso, termos o toxico e atoxico, sendo diferenciado entre si pela dosagem de hormônio.
No paciente com doença nodular com TSH suprimido ( >0,5), o paciente estará em hipertireoidismo, e faremos a cintilografia de tireoide. 
A cintilografia não diferencia nódulo maligno de benigno. Ela serve para identificar tecido tireoidiano ectópico, identificar resto tireoidiano em paciente previamente operado, diferenciar uma doença captante de hipocaptante, e mostrar se o nódulo é frio ou quente. O frio tem maior risco de malignidade, e o quente é toxico.
Só usaremos a cintilografia quando o TSH estiver baixo.
O cancer de tireoide tem bom prognostico em geral.
O uso de hormônio tireoidiano não aumenta a chance de surgimento de nova doença.
O hormônio em altas doses tem risco em pacientes em menopausa, pois acelera o surgimento de osteoporose.