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SEMIOLOGIA MÉDICA II – PROVA 1 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS SINTOMAS RESPIRATÓRIOS As manifestações clínicas das doenças respira- tórias podem ser divididas da seguinte forma: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS PULMONARES P R IM Á R IA S PLEURAIS Dor torácica. FUNCIONAIS Dispneia, cianose. DAS VIAS AÉREAS Tosse, expectoração, hemoptise, chieira. S E C U N D Á R IA S GERAIS Febre, astenia, anorexia, emagre- cimento. MEDIASTI- NAIS Síndrome da veia cava superior, compressão do nervo frênico e do nervo recorrente. EXTRATO- RÁCICAS Baqueteamento digital, síndrome da osteoartropatia hipertrófica e síndromes paraneoplásicas. Os principais sintomas são dor torácica, dis- pneia, tosse e hemoptise. 1.1. DOR TORÁCICA O acometimento cardiovascular (miocárdio, pe- ricárdio e aorta—é o mais grave), do sistema respi- ratório, do sistema digestivo, bem como da parede torácica podem desencadear episódios de dor torá- cica. A dor torácica pleurítica pode ocorrer por esti- mulação dos receptores sensitivos por irritação ou inflamação, como em pneumonias, no infarto pul- monar e nas pleurites secas. Ela também pode ser fruto de tração mecânica, como no pneumotórax. A dor pleural é somática, sendo bem localizada (é precisamente apontada pelo paciente). É perce- bida como uma pontada ou facada e é ventilatório dependente. A hiperestesia local é rara. A dor torácica mediastinal pode ocorrer por acometimento do coração, pericárdio, grandes va- sos, traqueia, esôfago, timo e linfonodos. Esses dois últimos podendo relacionar-se por efeito de massa (tumor). É essencialmente uma dor de origem visceral, sendo, portanto, profunda, mal definida e de locali- zação incerta. Quase sempre se projeta sobre o es- terno e região retroesternal. 1.2. DISPNEIA Definida como a sensação de uma respiração di- fícil, com a qual a respiração passa a ser percebida como um esforço desagradável. Não é dolorosa, mas desconfortável – paciente a descreve como sendo uma “falta de ar”. MECANISMOS DA DISPNEIA D E M A N D A E X C E S S IV A D E V E N T IL A Ç Ã O FISIOLÓGICA Gravidez, exercício, al- tura. PATOLÓGICA Anemia, hipertireoi- dismo, ansiedade, aci- dose metabólica, insufi- ciência alveolocapilar. D IS T Ú R B IO V E N T IL A T Ó R IO NEUROMUS- CULARES Doenças degenerativas: miastenia gravis, ELA, esclerose múltipla. RESTRITIVO Fibrose pulmonar di- fusa, edema pulmonar, cifoescoliose, pneumo- tórax e derrame pleural. OBSTRUTIVO Asma e DPOC. MISTO Sequela de tuberculose. Os distúrbios de caráter restritivo diminuem a capacidade de expansão dos pulmões, enquanto os obstrutivos dificultam a passagem do ar pelas vias aéreas. No pneumotórax, os murmúrios vesiculares estarão diminuídos ou abolidos no lado colabado. A anemia é o principal mecanismo de demanda ex- cessiva de ventilação patológica. A dispneia de origem cardíaca possui o se- guinte mecanismo: a insuficiência ventricular es- querda leva a aumento da pressão do átrio es- querdo, o que aumenta a pressão do leito vascular pulmonar, havendo transudação de líquido para o espaço intersticial e consequente congestão pul- monar. Dispneia de esforço. O fator desencadeante mais comum é esforço físico, sendo o sintoma mais precoce da insuficiência cardíaca esquerda. É clas- sificada pela intensidade do esforço desencadea- dor: de pequenos, médios e grandes esforços. Dispneia de repouso. A ortopneia é aquela que piora ao decúbito e é amenizada com a elevação do tronco. A dispneia paroxística noturna é caracteri- zada pelo paciente que acorda à noite, mas não tem a falta de ar assim que deita. É acompanhada de su- focação, tosse seca e opressão torácica. Durante a crise pode ocorrer broncoespasmo, responsável pelo aparecimento de sibilos. O exame durante a crise revela pele fria e pálida, às vezes cianótica. 1.3. TOSSE Definida como a expiração forçada e coorde- nada, interrompida pelo fechamento repentino da glote. O reflexo da tosse é um mecanismo fisioló- gico de defesa do pulmão contra a entrada de cor- pos estranhos e secreções excessivas. É um sintoma frequente na insuficiência ventri- cular esquerda. Em infecções de trato respiratório superior, costuma ter resolução com duas ou três semanas. A tosse pode ser seca ou produtiva. Na tosse produtiva, há a eliminação de escarro (ou expecto- ração), que é o produto desse tipo de tosse, prove- niente das vias aéreas. Deve-se observar cor, con- sistência, quantidade, número de vezes, etc. 1.4. HEMOPTISE Definida como a eliminação de sangue proveni- ente das vias áreas por meio da tosse. O escarro tin- gido de sangue geralmente se associa ao fumo ou infecções menores, mas também pode ser visto em tumores. É necessário descrever se esse sangue é eliminado como estrias ou na forma de coágulos, esse último sugere doença grave, como lesão cavi- tária e tumor. Qualquer processo supurativo das vias aéreas ou dos pulmões pode produzir hemoptise. A bron- quite é a causa mais frequente de hemoptise. A bronquioectasia e o carcinoma broncogênico tam- bém são causas importantes. Paciente com cirurgia recente ou que viajaram por longos períodos de avião podem desenvolver tromboflebite venosa profunda com embolia pul- monar. Mulheres que utilizam pílula anticoncepcio- nal possuem risco aumentado para embolia pulmo- nar, que pode evoluir para infarto e necrose do pa- rênquima pulmonar. Deve-se questionar a presença concomitante de suores noturnos, falta de ar, palpi- tações, arritmias, rouquidão, perda ponderal e in- chaço ou dor nas pernas. 1.5. SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR Caracterizada pela presença de tosse, dispneia, dor torácica e hemoptise. Ocorre pela obstrução do fluxo sanguíneo na veia cava superior por compres- são, invasão ou trombose por processos neoforma- tivos do mediastino superior. Possui causas malig- nas, sendo a mais comum o carcinoma pulmonar de células pequena, e não malignas. Quadro clínico: edema no rosto matutino, edema de pescoço e braços, dificuldade para respi- rar (dispneia restritiva), dor torácica, ingurgitamento de vasos cervicais, tosse, circulação colateral visível na parte superior do tórax e hemoptise. 2. SEMIOLOGIA PULMONAR A anamnese corresponde a mais de 50% do di- agnóstico. 2.1. IDENTIFICAÇÃO o IDADE: Asma, fibrose cística e membrana hia- lina acometem mais crianças, enquanto as DPOCs são mais frequentes em adultos de 40 a 60 anos de idade. o RAÇA: sarcoidose e tuberculose acometem mais negros e pessoas brancas possuem mais colagenoses. o SEXO: DPOC e carcinoma brônquico ocorrem mais em pacientes homens. o PROCEDÊNCIA: mineiros são mais propensos a desenvolver silicose. 2.2. HDA Deve ser curta, clara e concisa – deixar o paci- ente falar. Deve possuir padrão cronológico (anos, meses, dias). É preciso observar a presença de sin- tomatologia pulmonar, sendo que os 7 sintomas mais importantes associados ao aparelho ´pulmo- nar os seguintes: o TOSSE: intensidade, duração, período do dia, fatores de melhora e piora e presença de ex- pectoração. o Aguda: menos de 3 semanas. o Subaguda: entre 3 e 8 semanas. o Crônica: mais de 8 semanas. o Tosse seca está presente em acometi- mento de pleura, ICC e traqueítes. o EXPECTORAÇÃO: quantidade, aspecto (mu- coso, purulento, hemático) e cheiro. o No abcesso de pulmão possui odor pú- trido pela presença de radicais sulfurosos.o HEMOPTISE: eliminação de sangue vermelho vivo pela boca. Pode ser leve ou maciça (acima de 400ml). o CHIADO/CIANOSE/DISPNEIA: respiração feita com esforço ou desconforto. Pode através de crises ou se apresentar com piora progressiva. É possível também que seja postural. o Aguda: asma, pneumonia, pneumotórax e tromboembolismo pulmonar. o Crônica: duração superior a 30 dias – DPOC, neoplasia e pneumoconiose. o Mensuração feita segundo o esforço de- sencadeante, podendo ser aos pequenos, médios e grandes esforços. o DOR TORÁCICA: quando não apresenta relação aparente com a respiração, trata-se possivel- mente de uma dor de origem cardíaca. Um dor ventilatório dependente indica acometimento pleuropulmonar (pleura parietal). Quando a dor for referida ou irradiada, pode ser de origem di- gestiva, como uma esofagite. Se o paciente apresentar dor abdominal sem achado nesse segmento, faz-se raio-X de tórax, pois pode ser uma dor por acometimento da pleura diafrag- mática. 2.3. ANTECEDENTES FAMILIARES Importante averiguar histórico de asma, tuber- culose, rinite alérgica e fibrose cística na família. Também é importante saber se há casos de defici- ência de alfa-1-antitripsina, uma doença que inativa a atividade lisossômica dos leucócitos (neutrófilos), gerando inflamação capaz de destruir colágeno mesmo na ausência de infecção. Causa enfisema precoce, com necessidade de transplante. 2.4. ANTECEDENTES PESSOAIS Investigar presença de agressões pulmonares prévias, como histórico de sarampo, coqueluche e tuberculose. Também conhecer o passado alérgico desse paciente – rinite, asma. Saber se faz ou fez uso de drogas imunossupressoras e/ou corticoides, a fim de conhecer o risco de infecções por agentes oportunistas. 2.5. HÁBITOS DE VIDA O tabagismo representa rico aumentado para asma, DPOC e carcinoma brônquico. Pacientes eti- listas possuem mais chance de adquirirem pneu- monia aspirativa por microrganismos anaeróbicos, em especial por Klebsiella – álcool destrói a denti- ção e aumenta a aspiração de anaeróbios. 2.6. HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA Visitas a cavernas, minas e galinheiros podem levantar suspeita de histoplasmose. A limpeza de fossas e presença em locais pós-enchente podem sugerir toxoplasmose. 2.7. INSPEÇÃO DO TÓRAX No tórax anterior, existem duas linhas verticais (linha esternal e linha hemiclavicular) e duas linhas horizontais: a que atravessa a junção manúbrio-es- ternal e a que atravessa o início do apêndice xifoide e a 6ª articulação costoesternal. Na região axilar te- mos as linhas axilares anterior, média e posterior. No tórax posterior, também temos duas linhas ver- ticais (linha vertebral e linha escapular) e duas linhas horizontais: a que passa pela borda superior da es- cápula e que passa pela borda inferior. INSPEÇÃO ESTÁTICA A cor do paciente também deve ser avaliada, esse podendo estar pálido ou cianótico. A cianose é um sinal tardio de insuficiência respiratória. O hipocra- tismo digital pode estra presente em pacientes aco- metidos por doenças pulmonares, como DPOC. Outro item a ser observado é o formato do tórax. Além do formato normal, é possível que ele se apre- sente globoso (tórax em tonel – paciente enfisema- toso), piriforme (peito de pombo - pectus carina- tum), achatado (raquitismo) ou infundibuliforme (tó- rax de sapateiro – pectus excavatum). É possível ainda observar a presença de cifoescoliose torácica. INSPEÇÃO DINÂMICA Observa-se a presença de assimetrias durante a ex- pansibilidade torácica e frequência respiratória. É preciso avaliar qual o ritmo respiratório do paciente: respiração de Cheyne-Stokes, Biot, Kusmaull, agô- nico, suspiroso ou normal. Aqui avalia-se também a voz do paciente: se há ou não sinais de obstrução nasal, que se positiva pode ser indicativo de rinite alérgica. Observa-se a presença ou ausência de sinais de in- suficiência respiratória, como o uso de musculatura acessória e tiragens intercostais. 2.8. PALPAÇÃO DO TÓRAX Faz-se o exame das partes moles cervicotoráci- cas, pela palpação dos músculos esternocleido- mastoideo e escaleno, através da qual podem ser percebidas atrofias musculares, enfisemas subcu- tâneos, flutuação e presença de gânglios palpáveis. Outro aspecto a ser avaliado é a sensibilidade to- rácica: pesquisa de fratura de arco costal e determi- nar se a dor é ou não palpatória. A elasticidade torácica é mensurada quando o examinar posiciona uma de suas mãos no dorso do paciente e a outra em seu tórax anterior durante o movimento respiratório desse. Avalia-se também a expansibilidade do tórax ao examinador posicionar as mãos espalmadas no tó- rax do paciente, aproximando os polegares na linha mediana. Deve ser avaliada em todos os lobos pul- monares. O frêmito tóraco-vocal é avaliado à palpação do tórax do paciente enquanto ele diz a palavra trinta- e-três. Ele estará aumentado em síndromes de con- densação e cavidades. Ele consiste na “sensação da voz”. Sobre o parênquima consolidado ele estará aumentado e no DPOC diminuído. O frêmito brônquico está presente quando hou- ver secreções brônquicas e o pleural quando houver atrito pleural (passível de ser percebido na respira- ção do paciente). 2.9. PERCUSSÃO A mão que percute deve ser a mais hábil, reali- zando o movimento de flexoextensão do punho – o movimento dever ser do punho e não do cotovelo. O som da percussão de um pulmão sadio é chamado claro-pulmonar ou atimpânico. Saindo da normali- dade, pode ser maciço ou timpânico/hipersonoro. O som altera-se de acordo com a relação entre a quantidade de ar e tecido. O excesso de ar torna o som timpânico, ocorrendo em casos de DPOC e pneumotórax. O contrário, a falta ou diminuição do ar, torna o som maciço, ao exemplo da pneumonia, atelectasia e derrame pleural. 2.10. AUSCULTA PULMONAR O paciente deve estar respirando com a boca aberta, pois se o nariz estiver de congestionado há interferência na ausculta. A apneia não é útil à aus- culta, uma vez que ela só é possível durante o mo- vimento respiratório. É preferível que o paciente esteja com o tórax a mostra, até mesmo para a inspeção, pois roupas, pelos, artefatos e sutiãs atrapalham a semiotécnica. Roupas sintéticas e de algodão não interferem tanto. Os sons pulmonares fisiológicos são os murmú- rios vesiculares e o ruído laringotraqueal. Os mur- múrios vesiculares provêm da passagem do ar pe- las vias pulmonares periféricas. Sua ausculta dimi- nuída pode indicar menor ventilação ou barreira à transmissão do som (ex.: derrame pleural). O ruído laringotraqueal também é chamado de sopro gló- tico, uma vez que se origina da passagem do ar pe- las vias aéreas. Os ruídos adventícios têm origem na árvore brônquica. São sons anormais, sendo divididos da seguinte maneira: o Contínuos ou secos o Ronco: som grave, que predomina du- rante a inspiração e indica presença de muco nas vias aéreas de grosso calibre. o Sibilo: som agudo, semelhante ao asso- bio ou chiado, que predomina durante a inspiração e indica obstrução das vias aéreas de pequeno calibre (asma). o Estridor ou cornagem: som de alta inten- sidade e audível sem auxílio do estetos- cópio, que indica obstrução de vias aé- reas superiores (edema de glote). o Descontínuos ou úmidos o Estertor crepitante: som semelhante ao atrito de uma mecha de cabelo, agudo e de curta duração, audível ao final da ins- piração, que sugere presença de líquido ou exsudato interalveolar.o Estertor bolhoso: som semelhante ao de bolhas estourando, menos agudo e mais longo, audível tanto na inspiração quanto na expiração, que indicam pre- sença de secreção na luz brônquica. o Atrito pleural: som decorrente do atrito entre as duas pleuras, semelhante a um rangido, audível tanto a inspiração quanto na expira- ção. Presente em inflamações, traumas e ne- oplasias de pleura. 2.11. AUSCULTA DA VOZ Para completar o exame físico dos pulmões, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. A semiotécnica é muito seme- lhante à do FTV, só que ao invés do examinador po- sicionar a mão sobre o tórax do paciente, ele o faz com o estetoscópio. Os sons produzidos pela voz na parede torácica constituem a ressonância vocal, que, em condições normais, ambas as vozes são incompreensíveis. Isso ocorre porque o parênquima pulmonar normal não absorve muitos componentes sonoros, mas quando está consolidado (pneumonias, infarto pul- monar), a transmissão é facilitada. Toda vez que houver condensação pulmonar (in- flamatória, neoplásica ou pericavitária), há aumento da ressonância vocal ou broncofonia. Ao contrário, na atelectasia, no espessamento pleural e nos der- rames, ocorre diminuição da broncofonia. A resso- nância vocal pode estar, portanto: o Normal (não audível) o Diminuída o Aumentada o Broncofonia: voz sem nitidez. o Pectorilóquia fônica: voz nítida. o Pectorilóquia afônica: voz é auscultada mesmo se cochichada. 3. RACIOCÍNIO CLÍNICO PULMONAR 3.1. MÉTODOS DE DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA Reconhecimento de um padrão no qual a infe- rência é intuitiva. Diagnóstico "fácil" do "já visto", o famoso "olho clínico”. Ao exemplo de um pediatra, que por sua vivência, facilmente realiza o diagnós- tico de sarampo ou catapora. Fluxograma com base em diretrizes, consensos, protocolos e guias inferência dedutiva. Inferência dedutiva, na qual são identificados sinais e sinto- mas em uma árvore diagnóstica e são percorridos caminhos e etapas preestabelecidas, que conver- gem para um diagnóstico final. Método de exaustão. A anamnese é esmiuçada e é feito um exame físico meticuloso na presunção de que a narrativa forneça pistas e elementos para que a doença em questão seja identificada. Método hipotético-dedutivo. Valorizam-se quei- xas, sinais, sintomas e achados, que depois são cor- relacionados com os conhecimentos de epidemio- logia clínica que vão gerar hipóteses (impressões ou hipóteses diagnósticas). Diagnóstico final dado por meio da comparação com modelos, peso de evidên- cias e descarte de hipóteses não validadas Raciocínio fisiopatológico. Feito com base na história e na evolução temporal do quadro clínico, valorizando as queixas, os sinais, os sintomas e os achados semiológicos e as suas modificações no decorrer do processo nosológico. 3.2. TIPOS DE DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico. O reconhecimento de uma doença por meio da anamnese e do exame físico, o qual nem sempre é factível sem o auxílio de outros métodos semióticos. Diagnóstico sindrômico. Reconhecimento de uma síndrome, ou seja, um grupo de sintomas e si- nais indicativos de um distúrbio funcional. Não iden- tifica uma doença. É o primeiro a ser feito, a partir daí são formuladas hipóteses diagnósticas. Diagnóstico anatômico. Dado através de modifi- cações anatômicas identificadas no exame físico. Paralelo a ele há o Paralelamente a este, está o di- agnóstico funcional ou fisiopatológico, que traduz o distúrbio da função do órgão atingido pela enfermi- dade e se expressa principalmente por sintomas. Existem ainda os diagnósticos etiológico, histo- patológico, anatomopatológico, radiológico, tomo- gráfico, ultrassonográfico, dentre outros. Foram possibilitados por invenção de exames e máquinas e descobertas de microrganismos. Há também o di- agnóstico presuntivo, ou empírico. O diagnóstico diferencial é a arte de distinguir uma doença de outra, estabelecendo um ou mais causas bem definidas para explicar as alterações apresentadas pelo paciente. Deve levar em conta as enfermidades prováveis em cada caso e não todas as possíveis causas de um ou mais sintomas apre- sentados pelo paciente. 3.3. CASO CLÍNICO o ANAMNESE: Morador de zona rural, inchaço nos pés e cansaço fácil, mora em casa de madeira. o EXAME FÍSICO: PA e temperatura normais. Inchaço no rosto. Estertores bibasais. Ictus desviado, sopro distólico em foco mitral. Hepatomegalia sem ascite. o CONDUTA: Pedir raio-X de tórax. Sem exa- mes complementares. o RESULTADOS: coração aumentado. o DIAGNÓSTICO o Sindrômico: síndrome congestiva. o Funcional: insuficiência cardíaca. o Nosológico: doença de Chagas o Anatômico: miocardio dilatado. o Etiológico: Tripanosoma cruzi. 4. SÍNDROMES DO AP. RESPIRATÓRIO 4.1. SÍNDROMES PULMONARES INSP. FTV PERC. AUSC. CAUSAS CONSOLIDAÇÃO Exp. ↑ M/SM EC PNM, TB, infarto ATELECTASIA Tiragem Exp. - ou M/SM MV abolido ou Neoplasia, corpo es- tranho em brônquio HIPERAERAÇÃO Exp. T. tonel HS MV Enfisema pulmonar CONGESTÃO Exp. N ou ↑ N/SM EC IVE, edema agudo de pulmão 4.2. SÍNDROMES BRÔNQUICAS INSP. FTV PERC. AUSC. CAUSAS OBSTRUÇÃO Tiragem N ou HS MV Expiraç. longa Sibilos Asma brônquica INFECÇÃO Exp. normal ou N ou N/SM EC Sibilos Roncos Bronquite aguda ou crônica DILATAÇÃO Exp. normal ou N ou ↑ N/SM EB Bronquio- ectasia 4.3. SÍNDROMES PLEURAIS INSP. FTV PERC. AUSC. CAUSAS PLEURITE SECA AGUDA Exp. N/SM Atrito pleural Pleurite aguda PLEURITE SECA CRÔNICA Exp. Retração torácica M/SM MV Espessa- mento pleural DERRAME PLEURAL Exp. ou - M MV - Derrame pleural lí- quido PNEUMOTÓRAX Normal/ abaula- mento dos EIC HS MV Ar no es- paço pleu- ral LEGENDA: Exp = expansibilidade; T. tonel = tórax em tonel; ↑ = aumentado; = diminuído; N = normal; - = abolido; M = maciço; SM = submaciço; HS = hiper- sonoro; EC = estertor crepitante; EB = estertor bo- lhoso; EIC = espaços intercostais. 4.4. ASMA É uma doença reativa das vias aéreas caracteri- zada por sua inflamação. É desencadeada por alér- genos, ansiedade, infecções, poluição, cigarros ou exercícios físicos. O ar frio e seco agrava o quadro. Ocorre edema da mucosa das vias aéreas, acompa- nhado de aumento de secreções e broncoconstri- ção, resultando em maior resistência das vias aé- reas e consequente comprometimento do fluxo res- piratório. O quadro se apresenta com dispneia paroxística, taquipneia, tosse, sibilos inspiratórios e expiratórios, prolongamento do tempo de expiração e dor torá- cica em apero. Aparece em episódios que podem durar de minutos a dias intercalados a períodos as- sintomáticos. A maioria dos pacientes tem o início na infância. No idoso, cursa simultaneamente com bronquite e enfisema. Pode coexistir com alergias. Atinge mais a população negra. Nunca há febre. Quando o paciente infantil aparece pela primeira vez com quadro de sibilos, a principal suspeita é de corpo estranho. Crianças com peso elevado ao nas- cer possuem maior incidência de asma na infância. A obesidade é pró-inflamatória. 4.5. ATELECTASIA Condição causada pela expansão pulmonar in- completa ao nascimento ou por colapso pulmonar em qualquer faixa etária. Pode ser causada por compressão externa (tumor) ou pela reabsorção de gásdoa alvéolos na vigência de obstrução interna incompleta, que pode ser fruto da presença de corpo estranho, cirurgia torácica ou tamponamento. A re- gião comprometida apresenta “menos ar”. 4.6. BRONQUITE Consiste na inflamação das mucosas dos tubos brônquicos, podendo ter caráter agudo ou crônico. A bronquite aguda pode estar acompanhada de fe- bre e dor torácica. Há hipersecreção de muco na ár- vore brônquica. 4.7. ABSCESSO PULMONAR É uma massa bem definida e circunscrita, que apresenta inflamação, supuração e necrose central. Pode ser negligenciado sob a forma de pneumonia focal e ficar oculto por longo período. Pode ser oca- sionado por aspiração de alimento ou de material infectado do trato respiratório ou dos dentes em pa- ciente imunodeprimido. Um sinal é a halitose. 4.8. PNEUMONIA É a resposta inflamatória dos bronquíolos e dos espaços alveolares a um agente infeccioso, seja ele viral, bacteriano ou fúngico. O exsudato advindo da resposta inflamatória evolui para a consolidação pulmonar. Quadro clínico apresenta dispneia e ta- quipneia. Quando acometer o lobo inferior direito, pode haver estímulo dos 10º e 11º nervos torácicos simulando processo abdominal. Em crianças, a ausculta de estertores não cons- titui evidência inequívoca de pneumonia. Deve-se observar outros sinais, tais quais batimento das asas do nariz, taquipneia e tosse produtiva, que mesmo na ausência de estertores, devem levar à suspeita de pneumonia bacteriana aguda. 4.9. TUBERCULOSE Doença infecciosa crônica que começa, na mai- oria das vezes, no pulmão e posteriormente pode se manifestar em diversos órgão. Causada por mico- bactérias, sobretudo a Mycobacterium tuberculosis. Ocasionada pela inalação do bacilo a partir de uma mistura no ar proveniente de tosse e espirros de pessoas infectadas. Possui período de latência. Frequente em paci- entes com HIV. Há resistência ao tratamento pela não aderência ao esquema terapêutico. 4.10. ESTADO GRIPAL Pode ser causado por inúmeros vírus, diversos deles em estado de mutação. É uma doença aguda, febril e generalizada, cujo quadro clínico é de tosse, febre, mal-estar, cefaleia, coriza e ardor na garganta. Vai desde um grau leve, simulando um resfriado, até um severo. 4.11. PNEUMOTÓRAX E HEMOTÓRAX O pneumotórax trata-se da presença de ar na ca- vidade pleural, decorrente de traumatismo ou qua- dro espontâneo (em repouso) por ruptura de bolha congênita. Quando hipertensivo, o ar vaza continu- amente para o espaço pleural e fica aprisionado na expiração, elevando a pressão do espaço pleural. Já o hemotórax é a presença de sangue na cavi- dade pleural, resultado de trauma, neoplasia ou aci- dentes por procedimentos médicos invasivos. 4.12. EMBOLIA PULMONAR É uma entidade relativamente comum, mas de difícil diagnóstico, pois não há achados clínicos ou exame diagnóstico não invasivo que sejam suficien- temente sensíveis ao diagnóstico. São fatores de risco: idade acima 40 anos, obesidade, tromboem- bolismo venoso anterior, neoplasia, fratura da pelve e trombofilias. O quadro clínica apresenta-se como dor torácica pleurítica sem dispneia. 4.13. FIBROSE CÍSTICA Distúrbio autossômico recessivo das glândulas exócrinas que compromete pulmões, pâncreas e glândulas sudoríparas. O quadro clínica apresenta- se como suor salgado e tosse com expectoração em crianças menores que 5 anos. O muco anormal- mente espesso causa obstrução progressiva dos brônquios e bronquíolos. Paciente apresenta infec- ções pulmonares redicivantes. Apresenta áreas de hiperinsuflação e de atelectasia. 4.14. DPOC Paciente comumente apresenta histórico de ta- bagismo. Cursa com dispneia de esforço, tosse pro- dutiva, cianose de extremidades, roncos e sibilos. Faz-se espirometria de fluxo e raio-X de tórax. 5. RADIOGRAFIA DE TÓRAX 5.1. ANATOMIA PULMONAR Quanto a anatomia, o pulmão direito tem 3 lóbu- los e 2 fissuras enquanto o esquerdo tem 2 lóbulos e 1 fissura (e a língula), porém não há como distin- guir os lobos na radiografia, sendo necessária a in- cidência de perfil. O hilo pulmonar contém as artérias e veias pul- monares, linfonodos, brônquios e veia ázigo e se projeta na região da cúpula diafragmática como uma trompa de elefante. A região hilar esquerda é mais alta que a direita Em um raio-X tirado corretamente podem ser contadas de 9 a 11 costelas posteriores. Podem ser observados o manúbrio, o corpo do esterno e o apêndice xifoide, o seio costofrênico e o seio cardi- ofrênico. A hemicúpula direita tem menor mobili- dade devido ao fígado. O mediastino é dividido em superior e inferior a nível de 5º espaço intercostal. Contém as linhas da veia cava superior, da artéria subclávia esquerda, da aorta descendente, paratraqueais, do recesso azi- goesofágico, as cardíacas e as paravertebrais. O es- paço retroesternal deve ser estudado na incidência de perfil e caso esteja insuflado pode-se pensar em DPOC. 5.2. PRINCIPAIS INCIDÊNCIAS Na radiografia de tórax, comece a observação pela parte superior do abdome, em seguida examine a caixa torácica (partes moles e ossos), depois as estruturas do mediastino e por último, o pulmão. Examine cada pulmão individualmente e então compare o pulmão esquerdo e o direito. INCIDÊNCIA PA Por convenção, a radiografia frontal de rotina é rea- lizada com o paciente na posição ortostática em inspiração máxima. O feixe de raios X é dirigido ho- rizontalmente e o tubo de raios X é posicionado a urna distância de 1,80 m do filme. Esse é o procedi- mento realizado quando você pede urna incidência posteroanterior (PA). A incidência PA é obtida a uma distância de 1,80m para reduzir a magnificação e melhorar a nitidez. A colocação da região a ser radiografada perto do chassi (filme) também reduz a magnificação e au- menta a nitidez. Em relação a incidência AP, apresenta maior nitidez, menor magnificação e é feita em inspiração má- xima. INCIDÊNCIA AP Na incidência anteroposterior (AP) o tubo de raio-X está mais próximo do paciente. Esta incidência é para acompanhamento de patologias quando a in- cidência PA não é possível. A radiografia em AP tem: sombra cardíaca maior, costelas posteriores mais horizontais, volume pulmonar menor pela elevação do diafragma, escápulas no campo, ausência de bo- lha gástrica. A incidência PA na posição ortostática é preferível à incidência AP em decúbito dorsal porque: 1) a mag- nificação é menor e as imagens são mais nítidas; 2) na posição ortostática o paciente inspira mais pro- fundamente, mostrando melhor os pulmões; e 3) ar e líquidos na pleura são visibilizados com maior fa- cilidade nas radiografias obtidas na posição ortos- tática. O tubo deve estra com distância de 1,80m do paci- ente quando ele está de pé. Já quando está deitado, o paciente, a distância do tubo é, via de regra, 1m. INCIDÊNCIA DE PERFIL Uma outra incidência de rotina é a em perfil. Por convenção, a radiografia na qual o lado esquerdo do tórax é posicionado contra o chassi, chama-se inci- dência em perfil esquerdo. Do mesmo modo que na incidência PA, a incidência em perfil também é ob- tida a uma distância de 1,80 m. Na radiografia em perfil, que é obtida rotineiramente com o lado esquerdo contra o chassi, um nódulo lo- calizado no lado direito aparecerá maior do que um nódulo idêntico localizado no lado esquerdo. RADIOGRAFIA DE LAURELL A radiografia de Laurell é feita em decúbito lateral com raios horizontais (do lado do derrame), deve-se especificarse a incidência é esquerda ou direita, mostra alterações no espaço pleural. INCIDÊNCIA ÁPICO-LORDÓTICA A incidência ápico-lordótica é feita com o paciente inclinado 30º para frente e mostra patologias de ápice pulmonar, como a tuberculose. 5.3. CORAÇÃO NA RADIOGRAFIA Fatores limitantes do índice cardiotorácico: dis- tensão abdominal, expiração, incidência AP, paci- ente rotacionado, deformidades da caixa torácica, hiperinsuflação (tórax em tonel). O aumento de câmaras cardíacas geral altera- ções na radiografia. Aumento do átrio esquerdo: au- mento do ângulo da carina, elevação do arco médio a esquerda, compressão do esôfago. Aumento do ventrículo direito: eleva a ponta do ventrículo es- querdo, ocupa o espaço retroesternal no raio x de perfil. Aumento do ventrículo esquerdo: se aproxima da grade costal, afunda o diafragma. A insuficiência cardíaca (compensada ou des- compensada) gera aumento global do coração. Traz repercussões pulmonares tais quais o espessa- mento do interstício pulmonar, edema pulmonar e derrame pleural. 5.4. PADRÕES BÁSICOS NÓDULO Imagem arredondada (porém pode ser espiculada, o que fala a favor de maior gravidade), circunscrita por parênquima pulmonar, é menor que 3 cm (se for maior é uma massa). Nódulo solitário ocorre no caso de: granulomas (tuberculose ou fungos), cân- cer de pulmão, etc. O tempo de crescimento é indi- cativo da causa: nas infecções é menor que 20 dias, no câncer costuma ocorrer entre 20 e 400 dias e os hematomas (malformação benigna) e granulomas costumam ultrapassar os 400 dias. Nódulos múlti- plos ocorrem nas metástases hematogênicas e gra- nulomas (infecções, sarcoidose, silicose, vasculites, carcinoma brônquico alveolar). PSEUDONÓDULO Pode ser formado por um mamilo, por vasos teles- copados, osteófilos, etc. MASSA Imagem arredondada, envolta por parênquima, maior que 3 cm. Assume-se que é uma neoplasia até que se prove o contrário. Presente no câncer de pulmão, infecções, hematomas, pneumonia em cri- anças, metástases hematogênicas, etc. CISTO ou CAVIDADE A imagem é hipertransparente, arredondada, pode ter nível hidroaéreo. Ocorre na tuberculose, em ab- cessos, enfisema, histiocitose, linfagioleimiomatose e pneumatocele. O cisto tem paredes delgadas. Quando há nível hidroaéreo, espessamento de pa- rede e presença de nódulos indica doença em ativi- dade (tuberculose, câncer, abcesso). BRONQUIECTASIAS O brônquio mantém o mesmo calibre, ao invés de diminuir quando chega na periferia – brônquio dila- tado. É uma doença irreversível. O espessamento de paredes indica doença em atividade. É um lugar pro- pício para infecções. PADRÃO ACINAR ou ALVEOLAR A imagem deste padrão tem distribuição lobar ou segmentar, tem margens mal definidas, pode piorar em poucas horas e tem tendência a coalescências. Quando a doença está no ácino do alvéolo deve-se pensar em: pneumonia (especialmente bacteriana), edema agudo de pulmão, neoplasias, colagenoses, hemorragias. Não se deve confundir com atelecta- sia (desaparecimento do ar no espaço alveolar). PADRÃO INTERSTICIAL No padrão intersticial, os pulmões aparecem bem aerados, mas a trama pulmonar está espessada. Ao contrário, no padrão alveolar a trama pulmonar não é visível, porque a região ao redor dos pulmões está sem ar, consolidada, radiopaca. Apresenta opaci- dade reticular e nódulos. 6. SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA A semiologia pediátrica se distingue da feita no adulto devido às suas peculiaridades, uma vez que, por exemplo, a abordagem e o exame variam com a idade do paciente. É preciso conversar com a cri- ança antes e depois do exame e colher os sinais vi- tais no início da consulta, pois o choro pode alterá- los. Muitas vezes o exame inicia-se com a criança no colo da mãe. Deixa-se para avaliar a garganta e o ouvido no final, por serem exames incômodos. 6.1. ECTOSCOPIA Sempre avaliar a cabeça, observando forma, pe- rímetro encefálico e as fontanelas em crianças me- nores que 1 ano de idade. Também observar a pre- sença de fáscies, bem como estado nutricional. Deve-se examinar a pele, observando sua coloração (palidez, icterícia, cianose), aspecto (presença de le- sões, descrever, podem ser provenientes de infec- ções ou mesmo doenças dermatológicas) e pre- sença de malformações. Na região do pescoço, procura-se por adenomegalias, torcicolo congênito e assimetrias. 6.2. OROFARINGE Avaliam-se seus componentes, como úvula, lín- gua e amígdala. Um achado comum é a amigdalite. 5.6. OTOSCOPIA O reflexo luminoso está presente no tímpano saudável – reflexo da luz do otoscópio na mem- brana timpânica do paciente. É possível visualizar ossículos (parte do martelo), sua visualização fácil indica provável tímpano saudável e translúcido, não acometido por otites, que poderiam deixa-lo opaco. Estruturas a serem observadas: 1. Apófise lateral do martelo 2. Umbo 3. Uncus1 4. Apófise longa martelo 5. Pars tensa 6. Pars flácida 7. Reflexo luminoso 6.4. TÓRAX Na inspeção geral do tórax, observa-se a pre- sença de abaulamentos, assimetrias, conformação do arcabouço ósseo, etc. APARELHO CARDIOVASCULAR Na inspeção, vê-se a presença ou ausência do ictus cordis. Na palpação, avaliam-se os frêmitos e pal- pam-se os pulsos (radiais, femorais, tibiais), descre- vendo sua intensidade, amplitude e simetria. 1 Não tenho certeza se está certo na imagem Na ausculta cardíaca, avaliam-se os focos de aus- culta, a presença de desdobramentos, bem como de sopros, sobre os quais descrevem-se o tipo, a inten- sidade e a irradiação. APARELHO PULMONAR Na inspeção, avalia-se a expansibilidade. Na palpa- ção, faz-se a percussão. Na ausculta, observa-se a presença ou ausência de sons patológicos, tais como estertores. Sons de volume bem mais baixo que no adulto, pois não há como pedir que ela ins- pire fundo, como faz-se com o adulto. A ausculta geralmente é feita com o paciente sen- tado e com o tronco verticalizado. É preciso compa- rar o som de cada hemitórax, tal qual no adulto. Os sons pulmonares são decorrentes da turbulência do ar e da vibração das estruturas pulmonares. Eles podem ser traqueais, broqueias (bronquiovesicula- res), vesiculares (MV) ou ruídos adventícios, sendo esses últimos os patológicos. Os ruídos adventícios são classificados da seguinte forma: o Ruídos secos: como roncos (doenças este- nósicas, de obstrução da passagem do ar – som contínuo) ou sibilos (obstrução do fluxo aéreos, contínuo). o Ruídos transmitidos: como a egofonia (som de E sai como A – condensação do parên- quima) e o estridor (obstrução de vias aé- reas superiores – ao nascer, laringomalás- cia congênita). o Ruídos úmidos: os chamados estertores, decorrentes da abertura dos alvéolos co- lapsados ou ocluídos com líquido viscoso, não se modificam com a tosse (finos/crepi- tantes ou grossos/bolhosos). o Atrito pleural: superfícies pleurais espessa- das emitem som semelhante a ranger de couro velho. 6.5. ABDOME Na inspeção, observa-se o volume. Na palpação, faz-se ela superficialmente e depois mais profunda- mente, na qual devem-se palpar fígado, baço e lojas renais. Esses dois primeiros sobretudo em caso de aumento do volume abdominal observado na inspe- ção do abdome. 6.6. REGIÃO GENITAL E PERINEAL Observação das características sexuais. Nos meninos, é possível avaliar a presença de fimose, criptocardia e hérnias inguinais. Nas meninas, é possívelavaliar a presença de sinéquia vulvar. Ge- ralmente, as alterações são mais fáceis de se tratar quando diagnosticadas na infância. 6.7. APARELHO LOCOMOTOR Nos membros, procuram-se por anormalidades, assimetrias e tônus. Na coluna vertebral, observa- se a simetria, a presença de desvios e a postura do paciente. O pé torto congênito não fica em posição “nor- mal” nem mesmo ao esforço mecânico. A mielome- ningocele pode ser observada ainda intraútero, deve-se realizar parto cesárea para prevenir menin- gites. 6.8. AO NASCIMENTO A postura deve ser fetal (membros flexionados), em crianças prematuras pode-se observar sua ex- tensão. Deve-se ainda prestar atenção em alguns sinais de avaliação neurológica, os chamados refle- xos de sobrevivência, pois sua ausência pode indi- car doenças do sistema nervoso: o Reflexo tônico cervical: reflexo da posição do esgrimista, cabeça rotacionada para um lado leva à extensão dos membros ipsilate- rais. Deve sumir até os 6 meses de idade – persistência indica atraso em seu desenvol- vimento. o Reflexo de Moro: reflexo do susto, examina- dor segura as mãos da criança unidas e eleva sua cabeça, depois solta e a criança abre os braços em resposta. o Reflexo da preensão palmar: examinador põe o dedo na palma da mão do bebê e ele o segura. o Reflexo da preensão plantar: fechar os de- dos do pé ao contato do dedo do examina- dor com a planta do paciente. o Reflexo cutâneo plantar. o Reflexo de sucção: dedo na boca. Reflexo de busca presente nos pontos cardinais (lo- cais próximos à boca). o Reflexo de marcha: desde o nascimento. A avaliação da pele do recém-nascido também é importante. Uma descamação superficial pode es- tar presente, bem como manchas mongólicas. O paciente pode apresentar miliárias e millium facial, que são fisiológicas. A observação de impetigo não é normal – lesão caracterizada por bolhas de con- teúdo purulento que ao estourar apresentam as- pecto de queimadura de cigarro. Ao observar as fontanelas, é preciso diferenciar um cefalo-hematoma, de aspecto assimétrico) e a bossa. Essa é o aspecto pontudo devido à passa- gem pelo canal vaginal, sendo uma condição que desaparece sozinha e possui aspecto simétrico. Fontanelas coladas indicam risco de retardo no crescimento da criança. Alterações no cordão um- bilical podem ser observadas ainda na vida intrau- terina. O exame das articulações é feito através da busca por luxações. Realizam-se os testes de Bar- low e Ortolani. O teste de Barlow é um exame realizado em cri- anças para procurar displasia do quadril. Se o qua- dril é deslocável, ou seja, se o quadril pode ser des- lizado para fora do acetábulo com esta manobra, o teste é considerado positivo. A manobra de Ortolani é então usada, para confirmar o achado positivo da manobra de Barlow. O teste de Ortolani é o exame que identifica des- locamento congênito do quadril em lactentes. O examinador sentirá resistência a cerca de 30º de abdução e, se houver deslocamento, sentirá um es- talido na redução do deslocamento. O reflexo do teste do olhinho é da cor vermelha quando normal, devido à alta vascularização da re- tina. A observação de reflexos de outra cor indica al- terações. 6.9. SINAIS VITAIS (valores normais) o FREQUÊNCIA CARDÍACA (bpm) o RN: 120-160 o Lactente: 90-140 o Pré-escolar: 80-110 o Escolar: 75-100 o Adolescente: 60-90 o FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (irpm) o Recém-nascidos: 40-45 o Lactente: 25-35 o Pré-escolar: 20-25 o Escolar: 18-20 o Adolescente: 16-20 o TEMPERATURA: 35,5 a 37,5ºC o PRESSÃO ARTERIAL: valores variam com a idade. Dar atenção ao tamanho do man- guito – pegar a bolsa do manguito no com- primento e posicionar em volta do braço do paciente. o Comprimento: 80 a 100% do braço. o Largura: cerca de 40% do braço. o SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO 6.10. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Faz-se a aferição de peso, altura e perímetros cefálico, torácico e abdominal. A partir disso é pos- sível a detecção de doenças crônicas, sobretudo quando houver alterações do peso. Uma alteração de peso, na criança, não corrigida evolui para altera- ção de altura. O perímetro cefálico indica o seu desenvolvi- mento neurológico, deve passar acima do pavilhão auricular (fita não deve “pegar” ele) e em cima da glabela. Ele deve ser acompanhado em todas as consultas desde o nascimento. Ao nascer, afere-se o perímetro torácico e o abdominal, mas não preci- sam ser medidos em todas as consultas. 7. SEMIOLOGIA CARDÍACA 7.1. NOÇÕES DE ANATOMIA O coração possui formato cônico, com propor- ções aproximadas de 12x9x6cm. Pesa cerca de 250g nas mulheres e 300g nos homens. Anteriormente está sua face esterno-costal, na qual o ventrículo direito fica em contato com o es- terno e as costelas. Inferiormente, temos a face di- afragmática, onde os ventrículos repousam sobre o diafragma. À direita, o coração está voltado para o pulmão direito e se estende da superfície inferior à base. À esquerda, há a face pulmonar, em que o ven- trículo esquerdo fica em contato com o pulmão es- querdo. Por fim, em sua parte superior há a entrada e saída dos grandes vasos, posteriormente a estru- turas como traqueia e esôfago. O epicárdio ou pericárdio visceral tem uma su- perfície mesotelial e uma camada serosa de tecido conjuntivo, frequentemente infiltrada de gordura. As artérias coronárias caminham pelo epicárdio antes de chegar ao miocárdio. O pericárdio parietal é uma formação fibrosa, resistente e pouco elástica à dis- tensão rápida, mas com capacidade de se distender lenta e gradualmente. O espaço entre os dois pericárdios é virtual. Es- sas membranas permitem ao coração certa mobili- dade na caixa torácica, descrita como movimentos de rotação e translação. O endocárdio, formado principalmente por uma camada endotelial, confere ao interior do coração um aspecto liso e brilhante. É dividido em quatro câmaras: o Átrio direito: recebe sangue rico em dióxido de carbono das veias cava superior, cava inferior e seio coronário. O sangue passa do átrio direito para o ventrículo direito pela válvula tricúspide. o Seio venoso desemboca no átrio direito pelo óstio do seio venoso, trazendo sangue da drenagem do próprio coração. o Ventrículo direito: é a maior parte da super- fície anterior do coração. As válvulas semi- lunares impedem a volta do sangue para esse ventrículo. o Átrio esquerdo: recebe sangue já oxigenado por meio de 4 veias pulmonares. O sangue passa do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo pela valva mitral (bicúspide). o Ventrículo esquerdo: forma o ápice do cora- ção, e de lá o sangue segue pela artéria aorta, passando pela valva aórtica. 7.2. CICLO CARDÍACO O trabalho mecânico do coração depende de duas variáveis: a pré-carga e a pós-carga. A contra- ção (sístole) aumenta a pressão intracavitária, en- quanto o relaxamento (diástole) a diminui. Ao final de um ciclo cardíaco, o coração encon- tra-se em repouso elétrico e mecânico. A geração de um estímulo no nodo sinoatrial gera um potencial de ação que é transmitido ao nó atrioventricular, onde ele sofre um atraso, que permite que a contra- ção atrial se complete antes do início da ventricular. A sístole atrial, isto é, a contração dos átrios ocorre com as valvas atrioventriculares abertas. Quando há B2, ou seja, o fechamento das valvas semilunares para impedir refluxo de sangue, há o re- laxamento isovolumétrico dos ventrículos. Desse modo, a pressão intraventriculardiminui, enquanto a intra-atrial aumenta. Ao ser estabelecida uma di- ferença de pressão entre átrio e ventrículo, as valvas atrioventriculares se abrem. A entrada de sangue no ventrículo depende, por- tanto, de dois fatores: a diferença de pressão entre as câmaras e o relaxamento ativo do ventrículo du- rante a diástole. No momento em que há aumento de pressão intra-atrial e diminuição da intraventri- cular tem-se a fase da diástole chamada de enchi- mento ventricular rápido. Como o átrio se esvazia e ele entra em diástole atrial, sua pressão diminui, havendo diminuição da diferença pressórica entre as câmaras e conse- quente fechamento parcial das valvas atrioventricu- lares. Essa fase compreende o enchimento ventri- cular lento. No final dele, a contração dos átrios re- presenta 20% do débito. Quando o estímulo se distribui para o feixe de Hiss e pela rede de Purkinje, há excitação da mus- culatura ventricular, que é despolarizada e se con- trai. Isso aumenta a pressão intraventricular, que ul- trapassa a intra-atrial (que já estava em decrés- cimo) e culmina no fechamento das valvas atrioven- triculares. Nesse momento, o ventrículo é uma câ- mara fechada e, por isso, encontra-se em contração isovolumétrica. Assim que a pressão intraventricular ultrapassa a pressão intra-aórtica/pulmonar, há ejeção ventri- cular. A pressão intraventricular, com a expulsão do sangue, diminui gradativamente, até que ela se torne inferior à das grandes artérias. Desse modo, as valvas semilunares se fecham e o coração re- torna ao estado de equilíbrio mecânico e elétrico até que receba novo estímulo. 7.3. ELETROCARDIOGRAMA A quantificação dos potenciais de despolariza- ção e polarização do coração podem ser medidas colocando eletrodos em diferentes partes do corpo e ligando-os entre si, para estabelecer a DDP entre essas áreas. É possível analisar as DDP em função do tempo (a cada ciclo cardíaco) em um plano car- tesiano. A onda P corresponde à despolarização dos átrios, marcando o início de sua despolarização – dura menos de 0,1s. O complexo QRS corresponde à despolarização dos ventrículos, marcando o início da contração ventricular – dura menos de 0,12s. A onda T corresponde à repolarização dos ventrículos, marcando o início da diástole ventricular – dura cerca de 0,2s. A “onda T atrial”, que corresponderia à diástole atrial, é encoberta pelo complexo QRS. O intervalo PR (menor que 0,16s) é o intervalo en- tre o início da estimulação atrial e o início da estimu- lação ventricular. Compreende a condução do nodo sinoatrial até o sistema Hiss-Purkinje. O intervalo QT (cerca de 0,36s) engloba toda a contração ven- tricular. O intervalo RR é o intervalo entre duas con- trações ventriculares. No eletrocardiograma (ECG), as derivações são o registro da diferença de potencial elétrico entre dois pontos. Nas derivações bipolares são a diferença entre dois eletrodos, e nas derivações monopolares a diferença entre um ponto virtual e um eletrodo. 7.4. CONCEITOS BÁSICOS PARA CLÍNICA As síndromes cardíacas são divididas em: car- diopatias isquêmicas, cardiopatias valvulares, car- diopatias hipertensivas, cardiomiopatias e cardio- patias congênitas. O pulso arterial é o reflexo de uma onda trans- mitida do coração até o local palpado. É percebido como uma expansão na parede arterial síncrona com o batimento cardíaco. Nele deve ser observada frequência, ritmo, simetria, amplitude, estado da pa- rede arterial e localização. Utiliza-se a polpa digital para palpá-lo. O nível do pulso venoso varia conforme a respi- ração, caindo na inspiração e subindo na expiração. Também aumenta com a compressão abdominal e varia conforme a posição do paciente. Fisiologica- mente, não é sentido – sua palpação representa um quadro patológico. Composto por onda A (contra- ção atrial), seio descendente X (relaxamento atrial), crista C (fechamento da tricúspide), crista V (enchi- mento do átrio) e seio descendente Y (enchimento rápido do ventrículo). Deve-se lembrar de analisar a turgência da veia cava no pescoço a 45º. 7.5. EXAME FÍSICO INSPEÇÃO E PALPAÇÃO A presença de abaulamentos deve ser investigada com o paciente deitado e despido. Deve-se pesqui- sar abaulamentos no tórax que estejam relaciona- dos com aneurisma da aorta, cardiomegalia, der- rame pericárdico e alterações da própria caixa torá- cica. A dilatação do ventrículo direito determina abaulamento mais evidente, por ele constituir maior parte da face anterior do coração e se encontrar em relação direta com a parede do tórax. O ictus cordis é o contato da parede anterior do ventrículo esquerdo com a parede torácica durante o período da contração isovolumétrica do coração. Perceptível em apenas 25% dos pacientes, pode ser visto no quarto (brevelíneos – 2cm lateral à linha he- miclavicular), quinto (mediolíneos – sobre a LHC) ou sexto (longilíneos – 2cm medial à LHC) espaço in- tercostal esquerdo, na linha hemiclavicular, quando em decúbito dorsal. A sensibilização para encontra-lo é feita colocando o paciente em decúbito lateral esquerdo. Nesse caso, percebe-se uma mudança de posição do Ictus (em direção à axila). Pesquisa-se a localização, extensão, mobilidade, in- tensidade e forma da impulsão, ritmo e frequência do ictus cordis. Pode ser visto na inspeção e pal- pado na palpação. Sua extensão varia de 2 a 3,5 cm (uma a duas polpas digitais). Ele deve se apresentar precocemente à sístole e simultaneamente ao pulso carotídeo. Seu ritmo em relação ao pulso carotídeo também é importante. Seu deslocamento indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hi- pertensão arterial, etc. Faz-se ainda a análise de batimentos ou movi- mentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de frê- mito cardiovascular. Esse último designa a sensa- ção tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos grandes vasos. Quando encontrado, deve-se descrever sua localização, com base nos focos auscultatórios, situação no ciclo cardíaco, com base no pulso, e sua intensidade, de uma a seis cruzes. AUSCULTA Sua realização tem por referência os focos e áreas de ausculta. Os clássicos focos servem como pon- tos de referência pois apresentam as informações mais pertinentes às respectivas valvas. o Foco pulmonar: localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. Foco com condições ideais para análise de des- dobramentos (fisiológicos ou patológicos) da segunda bulha cardíaca. o Foco aórtico: está no 2º espaço intercostal direito, justaesternal. o Foco aórtico acessório: entre 3º e 4º es- paço intercostal esquerdo justaesternal. Um dos melhores locais para avaliar fenô- menos acústicos de origem aórtica. o Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice xifoide, próximo ao 4º espaço in- tercostal esquerdo. o Foco mitral: situa-se no 5º espaço inter- costal esquerdo na LHC e corresponde ao ictus cordis. Ao se auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos trípli- ces, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou es- talidos, ruído da pericardite constritiva, atrito peri- cárdico e rumor venoso. o Bulhas cardíacas: A primeira bulha (B1) corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares, o componente mitral antecedendo o tricúspide. O pulso carotídeo é pal- pável imediatamente após ela. Em condições nor- mais, tem maior intensidade nofoco mitral, onde costuma ser mais forte que B2, e também no tricús- pide. Seu som é representado pelo TUM. A segunda bulha (B2) é constituída de quatro grupo de quatro grupos de vibração, sendo somente audí- veis as originadas pelo fechamento das valvas se- milunares. O componente aórtico é ouvido em toda a área precordial, em especial no foco aórtico, en- quanto o pulmonar é restrito ao foco pulmonar. Du- rante a expiração, ambas as valvas se fecham sin- cronicamente – gerando um ruído único (TA). Na inspiração, o componente pulmonar sofre um re- tardo, havendo o chamado desdobramento da se- gunda bulha cardíaca, ouvindo-se um TLA. Chama-se de terceira bulha (B3) o ruído protodi- astólico de baixa frequência que se origina das vi- brações da parede ventricular subitamente disten- dida pela corrente sanguínea que penetra na cavi- dade durante o enchimento ventricular rápido. Uma B3 normal é mais comum de ser auscultada em cri- anças e adultos jovens. É bem mais audível no foco mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo com o uso da campânula – TU. A quarta bulha (B4) é um ruído débil que ocorre no final da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mias raramente em condições normais em crianças e adultos jovens. Sua gênese não está completa- mente esclarecida, mas supõe-se que seja fruto de brusca desaceleração do sangue após a contração atrial. o Ritmo e frequência cardíaca: O ritmo cardíaco normal pode ser determinado por um ritmo cardíaco em dois tempos (TUM-TA) ou em três tempos (TUM-TA-TU). Pode apresentar arrit- mia que podem ser reconhecidas ou suspeitadas ao exame clínico, com base nos sintomas e exame de pulso radial e ausculta. Uma das principais achadas na ausculta é um ritmo de galope (PA-TA-TA), em que o ritmo cardíaco imita o galopar de um cavalo devido à presença de uma B3 patológica. o Cliques e estalidos: Estalidos diastólicos podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral (seco, agudo, curto – “TEP”, no 3º ou 4º espaço intercostal) e tricúspide e, mais rara- mente, na insuficiência mitral e comunicação inte- ratrial. Estalidos protossistólicos, ou ruídos de ejeção, indi- cam a súbita ejeção de sangue nos vasos da base. São ruídos de alta frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria pulmonar e na aorta. o E. PS. Pulmonar: estenose pulmonar mode- rada, dilatação idiopática da artéria pulmo- nar, comunicação interatrial e hipertensão pulmonar grave. Mais audível em foco pul- monar e na borda esternal esquerda. Dife- rencia-se do desdobramento da 1º bulha por ser mais agudo. o E. PS. Aórtico: aneurismas de aorta, dilata- ção da aorta, tetralogia de Fallot, estenose e insuficiência aórtica. Mais audível do 4º es- paço justaesternal ao foco mitral. Estalidos mesossistólicos e telessistólicos ocorrem entre a 1ª e a 2ª bulha, no intervalo sistólico, tam- bém chamados de clique sistólico. São barulhos de alta frequência, secos, agudos, situados no meio ou no fim da sístole. o Sopros: explicados mais adiante. o Ruído de pericardite constritiva: Origina-se na distensão do pericárdio endurecido. Só é audível quando há comprometimento do peri- cárdio ao nível da região apical e da face anterior do coração. É audível um pouco mais precoce que a 3ªa bulha. Restrito aos focos mitral e tricúspide (também audível no endoápex – entre esses dois focos e o aórtico acessório). o Atrito pericárdico: Ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas características normais (ex.: pe- ricardite fibrinosa). Identificar situação no ciclo car- díaco, localização, irradiação, intensidade, timbre, tonalidade e mutabilidade. Perceptível na sístole e na diástole, sem correlação fixa com as bulhas, as quais pode recobrir e mascarar. o Ruído/rumor venoso: Ruído contínuo (sistodiastólico), de tonalidade grave, que se ouve na base do pescoço e na porção superior do tórax – maior intensidade acima da cla- vícula direita. Origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra- se com o tronco braquiocefálico, não indicando, portanto, alteração nos vasos do coração. 8. RACIOCÍNIO CLÍNICO CARDÍACO A anamnese e o exame físico conduzem ao raci- ocínio clínico baseado na fisiopatologia, que leva a formação de hipóteses diagnósticas. Na anamnese, deve-se estar atento a fatores de risco para doenças cardiovasculares, tais como idade, histórico de ta- bagismo, dieta inadequada, diabetes mellitus, HAS, dislipidemias, obesidade central, sedentarismo e história familiar de doenças cardiovasculares. Os sintomas apresentados pelo paciente que po- dem indicar um problema de origem cardíaca são dor torácica, palpitações, dispneia, edema e sín- cope. A partir da anamnese, conduz-se o exame fí- sico, verificando frequência cardíaca, pressão arte- rial, pressão venosa jugular, pulsações jugulares, pulsos arteriais, ictus cordis, bulhas cardíacas, bu- lhas acessórias, sopros e frêmitos, etc. 8.1. CASO CLÍNICO #1 ANAMNESE Paciente de 27 anos, sexo feminino, é atendida na upa com queixa de dor retroesternal há 2 dias, de início súbito, constante, sem relação com esforços, que piora quando respira fundo e diminui quando senta ou se inclina para frente. Nega dispneia, náu- seas ou sudorese. o INFORMAÇÕES IMPORTANTES o Mulher jovem: baixo risco de doença cardi- ovascular o Dor torácica do tipo pleurítica o Sem melhora com repouso o Melhora quando se inclina o Melhora sentada EXAME FÍSICO Ao exame físico, sentada na maca, curvada para frente, TAX 37,4°C, FC 104 bpm (regular), PA 118/72 mmHg, respiração curta, duas úlceras aftosas em mucosa oral, sem TJP a 45°, MVUA S/RA, tórax le- vemente doloroso à palpação, ausculta com atrito pericárdico, abdome normal e artrite IFPS. o INFORMAÇÕES IMPORTANTES o Atitude: sentada na maca o Febril o Taquicárdica o Úlceras orais e artrite o Sem sinais de congestão pulmonar ou sis- têmica o Atrito pericárdico EXAMES COMPLEMENTARES Radiografia de tórax normal. ECG com supradesni- velo difuso de ST e infradesnivelo de PR. DIAGNÓSTICO: Pericardite aguda. 8.2. DOR TORÁCICA Os problemas cardiovasculares que podem oca- sioná-la são isquemia miocárdica, pericardite e aneurisma dissecante de aorta. Os de origem pul- monar são a traqueobronquite e a dor pleurítica. A doença do refluxo gastresofágico e o espasmo eso- fágica também podem levar à dor torácica. O aco- metimento da parede torácica por herpes zoster e costocondrite também podem ocasionar dor torá- cica. Ansiedade também pode dar dor torácica. Deve-se investigar as características da dor apresentada pelo paciente, se há história de trauma, sinais de ativação simpática (sudorese, palidez, ta- quicardia), sinais de infecção, alteração no exame fí- sico pulmonar, presença de lesões na parede torá- cica, sinais e sintomas de disfunção ventricular (dis- pneia, má perfusão periférica, cianose, edema de membros inferiores, crepitações pulmonares, tur- gência jugular patológica e bulha B3) e sopros car- díacos. 8.3. PALPITAÇÕES São a percepção consciente e desconfortável dos batimentos cardíacos. O paciente as descreve como “coração acelerado”, “pulando”, “disparando”. Deve-se observar no exame físico a presença de ritmo cardíaco irregular ou de bradi ou taquiarrit- mias. Podem ser ocasionadas por arritmias cardía- cas, ansiedade e estados hipercinéticos. 8.4. DISPNEIA Pode ser oriunda de uma insuficiência cardíaca esquerda, seja ela por insuficiência ventriculares- querda ou por estenose mitral. DPOC, asma, pneu- mopatias intersticiais difusas, pneumonia e pneu- motórax são suas causas de origem pulmonar. Também pode ser fruto de uma embolia pulmonar aguda ou de ansiedade. Verifica-se a existência de comorbidades, se ela se apresenta com alguma peculiaridade clássica (ortopneia, dispneia paroxística noturna), se ela é progressiva aos esforços ou súbita, a existência de sopros e como é a ausculta pulmonar do paciente que se queixa de dispneia. 8.5. EDEMA Trata-se do acúmulo exagerado de líquido no es- paço intersticial. Quando postural, pode indicar in- suficiência cardíaca e hipoalbunemia. Quando peri- orbitário, pode indicar patologias renais e hepáticas. Quando na forma de ascite, pode indicar insuficiên- cia hepática e cardíaca. É importante averiguar sua localização, a pre- sença ou ausência de simetria, a presença ou au- sência de sinais flogísticos, em qual período do dia ocorre (matutino ou vespertino), se ele é elástico e qual a sua consistência. Também se procura sinais de congestão sistê- mica, tais quais edema pulmonar, turgência jugular patológica e hepatomegalia, e de insuficiência hepá- tica e hipertensão portal, como telangiectasia, eri- tema palmar, circulação colateral e esplenomegalia. 8.6. CASO CLÍNICO #2 ANAMNESE Paciente de 72 anos, sexo masculino, foi levado ao pronto socorro após desmaiar na igreja. Estava de pé cantando um hino e caiu no chão. Sua esposa re- lata que ele ficou inconsciente por 2-3 minutos e, quando acordou, ficou tonto por 2-3 minutos, e de- pois se recuperou. Não foram notados movimentos anormais e este foi o primeiro episódio. Relata que nos últimos meses teve que suspender atividades como cortar a grama por sentir fraqueza e tonturas. Faz uso de paraceta- mol para artrite de joelhos. o INFORMAÇÕES IMPORTANTES o Síncope o Sintomas pré-sincopais anteriores o Sem convulsão o Sem cardiopatia prévia o Sem dor torácica o Idoso EXAME FÍSICO Ao exame, alerta e orientado, afebril, eupneico, FC 35 bpm, PA 118/72 mmHg, sem hipotensão postural. Contusões na face, no braço esquerdo e na parede torácica. Ausculta pulmonar normal, ritmo cardíaco regular, sem deslocamento do ictus. Sem déficits neurológicos focais. o INFORMAÇÕES IMPORTANTES o Bradicárdico o Normotenso o Ritmo cardíaco regular o Sem sinais de cardiopatia prévia EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma, função renal, eletrólitos e enzimas car- díacas normais. Eletrocardiograma: DIAGNÓSTICO: Bloqueio atrioventricular. 9. IMAGENOLOGIA CARDÍACA Idealiza-se o uso de tomógrafos com 64 detecto- res ou mais. A tomografia é excelente para o estudo das coronárias, enquanto a ressonância é interes- sante para o estudo do miocárdio em si. As doenças coronarianas são a principal causa de mortalidade do mundo. Mais da metade das sín- dromes coronarianas agudas ocorrem em pacien- tes previamente assintomáticos. grafia é um exame superiormente melhor para as doenças co- ronarianas. Existem vários escores diferentes para avaliação de risco global, o que indica sua ineficiência de obter valores fieis. Framingham (um dos mais utilizados), PROCAM, SCORE, Reynolds, etc. 9.1. ANGIOGRAFIA CORON. CONVENCIONAL Esse método faz uso de contraste, sendo inva- sivo, com realização de cateterismo, geralmente de artéria femoral. Possui altos custos associados pela internação e pós-operatório, bem como pelos riscos de complicação. Era o exame padrão ouro, logo, a tomografia teve de se provar uma alternativa eficaz. Os stents são utilizados para desobstrução co- ronária sem que haja necessidade de intervenção cirúrgica. Seu problema a longo prazo é que pode ocorrer epitelização interna, gerando nova obstru- ção: infarto dentro do stent. 9.2. TOMOGRAFIA CORONARIANA A tomografia coronariana possui duas fases, uma sem contraste (escore de cálcio coronariano) e uma com contraste (angiotomografia coronariana). ESCORE DE CÁLCIO CORONARIANO É a parte sem contraste e não invasiva. O paciente deita e aparelho exerce sua função. Faz avaliação de acordo com o nível de cálcio nas coronárias. Utili- zado na estratificação de risco de paciente sem clí- nica. É bom para avaliar o risco ao longo do tempo. Todavia, as placas móveis, que são mais instáveis, podem “passar batido” em pacientes agudos. For- nece informações prognósticas. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA Fase com utilização de contraste. Possui excelente acurácia para identificar ou excluir a presença de le- sões obstrutivas significativas. Tem alta sensibili- dade e especificidade, desse modo, se o exame não acusou presença de placas moles, é certo que real- mente não há. Pode avaliar como está o stent, já que o stent pode causar um IAM. Permite a visualização da luz do vaso, avaliação das paredes arteriais coronarianas e do volume das pla- cas ateromatosas (ultrassom intracoronariano). Fornece avaliação detalhada da anatomia das arté- rias coronárias e informações prognósticas incre- mentais aos fatores de risco tradicionais e ao es- core de cálcio coronariano. O contraste é geralmente a base de iodo, substância capaz de produzir reação anafilática. Por isso, deve- se sempre verificar o antecedente alérgico/histórico do paciente quando for utilizá-lo. 9.3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA Permite avaliação morfológica, funcional, da via- bilidade e da perfusão do miocárdio. Fornece visua- lização de massas e aneurismas de ponta de ventrí- culo esquerdo após infarto. Avaliação funcional. Realiza o cálculo de dados hemodinâmicos (fração de ejeção, volumes sistó- lico e diastólico, etc. – não é diferencial do exame, também possível em ultrassom). Avaliação de viabilidade. É o diferencial da res- sonância, pois o miocárdio com fibrose ou necrose retém o contraste por mais tempo que o miocárdio normal. Permite identificar qual parte foi realmente perdida e qual está apenas hibernando. O contraste ou realce tardio indica que o miocárdio não vai res- ponder e vai evoluir para fibrose – aneurisma de ponta. Já o realce precoce significa que aquela por- ção do miocárdio está apenas hibernando, sendo vi- ável e respondendo bem ao tratamento. Avaliação de perfusão. As imagens de perfusão são feitas com o paciente em repouso e em estresse farmacológico após infusão de dipiridamol ou dobu- tamina. Descarga adrenérgica para ver áreas com déficit de perfusão. 10. SÍNDROMES VALVARES 10.1. CASO CLÍNICO #1 ANAMNESE Paciente de 26 anos, sexo feminino, primigesta (IG 30 semanas), procura a emergência com palpita- ções de início súbito, dispneia intensa e tosse. Epi- sódios prévios de palpitações no passado, sem dis- pneia intensa. Febre reumática aos 14 anos. Em uso de polivitamínico. Nega uso de drogas ilícitas, taba- gismo ou etilismo. EXAME FÍSICO Ao exame físico, FC 110 a 130 bpm, PA 92/65 mmHg, FR 24 irpm, satO2 94%, dispneica, escarro espumoso róseo, bochechas coradas, sem TJP, crepitações em bases pulmonares. RCI, B1 hiperfonética, sopro diastólico (SD) suave no ápice, +2/+6, mais audível com a campânula, prece- dido por estalido de abertura, ictus não deslocado, sem edema periférico. EXAMES COMPLEMENTARES Foi realizado um eletrocardiograma, indicando fibri- lação atrial (FA): DISCUSSÃO Cerca de 70% das cardiopatias valvares no Brasil são causadas por febre reumática (FR), que origina uma cardite reumática. Ocorre principalmente em jovens, acometendo mais a válvula mitral. Um sopro diastólico pode ser causado por estenosemitral, estenose tricúspide, insuficiência aórtica ou insuficiência pulmonar. Uma estenose mitral causa sopro diastólico em ápice, fáscies mitralis (bochechas rosadas) e sinais de congestão pulmonar, que pode evoluir para hi- pertensão arterial pulmonar e insuficiência ventricu- lar direita. A dilatação do átrio esquerdo pode causar fibrilação atrial. A gestação provoca taquicardia, aumento da volemia, sobrecarga cardíaca, bem como descom- pensação de cardiopatias prévias. 10.2. CARACTERÍSTICAS DOS SOPROS Ao se auscultar um sopro, é necessário descrever sua cronologia. Se ele for entre B1 e B2, é sistólico, podendo ser de ejeção ou de regurgitação. Se for entre B2 e B1 é diastólico, podendo ser de enchi- mento ou de refluxo. Informa-se também o foco de ausculta no qual é mais audível e sua frequência. Sopros de alta frequência (agudos) são me- lhor auscultados com o diafragma e sopros de baixa frequência (graves) são melhor auscultados com a campânula. É importante também observar sua conforma- ção (platô, decrescendo, diamante, etc.) e duração (proto, meso, tele ou holossistólico ou diastólico). Por fim, classificam-se sua qualidade (suave, aspi- rativo, áspero, rude, ruflar, musical, piado), irradia- ção e intensidade (de 1 a 6+). + DESCRIÇÃO 1 Audível somente com manobras. 2 Facilmente audível, sem irradiação significativa 3 Moderadamente alto e com irradiação ampla 4 Alto e com frêmito 5 Ausculta possível com parte do estetoscópio sobre a pele 6 Ausculta com estetoscópio próximo à pele, sem contato Outra característica importante é a manobra re- alizada para facilitar a ausculta do sopro. Sopros de base cardíaca possuem irradiação para fúrcula e carótidas e sua manobra consiste em fazer uma in- clinação do tórax para frente e pausa expiratória, podem ser frutos de insuficiência aórtica. Sopros de ápice cardíaco irradiam para a axila e sua manobra consiste em colocar o paciente em de- cúbito lateral esquerdo. Uma de suas causas é in- suficiência mitral. Sopros de câmaras direitas são melhor auscultados quando em inspiração pro- funda, sem fechamento da glote, sentado ou em pé. Podem ser causados por insuficiência tricúspide. 10.3. CASO CLÍNICO #2 ANAMNESE Paciente do sexo masculino, 50 anos, é atendido no ambulatório de cardiologia com relato de dispneia aos grandes esforços há 5 meses e episódios de palpitações, tonturas e mal-estar. Episódio de taqui- arritmia ventricular neste período, com necessidade de cardioversão elétrica. Portador de sopro cardíaco há 10 anos, previamente assintomático. EXAME FÍSICO Ao exame físico, FC 88 bpm, PA 110/70 mmHg, eupneico, afebril, ausculta pulmonar normal, ab- dome e MMII sem alterações. RCR, 2T, bulhas normofonéticas (BNF), sopro sistó- lico (SS) em foco mitral (FM) +3/+6, irradiado para região axilar esquerda, com click mesossistólico, sem TJP. DISCUSSÃO O prolapso de valva mitral (PVM) é a segunda maior causa de insuficiência mitral no Brasil, perdendo apenas para a febre reumática, sendo mais comum em pacientes de meia idade. Pode ocasionar insuficiência mitral primária ou se- cundária à isquemia miocárdica, cardiomiopatia hi- pertrófica e insuficiência ventricular esquerda. Pode evoluir com sobrecarga de câmara esquerdas, hi- pertensão pulmonar arterial e de câmaras direitas. 10.4. CASO CLÍNICO #3 ANAMNESE Paciente de 72 anos, sexo masculino, queixa-se de dispneia progressiva aos esforços, ortopneia, dis- pneia paroxística noturna e edema vespertino de MMII. Nega uso de medicamentos e relata não ir ao mé- dico há anos. Nega tabagismo ou etilismo. Relata passado de episódios de dor torácica aos grandes esforços e de tonturas. EXAME FÍSICO Ao exame físico, FC 86 bpm, PA 115/92 mmHg, FR 16 irpm, crepitações em bases pulmonares, edema MMII. RCR, 3T (B4), BNF, ictus sem desvio, sopro telessis- tólico +2/+6 FAO (foco aórtico) com irradiação para carótidas, TJP, pulsos carotídeos com amplitude di- minuída. DISCUSSÃO A causa mais comum de estenose aórtica em ido- sos é a calcificação degenerativa. Todavia, também pode ser fruto de valva aórtica bicúspide congênita e cardiopatia reumática. Leva à hipertrofia ventricu- lar esquerda, o que resulta num ictus não desviado, mas com mais polpas digitais de tamanho. A quarta bulha ocorre por hipertrofia da parede. Espera-se que o paciente com estenose aórtica grave apresente um pulso que aumenta lentamente e que tenha baixa amplitude – “pulso parvus et tar- dus”. A baixa amplitude desse pulso ocorre devido à própria obstrução aórtica, que não permite a passa- gem de grandes volumes de sangue. Já o aumento gradual, menos apiculado (tardus) desse pulso é ex- plicado pelo aumento no tempo de ejeção ventricu- lar, que demora mais para ejetar o sangue, devido à obstrução fixa. E SE ESSE FOSSE O EXAME FÍSICO? Sopro protodiastólico +3/+6, em decrescendo, FAO/FAO acessório, aumentado com a inclinação do tórax para frente com o paciente sentado, com ictus desviado para baixo e para esquerda. Pulso carotídeo de alta amplitude e com ascensão rápida (pulso em martelo d´água e dança das arté- rias. PA 160/50 (aumento da pressão de pulso). DISCUSSÃO A insuficiência aórtica pode ser aguda ou crônica. O pulso em martelo d’água aparece e desaparece com rapidez – ou seja, alta amplitude e curta duração –, devido ao aumento da pressão diferencial, sendo observado na insuficiência aórtica, nas fístulas arte- riovenosas, nas anemias graves e no hipotireoi- dismo. A IA possui diversos sinais clínicos com epô- nimos (acho que não precisa saber): o Sinal de Musset – Pulsação da cabeça o Sinal de Müller – Pulsação da úvula o Sinal de Landolfi – Pulsação das pupilas o Sinal de Quincke – Pulsação dos capilares subungueais o Sinal de Traube – Ruídos sistólicos e di- astólicos audíveis na A. Femoral o Sinal de Duroziez – Ruídos sistólicos e di- astólicos audíveis quando a artéria femoral é parcialmente comprimida o Sinal de Gerhard – Pulsação do baço o Sinal de Rosenbach – Pulsação do fígado 10.5. OUTRAS VALVOPATIAS Estenose tricúspide. Geralmente por febre reu- mática e associada à lesão mitral. Insuficiência tri- cúspide. Geralmente funcional por hipertensão ar- terial pulmonar. Presença de sinal de Rivero Carva- lho (aumenta com a inspiração). Estenose pulmonar. A causa mais comum é congênita, gera hipertrofia ventricular direita. Insu- ficiência pulmonar. Geralmente por hipertensão arterial pulmonar ou congênita. Diagnósticos diferenciais dos sopros. Valvulo- patias cardíacas, comunicação interatrial (sopro di- astólico), comunicação interventricular, sopros con- tínuos, sopro de Carey-Coombs. Sopros inocentes. Comuns em crianças e ido- sos, sem outras alterações no exame físico, pouco intensos e sem frêmito, geralmente sistólicos. So- pros funcionais. São decorrentes de estados hiper- cinéticos – anemia, hipertireoidismo, beribéri, febre, exercício físico, gravidez, ansiedade. Sopro mesos- sistólico pouco intenso. Tem pulso amplo e pressão de pulso aumentada. Exames complementares. Anamnese e exame físico são importantes, raio-X de tórax, ECG, ecocar- diograma, teste ergométrico, cateterismo cardíaco. 11. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E DOENÇAS ANGINOSAS Ainda não tivemos essa aula. Vou TENTAR ano- tar algo e mandar para a turma depois. Por Eduarda Lins. Contribuições de Fábio Villalba, Gyovanna Adorno, João Gabriel Guimarães, Keli Ramos, Le- onardo Hirata, Luciana Fregatto, Marcello Berto- ldi, Mariana Veiga, Thainá
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