Anatomia e Situação Fetal no Parto

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Daniele Longo 
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 → Anatomia: A bacia é composta de 3 ossos que são praticamente fundidos, são uma coisa 
só. A gente tem dois ilíacos (um de cada lado) e o sacro que fica na parte posterior. Então, eles 
são conectados na parte posterior e são também conectados na parte anterior, na sínfise 
púbica. Então, nesse trajeto duro, nós já percebemos que ele não é uma estrutura tão simples 
de ser descida. Um bebe de 3,5kg é difícil de passar por ali. Só que esse espaço não é um 
espaço homogêneo, ele é irregular, então o bebe quando ele vai tentar ultrapassar isso, ele vai 
encontrar várias dificuldades durante esse trajeto. Ele vai tentar rodar a cabeça, já vai bater em 
alguma coisa, etc. A bacia humana veio então ao longo dos anos sofrendo várias modificações 
que estão dificultando cada vez mais o parto normal. Então essa história de “o homem sempre 
teve parto normal, eu vou conseguir” não é bem assim. Anos atrás o homem tinha uma postura 
muito mais curvada, andava de 4, então a postura fazia com que a bacia tivesse uma forma 
diferente. A partir do momento em que a gente colocou o peso da coluna em cima da bacia, a 
bacia foi mudando de conformação. Então, hoje a gente tem muito mais dificuldade em ter o 
parto normal do que se tinha antes. 
 Então, esse bebe vai encontrar algumas dificuldades nessa 
travessia. Essas dificuldades são os lugares apertados na bacia. Então, 
a gente vai chamar esses lugares de estreitos da bacia. Os estreitos 
são lugares em que o bebe vai ter que fazer algum tipo de 
movimentação para conseguir passar. Se ele não fizer aquela 
movimentação, ele provavelmente não vai conseguir vencer aquele 
obstáculo. Então, a gente tem 3 grandes estreitos: o primeiro é o que a 
gente chama de estreito superior. Que na verdade é a entrada da bacia. 
Então, entrar na bacia já é uma dificuldade, porque o bebe fica 
flutuando, e de repente tem que enfiar a cabeça ali. Olhando a bacia de lado, esse estreito 
superior é o plano que passa posteriormente no promontório até a sínfise púbica. O estreito 
médio, a gente considera ele o plano mais apertado da bacia. É o plano que sai do limite 
inferior da sínfise púbica, e passa pelas espinhas ciáticas. Esse é o lugar mais apertado da 
bacia. A bacia não é homogênea, ela tem protuberâncias ósseas, a espinha ciática é uma 
grande protuberância, que faz com que as vezes o bebe não passe. E a gente tem ainda o 
estreito inferior, que marca a saída da bacia. É o plano que vem do limite inferior da sínfise 
púbica até a articulação sacrococcígea. Então, esse plano é um plano que tem até uma certa 
mobilidade. O bebe quando forca a cabeça ali, ele forca o cóccix um pouco para trás, as 
mulheres sentem dor, e o bebe está saindo da bacia. Então, são 3 lugares que o bebe pode 
sentir dificuldade. Isso é importante quando a gente tiver que entender os movimentos que o 
bebe tem que fazer para nascer. 
 Pro bebe conseguir atravessar, ele precisa se comportar de forma passiva, colocar o braço 
e a cabeça. É um movimento passivo. E ele tem que se ajustar a este espaço. Então, é 
fundamental que a gente consiga identificar durante o trabalho de parto, as variações dessa 
posição do bebe, porque muitas vezes essas variações podem impossibilitar o parto normal. 
Isso a gente chama de estática fetal, são todas essas variações de posição do bebe dentro da 
barriga dela. Não basta saber se ele está com a barriga para baixo ou para cima. A gente 
precisa definir a situação fetal, a apresentação fetal, a atitude fetal, a variedade da 
apresentação fetal, a altura do bebe durante o trabalho de parto, e ainda a posição fetal. Todas 
essas características a gente consegue definir pela palpação e complementa através do toque 
vaginal. 
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 → Situação fetal: É a relação do maior eixo do bebe, ou seja, o eixo da coluna com o eixo 
uterino, ou seja, o maior eixo da mãe. A gente está 
querendo definir é se a coluna do bebe está no mesmo 
sentido do útero materno, ou se está transversal ao útero 
materno. A gente está tentando definir o alinhamento do 
bebe. A gente pode ter 3 possibilidades básicas: uma 
situação longitudinal, quando o maior eixo do bebe está no 
mesmo sentido do eixo materno. A gente pode ter uma 
situação transversa, quando o bebe está perpendicular ao 
útero da mãe. E a gente poderia ter uma situação obliqua 
que é uma situação transitória, temporária, o bebe vai escolher uma das outras duas situações. 
Essa é uma informação que a gente consegue obter pela palpação do abdome e também 
através do toque genital. Se a gente imaginar uma mulher que está entrando em trabalho de 
parto, qual vocês acham que seria a situação mais comum da gente encontrar? Longitudinal. 
Ou o bebe está com a cabeça para baixo, ou com a cabeça para cima, mas vai estar no 
mesmo eixo. A situação longitudinal representa 99,9% dos casos de uma mulher a termo. É 
muito raro encontrarmos em situação transversa. 
 → Posição fetal: É a relação do dorso fetal com o lado materno. Para que lado está o 
dorso? Pro lado direito da mãe ou esquerdo? Essa situação é importante para a gente definir 
aonde vamos auscultar o bebe. Eu tenho que colocar o sonar em cima das costas do bebe, 
perto da cabeça, na região da escapula, é aí que conseguimos ouvir melhor o coração do 
bebe. Então, a posição fetal pode ser direita ou esquerda. 
 → Apresentação fetal: É a gente tentar identificar qual é a parte fetal que se apresenta do 
canal do parto. Então, ou o bebe vai colocar a cabeça dele para 
baixo, ou ele vai colocar o bumbum dele para baixo, ou ele vai 
colocar o ombro dele pra baixo. O que seria mais comum em 
uma mulher próxima de dar à luz? Cefálica. E depois? Pélvica. 
Cefálica e pélvica representam juntos uma situação 
longitudinal. Quando ele coloca o ombro quer dizer a situação 
transversa. A apresentação cefálica representa em torno de 
96% dos casos. O bebe nascer com o bumbum para baixo 
representa cerca de 3% dos casos. Na apresentação pélvica, a gente pode desmembrar isso 
em duas variedades: A gente pode ter uma variedade completa, uma forma completa, e uma 
forma incompleta. A apresentação pélvica completa a gente consegue ver que o bebe está 
todo encolhidinho, e ele bota o bumbum, a pelve, e os pés para fora. Então, a gente pode 
chamar essa apresentação pélvica de pelve-rodada. Se ele coloca só a pelve na bacia é a 
apresentação pélvica incompleta, a gente chama isso também de polo de nadegas. Quando é 
qualquer coisa que não seja o ombro, a cabeça ou o bumbum a gente chama de procidência, é 
uma coisa que entrou na frente que não deveria entrar. Pode ser de mão, de pé, de cordão, 
etc. Apresentação córmica é a situação transversa, extremamente rara. É uma indicação de 
cesariana na maioria das vezes. Ou faz uma cesárea, ou tenta tirar esse bebe de alguma 
forma. 
 → Atitude fetal: É como o bebe se encolhe dentro da barriga. É a relação das partes fetais 
entre si. Ele pode ter atitude de extensão, ou pode ter atitude de flexão. O que está mais certo? 
Ficar fletido. Não tem espaço para ele ficar esticado lá dentro. Ele normalmente fica com uma 
flexão generalizada. Inclusive a cabeça dele tem que ficar encolhida. Quando o bebe tem essa 
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atitude de flexão total, ele vai encolhendo a cabeça dele, ele encosta o queixo dentro do tórax. 
A gente chama de uma apresentação cefálica, está completamente fletida. É o mais comum. 
Uma apresentação cefálica defletida é quando o bebe em vez de encolher a cabeça dele, ele 
entrou na bacia com a cabeça esticada. Ele é longitudinal, é cefálico, mas ao invés de encolher 
a cabeça, ele esticou. Isso muda radicalmente a história,pois ele provavelmente não vai 
conseguir passar pela bacia da mulher. Isso a gente chama de uma apresentação cefálica 
defletida. Essa apresentação defletida a gente pode dividir ela em defletida de primeiro grau, 
de segundo grau e de terceiro grau. A apresentação defletida de primeiro grau também é 
chamada de apresentação de bregma. A de segundo grau também chamada de apresentação 
de front. E a terceiro grau é chamada também de apresentação de face. 
 
 Como a gente sabe na pratica que esse bebe está em cefálica fletida, defletida de 1, 2 ou 3 
grau? Somente pelo toque. Se eu não fizer o toque eu não tenho como saber isso. Quando eu 
faço o toque vaginal, que é feito com a paciente deitada, ele é feito com 2 dedos, e a gente vai 
encontrar várias estruturas. Aí eu vou sentindo o olho, a boca da criança, etc. Eu não sinto os 
pés, as mãos. Eu diferencio a cabeça do rosto por causa das suturas, das junções entre os 
ossos da cabeça. A nossa cabeça é formada por vários ossos que vão se fundir ao longo da 
vida, mas que no bebe não são fundidos. A cabeça não pode nascer fundida. Esses ossos ao 
nascer tem uma mobilidade. A nossa cabeça tem ali atrás o osso occipital, os dois parietais, 
um de cada lado, e na frente tem o frontal. Essas suturas têm alguma flexibilidade, alguma 
mobilidade. Isso ajuda no parto, porque quando a cabeça do bebe está sendo espremida para 
passar na bacia, esses ossos trepam em cima do outro, estreitam a cabeça do bebe, e o bebe 
nasce. São ossos moldáveis. Então, através do toque a gente vai tentar sentir isso. A gente vai 
procurar esses encontros entre os ossos, as suturas formam pequenas aberturas que a gente 
chama de fontanelas. A gente tem uma grande fontanela na frente, que é formada pelo 
encontro de 4 ossos, que é a moleira da criança. Se chama bregma. É a fontanela anterior. E a 
gente tem uma outra fontanela, que é triangular, que é menorzinha. Ela se chama lambda, ou 
fontanela posterior. Então, na hora que a gente vai fazer o toque eu tenho que identificar essas 
estruturas. Em um bebe que está completamente fletido, quando a gente toca, o que a gente 
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sente? A fontanela posterior, o lambda. Se ele esticar a cabeça, eu vou sentir o bregma. Na 
deflexão de segundo grau, as vezes você sente um pouco do lambda, mas as vezes você 
sente o bregma. Então, sentiu o bregma mas não sentiu o lambda, isso é uma deflexão de 
terceiro grau. A de segundo grau é quando a gente sente a raiz do nariz, a gente chama isso 
de glabela. E as de terceiro grau é quando a gente sente o queixo da criança. Na deflexão de 
segundo grau, o lambda agora está lá atrás, pode ser que agora de para ver o bregma, mas 
você passa a sentir a raiz do nariz, e a glabela. E nas de 3 grau, é impossível sentir lambda, 
você ainda pode sentir alguma coisa do bregma, pode sentir o rosto todo da criança, inclusive o 
queixo, que é nosso ponto de referência. 
 → Altura da apresentação: A gente até consegue avaliar pela palpação abdominal. A gente 
vê a barriga ficando menor, o batimento que a gente ouvia lá 
em cima, agora a gente está ouvindo mais embaixo, são 
formas indiretas de avaliar isso. Mas a forma mais precisa 
que a gente tem é através do toque. Então, através do toque 
a gente vai tentar definir se essa cabeça ou esse bumbum 
está saindo pelo canal de parto, definindo a sua conduta. 
Então, se você está a 10 horas no trabalho de parto, 
contraindo muito bem, já dilatou tudo que tinha para dilatar, 
só que o bebe não desce. Qual a conclusão que eu chego? 
Não tem passagem. Não adianta forçar se não ela pode 
romper o útero. É importante ter essa impressão diagnostica. 
A gente faz isso de acordo com os planos de De Lee. Ele 
padronizou o toque vaginal dividindo ele em centímetros de 
acordo com a altura, o vértice da apresentação. Ou seja, da parte mais baixa da apresentação. 
Então a primeira coisa que você sentir da apresentação, qual é a altura que esse vértice esta 
do canal de parto? Mas em relação a que? A gente tem sinais positivos e sinais negativos. Em 
relação ao que está mais apertado na bacia. Qual o lugar que está mais apertado na bacia? O 
estreito médio. Então esse estreito médio a gente chama de plano 0 de De Lee. Se o nosso 
bebe estiver acima do plano zero, ou seja, ele não passou do lugar mais apertado, a gente 
coloca isso em centímetros negativos, se ele passou do plano zero, a gente bota isso em 
centímetros positivos. Eu vou botar dois dedos na vagina, um deles vai encostar na espinha, e 
o outro dedo vai encostar na ponta da cabeça. Eu quero definir qual a distância desse plano 
imaginário, que passa na ponta da cabeça, em relação a esse plano imaginário que passa no 
plano zero de De Lee? Se tiver mais ou menos 3 centímetros, então o bebe está a menos 3. Se 
eu acho que está no mesmo nível, então ele está no plano zero. Essa é a forma mais precisa 
para avaliar isso. 
 → Variedade de posição: Para que lado aquele ponto de referência que a gente sentiu lá 
atrás. É importante tentar definir, ao toque, para que lado o ponto de referência que você sentiu 
esta virado. Isso vai me dar também a fase daquele trabalho de parto, se aquele bebe tem 
muita coisa para se modificar ou não. Então, nós temos que procurar duas coisas: primeiro, 
procurar o ponto de referência fetal que vocês já definiram, e a segunda é falar sobre os pontos 
de referência da bacia, dizer se está do lado direito ou esquerdo. Se a gente sente o lambda, a 
gente pode afirmar que o bebe esta fletido. Se eu sinto o bregma, ele está em deflexão de 1 
grau. E o resto vai ser a área do nariz ou queixo. Vai ser mais comum a gente procurar o 
lambda. O lambda está perto do occipital. O bregma é de anterior (AB), e é a grandona, a 
moleira. Com ela, a gente quer saber se o lambda está virado para cima, se está virado para 
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um lado, se está virado para o outro, etc. Se for uma deflexão de 1 grau, eu quero falar do 
bregma, para onde ele está virado? Se for uma deflexão de 3 grau, o mento está virado para 
onde? Isso que eu tenho que perceber. 
 E eu tenho o ponto de referência materno. O toque é sempre feito com a mulher deitada. 
Então quando a gente falar que o ponto de referência (lambda) está virado para o lado direito, 
é direito de quem? Direito da mãe, porque ela está deitada. O lambda está virado para a 
anterior, está virado para cima, no anterior da mãe. São 8 pontos maternos. Em cima é a 
sínfise púbica, embaixo é o sacro, aos lados são as espinhas, no nível transverso, tenho 
também os pontos anteriores, direito anterior e esquerdo anterior, e eu tenho os posteriores, 
direito posterior e esquerdo posterior. As variedades diretas, seria o lambda para o púbis, o 
bregma virado para o púbis ou para o sacro. As variedades transversas, o lambda virado para 
a espinha. E as variedades obliquias, que são 4, podem ser as anteriores, direita anterior, 
esquerda anterior, direita posterior, esquerda posterior. Então, quando tiver virado para o 
transverso está virado para a espinha, espinha ciática esquerda e direita. Quando tiver virado 
para os posteriores, esse obliquo é o encontro do sacro com o ilíaco, então a gente chama isso 
de sinostose sacro-ilíaca direita, sinostose sacro-ilíaca esquerda. E quando ela estiver mais 
para a frente, passa a se chamar iminência íleo-pectínea direita e esquerda. Então, se eu por 
acaso falar que o lambda está virado para a iminência íleo-pectínea direita, vocês vão imaginar 
que o lambda e a cabeça da criança está ali. 
 Então, se vocês encontrarem um partograma escrito OEA, quer dizer que a situação fetal é 
longitudinal. Se ele está falando em O é occipito. Se é occipito eu sei que o bebeestá de um 
jeito. Qual a apresentação? Cefálica, porque ele falou em O. se eu to sentindo o occipito, o 
grau de flexão é fletido. As vezes a gente coloca o dedo para procurar a fontanela, achei uma, 
mas não achei a outra, aí to na dúvida, não sei o que fazer, mas aí eu encontro uma linha 
enorme. Que linha é essa? A sutura sagital. Essa linha está me ajudando. Eu já sei que os 
olhos estão aqui, que a outra fontanela deve estar aqui escondida. Essa linha eu chamo de 
linha de orientação. Nesse caso, na apresentação fletida, a linha de orientação é a sutura 
sagital. Na deflexão de primeiro grau, eu agora to sentindo o bregma. Vou dar a variedade: o 
bregma está virado para o lado direito transverso. O bregma está virado para a espinha ciática 
direita. Eu uso a sigla BDT. Se o bebe esticar um pouco a cabeça, eu tenho uma outra linha de 
orientação, que é a linha sagito-metopica. O que acontece com a sutura sagital? Ela se 
esconde. Então, a primeira letra sempre é o ponto de referência fetal, e a segunda letra é 
sempre o ponto de referência materno. OS significa que a cabeça do bebe está voltada para o 
sacro. A deflexão de segundo grau a gente sente a raiz do nariz, que é a glabela. Eu quero 
saber para que lado ela está virada. Glabela direita transverso seria GDT. Para dificultar a 
gente troca a silaba, chamamos de naso. Vai ser então NDT. E a de terceiro grau que a gente 
sente o queixo da criança, a gente usa a letra M de mento. A gente troca então na fletida, o 
lambda pelo O de occipital. O bregma se mantem bregma. A glabela é trocada pelo N de naso. 
E o mento se mantem mento. E aí nesse caso não tem mais sutura. A linha de orientação é a 
linha facial. 
 Resumindo: na orientação fletida o ponto de referência é o lambda, mas eu vou usar O de 
occipital. Qual a linha de orientação? Sagital. Na deflexão de primeiro grau, qual a linha de 
referência? Bregma. A letra que eu uso é B. a linha é a sutura sagital e metopica, logo, sagito-
metopica. Na deflexão de 2 grau, eu vejo a testa inteira, o ponto de referência é a glabela, mas 
a letra é N de naso. E a sutura é só a metopica. E a de terceiro grau, que é apresentação de 
face, o que eu to sentindo? O mento. Eu uso o M. e a linha é a linha facial. 
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 E se o bebe tiver pélvico? Muda tudo. Porque a gente estava falando da cabeça. O que eu 
vou sentir na hora do toque? O bumbum. Qual vai ser meu ponto de referência? O cóccix. Qual 
a minha linha de orientação? Sulco intergluteo. De um lado dele vai ter a genitália e de outro 
lado vai ter o sacro do bebe. O ponto de referência é o sacro. Digamos que apareça num 
partograma a variedade SS. O que é isso? Sacro sacra. Quer dizer que eu fiz o toque e senti o 
sacro do bebe virado para o sacro da mãe. 
 → Manobras de Leopold-Zweifel: A palpação do abdome é chamada de manobra de 
Leopold-zweifel. Ele foi um obstetra e ele definiu esses 4 tempos, os 4 A’s. A gente começa 
procurando o alinhamento. O que é isso? É o eixo, é a situação fetal. A gente procura aonde 
está o dorso, que é a posição fetal. A gente procura a apresentação, e conseguimos também 
definir a altura das manobras. São os 4 A’s da estática fetal. O primeiro tempo a gente bota as 
duas mãos espalmadas lá em cima da barriga da mulher, no fundo do útero, e vai tentar definir 
se existe algum tono fetal aqui em cima. Quando eu procuro alguma coisa aqui em cima, o 
fundo de útero da paciente, eu to procurando o colo. Se eu encontrar um colo ali em cima, qual 
a minha conclusão? Aqui em baixo tem outro colo. Se eu coloquei a mão em cima na primeira 
manobra e identifiquei um colo, eu to definindo a situação fetal. É o alinhamento desse bebe. 
Segunda manobra eu vou correr as minhas duas mãos para o lado do abdome da gestante. Eu 
to tentando agora definir aonde está o dorso. Como eu sei? Um lado vai ser liso, continuo, 
duro, enquanto o outro vai ter algumas protuberâncias ósseas. Com essa manobra a gente 
está tentando definir a posição fetal. Eu desço mais a minha mão agora. Agora eu coloco uma 
mão só, na região acima da sínfise púbica e vou apreender o colo que está aqui. Essa 
manobra é para a gente tentar identificar o que é isso. Se é uma cabeça ou é um bumbum. Se 
eu to sentindo uma superfície lisa e dura, isso é a cabeça. Se eu to sentindo uma superfície lisa 
e irregular, como a cabeça do fêmur, a pontinha do sacro, eu to sentindo o bumbum. É a 
apresentação fetal. E também vai me ajudar, já nesse momento, eu vou tentar fazer 
movimentos laterais para esse bebe. Se esse bebe se mexe muito eu consigo concluir que 
esse bebe não entrou na bacia. Se esse bebe já não se mexe, é porque ele já entrou com a 
cabeça dele na bacia. Então, é uma forma indireta já de avaliar um pouco da altura, da 
mobilidade. E a quarta manobra, é uma manobra que incomoda um pouco mais, a gente fica 
de costas para a paciente e vai tentar botar as duas mãos entre esse colo e a bacia. O objetivo 
dessa manobra, se eu conseguir botar a mão, eu descobri que o bebe não entrou ainda. Se eu 
não consigo botar a mão, é porque ele já entrou. É para eu avaliar a altura. Então, a primeira 
manobra avalia alinhamento, a segunda aonde está o dorso, a terceira apresentação e um 
pouquinho da altura, e a quarta à altura. 
 → Estática fetal: É importante para a gente poder entender os movimentos que o bebe vai 
fazer para atravessar a bacia. Durante o trabalho de parto, o bebe sofre movimentos passivos 
e vai então modificando a sua posição durante o trabalho de parto. Esses movimentos a gente 
chama de mecanismo do parto, são movimentos involuntários do bebe. E ele é composto de 
tempos principais e tempos acessórios. O bebe só vai se movimentar no canal do parto quando 
ele encontrar um estreito. Então basicamente são 3 os grandes movimentos que o bebe vai ter 
que fazer. A gente inclui um quarto, mas a cabeça já está até para o lado de fora. O primeiro 
movimento é a insinuação, ela vem acompanhada de uma flexão da cabeça. Depois disso vem 
a descida da cabeça, vem acompanhada da rotação interna da cabeça. Isso a gente está 
falando de um trabalho de parto de uma apresentação cefálica fletida, que é o mais comum. 
Depois vem o terceiro grande movimento que é o desprendimento da cabeça, com a deflexão 
da cabeça. E com a cabeça do lado de fora a gente tem um quarto movimento que seria a 
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rotação externa ou restituição, associada ao desprendimento dos ombros. Então, no trabalho 
de parto fisiológico o bebe vai fazer todos esses movimentos. 
 A gente vai tentar identificar se o bebe está cumprindo essas etapas. Se tem um bebe que 
está defletido, vai ser mais difícil de nascer. Se o bebe não fez a rotação interna, existem 
manobras que podem forçar o bebe a rodar a cabeça. Então, para que serve o mecanismo? 
Para a gente conseguir vencer as dificuldades. E o bebe tem 3 grandes dificuldades, que são 
os 3 estreitos: o estreito superior, o estreito médio e o estreito inferior. Então em cada um 
desses estreitos o bebe vai ter que fazer um movimento passivo. Com 35 semanas o bebe vai 
se ajeitando, lá para 36, 37 semanas ele vai ter que fazer o primeiro movimento dele, que é 
entrar na bacia. Esse movimento é insinuação, ele vai insinuar-se. Depois, descida é o 
segundo movimento. E o terceiro movimento é o desprendimento. Os movimentos vão 
acontecer quando ele chegar em cada uma dessas dificuldades. Por que? Pois em cada uma 
dessas dificuldades a bacia é diferente. Ela começa mais arredondada e depois fica mais 
afunilada. Então o estreito superior é arredondado. O estreito médio é mais cumprido no 
sentido anteroposterior. E o estreito inferior também. Então, o bebe precisa ajeitar a posição 
delepara vencer essas dificuldades. 
 Na primeira dificuldade ele vai fazer insinuação com flexão. Ele insinua fletindo. Para vencer 
a segunda dificuldade ele desce rodando, faz a rotação interna da cabeça. E finalmente ele vai 
desprender fazendo movimentos de deflexão da cabeça. Então no estreito superior, o diâmetro 
transverso é o maior de todos. O nosso bebe quando vai botar a cabeça dele ele vai escolher 
um desses diâmetros. Se você quer passar uma estrutura enorme por uma passagem, você vai 
escolher o maior diâmetro para você poder entrar com aquela coisa. Então o bebe vai tentar 
botar a cabeça dele em um desses maiores diâmetros. O bebe tem que se encolher e colocar 
só um pedaço da cabeça. Ele insinua fletindo para ocupar menos espaço. O menor diâmetro 
acaba sendo o anteroposterior. Então, imagina que a bacia é uma porta, e você tem a cabeça 
do bebe que é uma escada. Como esse bebe vai enfiar a cabeça nessa porta? Ele tem que 
botar o maior diâmetro dele em conformidade com o maior diâmetro da porta. O maior eixo da 
cabeça vai ter que entrar então ou no diâmetro transverso ou no diâmetro obliquo, numa 
variedade. Na maioria das vezes o nosso bebe insinua, enfia a cabeça numa variedade obliqua 
ou transversa. Os livros dizem que a variedade mais comum de insinuação é a occipito 
esquerda anterior. 
 Aí ele continua sendo empurrado, ele desce. O nosso segundo movimento, o bebe vai 
descendo até chegar ao estreito médio. Qual a característica mais importante do estreito 
médio? É o lugar mais apertado da bacia. Por que? Porque tem as espinhas. O maior diâmetro 
é o anteroposterior. Então o nosso bebe que está vindo numa transversa ou numa obliqua, na 
hora que ele chega ali ele não passa. Ele tem que rodar para conseguir passar, é a rotação 
interna da cabeça. O nosso bebe vai rodar para colocar o maior diâmetro da cabeça em 
relação ao maior diâmetro do estreito médio. Ele desce rodando. E aí agora ele vai adotar uma 
variedade direta, ou OP ou OS, se ele tiver fletido. E aí ele continua sendo empurrado e chega 
agora no estreito inferior. O estreito inferior é o que marca a saída da bacia, só falta aquela 
dificuldade para ele vencer. Agora qual o maior diâmetro nesse local? É o mesmo do estreito 
médio, é o anteroposterior, então ele não precisa rodar mais nada, já está na posição certa. Ele 
só precisa fazer um movimento para ele sair. Ele precisa defletir a cabeça. Então o bebe 
chegou com a cabeça tão encolhida, ele vai fazer um movimento de deflexão da cabeça. Na 
hora que ele fizer isso, ele consegue saltar. Porque isso? Porque o canal do parto tem uma 
curvatura, um formato de jota invertido. Então quando o bebe chega completamente encolhido 
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ali, a cabeça bate no fundo e o bebe continua sendo empurrado, aí a cabeça naturalmente faz 
o movimento de deflexão. Então ele desprende defletindo. E depois com a cabeça do lado de 
fora ele faz a restituição da cabeça. 
 Então, insinuação é entrar com a cabeça na bacia. É vencer a primeira dificuldade, que a 
gente viu que é o estreito superior. É o plano que passa do promontório atrás e na frente é a 
sínfise púbica. Mas quando eu posso definir que o paciente realmente está insinuado? Se ele 
colocar um pouco a cabeça eu posso dizer que ele venceu a primeira dificuldade? Ou ele tem 
que passar a cabeça inteira? Eu tenho que passar o que? Eu tenho que passar o maior 
diâmetro da cabeça. Se o maior diâmetro da cabeça passar, aí eu posso dizer que eu venci a 
dificuldade. Então, a definição de insinuação é quando o maior diâmetro da cabeça ultrapassa 
a primeira dificuldade, que é o estreito superior. É quando o maior diâmetro transverso da 
apresentação atravessa o estreito superior. E como na pratica a gente sabe que o maior 
diâmetro transverso passou pelo estreito superior? A gente vê pelo dedo na palpação. Então 
quando o bebe desce e chega no nível das espinhas ciáticas eu posso afirmar que o maior 
diâmetro já passou do estreito superior. Então como eu posso clinicamente afirmar que o bebe 
venceu a primeira dificuldade? Quando o vértice da apresentação chega no plano 0 de De Lee. 
Se o bebe resolve botar a cabeça dele inteira no canal de parto, a dificuldade de ele passar vai 
ser muito grande. Agora se ele coloca o diâmetro occipito-mentoniano, que mede 13,5cm, é o 
maior de todos. Agora na hora que o bebe encolhe, o diâmetro não atrapalha em nada. A gente 
passa a apresentar o sub-occipito pregmatico, que é o menor de todos da cabeça. Mede 9,5 
cm. Então a flexão da cabeça passa a presentar no canal um diâmetro muito pequeno. Por isso 
a flexão é tão importante. Por isso um bebe com deflexão de face é muito mais difícil de 
nascer. Ele insinua com flexão. 
 O quarto movimento é a rotação externa ou restituição. Quando a cabeça sai, ela sai em 
que variedade? Em OP ou OS. Logo depois que ele nasce, ele dá uma olhada para o lado. Ele 
faz uma rotação externa da cabeça ou restituição. Esse movimento que ele faz de rodar a 
cabeça é um movimento que facilita, ele está nos avisando que o ombro do bebe está rodando 
lá dentro. Vamos imaginar que o bebe não tem cabeça, tem ombro, e o ombro vai sofrer os 
mecanismos do parto. O ombro tem que insinuar. Então ele vai entrar no diâmetro transverso. 
Aí o ombro sofre o segundo movimento, a descida, ele tem que fazer rotação interna. Na hora 
em que a cabeça está saindo pela bacia, o ombro está em que lugar dessas dificuldades? Ele 
entrou transverso, veio descendo, a cabeça saiu, aí ele chegou no estreito médio, bateu na 
espinha. A rotação externa da cabeça está nos dizendo que a rotação interna dos ombros está 
acontecendo, esse ombro vai sair já já. Agora que o ombro rodou, vem o tempo complementar. 
Vai sair o ombro anterior, e vai sair o ombro posterior. Então todos esses são movimentos 
passivos em que a gente não precisa interferir, o bebe vai fazer sozinho. Ele desce, chega no 
estreito médio, onde precisa fazer uma rotação interna da cabeça. 
 → Assistência clínica ao parto: É o que a gente vai fazer para ajudar durante a evolução do 
trabalho de parto. Então, cada uma das etapas do parto, a gente tem coisa para fazer que vão 
ajudar ou atrapalhar no trabalho de parto. Então a gente divide o parto em fases, são as fases 
clinicas do parto. É diferente de mecanismo do parto, que é o que acontece com o bebe. A 
gente tem a primeira fase que é a dilatação do colo, que é o período que começa as 
contrações uterinas, e só termina quando ela atinge 10cm de dilatação. Que é o suficiente para 
passar a cabeça do bebe. Depois vem a segunda fase ou segundo período que é a expulsão 
fetal, começa com 10 cm e vai até o bebe nascer. E depois vem a terceira fase que é a saída 
do bebe, que é o secundamento, que começa com a saída do bebe e vai até a expulsão da 
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placenta. Então, a gente pode ajudar em cada uma dessas etapas se ocorrer alguma 
intercorrência. E ainda tem o quarto período que é a primeira hora depois que a placenta saiu. 
Essa primeira hora é um período crítico para as hemorragias, as vezes a mulher volta a 
sangrar demais, temos que estar atentos. 
 O que podemos fazer em cada uma dessas etapas? Primeiro, a paciente começa a contrair 
com 32 semanas, aquelas contrações indolores, contrações de treinamento. Eu não vou 
interna-la. Qual o momento certo de internar essa paciente? Normalmente quando ela está em 
trabalho de parto ativo, ou seja, aquele trabalho de parto que não vai parar mais, que a gente 
sabe que vai nascer de um jeito ou de outro. A gente divide esse período de trabalho de parto 
em 4 fases. Existe o período premonitório, preparando. Ele começa muito cedo na gravidez, 
em torno de 30 a 32 semanas,não vai ser aí que a gente vai internar. Existe uma outra fase 
em que a paciente começa a ter contrações um pouco mais fortes, um pouco mais regulares, 
mas ainda assim não é o momento. A gente pensa em internar a paciente na fase ativa do 
trabalho de parto. E também não é para internar a paciente quando o bebe já estiver nascendo. 
O período de dilatação então inclui essas 3 fases. O período premonitório é quando a mulher já 
tem algumas contrações de treinamento, são as contrações de Braxton Hicks, irregulares, 
então tem dias que ela vai ter 5, outro vai ter 50, isso não causa dor, ela percebe a barriga 
ficando dura. É uma fase preparatória, não tem dilatação. Depois ela entra no que a gente 
chama de prodromo do trabalho de parto, é a fase latente do trabalho de parto, está 
começando a entrar no trabalho de parto, isso as vezes demora dias. Ela já começa a ter 
contrações regulares, mas a dilatação não progride, fica ali em 1cm, 2cm. E finalmente ela 
entra para a fase ativa do trabalho de parto, que é quando ela começa a ter contrações 
regulares do trabalho de parto, contrações fortes, duradouras, e que promovem dilatação do 
colo do útero. Então, por definição, a gente caracteriza fase ativa, quando a paciente tem pelo 
menos 2 contrações a cada 10 minutos de duração de 50 a 60 segundos e dilatação de pelo 
menos 3 cm. Não é ou, se ela contrai, mas não dilata, isso é a fase latente. E o período 
expulsivo é quando a paciente chega a 10 cm. 
 Essa paciente que a gente internou com 10 cm, se a gente internou muito cedo a gente 
gasta muito tempo com alimentação, etc. Se a gente alimentar muito tarde ela corre o risco de 
vomitar também. Vale a pena alimentar uma mulher em trabalho de parto? E se ele durar 12 
horas? Ela vai ficar 12 horas sem comer? Antigamente a gente deixava todo mundo em dieta 
zero. Hoje em dia a gente deixa ela fazer pequenas alimentações em dieta liquida, pois sai 
mais rápido, como suco, gelatina, etc. A gente não faz nenhum tipo de medicamento rotineiro, 
não precisa fazer soro, ocitocina, se ela é uma paciente de baixo risco, a gente não precisa 
colocar nenhum medicamento, é só acompanhar. Em relação a posição, a mulher está lá 
contraindo, como a gente vai deixar ela? Ela está com 4 cm, o neném só nasce com 10, eu 
deixo ela o tempo todo em posição de litotomia? Não. A gravidade vai ajudar a descida do 
bebe. Quando a gente deita o útero comprime a veia cava, diminui o retorno venoso, diminui a 
quantidade de sangue que chega no coração e que vai voltar para a placenta. Então, a posição 
ginecológica não é boa. A gente deixa ela ficar na posição que ela quiser. As posições 
verticalizadas tendem a facilitar a descida do bebe. 
 A gente precisa monitorar o bem-estar do bebe para saber se vamos precisar intervir. A 
gente avalia com aquele sonar, durante a fase ativa da dilatação. Durante o período expulsivo 
a gente tem que ser mais rigoroso, pois podem ocorrer compressões na cabeça, no cordão. 
Então, na fase ativa a gente vai fazer a ausculta de 30 em 30 minutos durante e após as 
contrações, para ver como o bebe reage. E no período expulsivo, quando ele está quase 
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nascendo, a gente ausculta de 10 em 10 minutos. A gente monitora a evolução do trabalho de 
parto através de um gráfico chamado partograma. A gente vai registrar a dilatação, a altura de 
De Lee, a hora do dia, a frequência cardíaca, e as contrações. A primeira coisa importante é 
saber que o gráfico é preenchido por coluna. Cada coluna representa um exame físico. Serve 
para avaliar se a dilatação está progredindo. 
 Gráfico: a gente tem duas linhas. A linha de alerta e a linha de ação. Por que essas duas 
linhas? No trabalho de parto normal, se a gente internou a mulher no momento certo, na fase 
ativa, ela vai dilatar 1cm por hora. A gente vai colocar essa dilatação inicial, e vai traçar a partir 
da base desse triangulo a primeira linha. 4 horas depois traço a segunda linha. A primeira linha 
eu chamo de alerta e a segunda de ação. Por que? Eu to lá de madrugada dormindo e alguém 
me mostra um partograma, eu vejo que está tudo bem. Como eu sei que está tudo bem? 
Porque ele está acima de linha de 1 cm por hora, então esse trabalho de parto está bom. Se 
esse trabalho de parto por um acaso passasse da linha de alerta, é porque a velocidade não 
está de 1 cm por hora. O que eu faço? Fico alerta. Mas eu continuo acompanhando. Se passou 
da linha de ação, o que eu faço? Ajo. A primeira linha a gente desenha na base do triangulo. E 
a tendência da cabeça é descer até nascer. 
 Hoje em dia vem sendo muito discutido qual a melhor posição para a mulher ganhar o bebe. 
Tem gente que faz parto na banheira, de cócoras, isso depende muito da experiência do 
profissional. A agua necessita de menos anestesia, por causa da agua e tal. O parto 
verticalizado costuma ser mais rápido, mas ao mesmo tempo são partos que sangram muito 
mais. Por outro lado, as posições naturais de litotomia, estão relacionadas as maiores 
lacerações genitais. Isso depende muito do obstetra. As posições clássicas são as posições de 
?? Que é com hiperflexao da coxa, e ?? Que é uma flexão parcial. Hoje em dia ninguém mais 
faz isso, pois quanto mais verticalizado a mulher tiver, melhor. Um corte na vagina a gente 
chama de episiotomia, a gente não faz mais de forma rotineira. Esse corte na vagina já foi 
entendido que protegia a paciente de ter incontinência urinaria, mas foi comprovado que não. A 
gente está trocando um risco de ter incontinência urinaria por um risco de uma grande lesão na 
pele, que pode causar dor no ato sexual, dor crônica, infecção, e outras coisas. Então, hoje em 
dia a gente faz episio em casos selecionados. Basicamente um neném muito grande, quando a 
gente quer usar o fórceps, do vácuo extrator, etc. Se o neném prender, sair a cabeça e ficar o 
corpo, a gente amplia o espaço da genitália, quando eu quero tirar o bebe muito rápido, para 
evitar o sofrimento fetal, quando a mãe não está aguentando mais fazer forca, o bebe está 
quase nascendo, e no parto pélvico. São situações que a gente pode fazer, mas não é 
obrigatório. Então, se a gente confirmou hoje em dia que a episio não protege esse períneo, ela 
já é uma grande laceração, o que a gente precisa fazer é proteger esse períneo de alguma 
forma. 
 A gente precisa controlar a saída do bebe, fazer com que ele não saia muito rápido, se ele 
sair muito rápido, ele lacera toda a genitália da paciente. A gente faz com que ele faça o 
movimento de deflexão devagarzinho. Se ele sair rápido ele lacera a vagina da mãe. Então, a 
gente faz a manobra de Ritgen, que é uma compressão do períneo posterior, uma compressão 
do períneo anterior, e a gente vai segurando a cabeça do bebe para ela sair bem devagarinho. 
Isso a gente só faz naqueles partos com a paciente deitada. E tem outras manobras, usar o 
cotovelo, manobra de Kristeller. É uma manobra que se faz lá no fundo do útero com o 
cotovelo, tentando empurrar o bebe. Essa manobra não é rotineira. É quando tem alguma coisa 
errada, eu quero que o bebe saia, a mulher não está conseguindo fazer forca, mas essa 
manobra te vários riscos. Ela é feita em cima da costela, então tem risco de fratura, pode ter 
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uma ruptura de baco, pode ter uma ruptura uterina, se eu fizer muita forca pode explodir o 
períneo da mulher, o bebe forcando com a cabeça dele pode fazer hemorragia na cabeça do 
bebe. A gente tem que lembrar de nunca fazer, ela não deve ser feita! Basicamente o que a 
gente faz é ficar do lado, bota a paciente em uma posição boa, ausculta o bebe e fica ali. 
 Saiu o bebe, falta só a saída da placenta. A saída da placenta acontece em um períodomuito curto, normalmente de 2 a 5 minutos. Se demorar mais de 30 minutos a gente chama 
isso de um secundamento prolongado. E aí quando a placenta sai ela vai deixar um 
machucado dentro do útero da mulher, vai ficar sangrando uns 40 dias depois do parto, é o tal 
do resguardo. Então, existem algumas condutas que a gente pode tomar. A primeira coisa é 
não fazer nenhum tipo de manobra para tirar essa placenta. A única coisa que a gente vai fazer 
é tracionar de forma fixa, de forma firme, mas sem movimentos bruscos. A gente prende uma 
pinça e traciona, é o peso da mão. Existem duas formas de a placenta sair. Quando a placenta 
se insere lá no fundo do útero, no corpo uterino, a gente chama de mecanismo de ??, a 
placenta começa a descolar, começa a acumular sangue aqui, esse sangue não tem para onde 
ir. Esse sangue começa a forçar a placenta, e ela começa a inverter. E aí sai a placenta 
invertida, e o sangramento sai depois. É a face fetal. No outro tipo, a placenta está do lado do 
útero, aí o sangramento sai primeiro. Sai um jato de sangue e depois sai a placenta. A gente 
consegue ver a parte que estava grudada na mãe, a face carnosa. É a face materna. Não tem 
nenhuma diferença. O Rezende diz que quando a placenta está saindo, ela vai invertendo, e 
parece um guarda-chuva invertido. Basicamente a gente faz uma tração fixa, controlada, e vai 
associar ocitocina. Toda paciente que teve parto normal tem que receber ocitocina 10 unidades 
por via intramuscular, é uma dose profilática, para prevenir hemorragias puerperais. E no 
máximo que a gente vai fazer é a manobra de charcot ?? Que a gente vai torcer a placenta no 
próprio eixo para diminuir a chance de ficar algum resto lá dentro. 
 E aí finalmente vem o quarto período que é a primeira hora depois da saída da placenta. 
Essa primeira hora a gente chama de período de Grimberg. Por que isso é importante? Porque 
tem um grande machucado dentro do útero jogando sangue ali dentro. A partir do momento em 
que a placenta sai, os vasos da mãe estão abertos, essa mãe está sangrando. Uma mulher no 
parto sangra de 500 a 1000 ml de sangue. Então é fundamental que logo após que saia a 
placenta, esse útero contraia. Se o útero contraiu, ele está apertando esses vasos, diminuindo 
o sangramento. Por isso a gente administra ocitocina 10 unidades intramuscular. Essa primeira 
hora é um período crítico pois as vezes esse útero volta a relaxar, e se ele voltar a relaxar, 
essa mulher volta a sangrar. Essa primeira hora a gente divide em algumas etapas. A primeira 
etapa: saiu a placenta, a primeira etapa é a miotamponagem. Mio é musculo, tamponagem é 
tamponamento. Saiu a placenta o útero contrai. A gente está criando ligaduras vivas de pinard. 
É um órgão vivo (útero) que está impedindo o sangramento. Com isso, começa a se formar 
pequenos coágulos ali. Então a gente entra na segunda fase que é a de trombotamponagem. 
Ai a gente entra numa terceira fase, que o útero começa a relaxar de novo. Então é uma 
indiferença mio-uterina. Se esse útero voltar a relaxar, ele volta a sangrar. Então a gente 
precisa evoluir para uma quarta fase, que é de uma contração uterina muito forte e fixa. E isso 
a gente consegue ver no exame físico. A gente bota a mão na barriga da mulher e é uma bola 
dura, a gente chama de globo de segurança de pinard. Isso tudo acontece na primeira hora, 
então é fundamental essa mulher não ficar escondida na enfermaria. Temos que avaliar os 
sinais vitais dela de 5 em 5 minutos. Imediatamente após o parto, essa bolinha já está a nível 
da cicatriz umbilical.