Cirurgia pré protética

Prévia do material em texto

Cirurgia pré-protética
Após a perda dos dentes naturais, alterações ósseas na maxila e na mandibula começam a ocorrer imediatamente. A ausência do estímulo do ligamento periodontal sobre o osso alveolar resulta na reabsorção deste tecido ósseo – o grau de reabsorção é bastante variável e considerado imprevisível; em alguns pacientes, o osso alveolar pode não ser totalmente reabsorvido.
A reabsorção óssea é intensificada pelo uso de próteses totais e tendem a afetar a mandíbula mais severamente que a maxila. Também, fatores sistêmicos gerais influenciam o grau e o padrão de reabsorção óssea, e incluem distúrbios nutricionais, doenças ósseas sistêmicas (osteoporose, disfunção hormonal, etc.). Além disso, fatores locais, como alveoloplastia após exodontia e traumatismos localizados estão associados a perda óssea alveolar.
O uso de prótese fixa pode estimular a reabsorção óssea alveolar, geralmente quando está mal adaptada ou distribui erradamente as forças oclusais - Ainda hoje, a restauração protética é necessária em pacientes totalmente ou parcialmente desdentados.
A combinação à longo prazo de fatores gerais e locais resulta na perda óssea do rebordo alveolar, aumento da distância interarcos, aumento da influencia dos tecidos moles sob a retenção da prótese e inadequação da fixação da prótese. Em casos mais graves, a reabsorção óssea severa está associada a maiores riscos de fratura de osso basal espontânea.
Objetivos
A reposição protética frequentemente envolve a reparação cirúrgica do tecido oral remanescente para melhor suportar a prótese.
Normalmente, algumas estruturas orais, como frênulos e exostoses, não tem grande significado no que se refere a retenção protética quando dentes se fazem presentes. Porém, após a perda dos dentes, estas estruturas adquirem maior importância neste aspecto.
Considerando que o objetivo da reabilitação protética é de restaurar da melhor maneira possível a função mastigatória e a estética bucal e facial, e que isto depende da fixação correta da prótese, cirurgias pré-protéticas, frequentemente, são imprescindíveis para o desempenho ideal de uma prótese.
Por outro lado, a máxima preservação de tecidos orais duros e moles é necessária, pois estes são de difícil reposição, se perdidos.
Suporte ideal para prótese total
Sem evidências de condições patológicas intraorais ou extraorais;
Adequada relação interarcos na dimensão antero-posterior, transversal e vertical;
Processo alveolar o mais largo possível e com adequada configuração;
Ausência de protuberâncias e irregularidades ósseas ou de tecidos moles;
Forma adequada da abóboda palatina;
Adequada chanfradura no túber da maxila;
Quantidade de mucosa ceratinizada na área de suporte da prótese adequada;
Adequada profundidade do fundo de vestíbulo para extensão da prótese;
Resistência adicional onde fratura mandibular possa ocorrer;
Feixes vasculonervosos bem protegidos;
*Quantidade adequada de suporte ósseo e mole sobre osso para facilitar a instalação de possíveis implantes – a ausência desta condição está associada a periimplantite, pois não há formação de epitélio juncional.
Avaliação e plano de tratamento
Avaliação do tecido ósseo de suporte
Anormalidades ósseas, frequentemente, são observadas apenas com exame visual. Porém, com a reabsorção óssea e a “realocação” das inserções musculares e de tecido mole, muitas irregularidades ósseas podem ser mascaradas.
Avaliação do tecido mole de suporte
Deve-se palpar o tecido mole que irá suportar a prótese, com objetivo de verificar se o seu grau de ceratinização está passível de receber uma prótese.
O tecido mole deve estar livre de inflamações e ulcerações, além de hiperplasias.
O tecido do fundo de vestíbulo deve estar flexível.
Ter em mente que as inserções de frênulos e de músculos, sobretudo os milohióide e genioglosso, estão amplamente associados a deslocamento de próteses.
Plano de tratamento
A cirurgia pré-protética começa no momento da exodontia. Exodontias minimamente traumáticas estão associadas a menores defeitos em tecidos duros e moles, facilitando o advento de implantes e de próteses. Exodontias mal realizadas estão associadas à perda de tecido duro, gerando irregularidades, perda de gengiva ceratinizada, e outras condições, que dificultam a reabilitação protética.
Tecido Duro
Alveoloplastia associada à remoção de vários dentes
A manobra de Chompret pós-exodontia – Compressão das tábuas ósseas vestibular e lingual com objetivo de retorná-las à sua estrutura original e evitar a formação de irregularidades, é a forma mais simples de alveoloplastia. Porém, deve-se atentar para a sua associação à maior perda óssea, o que pode ser prejudicial para a reabilitação protética, sobretudo para a reabilitação por implante.
As áreas ósseas que necessitam de regularização devem ser expostas usando-se um retalho mucoperiosteal ao longo da crista do rebordo, com adequada dimensão antero-posterior. Frequentemente, usa-se incisões relaxantes com o objetivo de afastar e proteger o tecido mole de possíveis dilacerações. Deve-se evitar a incisão e o descolamento excessivos, pois, após a cirurgia, a tendência é que ocorra mais reabsorção óssea, de forma que a área suturada pode vir a não repousar sobre tecido ósseo sadio, diminuindo a adaptação do tecido mole sobre o rebordo alveolar.
Faz-se uso de pinça-goiva, lima pra osso, brocas ou cinzel e martelo, isolados ou associados. Se for optado pelo uso de brocas, fazê-lo sob irrigação abundante à distância com solução salina para evitar superaquecimento e necrose óssea.
Após a regularização, deve-se palpar a região operada para se certificar de que não há mais irregularidades ósseas.
Após a cirurgia, o tecido mole em excesso gerado após a redução das irregularidades ósseas encolhe e se adapta sobre a crista óssea alveolar, permitindo a preservação da gengiva inserida.
Alveoloplastia Intraseptal (de Dean)
Caracterizada pela remoção do septo interradicular com reposicionamento do osso cortical vestibular. Indica-se essa técnica em casos cujo contorno do rebordo é relativamente regular e a sua altura é adequada, sendo que o fundo de vestíbulo também tem profundidade adequada.
Faz-se um retalho mucoperiosteal para exposição da área a ser regularizada. Daí, utiliza-se, geralmente, pinça-goiva para remover a porção intrasseptal do osso alveolar.
Feito isso, realiza-se forte pressão digital, com objetivo de fraturar internamente a tábua óssea vestibular, aumentando a proximidade de contato com a tabua óssea lingual. Então, usa-se lima para osso para regularizar algumas áreas. Após isso, realiza-se a sutura.
As vantagens desta técnica incluem a redução significativa da proeminência vestibular alveolar sem redução excessiva da altura do rebordo ósseo alveolar, a inserção do periósteo é mantida, reduzindo a absorção e a remodelação óssea e as inserções musculares não são alteradas. Por outro lado, esta técnica está associada a redução da espessura do rebordo, o que é prejudicial principalmente para implantes – pacientes que farão implantes osseointegrados não devem ser submetidos à alveoloplastia intrasseptal, pois precisam da preservação do septo interradicular.
Remoção de exostoses e irregularidades ósseas:
Inicia-se com a anestesia local ao redor da área da protuberância óssea. Realiza-se incisão mucoperiosteal na crista, distando de 1cm a 1,5cm da extremidade da protuberância.
Para protuberâncias pequenas, pode-se utilizar apenas uma lima para osso, mas protuberâncias maiores podem requerer o uso de pinça-goiva ou brocas.
A moldagem para confecção da prótese pode ser realizada 4 semanas após a cirurgia.
Remoção de Torus
A remoção de Torus deve ser bastante avaliada, pois estes, sempre que possível, devem ser preservados caso não influenciem o desempenho da prótese (adaptação, fonética, etc.), pois podem ser usados futuramente como enxerto ósseo.
Palatino
Os torus palatinos estão fracamente associados a problemas quando a dentição maxilar está presente, e raramente interferem nafala ou ulceram (em virtude de traumas frequentes). Porém, quando há perda dentária e tentativa de reabilitação protética, os toros frequentemente interferem no desenho adequado e na adaptação e função das próteses.
Para sua remoção, deve-se anestesiar os nervos palatino maior e nasopalatino. Realiza-se incisão mucoperiosteal linear na linha média do toros, e incisões relaxantes oblíquas em uma ou nas duas extremidades (incisões em Y).
Como a mucosa que recobre o palato é bastante fina, o retalho deve ser cuidadosamente rebatido (o que é complicado quando o torus é multiloculado).
Quando o torus tem aspecto pediculado, pode-se facilmente removê-lo com Cinzel e Martelo. Para torus grandes, geralmente se secciona a protuberância em varias partes com brocas (atentar-se para a profundidade do corte devido à possibilidade de invasão da cavidade nasal, gerando comunicação buconasal) para então utilizar cinzel e martelo ou pinça-goiva.
Complicações associadas à remoção de torus palatinos incluem hematoma pós-operatório, fratura palatina, perfuração para soalho da cavidade nasal e necrose do retalho.
Mandibular
Para remoção de torus mandibulares, deve-se realizar anestesia bilateral dos nervos alveolares inferiores e linguais. Incisa-se na crista do rebordo alveolar, estendendo-se de 1cm a 1,5cm de cada lado além da extremidade do torus que será removido.
A mucosa que recobre o torus é delgada e deve ser delicadamente descolada.
Se o torus for pediculado, é facilmente removível com cinzel e martelo. Também, pode-se criar uma linha de clivagem com uma broca, para então utilizar o cinzel – atentar-se para a angulação do cinzel, que deve estar paralela com a parede medial da mandíbula, com objetivo de evitar fratura da cortical lingual ou da cortical inferior.
Tecido Mole (p226)
Redução da tuberosidade maxilar: remoção de quantidade exacerbada de tecido mole no tuber da maxila que impeça a adaptação da prótese;
promover espaço suficiente inter-arcos
Associada com remoção de tecido duro
Avaliar a presença de tecidos duros por sondagem (anestesia agulha)
Remoção de tecido mole sem suporte com hipermobilidade:
Associado a reabsorção de tecido ósseo (fisiológica)
Culmina com próteses mal adaptadas
Avaliar a presença de tecido duro por sondagem
Hiperplasia fibrosa inflamatória
Prótese mal adaptada Aumento de tecido hiperplásico e tecido fibroso
Tratamento não cirúrgico para casos bastante iniciais ou casos em que cirurgia é contra-indicada: remover a prótese atualmente usada regressão da lesão constituição de nova prótese
Excesso de tecido fibrótico pode permanecer após o tratamento não-cirurgico, mas não, ncessariamente, é necessário a sua remoção.
Frenectomia labial e lingual
Avaliar nível de inserção do frenulo. Com diastema: tecido mais denso e hipertrófico que impede fechamento dos dentes separados.
Tecnicas frenectomia labial:
Incisão simples
Plastia em Z ou Zetaplastia
Requer tecido fibroso fino
Uso de pinças finas (mosquito)
Duas incisões obliquas em forma de Z em tecido fibroso
Rotação do retalho
Vestibuloplastia com epitelização secundária
Requer frenulo de base larga
Incisão parcial
Descolamento de mucosa
Sutura (mucosa e periósteo)
Com laser
Tecnica frenectomia lingual
Indicada em caso de inserção anormal, comprometimento fonético e comprometimento da estabilidade protética;