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1 PRAGUICIDAS Prof. Dr. Wilson Roberto Malfará Intoxicações por Praguicidas – 1985 a 2001 Agrotóxicos de uso agrícola 61.446 (7,5%) casos e 1.843 (34,6%) óbitos Letalidade de 3,00% Agrotóxicos de uso doméstico 30.771 (3,8%) casos e 188 (3,5%) óbitos Letalidade de 0,61% Raticidas 29.432 (3,6%) e 514 (9,7%) óbitos Letalidade de 1,75% 121.649 casos (14,9%) e 2.545 óbitos (47,8%) Letalidade de 2,09% Participação Percentual – 1985 a 2001 REGIÃO CASOS ÓBITOS NORTE Animais Peçonhentos – 26,6% Medicamentos – 15,9% Praguicidas – 14,9% Praguicidas – 55,8% Animais Peçonhentos – 15,4% Medicamentos – 9,6% NORDESTE Animais Peçonhentos – 37,9% Medicamentos – 18,9% Animais não Peçonhentos– 11,8% Praguicidas – 50,4% Animais Peçonhentos – 15,9% Medicamentos – 14,0% SUDESTE Medicamentos – 33,6% Praguicidas – 16,9% Animais Peçonhentos – 13,1% Praguicidas – 45,4% Medicamentos – 22,6% Prod.Quím.Industriais – 9,6% SUL Animais Peçonhentos – 29,7% Medicamentos – 22,8% Praguicidas – 14,2% Praguicidas – 52,9% Medicamentos – 15,3% Animais Peçonhentos – 9,0% CENTRO- OESTE Animais Peçonhentos – 46,1% Medicamentos – 15,9% Praguicidas – 13,1% Praguicidas – 46,6% Animais Peçonhentos – 20,5% Medicamentos – 10,2% BRASIL Medicamentos – 26,4% Animais Peçonhentos – 24,9% Praguicidas – 14,9% Praguicidas – 47,8% Medicamentos – 16,6% Animais Peçonhentos – 12,7% Fonte:MS/FIOCRUZ/SINITOX CASOS, ÓBITOS, LETALIDADE POR REGIÃO - SINITOX 2012 Fonte:MS/FIOCRUZ/CICT/DECT/SINITOX CASOS REGISTRADOS – SINITOX 2012 Fonte:MS/FIOCRUZ/CICT/DECT/SINITOX ÓBITOS OCORRIDOS – SINITOX 2012 Fonte:MS/FIOCRUZ/CICT/DECT/SINITOX 2 Ocorrência de Toxicantes em Produtos Alimentícios Resíduos Resíduos Rações Naturais Aditivos Contaminantes Exposição humana a praguicidas por meio dos alimentos PRAGUICIDAS APLICAÇÃO CULTURAS SOLOS águas organismos aquáticos ALIMENTOS PRAGUICIDAS Intoxicação Aguda Morbidade Mortalidade 3 Milhões de Intoxicações / Ano 220.000 Mortes / Ano Substituição de Ecossistemas por Agroecossistemas Redução da Diversidade Biótica Contaminação do Solo, Águas Superficiais e Subterrâneas Poluição Atmosférica Impacto Ambiental Intoxicação do Homem Atividade Agrícola PRAGUICIDAS ORGANOCLORADOS INSETICIDAS ORGANOCLORADOS Propriedades • Baixa Volatilidade • Alta Estabilidade Química • Alta Lipossolubilidade • Baixa Velociade de Degradação • Baixa Velocidade de Biotransformação Persistência no Ambiente Bioconcentração Biomagnificência na Cadeia Alimentar 3 Absorção Oral - 95% Dérmica (ciclodienos) Pulmonar Distribuição SNC Placenta Tecido Adiposo INSETICIDAS ORGANOCLORADOS Eliminação Lenta Biotransformação T½ = 335 Dias Heptacloro ~ Epóxido Declorinação e Oxidação INSETICIDAS ORGANOCLORADOS Toxicodinâmica DDT membrana axonal prolongando abertura canais de sódio; lindano e ciclodienos inibem canais de cloro Distúrbios no transporte de Cálcio Alteram as propriedades eletrofisiológicas das membranas neuronais e enzimas relacionadas (Na+/K+-ATPase) alterando a cinética dos íons Na+e K+ ORGANOCLORADO Intoxicação Aguda ORGANOCLORADO • Parestesias • Cefaléia • Irritabilidade • Vertigens • Tumores • Convulsões • Colapso Cardiovascular • Morte ORGANOCLORADO Intoxicação Crônica • Hipertrofia de Hepatócitos • Proliferação do Retículo Endoplasmático Necrose Centrilobular • Mudança Degenerativa nos Ríns (Ratos) • Teratogênese (Ciclodienos) • Fertilidade (Mirex), Carcinogênico Epigenético • Estrogênico Potente (Aves) • Mudanças Patológicas – Fígado – Órgãos Reprodutivos • Hipertrofia de Hepatócitos e Organelas Subcelulares (Mitocondria) • Proliferação do Retículo Endoplasmático • Necrose Centrilobular • Incidência de Tumores Hepáticos (Altas doses) Exposições Moderadas / Crônica (DDT) OBS.: Não há evidências epidemiológicas de carcinogenese em humanos relacionadas ao DDT ORGANOCLORADO 4 ORGANOFOSFORADOS CARBAMATOS INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS Propriedades Alta Lipossolubilidade Facilmente Degradados – Baixos Poder Residual Facilmente biotransformados Inibidores IRREVERSÍVEIS da AChE INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS Absorção Oral Dérmica Pulmonar Distribuição Lipossolúveis Não Acumulados Intoxicações Acidentais e Intencionais Alimentos Exposição Ocupacional Exposição Ocupacional INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS Biotransformação Oxidação (Dessulfuração, O - desalquilação) Hidrólise Conjugação Excreção Urinária Malation 84% Diazinon 70-80% Diclorvós 97% LANCHE CONTAMINADO MATA DEZENAS DE CRIANÇAS NO PERU LIMA (AP) – Pelo menos 28 crianças morreram em uma aldeia, muitos deles desfalecendo quando regressavam da escola, depois de comerem lanches contaminados com inseticida, disseram as autoridades. As crianças, com idades entre três e quatorze anos, Receberam o lanche, que foi entregue anteontem pelo governo, logo depois de a escola ter sido dedetizada. Outras 28 crianças estavam sendo tratadas por envenenamento no hospital regional de Cuzco. Os menores, da pequena aldeia de Taucamarca, 70 Km ao Sudoeste de Cuzco, receberam seu lanche com pão e leite. SÍNDROME COLINÉRGICA AGUDA Tecidos Nervosos e Receptores Afetados Locais Afetados Manifestações Fibras Nervosas Pós- Ganglionares Glândulas Exócrimas Sialorréia, Lacrijamento, Transpiração Olhos Miose, Hiperemia Conjuntival Trato Gastrintestinal Náuseas, Vômitos, Dor Abdominal, Diarréia, Incontinência Fecal Parassimpáticas (Receptores Muscarínicos) Trato Respiratório Hipersecreção Brônquica, Rinorréia, Broncoespasmo, Dispnéia, Cianose Sistema Cardiovascular Bradicardia, Hipotensão Bexiga Incontinência Urinária 5 SÍNDROME COLINÉRGICA AGUDA Tecidos Nervosos e Receptores Afetados Locais Afetados Manifestações Fibras Simpáticas e Parassimpáticas Sistema Cardiovascular Taquicardia, Hipotensão Nervos Motores Somáticos (Receptores Nicotínicos) Músculos Esqueléticos Fasciculações, Cãibras, Fraqueza Muscular Generalizada, Paralisia, Tremores Cérebro (Receptor Aceticolina) S.N.C. Letargia, Confusão Mental, Coma com Ausência de Reflexos, Ataxia, Tremores, Dispnéia, Convulsões, Depressão dos Centros Respiratório e Cardiovascular INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS Estimulação de Receptores Muscarínicos do PS Aumento de Secreções, Broncoconstricção, Miose, Bradicardia, Diarréia, Incotinência Urinária Estimulação e Subseqüente Bloqueio de Receptores nicotínicos (S, PS e junções entre nervos e músculos) Taquicardia, Hipertensão, Tremores, Fraqueza Muscular e/ou Paralisia Flácida Efeitos no SNC Sonolência, Letargia, Confusão Mental, Ataxia, Fraqueza Generalizada, Convulsão, Coma Síndrome ColinérgicaAguda SÍNDROME INTERMEDIÁRIA (24 – 96 h) Organofosforados: Fention, Dimetoato, Monocrotofós e Metamidofós Sinais Neurológicos após a Crise Colinérgica Aguda Fraqueza Muscular Músculo Flexores do Pescoço/Respiração/Pernas Risco de Morte – Depressão Respiratória INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS Severidade da Intoxicação AChE Eritrócitária Pseudocolinesterase Plasmática 10% do Normal → Leve 10-20% do Normal → Moderada 20-50% do Normal → Severa Tratamento da Intoxicação Atropina SC ou IV Pralidoxima IV Intoxicação AÇÃO AÇÃO PRALIDOXIMA 6 INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS VR IBMP AChE Eritrocitária Pré-Ocupacional 30% Depressão Pseudocolinesterase Plasmática Pré-Ocupacional 50% Depressão Colinesterases Eritrocitária e Plasmática Pré-Ocupacional 25% Depressão Monitorização Biológica (NR-7, 1994) MONITORIZAÇÃO BIOLÓGICA Eritrocitária Plasmática Eritrocitária e Plasmática VR IBMP 30% Depressão 50% Depressão 25% Depressão Organofosforados NR-7, anexo 11, 1994 Atividade das Colinesterases Determinar Atividade Pré-Ocupacional TRATAMENTO - Lavagem gástrica (Redução da absorção) - Carvão ativado (Redução da absorção) - Atropina (Antagonista muscarínico) - Pralidoxima (Contrathion) - Fenobarbital (Controle convulsões) 7 CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS 05/09 – 18:00 horas Paciente masculino, 45 anos, trazido pelo SAMU com história de ingestão de Malathion e K-Otrine há + ou – 30 minutos. Tentativa de Auto-extermínio por motivo de dívidas , na residência. SAMU realizou 06 ampolas de atropina. Paciente chegou inconsciente, PA: 110x70 mmHg, FC: 120 bpm e pupilas mióticas; realizado lavagem gástrica e carvão ativado. Colhido sangue para dosagem de Colinesterase, paciente foi entubado e enviado para o CTI: Medicações: Atropina, Pralidoxima (Contration), Nor-adrenalina, Dopamina, Bromoprida, Tiopental e Dormonid. Exames Laboratoriais • 05/09 Che: 241,0 U/l V.N: 3200,0 – 9000,0 U/l • 06/09 Che: 246,0 U/l • 07/09 Che: 285,0 U/l • 08/09 Che: 295,0 U/l • 09/09 Che: 321,0 U/l • 11/09 Che: 1368,0 U/l Iniciou-se a retirada da atropina gradualmente e o paciente foi enviado para a enfermaria do segundo andar. Alta: 13/09 06/09 – 20:00 horas • Paciente do sexo feminino, 51 anos, aposentada, com história de tentativa de auto- extermínio por ingestão oral de veneno ocorrida na residência porém sem encontro de embalagens • Trazida para U.E 07:00 horas após a ingestão com bradicardia, sialorréia, dispnéia, comatosa e pupilas mióticas. • realizado lavagem gástrica e carvão ativado. • Internada no CTI Exames Laboratoriais • 06/09 Che: 283,8 U/l V.N: 3200,0 – 9000,0 U/l DFH: Zero, Fb: Zero, CBZ:Zero e ADT: Zero • 08/09 Che: 337,0 U/l • 09/09 Che: 2620, 0 U/l Pelo comportamento da Che: Carbamato Enviada para enfermaria do segundo andar teve alta somente no dia 22/09 12/09 – 22:00 horas • Paciente do sexo masculino, 62 anos, aposentado, trazido após 7 horas da ingestão do cupimicida “Pica-Pau” (DIAZINON) por tentativa de auto-extermínio. • Na UBS foi realizado lavagem gástrica e carvão ativado, administração de 15 ampolas de atropina. • Na U.E. chegou com pupilas mióticas, lacrimejamento e sialorréia acentuados. • Foi administrado PRALIDOXIMA (Contrathion) Exames Laboratoriais 12/09 - AChe: 290 U/L 14/09 - Intubado por queda de nível de consciência e saturação de O2 diminuídos Pneumonia Aspirativa 15/09 - AChe: 1.703,2 U/L Pneumonia Aspirativa 20/09 - Choque Séptico Parada Cardio-respiratória Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Enviado para enfermaria do segundo andar onde manteve-se internado CA, paciente de 40 anos, 70 kg, procedente de Brodowski, admitida em 26/07/2015 (UE) trazida pelo SAMU com história de rebaixamento de nível de consciência após episódio de vômito. O filho (profissional de serviços gerais) acompanhante refere que a paciente era hígida, não apresentava queixa nenhuma de vômito e ou febre nos últimos dias, porém, refere que aproximadamente há dois meses vem tratando de depressão grave com acompanhamento de psiquiatra da mesma cidade. Após separação conjugal a mesma já havia falado em suicídio em algum momento, porém filho nega ciência de qualquer tentativa prévia. Há relatos de vizinhos terem visto embalagem de “chumbinho” na casa da paciente, porém, nenhum outro medicamento estava com caixa vazia. Paciente deu entrada no Serviço de saúde da cidade de origem, desacordada, gaspiando não contactuante, Glasgow 3 (pupilas mióticas e fotoreagentes com fasciculações palpebrais rítmicas), apresentando episódios de vômito. Não foi realizado carvão ativado e nem lavagem gástrica pelo mesmo motivo. Foi realizada IOT na Unidade de Origem. Foi feito midazolam e 1 ampola de atropina. Deu entrada neste serviço intubada, estável hemodinamicamente, porém, sudoreica e bastante sialorréica, com sonda vesical de demora, e sonda gástrica em drenagem. A paciente era tabagista há 25 anos e fazia uso de sertralina (200mg/dia), risperidona 3mg (8/8horas), Prometazina (50mg/dia), ácido valpróico (500mg). Apresentou PA 110mmHgX60mmHg, bradicárdica com FC= 50bpm, Sat. O291%, tempo de enchimento capilar (TEC < 3 seg.). Realizado ECG, com bradicardia sinusal e após uso de atropina apresentou FC de 30 a 40 bpm, com QT aumentado. 8 Feito 2mg atropina devido a bradicardia, 2 ampolas de diazepam (redução dos mov. Palpebrais), mantida em VM. Prescrito Sufato de magnésio para correção do QT. Toxicologia: Considera-se intoxicação por carbamatos, com uso de atropina (1 ampola por hora) em BIC. Prescrito Amoxicilina + clavulanato devido a pneumonite. Aumentou-se a atropina para 0,5mg hora (2 ampolas) em BIC. Exames Laboratoriais AChE referência (3200-9000U/L) AChE 27/07 103U/L, 28/07 126 U/L 30/07 140 U/L 04/08 1420 U/L 12/08 2561 U/L Foi transferida para o CTI campus dia 27/07 devido a dependência de VM e dificuldade de desmame, realizou traqueostomia 7/08, teve alta para enfermaria dia 15/08 e alta hospitalar dia 20/08.
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