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Enfª Obstetra , Neonatologia Kelle Rodrigues Recém Nascido •Considera-se recém-nascido, neonato ou recém-nato, a criança até 28 dias de vida. Essa definição é conferida pela OMS e é utilizada nas estatísticas mundiais. •Os principais objetivos da assistência imediata ao RN são: Proporcionar a todos os RNs condições que visem à adaptá-los a vida extra- uterina. •Para a assistência ao RN normal, nada deve ser feito além de enxugar, aquecer, avaliar e entregar à mãe para um contato o mais precoce possível. Ao nascimento, consideram-se sinais de vida: • Movimentos respiratórios; • Batimentos cardíacos; • Pulsação do cordão umbilical; • Movimentos voluntários da musculatura. Feto Vivo ÍNDICE DE APGAR PARÂMETROS 0 1 2 Frequência Cardíaca Ausente <100 >100 Esforço Respiratório Ausente Irregular Choro forte Tônus Muscular Flacidez Alguma flexão Flexão Irritabilidade Reflexa Ausente Algum movimento Hiperatividade Cor Cianose, palidez Acrocianose Rosada Nascimento A maioria dos bebês não precisa de intervenções, mas se algumas forem necessárias, a rapidez e a qualidade de atendimento fazem a diferença para uma vida futura sem seqüelas. Cuidados Imediatos • Verificar a permeabilidade das vias aéreas; • Manter a temperatura corporal; • Clampear e cortar o cordão umbilical; • Colocar o bebê no seio o mais precoce possível. • Lavar as mãos e calçar luvas, pois o bebê está envolvo em líquido amniótico e sangue, que podem estar contaminados; • Receber o RN em campos estéreis e aquecidos, segurando o pelos pés e pelo dorso; • Colocar o bebê sobre o abdômen ou nos braços da mãe, enxugando-o com o campo aquecido. O contato pele a pele precoce, mantém a temperatura corporal do RN, além de estimular o afeto mãe-filho. Cuidados Imediatos • Verificar a permeabilidade das vias aéreas e avaliar o estado do bebê. • Se estiver chorando vigorosamente ou respirando sem esforço, não é necessário aspirar as vias aéreas. • Aspiração com pêra de borracha: deve-se comprimir e inserir em um lado da boca; evita-se o centro pois isso estimula o reflexo de regurgitação ( EM ALGUNS CASOS); • Posteriormente as narinas; • Se for usar aspiração por sonda (nº 08); primeiro a boca, depois as narinas. Cordão Umbilical • Laquear o cordão umbilical a 2 cm do anel umbilical, fazendo a anti-sepsia do local com álcool 70% e inspeção dos vasos sanguíneos: • 2 artérias e 1 veia. Cuidados imediatos • Limpar as pálpebras com algodão umedecido e pingar 1 gota de nitrato de prata a 1% em cada olho, que evitará a contaminação dos olhos do bebê por bactérias da vagina da mãe. Pingar 02 gotas de Nitrato de Prata na genitália do sexo feminino. • Aplicar vitamina k 1mg/ml IM para prevenir doença hemorrágica (seringa e agulha de SC). • Aplicar vacina anti-Hepatite B, via IM 0,5 ml, seringa própria e com agulha 5,5). • Colher amostras de sangue do cordão umbilical para tipagem sanguínea e sorologias (conforme rotina). • Registrar na ficha do RN sua impressão plantar e a digital do polegar direito da mãe. • Identificar o RN com pulseira ou tornozeleira. Deve constar: nome da mãe, sexo, data e hora do nascimento, nº do prontuário. Se houver parto múltiplos, deverá constar a ordem do nascimento (1º. Gemelar, 2º. Gemelar,...); • Registrar todos os procedimentos que foram executados pela equipe em prontuário, assinar e datar. • Verificar peso, estatura e perímetro cefálico, anotar. Registros Reanimação Neonatal na Sala de Parto • A avaliação do RN deve iniciar antes de ter terminado o nascimento, através da observação do mecônio. • No ato do nascimento é necessário presença de pessoa qualificada (pediatra) para reanimação neonatal. ABC da Reanimação • A- Manter vias aéreas pérvias: Posicionar a cabeça e o pescoço do RN, mantendo-o em ligeira extensão; Aspirar boca e narinas; Traquéia, se o líquido for meconial; e Intubação traqueal se necessário. • B- Iniciar a respiração: Com estímulo tátil ou pressão positiva (VPP) por meio de balão ou aparelho de ressuscitação, utilizando máscara ou tubo traqueal. • C- estabelecer e manter a Circulação: Massagem cardíaca e medicações. Ventilação com Pressão Positiva • As principais indicações são: apnéia, respiração espontânea mas com FC <100bpm. • Pode ser feita com: CFR ou “BVM” conectado a reservatório de O2, que permita concentração de 90-100%, ou que tenha uma válvula de escape e manômetro. • Utilizar frequência de 40-60 mov/min. • Observar expansibilidade torácica. BVM – Balão de Ventilação Manual (AMBU) Massagem cardíaca • Deve ser realizada quando a FC do RN estiver abaixo de 60 bpm. • Técnica: Colocar os dedos indicador e médio no terço inferior do externo, acima do apêndice xifóide e pressionar 1-2 cm numa frequência de 120 mov/min. • Durante a massagem deve-se continuar ventilando o RN com pressão positiva e O2 a 100%, com máscara ou intubação. • A ventilação e a massagem devem ser feitas na proporção de 3:1, 3 movimentos de massagem/ 1 de ventilação. • Após 15-30 segundos reavaliar. Se FC for >80 e estiver aumentando, suspender massagem; Após 30 segundos se FC <60bpm, iniciar adrenalina na dose de 0,01 a 0,03 mg/kg. CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO • Considerando a característica da fase perinatal e neonatal, é necessário estabelecer a classificação de cada recém-nascido (RN), uma vez que estes apresentam diversidade na sua fisiologia representando diferença na conduta a ser tomada com cada um deles. • Como para cálculo da IG é necessário informação da gestante, o que às vezes é difícil pela irregularidade de seu ciclo menstrual, pelo sangramento no primeiro trimestre da gestação e até mesmo por não se lembrarem da data, existem tabelas (Método de Capurro) que auxiliam nessa determinação da IG. CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A IG Classificação OMS Brasil e AAP (Academia Americana de Pediatria) CAPURRO Pré-termo (PrT) < 37 semanas < 37semanas e 6 dias < 265 dias Termo (T) > 38 semanas > 38 semanas a 41 semanas e 6 dias > 266 a 293 dias Pós-termo (PoT) > 42 semanas > 42 semanas > 294 dias MÉTODO DE CAPURRO somatoneurológico Textura da pele 0 5 10 15 20 Forma da orelha 0 8 16 24 Forma do mamilo 0 5 10 15 Pregas plantares 0 5 10 15 20 Sinal do cachecol 0 6 12 18 Posição da cabeça ao se levantar o RN 0 4 8 12 Textura da pele 0 5 10 15 20 * K = 200 IG = K + pontos obtidos somático textura da pele 0 5 10 15 forma da orelha 0 8 16 24 nódulo mamário 0 5 10 15 pregas plantares 0 5 10 15 formação do mamilo 0 5 10 15 IG = K + pontos obtidos K = é uma constante Textura da Pele 0 muito fina, gelatinosa 5 fina e lisa 10 algo mais grossa, discreta descamação superficial 15 grossa, marcas superficiais, descamação nas mãos 20 grossa, enrugada, com marcas profundas Forma da Orelha 0 chata, disforme, pavilhão não encurvado 8 pavilhão parcialmente encurvado na borda 16 pavilhão parcialmente encurvado em toda borda superior 24 pavilhão totalmente encurvado Nódulo mamário 0 não palpável 5 palpável, menor que 5 mm 10 entre 5 e 10 mm 15 maior que 10 mm Pregas Plantares 0 sem pregas5 marcas mal definidas sobre a metade anterior e sulcos no terço anterior 10 marcas bem definidas sobre a metade anterior e sulcos no terço anterior 15 sulcos na metade anterior da planta 20 sulcos em mais da metade anterior da planta Sinal do Cachecol 0 o cotovelo alcança a linha axilar anterior do lado oposto 6 o cotovelo situado entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha média 12 o cotovelo situado ao nível da linha média 18 o cotovelo situado entre a linha média e a axilar anterior do mesmo lado Posição da cabeça ao levantar o RN 0 cabeça totalmente deflexionada, ângulo torácico 270º 4 ângulo cervicotorácico entre 270 e 180° 8 ângulo cervicotorácico igual a 180º 12 ângulo torácico igual a 180ângulo cervicotorácico menor que 180° Formação do Mamilo 0 Apenas visível 5 Aréola com discreta pigmentação – diâmetro < 0,75 cm 10 Aréola pigmentada com borda visível não levantada – diâmetro < 0,75 cm 15 Aréola pigmentada com borda saliente – diâmetro > 0,75 cm Exame Físico Neonatal • Fazer o exame físico completo após o nascimento. Este exame deverá ser minucioso e tem, como objetivos: • Detectar anormalidades anatômicas • Determinar estado de saúde do RN Histórico Materno e Familiar • Paridade, antecedentes maternos (uso de drogas, tabagismo, álcool), informações sobre gestações, trabalho de parto e partos anteriores, intercorrências no pré-natal. • Enfermidades atuais e significantes em membros da família, consanguinidade. Histórico neonatal • Ocorrências no pré-parto e sala de parto, Boletim de Apgar, necessidade de reanimação, amamentação. Placenta: Peso, coloração, odor, relação do peso da placenta com peso do RN( classificação da placenta e do RN ), cordão umbilical. • Avaliação da idade gestacional. • Medidas ao Nascer: Peso; • Comprimento: RN deitado sobre a régua e a medida feita do calcanhar à protuberância occipital; • Perímetro cefálico: deverá ser a maior medida da circunferência craniana. É cerca de 2 cm maior na apresentação pélvica. Até 32 semanas é maior que o perímetro abdominal, de 32 a 36 semanas são aproximadamente iguais, e após 36 semanas será menor. EXAME FÍSICO • Iluminação e aquecimentos adequados. • Inspeção cuidadosa do RN e avaliar sempre: estado geral (fácies, atitude espontânea, postura e choro). • Coloração da pele: palidez, icterícia, cianose e pletora. • Esforço respiratório: ritmo, profundidade, utilização de músculos acessórios, batimento de asa de nariz (BAN), sons emitidos. • Sinais vitais: temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial. Pele • Textura, cianose, icterícia , palidez. • Descamação fisiológica em pós maturos (pés e mãos) e escamas endurecidas na ictiose congênita. • Mancha mongólica: assemelha-se à pequena equimose. Mais comum na região sacra. Desaparece na segunda infância. • Linfomas císticos: presentes em qualquer parte do corpo. • Escleredema: edema endurecido, mais frequentemente visto em infecções neonatais graves e cardiopatias com débito cardíaco diminuído. Não depressível. • Petéquias e púrpuras: não desaparecem a digito-pressão. São de etiologia mecânica (tocotraumatismo), fragilidade capilar (infecção) e plaquetopenia. Localização ao nível do pescoço e cabeça não têm maiores repercussões; em tronco e membros deve-se investigar. • Hemangioma: são manchas vermelho-violáceas mais comumente observadas na nuca região frontal e pálpebras superiores. Desaparecem em alguns meses. Crânio •Medida e classificação nos gráficos. •Pode ocorrer micro, macro, hidro, e hidranencefalia. •Craniossinostose: fechamento precoce das suturas. •Céfalo-hematoma: consistência mais elástica aparece em horas e desaparece em meses. Localização parietal. •Bossa serossanguínea: cacifo positivo, limites imprecisos, involução rápida. •Fontanelas: anterior mede de um a quatro cm. A posterior está presente em 3% dos RN normais e deve medir até 0,5 cm. Abaulamentos estão presentes na meningite, hipertensão intracraniana, hemorragia intracraniana, hidrocefalia, edema cerebral e insuficiência cardíaca congestiva. •Crânio-tabes: diminuição da consistência dos ossos do crânio. A palpação assemelha-se a uma bola de ping-pong. •Ruídos intracranianos: raros em RN, mesmo quando há sopro cardíaco audível. Se presentes sugerem fístulas arteriovenosas. •Encefalocele: exteriorização de tecido nervoso por defeito nos ossos do crânio, mais comum a nível occipital. Face/Olhos • Face: Observar simetria, aparência sindrômica, implantação das orelhas, distância entre os olhos (hiper ou hipotelorismo – aumento ou diminuição da distância), tamanho do queixo, nariz e língua. • Olhos: Abrir as pálpebras, palpar globo ocular, verificar o reflexo vermelho normal usando oftalmoscópio, hemorragia subconjuntival, estrabismo (freqüente no RN), pupila branca (catarata congênita, retinoblastoma, fibroplasia retrolental), opacificação da córnea (glaucoma congênito, rubéola congênita), secreção ocular: até 48 horas (credeização) e após, infecção. Ouvidos/ Nariz/ Boca • Ouvidos: Forma, tamanho, implantação da orelha, audição, apêndice pré-auriculares. • Nariz: Forma, tamanho, permeabilidade, canal nasolacrimal, secreção nasal (se serossanguinolenta, pensar em sífilis congênita). • Boca: Coloração dos lábios, integridade (lábio leporino), palato (fenda palatina), língua, dentes congênitos, rânula (tumoração cística no assoalho da boca, sem indicação de exéreses e imediata), pérolas de Epstein (pontos brancos no palato), úvula bífida. A posição da mandíbula (retrognatia) e o arqueamento do palato (ogival) dependem da não atividade motora na vida intra-uterina da língua contra o palato e o relaxamento da mandíbula. Pescoço • Pesquisar massas, fístulas, mobilidade, excesso de pele. • Torcicolo congênito: contratura do músculo esternocleidomastóideo na segunda semana de vida. Resolução espontânea na maioria dos casos podendo evoluir para assimetria facial e posição viciosa da cabeça. • Teratoma cervical: grande tumoração cervical na parte mediana do pescoço. Possibilidade de malignização. Pode causar obstrução respiratória. • Higroma cístico: tumoração cística de tamanho variado. Crescimento rápido. Invade o assoalho da boca, o mediastino a as axilas. Pode causar obstrução respiratória. • Bócio congênito: causa idiopática ou filho de mãe que recebe iodo na gestação. Consistência elástica em forma de colar cervical, pouco móvel, podendo causar obstrução respiratória. Tórax/ Clavículas • Tórax: Perímetro torácico em RN a termo é em média de 1 a 2cm menor que o cefálico. Simetria, maior dimensão é a antero-posterior. Discretas retrações sub e intercostais são comuns em RN sadios pela elasticidade das paredes torácicas. Retrações supraclaviculares são sempre patológicas. • Clavículas: Ausência de clavículas, ou fraturas (a maioria é do tipo galho-verde, que podem causar pseudoparalisia do plexo braquial). A conduta é conservadora (não requer imobilização, atadura) a não ser nos casos de fratura completa com diminuição ou ausência de movimentação do braço no lado afetado. Mamas • Verificar assimetria e distância intermamilar. • Ao nascer é comum o aumento das glândulas mamárias com a secreção leitosa ou sanguinolenta. • Podem observar a presença de mamilos extranumerários. Exame cardiovascular• Inspeção: cianose, padrão respiratório (taquipnéia, dispnéia, amplitude respiratória), abaulamento precordial, turgência jugular, ictus - mais propulsivo em sobrecarga de volume e persistência do canal arterial (PCA). • Palpação: pulsos nos quatro membros, comparação dos superiores com os inferiores (sincronia, ritmo e intensidade). Palpação do precórdio (ictus, sua impulsividade, frêmitos). • Pressão arterial: no braço e perna direitos. Pressão pulsátil (pressão arterial sistólica - diastólica): normal em RN a termo de 25 a 30 mmHg e em RN prematuro de 15 a 25 mmHg. • Se estiver estreitada significa falência miocárdica ou colapso vascular. Se alargada, malformação arteriovenosa, truncus arteriosus. Aguardar queda da pressão arterial pulmonar para avaliação. Ausculta • Estalido: é patológico após a fase de transição. Audível em dilatações de grandes vasos: truncus arteriosus, obstrução na saída do ventrículo esquerdo (VE) ou ventrículo direito (VD). • Sopro: identificar como sendo sistólico, diastólico ou contínuo. Quantificar de 1+ a 6+. Quanto ao timbre, informar se suave, rude ou aspirativo. • Poderão estar ausentes ao nascimento mesmo em cardiopatias graves; 60% dos RN normais terão sopro nas primeiras 48 h de vida Exame pulmonar • Inspeção: é o item semiológico de maior valor no exame pulmonar. Avaliar o padrão respiratório quanto à frequência, amplitude dos movimentos, tiragem, retração xifoidiana, batimentos de asas do nariz, estridor expiratório, gemido. • Ausculta: deve ser bilateral e comparativa. Auscultar as regiões axilares. Avaliar a presença de creptos, roncos e diminuição do murmúrio vesicular. Abdome • Inspeção: observar a forma do abdome; se escavado (hérnia diafragmática), se houver abaulamento supra umbilical (atresia duodenal ou distensão gástrica), abaulamento infra-umbilical (distensão de bexiga e graves retardos de crescimento intra- uterino – RCIU -), ondas peristálticas. • Palpação: diastáse de músculos reto abdominais, ascite, fígado, baço, rins, bexiga e massas. São 3 as principais causas de distensão abdominal no RN: ascite, visceromegalias e distensão gasosa. • Massas abdominais: cerca de metade são de origem genitourinárias. Nos rins podem ocorrer hidronefrose, nefroblastoma, cisto solitário, rins policísticos e trombose de veia renal. No fígado, hematoma, hemangioma, cisto hepático, de colédoco, de ovário. No trato gastrointestinal, duplicação de duodeno, de jejuno, ou de íleo, volvo, teratoma e neuroblastoma. • Ausculta: procurar ruídos hidroaéreos. Sua ausência é significativa para íleo paralítico. Genitália • Masculina: comprimento do pênis, orifício uretral (hipo ou epispádia), prepúcio, testículos (na bolsa escrotal ou canal inguinal), presença de hérnias e hidroceles (transiluminação). • Feminina: tamanho do clitóris, fusão dos grandes lábios, orifício da vagina e uretra, distância anovulvar e fístulas. Quase 100% dos RN apresentam excesso de tecido himenal ao nascimento que desaparece em semanas. • Fimose: é comum no RN a aderência do prepúcio à glande. • Hidrocele: aumento dos testículos com transiluminação positiva e não redução com as manobras habituais. • Hipospádia: meato uretral na face perineo-escrotal do pênis; excesso de pele dorsal. Associam-se a alterações dos testículos. • Epispádia: falha no fechamento da uretra na parede dorsal. Pode acometer toda a uretra, inclusive com extrofia vesical. • Ectopia testicular: 5% dos RN apresentam testículos não palpáveis ao nascimento. Verificar os canais inguinais. • Imperfuração himenal: pode levar à retenção de secreções uterinas e vaginais e causar abaulamento himenal e às vezes retenção urinária por compressão extrínseca. • Hérnias • Genitália ambígua • Anomalias anonetais: estenose anal, ânus perineal anterior, fístula anocutânea, ânus vulvar, fístula anovulvar, fístula anovestibular, fístula retrovestibular, atresia retal, imperfuração anal, estenose anal membranosa. Coluna • Colocar RN em decúbito ventral. Procurar tumores, hipertricose, manchas hipercrômicas, seio pilonidal. Correr os dedos pela coluna. • Meningomielocele e mielocele: tumorações planas ou pedunculadas decorrentes de falha óssea no canal raquidiano (espinha bífida). Mais comum na região sacral e lombar. Fazer avaliação do nível de sensibilidade, avaliação motora e esfincteriana. Fossetas ou hipertricose podem indicar espinha bífida oculta. • Teratoma sacrococcígeo: tumorações arredondadas, de tamanho variado podendo ser gigante. Pele que o recobre é, em geral, íntegra. Passíveis de malignização. Membros • Realizar com o RN em decúbito dorsal. Verificar simetria e proporções, examinar articulações à procura de luxações. • Fraturas • Paralisias: as paralisias braquiais podem ser de 3 tipos – total, da parte superior do braço (Duchenne) e do antebraço (Klumke). O braço permanece em adução (encostado no tórax). Na paralisia de Erb-Duchenne as perturbações sensitivas são pequenas e localizadas na parte superior do ombro. • Paralisia de membros inferiores é rara e se deve a tocotraumatismos graves ou anomalia congênita da medula espinhal. • Artrogripose (imobilidade articular): pode ser congênita ou devido a déficits neurológicos, déficits musculares, compressão fetal por oligoidrâmnio. Problemas neurológicos parecem ser a causa mais comum: meningomielocele, deficiência das células motoras da medula anterior, espasticidade pré-natal, anencefalia, hidranencefalia e holoprosencefalia. Na história, verificar movimentos fetais, oligohidrâmnios e exames radiológicos. • Pé torto congênito: é a anomalia congênita de membros mais comum. Diferenciar entre pé torto congênito e posicional. • Prega palmar única: uni ou bilateral, está presente em 2,5% dos nascimentos normais. • Osteocondrodisplasia: evidente encurtamento dos membros (nanismo diastrófico). • Luxação congênita do quadril: o diagnóstico deve ser o mais precoce possível, pela boa resposta ao tratamento. Pesquisá-lo em todas as oportunidades do exame físico do RN, pois poderá estar ausente em alguns momentos. Verificar simetria das pregas cutâneas. Raio X. • Manobra de Ortolani: articulações coxo-femurais em flexão e joelhos em flexão. Seguram-se as pernas e as coxas com as mãos, colocando-se os dedos sobre o grande trocanter e realizando-se a adução a abdução da articulação. Positivo quando se percebe um click com os movimentos. Mecônio e Urina • 99% dos RN urinam nas primeiras 48 h de vida, sendo que 23% o fazem na sala de parto. O volume urinário nas primeiras 24 h de vida é de cerca de 15 ml. • As causas mais comuns de incapacidade de urinar nas primeiras 24 h são: prepúcio imperfurado, estenose de uretra, valva de uretra posterior, bexiga neurogênica, ureterocele, tumores renais, rins multicísticos, hipovolemia, baixa ingesta, agenesia renal bilateral (Síndrome de Potter), necrose tubular (secundária a hipóxia), trombose de veia renal, síndrome nefrótica congênita e pielonefrite congênita; • 90% dos RN tem a primeira eliminação de mecônio nas primeiras 24 h de vida. • Causas de atraso na eliminação são: obstrução intestinal, mucoviscidose, hipermagnesemia. Exame Neurológico • Exame do crânio e da face: fontanelas, suturas, edema em couro cabeludo, alterações no perímetro cefálico e paralisias faciais. • Comportamento: realizar o exame com a criança despida, longe das refeições, acordada. Verificar a postura, reação à luz, nistagmo e estrabismo constante.• Pupilas (tamanho e forma), reflexo cócleo- palpebral (frente a um estímulo sonoro verificar o piscar –resposta normal). Observar a movimentação espontânea, paralisias, tremores, abalos, convulsões, movimentos contínuos de sucção e mastigação. • Tremores: geralmente são de causa metabólica – hipoglicemia, hipocalcemia, hipo ou hipernatremia, aminoacidopatias-hemorragia intracraniana (HIC), hipóxia, dependência de drogas. Cessam ao se segurar o membro do RN. • Crises convulsivas: são atípicas. As causas mais comuns são: as metabólicas, HIC, encefalopatia hipóxico-isquêmica, meningite e dependência de drogas. • Letargia: presente na hipotermia, hipóxia e infecções. • Postura: a postura normal do RN é a de flexão dos 4 membros. Poderá ocorrer hipo ou hipertonia. Hipotonia pode ser secundária a prematuridade, anestesia materna e drogas utilizadas na mãe, hipóxia, tocotraumatismo, infecções e HIC. • Ângulo calcanhar-orelha: decúbito dorsal elevam- se os membros inferiores em direção à cabeça sem retirar o quadril da mesa. Normal de 80 a 100 graus. No pré-termo é maior. • Ângulo poplíteo: decúbito dorsal flexione as coxas sobre o quadril até que o joelho toque o tórax. Mantendo esta posição, eleve apenas as pernas e observe o ângulo entre a coxa e a panturrilha. Normal entre 80 e 100 graus. • Manobra do cachecol: decúbito dorsal flexione o braço sobre o antebraço e leve o cotovelo ao lado oposto. Hipotonia, quando o cotovelo ultrapassa a linha axilar anterior contralateral (normal no pré- termo). • Tônus ativo 1) retificação do corpo: segurando-se o RN verticalmente pelas axilas, ele flexiona as pernas e ao se apoiar seus pés há uma extensão das pernas tronco e cabeça. 2) sustentação da cabeça: suspensão do RN pelas mãos e pulsos até a posição sentada. O RN é capaz de segurar a cabeça por alguns segundos e após ela cai para frente. • Reflexo da sucção e deglutição: sincronia, força e rítmo. • Reflexo de Piper (pontos cardinais): ao se tocar as comissuras labiais e os lábios superiores e inferiores o RN move a cabeça na tentativa de sugar. • Reflexo da preensão palmar e plantar: o RN é capaz de segurar firme o dedo do examinador a ponto de poder ser elevado do plano horizontal, e ao se tocar os pés há uma flexão dos dedos e pés. • Reflexo de Moro: assemelha-se a um abraço espasmódico. • Reflexo de extensão cruzada: extensão passiva de uma das pernas faz-se um estímulo doloroso no pé. Deverá haver ligeira flexão seguida de extensão contralateral. Este reflexo estará ausente nos partos pélvicos e espinha bífida. • Engatinhamento: espontâneo ou após apoio na planta dos pés. • Reflexo da marcha: sustentando-se o RN pelas axilas, ao se tocar os pés na mesa, ele reage com passos. • Reflexo da colocação: RN seguro pelas axilas, ao se tocar o dorso dos pés na mesa, ele suspenderá o pé sobre a mesa como se subisse degraus. • Maturidade física: Com o desenvolvimento a pele torna-se espessa, opaca e queratinizada. Avalia-se a visibilidade dos vasos e sulcos. • Lanugem: são pelos finos sobre o corpo, estão em menor proporção em região de atrito. Surgem por volta da 19ª a 20ª semana e têm máxima aparição entre 27ª a 28ª semana de vida intra-uterina. • Vérnix caseoso: substância gordurosa e esbranquiçada que recobre o corpo para proteção da pele em quantidade adequada. • Milium sebáceo: pequenos pontos de acúmulo de gordura na pele sempre localizados na face. • Pérolas de Epstein: bolinhas esbranquiçadas e duras que aparecem na parte interna da boca do bebê, como língua, palato e gengivas. • Superfície plantar: avaliam-se as rugas que se dirigem dos dedos para o calcanhar. Quando há oligoidrânmio, acentuam-se as rugas. • Aréola e glândula mamária: tamanho, diâmetro e coloração • Cartilagem da orelha e pálpebras: a cartilagem da orelha torna-se mais firme com o decorrer da gestação. O descolamento da pálpebra tem inicio na 22ª semana e sua abertura completa por volta da 28ª semana. • Genitália externa: a descida testicular para a bolsa escrotal ocorre por volta do 3º trimestre e a bolsa escrotal se torna mais enrrugada próximo ao termo. • O tamanho final do clítoris é adquirido bem antes da deposição de gordura nas estruturas vizinhas e por isso aparenta falsamente hipertrofiado. Alojamento conjunto ALOJAMENTO CONJUNTO • As rotinas hospitalares durante o parto e o nascimento têm uma grande influência sobre a amamentação e são responsáveis pela qualidade e duração do aleitamento materno. • As normas hospitalares que separam rotineiramente as mães de seus filhos, mantendo os bebês em “salas de observação” ou berçários, por algumas horas ou dias, podem prejudicar a amamentação e como conseqüência, afetar diretamente a saúde das mães e dos bebês. • Quando um bebê é colocado junto de sua mãe imediatamente após o parto e assim permanece durante todo o tempo em que ambos estiverem internados, essa modalidade de atendimento é chamada de “alojamento conjunto”. • Os benefícios do alojamento conjunto são muito conhecidos e são inúmeras as evidências científicas que demonstram as vantagens desse sistema sobre as rotinas de separação convencionalmente usadas nas maternidades até a década de 70. • No Brasil, o alojamento conjunto tem sido recomendado para todas as maternidades desde 1977 pelo Ministério da Saúde, depois de uma ampla discussão sobre as normas de assistência à gestante e ao recém-nascido. • A partir de 1983 o alojamento conjunto se tornou obrigatório nas maternidades próprias e conveniadas do já extinto Instituto Nacional de Assistência Médica e de Previdência Social – INAMPS e em 1993 o Ministério da Saúde definiu os quesitos mínimos necessários para o cumprimento do sistema de alojamento conjunto em todos os hospitais do SUS, introduzindo a obrigatoriedade de avaliações periódicas. • O início do alojamento conjunto se dá na sala de parto, logo após o nascimento, colocando o bebê em contato pele a pele com sua mãe e assim permanecendo, até que a primeira mamada aconteça. • Na primeira hora de vida, o bebê está bastante alerta e seus reflexos o levam a buscar o peito da mãe. • Quando a mamada ocorre, ele recebe o colostro, rico em anticorpos que vão protegê-lo dos germes maternos recém-adquiridos. • Também acontece, nesse momento, uma grande liberação de ocitocina endógena que faz com que o útero se contraia, diminuindo os riscos de hemorragia pós-parto. • O início precoce da amamentação faz com que o bebê desenvolva sua capacidade de mamar de forma mais eficiente, com a “pega” mais adequada, prevenindo o aparecimento das fissuras e do ingurgitamento mamário. Além disso, aumenta a duração total do aleitamento materno. • Os hospitais com rotinas que apóiam a amamentação são considerados hospitais mais “humanizados” e, portanto, mais respeitados pela comunidade.
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