AULA 8 Asma

Prévia do material em texto

V Etapa - Pneumo
ASMA
É uma doença inflamatória crônica das vias aéreas com a participação de muitas células, é associada à hiperreatividade dessas vias com episódios de sibilos dispneia, opressão torácica e tosse principalmente à noite ou pela manhã; relacionam-se com a obstrução do fluxo aéreo que é reversível.
É uma das condições crônicas mais comuns a asma não controlada causa grande utilização dos serviços de saúde, enquanto pacientes com asma controlada têm grande gasto com medicamento, seu custo aumenta proporcionalmente com a gravidade da doença.
Diversas células estão envolvidas na sua fisiopatologia como mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos, células epiteliais dos brônquios, musculares lisas, endoteliais e fibroblastos. Quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e NO atuam como mediadores inflamatórios. A inflamação causa estreitamento do brônquio (que é reversível) por causa da contração muscular, edema e hipersecreção mucosa. A inflamação crônica é um ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais irreversíveis (remodelamento).
A história natural é variada de acordo com os mecanismos imunopatológicos, o risco de persistência da doença aumenta com a gravidade, atopia, tabagismo e gênero feminino. Utiliza-se como fatores para prever se a sibilância persistirá: diagnóstico de eczema com menos de três anos, pai ou mãe com asma, rinite com menos de três anos, sibilância sem resfriado e eosinofilia sanguínea (sem parasitose).
Diagnóstico é sugerido por sintomas como dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou desconforto torácico principalmente a noite ou de manhã, desencadeamento dos sintomas por irritantes inespecíficos ou alérgenos. Se tiver início em adultos pode relacionar-se a fatores ocupacionais. Ao exame físico pode não haver achados, sibilos indicam obstrução do fluxo, mas pode não ocorrer em todos os pacientes, mas sua confirmação deve ser feita pela espirometria, teste de boncoprovocação e medidas seriadas de PFE.
ESPIROMETRIA: Estabelece diagnóstico, documenta a gravidade e monitora o curso da doença e as modificações com o tratamento. A confirmação da doença é feita por verificação de VEF1 e CVF e a redução da relação entre os dois representam limitação de fluxo e a intensidade da limitação é verificada por VEF1, o diagnóstico também é confirmado com a verificação de reversibilidade parcial ou completa da obstrução após o uso de broncodilatador (SABA/SAMA) e a resposta a ele é significativa quando houver aumento de 200ml e 12% de VEF1 ou aumento de 7% em relação ao valor previsto. Pacientes com sintomas intermitentes ou asma controlada podem não apresentar alterações na espirometria. É essecial para a avaliação da gravidade de asma.
VERIFICAÇÃO DE HIPER-RESPONSIVIDADE DAS VIAS: é utilizado quando não há resultados durante a espirometria, é feito pela inalação de substâncias broncoconstritoras oupor teste de broncoprovocação por exercício.
PFE: Avalia a variação diurna de PFE, é pouco acurada, avalia grandes vias aéreas, é esforço-dependente e seus valores podem variar com o aparelho.
MEDIDAS DO ESTADO ALÉRGICO: Asma relaciona-se com rinite e alergias, contribuem para o planejamento terapêutico, testes cutâneos podem ser realizados para confirmação da atopia ou por [IgE específica].
Em crianças menores de 5 anos o diagnóstico é feito pelos aspectos clínicos. A maioria das crianças apresentam sibilância no primeiro ano de vida, por isso é importante a investigação aprofundada de sibilância e tosse recorrentes, sua evolução, antecedentes pessoais, história familiar e achados físicos. Manifestações que sugerem asma são: sibilância frequente (+ de uma vez por mês), tosse ou sibilos à noite ou pela manhã, provocados por riso, choro ou exercício físico, tosse sem relação com viroses, atopia, história familiar de asma e atopia e boa resposta a SABA.
O tratamento da asma busca seu controle (supressão dos sintomas), o controle é avaliado em relação às 4 últimas semanas e inclui sintomas, necessidade de medicação de alívio, limitação das atividades físicas e intensidade de limitação do fluxo aéreo. Pode ser classificada em: controlada, parcialmente controlada ou não controlada. Prevenção de riscos futuros busca reduzir a instabilidade da asma, exacerbações, perda da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento. 
A monitorização do controle é feita por três tipos de questionários: ACQ (Asthma Control Questionnaire), ACT (Asthma Control Test) e ACSS (Asthma Control Scoring System). ACQ contém 7 perguntas (5 de sinais e sintomas, 1 sobre uso de medicamentos e uma sobre a resposta a broncodilatador) sendo que 0 refere-se a asmas controlada e 6 a asma mal controlada. ACT contém 5 questões que avaliam sinais, sintomas e medicação nas ultimas quatro semanas, o resultado pode ser de 5 a 25 pontos, e seu objetivo é atingir a pontuação máxima (controle total), 20-24 = controle adequado, abaixo de 20 significa asma não controlada. ACSS é preenchido pelo entrevistados e inclui componentes de inflamação da via, dividido em domínio clínico (perguntas sobre a última semana – sintomas diurnos e noturnos, SABA e limitação de atividades), fisiológico (função pulmonar – VEF1 ou PFE) e inflamatório (eosinofilia no escarro) e gera escore de 0-100% sendo que 100% é asma totalmente controlada, 80-99% indicam controle adequado, 60-79% pobre controle, 40-59% revelam controle muito pobre e pontuação menor que 40% é ausência de controle.
A gravidade da asma refere-se à quantidade de medicamento necessária para atingir o controle, reflete a característica intrínseca da doença, definida pela intensidade de tratamento requerido, enquanto o controle é variável e influenciado pela adesão ao tratamento ou pela exposição a fatores desencadeantes, a gravidade é alterada lentamente pelo tempo. A classificação é feita após exclusão de causas de descontrole, como comorbidades não tratadas, uso incorreto do dispositivo e não adesão ao tratamento. Pode ser asma leve (baixa intensidade de tratamento para controle), moderada (intensidade moderada de tratamento ) e grave (alta intensidade de tratamento).
Os objetivos do tratamento são: manter o controle dos sintomas, manter as atividades diárias normais (incluindo exercícios), manter a função pulmonar normal ou o mais próximo possível disto, prevenir exacerbações, minimizar efeitos colaterais das medicações, prevenir mortalidade e seu manejo depende das condições culturais, socioeconômicas e regionais.
 É importante uma boa relação médico paciente (desenvolver um plano de ação escrito e personalizado – especificação do tratamento, monitorização do controle da asma, orientação de como alterar a terapia, reconhecer sinais e sintomas de exacerbação, tratamento domiciliar de crises leves e indicações de quando procurar o médico - e periodicamente revisado), identificação e controle dos fatores de risco (identificar e reduzir a exposição a alérgenos e irritantes, controlar fatores que intensificam os sintomas, exercício físico é uma causa comum de exacerbação e SABA deve ser usado antes da atividade), avaliação, monitoramento e manutenção do controle da asma (o objetivo é alcançar o controle clínico. Etapa 1 = medicação de resgate para alívio de sintomas na ocorrência de sintomas ocasionais e na maioria do tempo está assintomático e é utilizado SABA. Etapa 2 = medicação de alívio e um único de controle – CI. Etapa 3 = Medicação de alívio mais 2 medicamentos de controle, sedo um CI e um LABA ou aumentar a dose de CI. Etapa 4 = medicação de alívio mais dois ou mais medicamentos de controle – CI + doses médias ou altas de LABA. Etapa 5 = medicação de alívio mais medicação de controle adicional – Corticoide sistêmico e é somente empregado quando a asma na etapa 4 não é controlada com limitação das atividades diárias e frequentes exacerbações com adesão ao tratamento, a dose do CO deve ser a menor possível; a adição de Anti-IgE pode ser uma alternativa nesta etapa para pacientesatópicos), prevenção e controle dos riscos futuros (prevenir instabilidade clínico-funcional – independe de sua gravidade-, prevenir exacerbações – exacerbações são mais comuns em asma grave, mas também tem taxa elevada em asma leve, investiga-se a gravidade e frequência das exacerbações e devem ser identificado os fatores responsáveis pelas exacerbações-, evitar perda acelerada da função pulmonar e minimizar efeitos colaterais dos medicamentos – para isso a medicação deve estar na sua dose mínima para controle, principalmente em relação aos corticoides), consideração de situações especiais no manejo, educação (aquisição de motivações, habilidades e confiança – melhora o controle e reduz internações). Situações especiais: Rinite, sinusite e pólipos nasais: doença das vias superiores presentes na maioria dos pacientes com asma e pode dificultar seu controle, o tratamento da rinite melhora os sintomas da asma, pólipos melhoram com uso de corticoide tópico; Refluxo gastroesofágico: sua prevalência é maior em asma não controlada; Exposição ocupacional: envolve exposição a fatores de risco, deve ser suspeitado quando o caso é iniciado ou agravado na idade adulta, a melhora de sintomas se da quando há afastamento do trabalho, finais de semana ou férias, a conduta é o afastamento da exposição para prevenir alterações irreversíveis; Gestação e Lactação: na gestação 1/3 das mulheres pioram, 1/3 a mantém inalterada e 1/3 melhora principalmente nas últimas 4 semanas, quando a asma é não controlada pode causar pré-eclâmpsia, necessidade de cesária, prematuridade, baixo peso ai nascer, malformações e aumento da mortalidade perinatal e seu tratamento reduz os riscos, o CI preferencial é a budesonida e beclometasona, se a asma for mal controlada as avaliações devem ser mensais, com verificação do crescimento fetal, sinais de pré-eclâmpsia; na crise, a monitorização materno fetal é intensiva e a SpO2 deve ser mantida acima de 95%, salbutamol é o SABA preconizado; Idoso: deve haver diagnóstico diferencial com DPOC, o tratamento farmacológico é igual levando em conta interações farmacocinéticas; Cirurgia: hiper-reatividade, limitação do fluxo e hipersecreção brônquica podem predispor complicações trans e pós-operatórias e dependem do nível de controle, medicações de manutenção não devem ser suspensas; Obesidade: torna o controle da doença mais difícil; SAOS: é fator de risco para exacerbações; Estresse, ansiedade, depressão e fatores psicossociais: têm dificuldades em aderir ao tratamento e manter o controle da asma e há mais distúrbios em asma grave; Aspergilose broncopulmonar alérgica: tratada com predinisona em 6-12 meses; Medicamentos e instabilidade da asma: pode haver exacerbações em resposta à aspirina e outros AINEs, outros podem também causar broncoespasmo como beta-bloqueadores e essas drogas devem ser evitadas.
Adesão é o uso de pelo menor 80% da dose prescrita. Em crianças menores de 5 anos não é recomendado o uso de LABA.
O tratamento é ajustado de acordo com o controle da doença, se ela não estiver controlada sobe-se uma etapa até que o controle seja alcançado, quando isso ocorrer e se mantiver por no mínimo três meses, os medicamentos podem começar a ser reduzidos para minimizar custos e diminuir efeitos colaterais do tratamento. Para a redução do tratamento reduz-se o CI em 50% por 3 meses, quando há controle com baixas doses duas vezes ao dia, diminui-se a dose para uma vez ao dia; quando o CI é combinado com LABA, reduz-se o CI em 50% e mantém-se o LABA, se o controle é mantido, reduz-se o CI novamente até chegar à menor dose, quando o LAMA deve ser suspenso, quando o controle for mantido por mais de um ano em doses baixas de CI, ele pode ser suspenso com avaliação periódica do paciente. A perda do controle é caracterizada por recorrência ou piora dos sintomas com doses repetidas de SABA, um aumento de 4 vezes do CI pode relacionar-se com o curso de CO, mantida por 7-14 dias.
Exacerbações são grande causa de morbidade e a manutenção de seu controle reduz esse risco, na maioria das vezes essas exacerbações são graduais com progressão entre 5-7 dias e as causas mais comuns são infecções virais ou exposição a alérgenos ambientais, poluição ambiental, ocupacional ou a drogas (AINEs), podem ser graves (intervenção urgente), moderada (alteração temporária do tratamento) e leves (episódios fora da variação normal do asmático), deve ser avaliado oximetria de pulso para avaliar a gravidade.
Fatores que mostram uma evolução fatal da exacerbação: exacerbação prévia grave com internação na UTI, três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações em um ano, uso frequente de CI, uso de dois ou mais frascos de SABA por mês, problemas psicossociais, presença de comorbidades (cardiovasculares e psiquiátricas), variação de PFE ou VEF1 maior que 30%, mas percepção do grau de obstrução do paciente; em crianças: doses repetidas ou não usuais de SABA e reicidiva do quadro mesmo com tratamento, também se associa co tratamento precário e subestimação da gravidade da doença. O manejo da exacerbação é baseada pelo quadro clínico e avaliação do PFE. Oximetria: SpO2 deve estar maior ou igual a 92% e em gestantes e portadores de doenças cardiovasculares deve ser maior ou igual a 95%; SABA: Administração de SABA em doses repetidas a cada 10-30 minutos na primeira hora mesmo nas exacerbações graves, a água destilada não deve servir como veículo nas nebulizações, em crianças usa-se salbutamol intravenoso quando não respondem a via inalatória; costicoides sistêmicos são essenciais para o tratamento das exacerbações, reduzem a inflamação, aceleram a recuperação, reduzem reicidivas e hospitalizações e diminuem o risco de asma fatal. Brometo de ipratrópio: pode ser utilizado com SABA em crises mais graves e diminui a necessidade de internação. Sulfato de Mg: indicado em exacerbações muito graves sem resposta a outros tratamentos, efeitos colaterais são rurbor cutâneo e náuseas, fraqueza, arreflexia e depressão respiratória se tiver níveis séricos muito altos. Aminofilina: pode ser considerada em pacientes muito graves ou tratamento refratário como adjuvante.
A resposta terapêutica se da 30-60 minutos após seu início, reclassificando sua gravidade, avalia-se principalmente a SpO2 <92% ou VEF1 <=50% -> hospitalização, quando SpOs>95% e PEF ou VEF1 >= 70% o paciente pode ser liberado, critérios de internação devem ser menos rígidos caso haja problemas socioeconômicos. Conduta na alta: importante promover educação sobre a doença e seu manejo adequado, devem iniciar e manter a medicação, usar os dispositivos corretamente, usar CO por 5-10 dias. 
Manejo inadequado da exacerbação: avaliação incorreta da gravidade, ausência de mensuração de SpO2 e de PEF, orientação inadequada do tratamento, uso de aminofilina como tratamento inicial, retardo para iniciar ou uso insuficiente de corticóides, demora para iniciar oxigenoterapia; equívocos no momento da alta: liberação precoce, falta de orientação do tratamento, falta de prescrição de CO, de orientação técnica dos dispositivos, de orientação quanto ao plano de ação e não encaminhamento de casos graves.
Indicações para transferência para a UTI são: hipercapnia, acidose, hipoxemia, altos níveis de lactato sérico, hipotensão arterial ou arritmias, persistência dos sinais e sintomas de gravidade (sonolência, confusão mental, exaustão, cianose, silêncio respiratório ou PFE<30%).
Luara Goss Rodrigues - 821795