Asma: Definição, Faixas Etárias e Fisiopatologia

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Leticia Frei 
1. Definição 
 
É uma doença inflamatória crônica, caracterizada por infiltração de células como linfócitos, mastócitos, 
eosinófilos e hiper responsividade das vias aéreas inferiores, associada a limitação variável ao fluxo aéreo, 
reversível espontaneamente ou com tratamento. 
Manifesta-se por episodio recorrentes de Sibilancia, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente a noite 
ou pela manhã, ao acordar. Resultam de interação complexa entre genética, exposição ambiental e outros 
fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. 
 
2. Faixas etárias de maior frequência 
 
Maior prevalência em crianças de 6 a 7 anos e de 13 a 14 anos. 
 
3. Fisiopatologia 
 
A inflamação de vias aéreas é a principal característica da asma. As alterações anatomopatológicas incluem: 
infiltração das vias aéreas por células inflamatórias mononucleares (principalmente linfócitos T CD4), 
eosinófilos, macrófagos e neutrófilos. Além dos eosinófilos, linfócitos T CD4 do tipo Th2 contribuem para a 
resposta inflamatória, e provavelmente para o remodelamento brônquico, a produção de citocinas. Outras 
células podem produzir citocinas, como células epiteliais, células musculares lisas e fibroblastos. Além disso, 
complementa a resposta inflamatória com os componentes humorais, através da indução de produção de 
imunoglobulina E (IgE). 
A sinalização, através da produção de mediadores pró-inflamatórios pelos linfócitos T CD4 do tipo Th2 e 
interleucinas, é fundamental para haver a presença de eosinófilos nas vias aéreas (mobilização, ativação e 
recrutamento). Uma vez recrutados eosinófilos para o trato respiratório, ocorre secreção de inúmeros fatores: 
proteína catiônica eosinofílica (ECP), peroxidase eosinofílica, (TGF)a, (TGF)b, GM-CSF, IL-4, IL-5, IL-13, 
quemoquinas como RANTES (célula T normal e secretada com ativação regulada), eotaxina e fator de 
crescimento derivado de plaquetas (PDGF). 
Todos esses fatores podem levar à hiper-responsividade das vias aéreas; hipertrofia da musculatura lisa 
brônquica; transformação de fibroblastos em miofibroblastos, que, por sua vez, produzem colágeno; deposição 
de colágeno subepitelial dos tipos I, III e V, além de fibronectina e tenascina; hiperplasia e metaplasia das 
células caliciformes produtoras de muco (que leva a mais obstrução em vias aéreas); proliferação aumentada 
de vasos e nervos; maior permeabilidade desses vasos e consequente edema. Por fim, todas essas alterações 
levam ao remodelamento brônquico, que pode fazer com que a parede das vias aéreas varie, em espessura, de 
10 a 300% do nível considerado normal. 
Mas o quadro preocupante com relação ao remodelamento brônquico, além de ricas e detalhadas descrições 
anatomopatológicas, é a evidência de que indivíduos asmáticos não fumantes apresentam progressiva 
deterioração da função pulmonar, quando comparados aos controles, não asmáticos e também não fumantes. 
Estudo epidemiológico longitudinal durante 15 anos de acompanhamento, incluindo 17.506 indivíduos, dentre os 
quais 1.095 com diagnóstico de asma, evidenciaram que, entre os asmáticos, o declínio de VEF1 (volume 
 
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expiratório forçado no primeiro segundo) era de 38 mL por ano, se comparado com 22 mL por ano nos 
indivíduos sem a doença (p < 0,001). Esse declínio apresentava-se ainda maior se o grupo de pacientes fosse de 
asmáticos fumantes (p < 0,01). Outro estudo refere que o declínio de VEF1 em asmáticos não fumantes pode 
variar entre 5 e 25 mL por ano. 
 
4. Fatores ligados ao hospedeiros e fatores ligados ao ambiente. 
 
Exposição domiciliar: 
-Acaros 
-Antigenos de gato, cachorro e barata 
-Roedores 
-Fungos. 
 
Exposição ambiental: 
-Poluição atmosférica 
-Exposição ao tabagismo 
-Exposição relacionada ao trabalho 
 
Comorbidades: 
-Rinite alérgica e rinossinusite crônica com ou sem polipose nasal 
-Apneia obstrutiva do sono 
-Discinesia de cordas vocais 
-Disfunção respiratória 
-Doença do refluxo gastroesofagico 
-Obesidade 
-Ansiedade e depressão 
 
5. Fenotipos mais comuns. 
Fenotipagem: 
O termo fenotipo refere-se as caracteristicas observaveis de um organismo, resultantes da interação de seu 
genotipo com o ambiente. 
 
Endotipo: 
Fenotipo molecular, para que um endotipo tenha utilidade clinica esse deve ser caracterizado pelas seguintes 
caracteristicas: mecanismo moledcular plausivel; estabilidade longitudinal; correlação com desfechos clinicos 
relevantes; associação a um biomarcador que caracterize essa via fisiopatologica e que possa ser mensurado 
na pratica; e resposta a terapeutica alvo. 
O endotipo mais bem caracterizado é o perfil T2 alto, resultante das interações das imunidades adaptativa e 
inata. 
O endotipo T2 alto é caracterizado por elevada expressão de IL-4, IL-5 e IL-13, eosinofilia em vias areas e 
sangue, disfunção do epitelio das vias aereas e produção de IgE no fenotipo alergico. 
Já em T2 baixo, é caracterizado pela ausencia de resposta inflamatoria T2 alta. O endotipo T2 baixo inclui a 
asma neutrofilica e a paucigranulocitica. 
 
Asma grave eosinofilica alergica: 
Pacientes com asma eosinofilica alergica são atopicos com obstrução variavel ao fluxo aereo e resposta 
broncodilatora. 
 
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Na fora grave da asma, apresentam exacerbações frequentes e a resposta a CI em dose alta, com ou sem uso 
de corticoide oral, nem sempre é satisfatoria, podendo a reversibilidade ao fluxo aereo ser incompleta. 
Esse fenotipo deve ser confirmado por documentação objetiva de atopia (teste cutaneo por pontura e/ou IgE 
especifica no sangue periferico), do aumento do percentual de eosinofilos no escarro induzido (> 2-3%)e/ou 
sangue periferico (> 150 CELULAS/uL.). 
 
Asma grave eosinofilica não alergica: 
Pacientes, tem asma de inicio tardio associada a inflamação eosinofilica, mas não a atopia. Predomina no sexo 
feminino e em asmaticos com rinossinusites cronica com ou sem polipose nasal e/ou obesidade. Tendem a 
apresentar limitações mais grave ao fluxo aereo, exacerbações frequentes e menor resposta aos corticoides. O 
fenotipo da asma grave eosinofilica não alergica é confirmado pelo aumento percentual de eosinofilos no 
escarro induzido ( > 2-3%) ou de sangue periferico (>150 celulas/uL) na ausencia de parametros para atopia. 
 
Asma grave não eosinofilica: 
Em geral, a doença é de inicio tardio, bastante sintomatica, sem atopia, frequentemente associada a obesidade 
e responde mal aos corticoides. A prevalencia dos fenotipos da asma grave não eosinofilica varia entre 30% e 
50%. 
 
Asma neutrofilica: 
Envolve as imunidade inata e adaptativa. O diagnostico de asma neutrofilica é comprovado pelo escarro induzido 
em mais de uma ocasião, confirmandoausencia de eosinofilia e presença de nuetrofilia (>40-70%). O escarro 
induzido comumente associado a infecções respiratorias frequentes, tabagismo, exposição a poluentes 
ambientais ou ocupacionais e, em alguns casos, ao tratamento cronico com corticoides. 
 
Asma paucigranulocitica: 
É infrequente. O diagnostico é feito pela ausencia de eosinofilia e neutrofilia no escarro induzido. Não exclui 
inflamação das vias aereas, já que esse fenotipo é acompanhado de hipertrofia das musculatura lisa, 
remodelamento, hiperplasia de celulas caliciformes e HRB. 
 
 
6. Diagnostico clinico e funcional 
 
 
 
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Diagnostico clinico: 
 
A presença de dispneia, tosse crônica, Sibilancia, aperto no peito e/ou desconforto torácico, com ocorrência, 
particularmente a noite ou nas primeiras horas da manhã, de forma episódica e que melhora espontaneamente 
ou após uso de broncodilatadores. 
 
Critérios funcionais: 
 
O diasgnostico pela espirometria baseia-se na presença de obstrução das vias aéreas caracterizada pela 
redução do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e da relação VEF1/CVF inferior a 75% em adultos e 86% em 
crianças, que desaparece ou melhora significativamenteapós uso de beta-2 de curta duração (aumento de 7% 
do VEF1, em relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto). 
O aumento do VEF1 de 20% em relação ao basal e mais que 250ml em valor absoluto, espontaneamente no 
decorrer do tempo ou após uso de corticosteroides (30 a 40mg/dia via oral, por 2 semanas), também é 
considerado um critério diagnostico. 
 
A variação diurna exagerada do pico do fluxo expiratório (PFE), caracterizada por diferença percentual média 
maior que 20% entre a maior de três medidas do PFE, efetuadas pela manhã e a noite, em um período de 2 a 3 
semanas, assim como o aumento de 20% em adultos e 30% em crianças do PFE 15 minutos após o uso de beta-
2 de curta duração, também são indicativos de asma. 
 
 
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Em indivudos sintomáticos com espirometria normal e ausência de reversibilidade demonstrável ao uso de 
broncodilatador, o diagnostico pode ser confirmado pela demonstração de hiper-responsividade das vias aeres 
pelo teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol) ou com 
exercício. 
1 – Quando os sintomas variam ao longo do tempo e há variação do fluxo aéreo devemos confirmar o 
diagnóstico de asma e reavaliar tratamento. 
2- Quando os sintomas variam ao longo do tempo , mas não há variação de fluxo aéreo devemos considerar 
repetir a espirometria sem uso de broncodilatador prévio (4 horas para SABA , 24 horas para CI + LABA 2 vezes 
por dia e 36 horas para CI + LABA quando uso 1x por dia) ou durante sintomas. Avaliar a variabilidade do VEF1 e 
da prova broncodilatadora entre uma visita e outra e caso mantenham-se inalterados avaliar outro diagnóstico. 
Caso seja verificada variabiliadade avaliar o VEF1. Caso VEF1 > 70% do predito considere realizar step down das 
medicações e reveja em 2-4 semanas podendo-se ainda repetir mais uma vez a espirometria ou realizar teste 
de broncoprovocação. Caso VEF1 < 70% do predito considere step up por 3 meses e reacesse os sintomas e 
função pulmonar novamente. Caso não apresente melhora retorne o tratamento inicial e siga investigação em 
relação a outros diagnósticos diferenciais. 
3- Pacientes com poucos sintomas associado espirometria normal e sem limitação variável ao fluxo aéreo 
considere repetir a espirometria com prova broncodilatadora com a retirada da medicação conforme indicação 
acima ou realize durante os sintomas. Caso normal considere outro diagnóstico. Podemos ainda considerar 
realizar step down e reavaliar. Caso após step dowm os sintomas apareçam e a função pulmonar revele 
parâmetros em queda teremos asma confirmada e indica-se realizar step up até a menor dose possível para 
controle de sintomas. Caso não apresente melhora dos sintomas e nem piora dos parâmetros espirométricos 
após step down considere retirar tratamento e acompanhe o paciente por pelo menos 12 meses. 
4- Caso o paciente mesmo em uso de tratamento contínuo ainda apresente sintomas e limitação de fluxo aéreo 
persistente considere step up inicialmente e reacesse em 3 meses. Caso não apresente resposta retorne a 
investigação de diagnósticos diferenciais principalmente asthma COPD overlap (ACO – síndrome de 
sobreposição asma – DPOC). 
 
7. Diagnostico diferencial 
-Anel vascular 
-Fistula traqueoesofagica 
-Incoordenação da deglutição 
-Bronquiolites 
-Massas mediastinais 
-Discinesia da laringe 
-Obstrução alta das vias aéreas 
-Doença respiratória crônica da prematuridade 
-Sindrome de hiperventilação 
-Fibrose cística 
-Doença pulmonar obstrutiva crônica 
-Insuficiencia cardíaca congestiva 
-Obstrução mecânica das vias aéreas por processo maligno ou benigno 
-Embolia pulmonar 
-Vasculites: Churg-Strauss, poliarterite nodosa (PAN) e granulomatose de Wegener. 
-Disfunção de cordas vocais 
-Sindrome carcinoide 
-Apneia obstrutiva do sono 
 
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-Aspergilose broncopulmonar 
-Infecções virais e bacterianas 
-Bronquiectasias 
-Alveolite alérgica extrínseca ou pneumonite por hipersensibilidade. 
 
 
8. Controle da asma: medidas para controle, níveis de controle. 
 
Os fatores que influenciam a resposta ao tratamento da asma incluem: diagnóstico incorreto; falta de adesão; 
uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento (anti-inflamatórios não esteroidais e β-
bloqueadores); exposição domiciliar (por exemplo, poeira ou fumaça); exposição ocupacional; tabagismo; e 
outras comorbidades. Por isso, recomenda-se que, antes de qualquer modificação no tratamento da asma em 
pacientes com asma parcialmente ou não controlada, esses fatores que influenciam o controle da asma devam 
ser verificados. 
 
 
9. Tratamento medicamentoso. Etapas (steps). Estratégias step-up, step-down. 
 
Pela nova diretriz da GINA 2022 - Todos os pacientes devem receber corticoide (anti-Inflamatório 
esteroidal) desde o tratamento inicial. Os corticosteroides inalatórios (CI) são os mais eficazes anti-
inflamatórios para tratar asma crônica sintomática, em adultos e crianças. É recomendada a administração de 
CI em aerossol dosimétrico com espaçador. 
O ajuste da terapêutica visa o uso das menores doses necessárias para a obtenção do controle da doença, com 
isso reduzindo o potencial de efeitos adversos e os custos. 
 
 
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Estratégia step-up, step-down para o tratamento é feito passo a passo. Inicia pela etapa 1, reavalia, e conforme 
a asma vai progredindo nas exacerbações, a etapa evolui (sobe uma etapa) e maior será o uso de medicamento, 
ex: da etapa 2 vai para a 3. 
Quando os sintomas da asma tenham sido controlados e a função pulmonar esteja estabilizada por 3 
meses ou mais, deve diminuir a etapa com menos medicação. 
 
Tratamento farmacológico: 
As recomendações atuais de tratamento da asma grave incluem como tratamento preferencial doses altas de 
Corticoide inalatório + LABA (Agonista dos receptores beta2-adrenérgicos de ação longa). No caso de pacientes 
não controlado pode-se associar LAMA (inibidores da acetilcolina) e/ou imunobiológico. 
LAMA= brometo de tiotropio. 
Imunobiologicos: 
 
 
 
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- Por segurança, a GINA não recomenda mais o tratamento da asma em adultos e adolescentes apenas com 
SABA (β2-agonista de curta duração). Todos os adultos e adolescentes com asma devem receber tratamento de 
controle contendo CI para reduzir o risco de exacerbações graves e controlar os sintomas. O controlador 
contendo ICS pode ser fornecido com tratamento diário regular ou, na asma leve, com ICS-formoterol conforme 
necessário tomado sempre que necessário para alívio dos sintomas. 
- A linha 1, na qual o alívio é ICS-formoterol em dose baixa, é a abordagem preferencial recomendada pela GINA. 
Quando um paciente em qualquer etapa apresenta sintomas de asma, eles usam ICS-formoterol em baixa dose, 
conforme necessário, para alívio dos sintomas. Nas etapas 3–5, eles também tomam ICS-formoterol como 
tratamento diário regular. Essa abordagem é preferida porque reduz o risco de exacerbações graves em 
comparação com o uso de um analgésico SABA, com controle de sintomas semelhante. 
- A Faixa 2, na qual o alívio é um SABA, é uma alternativa se a Faixa 1 não for possível, ou se o paciente estiver 
estável, com boa adesão e sem exacerbações no último ano em sua terapia atual. Na Etapa 1, o paciente toma 
um SABA e um ICS de baixa dose juntos para alívio dos sintomas (em combinação ou com o ICS tomado logo 
após o SABA). Nas etapas 2 a 5, o alívio é um SABA. Antes de considerar um analgésico SABA, considere se é 
provável que o paciente seja aderente à terapia controladora contendo CI, caso contrário, eles estariam em 
maior risco de exacerbações. 
-Para adultos e adolescentes, o tratamento preferencial da Etapa 3 é a dose baixa de ICS-formoterol como 
terapia de manutenção e alívio (MART). Isso reduz o risco de exacerbações graves em comparação com o 
controlador ICS-LABA de manutenção mais o SABA conforme necessário, com controle de sintomassemelhante 
 
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ou melhor. Se necessário, a dose de manutenção de ICS-formoterol pode ser aumentada para média (ou seja, 
Etapa 4). O MART também é uma opção de tratamento preferencial para crianças de 6 a 11 anos. 
- Outras opções da etapa 3 para adultos, adolescentes e crianças incluem ICS-LABA de manutenção mais SABA 
conforme necessário ou, para crianças de 6 a 11 anos, dose media de CI mais SABA conforme necessário. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento não farmacológico: 
 
-Termoplastia brônquica: através de uma broncoscopia, uma cateter é inserido nas vias aéreas, gerando 
energia por radiofrequencia e aquecendo as paredes brônquicas de maneira controlada. Redução da 
musculatura lisa. 
-Atividade física. 
 
OBS: 
-Pacientes com diagnostico ou suspeita de asma grave devem ser encaminhados para um especialista. 
-Adesão ao tratamento e técnica inalatória adequadas devem ser verificadas em todas as consultas. 
-Comorbidades e exposições ambientais/ocupações que possam piorar o controle da asma devem ser 
investigadas e, se presentes, devem ser eliminadas ou minimizadas. 
-Deve ser considerado como asmático grave o paciente que necessita tratamento com corticoide inalatório em 
dose alta (budesonida >1.600 ug ou seu equivalente) associado a LAVA e/ou LAMA e/ou antileucotrienos e/ou 
corticoide oral para manter o controle ou que ainda assim permaneça não controlado, devido sua gravidade 
intrínseca. 
-A adição de brometo de tiotropio ao tratamento de asma grave esta indicada preferencialmente antes do uso 
de imunobiológicos. 
-Pacientes com diagnostico confirmado de asma grave com indicação de tratamento com imunobiológicos 
devem ser fenotipados. 
-Quando disponível, a analise de escarro induzido deve ser realizada para fenotipar a asma grave. 
-A dosagem de sangue periférico deve ser utilizada para a fenotipagem da asma grave na indisponibilidade da 
analise de eosinofilos de escarro induzidos. 
-A dosagem de IgE especifica e/ou teste por puntura devem ser utilizados para a fenotipagem em todos os 
pacientes com asma grave. 
 
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-O valor da IgE serica total deve ser utilizado para o calculo da dose de omalizumabe mas não para a 
fenotipagem ou o acompanhamento do tratamento. 
-Não se recomenda o uso de rotina de FeNO para fenotipagem ou como estratégia de manejo da asma grave. 
-A escolha do imunobiológico deve ser baseada no fenótipo e no acesso ao medicamento. 
-A avaliação da resposta ao tratamento deve ser objetiva, utilizando como parâmetros o controle da asma, a 
redução de exarcerbações e a redução da dose de corticoides. 
-Para pacientes respondedores o tratamento deve ser mantido por tempo indeterminado.