resumo anestesio

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Anestesiologia
Qualidades de um anestésico ideal: reversibilidade, baixa toxicidade sistêmica, não irritante aos tecidos e nem produzir reação local secundária, baixa toxicidade local, ser estável em solução e sofre biotransformação rápida no organismo, estar estéril ou capaz de ser esterilizado pelo calor sem deterioração, incapaz de desencadear reações alérgicas, potência suficiente para fornecer anestesia completa sem uso de soluções concentradas perigosas, duração suficiente, ter propriedades suficientes de penetração para ser eficaz como anestésico tópico e imediata metabolização a excreção. 
Duração da anestesia local: depende da resposta individual da substancia (curva em forma de sino), precisão do deposito do A.L., estado do tecido (pH e vascularização), variação anatômica e tipo de injeção administrada (supra-bloqueia).
Implicações clínicas do pH: a acidificação do tecido reduz a eficácia da A.L., a alcalinização do pH de uma solução anestésica acelera o inicio da sua ação, aumenta sua eficácia e torna mais confortável sua infiltração, porem, torna a solução muito instável, precipitando soluções alcalinas e inviabilizando o uso clinico. 
Inicio e duração do A.L.: 
Indução: difusão; migração sem impedimento das moléculas ou ions através de um meio fluido sob a influencia do gradiente de concentração. 
Bloqueio: parte da droga é absorvida por tecidos não-neurais (ex: tecido adiposo), parte é diluída pelo liquido intersticial, parte é removida pelos capilares linfáticos do local da injeção. Alguns tipos de Ésteres são hidrolisados.
Recuperação do bloqueio anestésico: a concentração extra-neural do anestésico local é continuamente depletada por difusão, dispersão e captação da droga, enquanto a concentração intra-neural permanece relativamente estável (processo inverso da indução, ocorre na mesma velocidade, porem a sensibilidade do paciente demora para voltar).
Taquifilaxia: aumento da tolerância de uma droga que é administrada repetidamente. Fatores: edema, hemorragia localizada, formação de coágulos, transudação, hipernatremia e diminuição do pH.
Classificação geral dos A.L.: 
Ésteres: procaína e benzocaína.
Metabolização: hidrólise pela pseudocolinesterase, onde é dividido em dois grupos: PABA (reações alérgicas), excretado pela urina e álcool ditalamico, sofre biotransformação. 
Grande potencial alérgico. 
Contra-indicado: pseudocolinesterase atípica e disfunção renal significativa.
Amidas: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, prilocaína e articaína. 
Metabolização: vai para corrente sanguínea, é metabolizado no fígado e é excretado no rim pela urina.
Biotransformação: hepática lenta.
Contra-indicado: disfunção hepática significativa e disfunção renal significativa.
PROCAÍNA – éster
Alta toxicidade hepática, extremamente vasodilatador (pode ser usado em risco de necrose, pois aumenta a vascularização), sem um vasconstritor não anestesia a polpa, dura de 15 a 30 min., não anestesia tecido mole e seu incio varia de 6 a 10 min. PKa de 9,1, inicio lento. 
Associada a propoxivacaina aumenta a indução e a durabilidade de 7 a 8 vezes. 
Dose máxima: 1000mg. 
LIDOCAÍNA – amida
Dose máxima: 500mg. ou 13 tubetes -> 7mg./Kg.
Inicio da anestesia varia de 2 a 3 minutos.
Concentrações de 1% e 2%(mais eficaz) com ou sem vasoconstritor. 
PKA: 7,9, meia vida de 1,6h. 
Lidocaína 2% sem vasoconstritor: anestesia de 5 a 10 minutos a polpa.
Lidocaína 2% com adrenalina 1:50.000: anestesia 1 hora a polpa e 3 a 5 horas tecido mole. 01 tubete reduz o fluxo sanguíneo (usado apenas para homeostasia).
Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.00: ASP ¾.
Lidocaína 2% com noradrenalina 1:50.000: causa isquemia intensa, não deve usar no palato, aumenta P.A.
Lidocaína 2% com fenelefrina 1:25.000: diferem na hemostasia, menos propensa ao aumento da P.A.
MEPIVACAÍNA – amida
Duração media, ação incial varia de 3 a 5 minutos.
Potencia e toxicidade maior que lidocaína. 
Dose máxima de 400mg. ou 1 tubete -> 6,6 mg/kg
PKA: 7,6. 
Sem vasoconstritor: 20 a 40 min. pulpar, 2 a 3 horas no tecido mole. -> 3%
Mepivacaína 2% com levonordefrina 1:20.000: produz maior hemostasia.
Mepivacaína 2% com noradrenalina 1:100.000: proibido no palato.
PRILOCAÍNA – amida
Inicio da ação de 2 a 4 min. 
PKA: 7,9
Dose máxima: 8mg/kg
Contra indicado: insuficiência cardíaca e respiratória, tireoidismo, diabéticos, hipertensos.
BUPIVACAÍNA – amida
Potência maior e toxicidade menor que lidocaína. 
PKA: 8,1.
Início de ação de 6 a 10 minutos, duração de 5 a 9 horas.
Dose máxima 2mg/kg.
Indicado para implantes, cirurgias longas e pós operatório. 
Diminui a necessidade de analgésico pós operatório.
Encontrado de 0,5% com ou sem vasocontritor.
ARTICAÍNA – amida/éster
Pode causar parestesia.
Alta lipossolubilidade. 
Dose máxima: 7 mg/kg.
Articaína 4% com epinefrina 1:100.000: 75 minutos pulpar. 
Contra indicado: alérgicos a amida e/ou sulfitos, doenças hepáticas e insuficiência cardíaca. 
Complicações: 
Sistema cardíaco: aumento da P.A. e ritmo cardíaco.
Sistema respiratório: estimulação e depressão.
Idiossincrasia: reação a drogas (não alérgica ou tóxica).
Alergia a reações anafiláticas: pele (urticária), mucosas (erupções) e vasos sanguíneos (angeoneural).
Tópicos de segurança: presença de vasoconstritor, injeção lenta, indolor e avascular, técnica precisa e bem executada, evitar anestesiar com mais de 5 anestubes em adultos, aumento do tempo anestésico pode ser obtido pelo controle de ansiedade e áreas inflamadas não podem ser infiltradas. 
Critérios de escolha: contra indicação sistêmica, duração de procedimento, patologias associadas e associação com vasoconstritor. 
CONTRA INDICAÇÕES
	Problemas médicos
	Drogas a evitar
	Contra indicações
	Droga alternativa
	Alergia documentada do A.L
	Todos os grupos em questão
	Absoluta
	A.L de outra classe química
	Alergia ao bissulfito
	A.L com vasoconstritor
	Absoluta
	A.L sem vasoconstritor
	Metehemoglobenemia
	Prilocaína
	Relativa
	Outras amidas ou ésteres
	Colinesterase plasmática atípica
	Ésteres
	Relativa
	Amidas
	Disfunção hepática significativa (ASA I e IV)
	Amidas
	Relativa
	Amidas ou ésteres de forma criteriosa
	Disfunção renal significativa (ASA III e IV)
	Amidas ou ésteres
	Relativa
	Amidas ou ésteres de forma criteriosa
	Doença cardiovascular significativa (ASA III e IV)
	Alta concentração do vasoconstritor
	Relativa
	Adrenalina 1:200.000 ou 1:100.000
	Hipertireoidismo clínico (ASA III e IV)
	Alta concentração de vasoconstritores
	Relativa
	Adrenalina 1:200.00 ou 1:100.000 ou mepivacaóna
	Complicações produzidas pelos A.L: ação excitatória para depressão do SNC de determinados centros inibidores, resultando em convulsões, falas desarticulada, tremor nas mãos, sonolência e parestesia bucal e lingual. 
VASOCONSTRITORES
Aminas (simpaticomiméticas): Cetacolamina -> adrenalina, noradrenalina e levonordefrina. Não catecolamina -> Fenilefrina. 
Derivadas da vasopressina: Felipressina (pressiona o vaso).
Pacientes diabéticos, hipertensos e com tireoidismo. 
Associada apenas com Prilocaína 3%.
Receptores: aminas simpaticomiméticas agem sobre receptores adrenérgicos (alfa e beta), que por sua vez agem na luz dos vasos.
Mecanismos de ação: 
Ação direta: atua nos receptores alfa, ex: adrenalina, noradrenalina, levonordefrina, felilefrina, etc.
Ação indireta: libera noradrenalina no vaso e a noradrenalina atua no receptor, ex: tiramina, anfetomina, metanfetamina, hidroxiafetamina,.
Ação mista: metarominol e efedrina.
Receptores adrenérgicos: 
Alfa 1: excitatório pós-sinapticos. Alfa 2: inibitórios pós-sinapticos. -> Contração da musculatura lisa dos vasos sanguíneos = VASOCONSTRIÇÃO. 
Beta 1: estimulação cardíaca e lipólise (coração e intestino delgado). Beta 2: produz broncoespasmo e vasodilatação (brônquios, leitos vasculares e útero). 
Liberação das Catecolaminas: fármacos simpaticomiméticos, como a tiramina e anfetamina, agem indiretamente causando a liberaçãoda acetilcolina (noradrenalina) dos locais de armazenamento nas terminações nervosas adrenérgicas. Ainda podem exercer ação direta nos receptores alfa e beta.
Incorporadas em diferentes concentrações aos sais anestésicos: lidocaína, mepivacaina ou bupivacaina. Encontrada nos nomes comerciais: Xilocaina, xilestesin e alphacaine.
Não catecolaminas: associada exclusivamente a lidocaína. Nomes comerciais: biocaína e novocol.
Diluição dos vasoconstritores: quanto menos diluídos, mais moléculas agem. Aumenta a hemostasia. 
1:1.000 = 1g (1000mg) de droga, em 1.000 de sol = 1 mg/ml de sol.
1:10.000 = 1 ml de sol. 1:1.000 a 9 ml de solvente = 1:10.000 = 0,1 mg/ml. 
Efeito rebote: vasodilatação do local após cessado o efeito principal, depende da quantidade de vasoconstritor usado. 
Taquifilaxia: a administração de medicamentos (catecolaminas) em doses repetitivas sucessivamente vai se mostrar menos eficaz que a deplação da noradrenalina dos locais de armazenamento.
VASOPRESSINA – felipressina
Age diretamente sobre a musculatura lisa de vasos, acarretando muito mais uma ação venosa que arterial. Não faz hemostasia, pois não faz vasoconstrição arterial, deixa mais hematomas. 
FELIPRESSINA
Provoca contração uterina, logo, não deve ser usado em grávidas. Pouco indicado para cirurgias. Vasoconstritor de pouca duração. 
ADRENALINA – epinefrina
Efeito alfa e beta, com predomínio em beta, agem principalmente em receptores B1 (miocárdio). 
Efeito rebote: 1:50.000, pois é mais concentrado e com isso, faz mais constrição; aumenta ritmo e força de contração do coração, dilatação coronária e debito cardíaco, intropismo e cronotropismo. 
Hemostasia: grande vasoconstritor inicial, mas após 6 horas pode ter sangramento, o que gera mais dor pós operatória e retarda a cicatrização. 
Metabolização: aumenta o consumo de O2 em todos os tecidos, agindo em B2 estimula a glicogenólise do fígado e nos esqueléticos, elevando os níveis sanguíneos de glicose. 
Concentrações: 1:50.000 e 1:10.000 controle prolongado da dor, 1:80.000, 1:200.000 (controle normal da dor) e 1:300.000 (classe II e III e em periodontia).
Dose máxima: 1:100.000 = 1g de V.C para 100.000 ml de sol ou 0,01 mg/ml = 0,015 mg/ tubete. 
NORADRENALINA – noraepinefrina
Predomínio da ação nos receptores alfa (90%), possui apenas 25% da potência vasoconstritora da adrenalina. É proibida nos EUA pois possui vasoconstrição associada a necrose.
LEVONORDEFRINA – neo-cabefrin
Receptores alfa (75%) e receptores beta (25%), possui 15% da ação vasoconstritora da adrenalina. Encontrado na mepivacaína – 1:20.000 – 11 tubetes. 
FENILEFRINA 
Atua 95% em receptores alfa, possui 5% da ação da adrenalina e dura o mesmo tempo. Tem menos vasoconstrição e maior duração. É o mais fraco dos vasoconstritores. Usado em hipertensos, como descongestionante e sol. Oftálmica (midríase). 
FELIPRESSINA – octapressin
Ação sobre a luz venosa, tendo efeito vasoconstritor brando e de curta duração, hemostasia muito pequena. Pouco indicado parar cirurgia, pouca ação hipertensiva. Provoca contração uterina. 
Doses máximas: paciente saudável: 2mg por consulta = 11 tubetes. Pacientes ASA III e IV 0,4mg por consulta = 2 tubetes. 
	Seleção do vasoconstritor: necessidade de controle pós-operatório (dor e condição do pc), necessidade de hemostasia: 
Adrenalina: vasoconstrição, alfa e beta, grande efeito rebote, sangramento pós 6h.
Fenilefrina: estimula alfa, grande duração, sem efeito rebote não é potente e pouca hemostasia.
Noradrenalina: potente em alfa, não é usado em odontologia, por causa da necrose.
Felipressina: mínima hemostasia. 
 	Condições médicas do paciente:
Hipertensão: pode levar a óbito, PA diastólica acima de 95mmHg 2x mais chances de infarto. PA sistólica acima de 160mmHh 4x mais chance de AVC. Pode-se usar até o limite de 2 tubetes contendo adrenalina em injeção lenta. 
Doença cardiovascular grave: infarto com menos de 6 meses, AVC com menos de 6 meses, ponte de safena com menos de 3 meses, angima peotoris instável, arritmia cardíaca refratárias -> adrenalina 1:100.000 ou felipressina 0,03ml – limite 2 tubetes. Baixa concentração de vasoconstritor, sessões curtas, sedação SIN, reflexo nos tubetes, anestésico tópico e injeção lenta e cautelosa.
Diabetes melitus: a interação com vasoconstritores pode elevar a taxa de glicose, usar derivados da felipressina. Limite máximo de 2 tubetes.
Hipertireoidismo: sofrem arritmia cardíaca e hipertensão arterial, evitar anestésicos locais com vasoconstritores do tipo amina simpatomiméticas (adrenalina, noradrenalina, levonordefrina, fenilefrina).
Feocromacitoma: tumores produtores de catecolaminas, óbito por AVC e edema pulmonar, contra indicado: aminas simpatomiméticas. 
Sensibilidade aos sulfitos: podem desenvolver crises anafilactóides, aminas simpatomiméticas contem sulfitos (conservantes). Seus uso está contra indicado, oucos VC devem ter sua formula consultada./ 
Usuários de drogas (medicamentos ou narcóticas): evitar uso de aminas simpatomiméticas, podem apresentar crises de hipertensão bruscas. 
COMPLICAÇÕES SÉRIAS: adrenalina acima de 0,5mg ou 50ml de 1:10.000. 
Fatalidade: acima de 4mg ou 400ml -> 1:100.000.
Efeitos X SCV
1 ml de injeção anestésica com adrenalina, infiltrativa vestibular. PA sistólica sem variação e PA diastólica leve queda.
1 ml de soro fisiológico no palato, aumenta PA sistólica e diastólica.
Mepivacaína 3% sem adrenalina, aumenta PA.
Lidocaína 2% com adrenalina, diminui PA.
DOSE – concentrações usuais: 
Adrenalina 1:100.000 ou 0,01mg/ml. Noradrenalina 1:50.000 ou 0,02mg/ml.
1:50.000 e 1:300.000 – sem diferença na duração. 
DOSE IDEAL 1:100.000.
TÉCNICA ANESTÉSICA – bloqueio do estimulo
Infiltração local: terminação nervosa livre.
Bloqueio de campo: curta distância, ex: ápice do dente.
Bloqueio nervoso: longa distância, ex: NAI.
Anestesia geral. 
Anestesia tópica: gel, pomada e spray, dilui na saliva. Duração de 30 segundos a 2 minutos, com profundidade de 2mm que equivale ao tamanho do bisel da agulha. 
TÉCNICAS ANESTÉSICAS MANDIBULARES:
São 7 bloqueios: BNAI (forame mandibular), BN bucal, BN lingual, BN incisivo, BN mentual (nervo do lábio), B gow gates (saída do n. trigêmeo) e B vazirami-akinose. E 3 injeções suplementares: LDP, I óssea e I septal. 
Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior: anestesia gengiva, polpa e ligamento periodontal. Dificuldades: cortical óssea da mandíbula espessa, ausência de marcos consistentes, frequência de insucesso relatada: 30-40% em M, 38-46% em PM e C e 81% em IL → Teoria da região central, feixes mais internos dos dentes fazer a inervação dos incisivos e caninos e o anestésico tem mais dificuldade de chegar nesses feixes centrais ou internos). 
Nervos anestesiados: NAI, N incisivo, N mentual, N lingual (comumente, por causa da proximidade). Áreas anestesiadas: dentes inferiores até linha média, corpo da mandíbula, porção inferiores do ramo, mucoperiosteo bucal, mucosa anterior ao forame mentual, 2/3 anteriores da lingua e assoalho da cavidade bucal, corpo e porção anterior do ramo mandíbula, pele sobre o zigoma, porção anterior da bochecha e região temporal. 
Indicações: procedimentos em múltiplos dentes no quadrante, quando necessária anestesia dos tecidos moles da boca (gengiva e língua). Contra indicações: infecção ou inflamação aguda da área da injeção, incapacidade física ou mental (mordedura). 
Desvantagens: grande área anestesiada (quando não é necessário), taxa de anestesia inadequada (31 a 81%), pontos de reparos anatômicos não confortáveis, aspiração positiva (10-15%), anestesia lingual e lábio inferior e anestesia parcial (alveolar bífido). 
TÉCNICA: injetar anestésico mais perto possível do forame mentual; agulha longa, calibre 25 ou 27 (adultos). Área de introdução: mucosa da face medial do ramo mandibular, na intersecção de duas linhas, uma horizontal (altura) e outra vertical (plano antero-posterior da injeção). Preparo do tecido: secar (com gaze estéril), anti-séptico (opcional), anestésico tópico(1-2 min, aplicar com cotonete). Pontos de reparo: porção anterior do ramo ascendente, rafe pterigomandibular. Altura da injeção: dedo indicador bordo inferior do ramo ascendente da mandibula, paralelo ao plano oclusal dos dentes molares (6 a 10 mm a cima), seringa. Profundidade: 20-25 mm, até tocar o osso, infiltrar pequenos volumes enquanto penetra a agulha, se o osso for tocado muito rápido a injeção esta muito anterior e se o osso não for tocado a injeção esta muito posterior (passou o forame). Depois que toca o osso remove 1-2 mm da agulha, aspirar 2 vezes e injetar lentamente o anestésico. Sinais: parestesia do lábio inferior (subjetivo), parestesia da língua (subjetivo), não dor (objetivo). Falhas mais comuns: injeção muito baixa, muito anterior, inervação acessoria (milo-hioideo). Complicações: hematomas (romper vaso), trismo (musculo dolorido ou com mo o. limitado, paralisia facial transitória). 
Bloqueio do Nervo Lingual: técnica semelhante, mas introduz menos a agulha, aproximadamente metade da inserção do BNAI.
Bloqueio do Nervo Bucal: inervação sensitiva dos tecidos moles da boca adjacente aos moleres (mucosa vestibular posterior inferior). Aspiração positiva 0,7%.
Indicação: procedimentos em região de molares inferiores e contra indicado em infecção aguda na área. Contra indicação: infecção aguda na área.
Alternativas: infiltração bucal, gow-gates, LDP, intra-óssea e septal. 
Complicações: raras; hematomas. 
TÉCNICA: área de introdução da agulha na mucosa distal e bucal, ponto de reparo na prega bucal. Tocar agulha de modo delicado ao mucoperiósteo, usar pouca quantidade (0,3ml), profundidade de 2 a 4mm. 
Técnica de Gow-Gates: anestesia de todo nervo mandibular, alta taxa de sucesso. Nervos anestesiados: NAI, mentual, incisivo, lingual, milo-hioide, bucal e auriculo temporal. Áreas anestesiadas: dentes mandibulares até a linha media, mucoperiósteo e mucosas bucais do lado da injeção, ⅔ da língua e assoalho da cavidade oral, tecidos moles linguais e periósteo, corpo e porção inferior do ramo da mandibula, pele sobre o zigoma, porção anterior da bochecha e regiões temporais. 
Indicações: falha na anestesia no NAI, múltiplos procedimentos, grandes incisões, tecidos moles linguais. Contra indicações: 
Vantagens: requer uma injeção, alta taxa de sucesso, taxa de aspiração mínima e poucas complicações. Desvantagens: lingual e lábio inferior desconfortável, tempo de ensino sup. (5 min), taxa de aprendizado. 
TÉCNICA: agulha longa, área de introdução: face medial. Injetar lentamente (60 a 90min). 
Precauções: não injetar se não tocar o osso. 
Técninca Vazirani-Akinoski: indicado em abertura bucal limitada, múltiplos procedimentos, incapacidade de pontos de reparo, contra-indicação: infecções na área e pacientes especiais. Nervos: alveolar inferior, incisivo, mentual, lingual e milo-hioideo. Áreas anestesiadas: dentes mandibulares até linha média, mucoperiósteo anterior ao forame mentual. 
Desvantagem: não há contato ósseo. 
TÉCNICA: agulha longa, tecidos moles sobre a borda medial do ramo mandibular, 
Sinais e sintomas: formigamento do lábio e língua. Precauções: não introduzir muito a agulha. 
Bloquieo do Nervo Mentual: áreas anestesiadas mucosa bucal, anterior ao nervo mentual até a linha média e a pele do lábio inferior. 
Vantagens: elevada frequência de exito, tecninca fácil, atraumática. 
Alternativos: ???? 
Contra indicado: infecção na área, aspiração positiva. 
TÉCNICA: agulha curta, área entre ápices de PMI, afastar lábio inferior, perfura a mucosa direcionando a agulha para o forame 
Complicações de pouca importância, hematoma. 
Bloqueio do Nervo Incisivo: depositar lentamente 0,6 ml em 20 segundos. Durante a injeção manter pressão leve sobre o local da injeção para aumentar o volume de solução entrando no forame mentual. Continuar aplicando pressão no local para 2 min. De PM a IL.