AULA 7 MAPA, HOLTER

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EXAMES COMPLEMENTARES EM CARDIOLOGIA
(TESTE DE ESFORÇO, MAPA E HOLTER)
FISIOTERAPIA CARDIOFUNCIONAL
MAPA ( monitorização ambulatorial da pressão arterial )
A monitorização ambulatorial da pressão arterial ( MAPA ) , é um método de medição automática da pressão arterial ( PA ).
É realizada através de um dispositivo colocado na cintura do paciente e que infla o manguito , instalado no braço do paciente. 
As medidas da PA são feitas a cada 15 a 20 minutos durante o dia e a cada 20 a 30 minutos à noite. 
As medidas são armazenadas neste dispositivo e transferidas posteriormente a um programa de computador que permite a análise dos dados coletados . 
O exame de MAPA deverá ter uma duração mínima de 21 horas .   
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O exame deve ser marcado para um dia de atividades habituais como  trabalhar , dirigir , atividades domésticas , etc... 
Deve-se evitar a prática de exercícios físicos durante as 24 horas que precedem o exame. 
No momento do funcionamento do aparelho  o paciente deverá manter o braço em que está colocado o manguito extendido ao lado do corpo , até que o mesmo seja totalmente desinsuflado. 
O relatório médico deverá ser preenchido corretamente , contando obrigatoriamente com os seguintes ítens: medicamentos ( nome , dose e horário de tomada ),atividades (domésticas , trabalho , reuniões , trânsito , lazer , etc... ) , hábitos ( ingesta de álcool , café e consumo de cigarros ) , período do sono  ( horário que dormiu e acordou , horário de eventuais interrupções durante o sono e avaliação de como foi a qualidade do sono ) e , por último , a ocorrência de sintomas ( tonturas , sensação de desmaio , desmaio , dor de cabeça , etc... ). 
A MAPA permite estimar a média das pressões durante o período total do exame , durante o período em que o paciente fica acordado  e  também durante o sono . 
Avalia também se há alguma elevação da PA  durante a colocação do aparelho no consultório  ( reação de alerta ) ou eventualmente ao contrário , a queda da PA no consultório . 
Permite avaliar a diminuição da PA durante o sono , o chamado descenso noturno da PA. 
Sintomas , picos de pressão ou quedas da PA também poderão ser avaliados através da MAPA. 
Principais indicações da Monitorização Ambulatorial da PA
Hipertensão borderline com lesão de órgãos alvos
• Hipertensão do avental branco (hipertensão de consultório)
• Avaliação das hipertensões resistentes ao tratamento
• Hipertensões episódicas (ex. feocromocitoma)
• Síncopes
• Hipotensões sintomáticas associadas a medicamentos anti-hipertensivos
• Disfunções autonômicas
• Avaliação do comportamento pressórico na angina noturna e na congestão pulmonar
• Avaliação da eficácia terapêutica
Feocromocitomas são tumores, geralmente benignos, de células cromafins, formados por células produtoras de substâncias adrenégicas, como a Adrenalina. Costumam se localizar nas glândulas adrenais, ou suprarenais. Pode causar crises adrenérgicas e elevar a PA.
A possibilidade de se obter um curva representativa das variações pressóricas 
Visão dinâmica do comportamento pressórico
Não reflete somente o instante em que foi medida a pressão arterial
Permite estudar o padrão normal de pressão arterial 
As lesões em órgãos alvos decorrentes da hipertensão
O prognósticode eventos cardiovasculares e mortalidade
 A análise da eficácia das drogas anti-hipertensivas
Monitorização ambulatorial da pressão arterial: vantagens e limitações
Vantagens:
• Obtenção de múltiplas medidas
• Medidas durante as atividades usuais do paciente
• Ausência (ou redução) da reação de alerta
• Medidas durante o sono
• Ajuste dos intervalos de medidas
• Correlação com eventos ocorridos durante o exame
• Avaliação do ritmo circadiano da PA e freqüência cardíaca
• Possibilidade de análise de grande número de dados
Limitações:
• Perdas de dados (falhas técnicas)
• Distúrbios no trabalho e no sono
• Limitação da normatização de dados
• Falta de adequada avaliação dos equipamentos
• Alto custo
• Desconforto
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Figura 1. Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial de 24 horas, mostrando elevação sistemática da Pressão Arterial Sistólica. Observe-se um aspecto importante que a MAPA pode propiciar que é a análise do comportamento da pressão entre os períodos de vigília e sono, neste caso pode-se verificar ausência de queda da PA, entre os dois períodos analisados. Este fato, quando presente em pacientes hipertensos, relaciona-se, fortemente, com maiores probabilidades de complicações cardiovasculares, decorrentes da hipertensão e lesões em órgãos-alvos, podendo pois se constituir em um importante marcador prognóstico.
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Figura 2. MAPA em paciente portadora de Feocromocitoma produtor de Noradrenalina. Observa-se presença de picos tensionais e alta variabilidade da pressão. A análise das médias tensionais entre os períodos de vigília e sono revelou descenso atenuado, fato este comum nos casos de hipertensão secundária.
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Figura 3. Paciente apresentando níveis tensionais sistematicamente elevados em medidas casuais. Revelava,entretanto, medidas domiciliares normais. MAPA demonstrando elevação da pressão somente no início e término do exame, (medidas que habitualmente são realizadas na clínica), com comportamento normal da pressão, nas 24 horas. Trata-se de um caso de “Hipertensão do Avental Branco”.
Eletrocardiografia Ambulatorial (Sistema Holter)
A eletrocardiografia dinâmica, sistema Holter, permite a gravação do eletrocardiograma por períodos de 24 horas, com os pacientes desempenhando suas atividades habituais. 
Os sistemas constam do gravador e do analisador.
O gravador, de pequenas dimensões e peso inferior a 250g, é conectado ao tórax do paciente por cabos e eletrodos especiais.
Com uma amplitude na freqüência de gravação, situada entre 0,05 e 100 hertz, é possível gravar, sem distorções, sinais de alta freqüência como o complexo QRS e sinais de baixa freqüência e amplitude como o segmento ST. 
O analisador, com programas computadorizados propicia a interpretação de todos os dados coletados durante a gravação de 24 horas. 
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Os resultados são apresentados na forma de traçados, gráficos e tabelas.
Os traçados eletrocardiográficos são sempre expostos para análise na amplitude e velocidade de inscrição do eletrocardiograma convencional (ECG) podendo, no entanto, ser impressos em formas compactas de três minutos a até uma hora por página. 
As apresentações compactas são excelentes para uma visão global, (um momento do exame com uma atividade especial ou um período sintomático).
O médico pode editar cada um dos complexos QRS e interagir com todos os dados obtidos.
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Indicações
Avaliação de sintomas. Palpitações, síncope ou equivalentes sincopais, tonturas, respiração ofegante paroxística e mal estar principalmente se acompanhado de sudorese e/ou palidez são sintomas que podem estar relacionados a arritmias cardíacas. 
Avaliação do ritmo cardíaco mesmo em assintomáticos, quando algum dado clínico ou o eletrocardiograma convencional mostraram alguma arritmia. 
Avaliação de terapêutica antiarrítmica. 
Avaliação e seguimento de pacientes portadores de marcapasso elétrico artificial. 
Avaliação e seguimento de pacientes submetidos aos novos procedimentos usados no tratamento das arritmias como a ablação por radiofreqüência, cirurgia e desfibriladores implantáveis. 
Indicações do Holter para Avaliação da Isquemia Miocárdica
Suspeita clínica de angina vasoespástica. 
Coronariopatas comprovados com teste de esforço positivo. O objetivo é a identificação e quantificação de possível isquemia espontânea e silenciosa. 
Avaliação de dor precordial em pacientes incapacitados para realização do teste de esforço. 
Angina instável após estabilização do quadro clínico. 
Avaliação pós trombólise no infartodo miocárdio. 
Teste de esforço
Teste Ergométrico, Teste Cicloergométrico ou Teste sob estresse físico
é um exame complementar de diagnóstico em Medicina, realizado por profissional médico cardiologista habilitado
consiste em submeter o indivíduo a uma determinada modalidade de esforço físico graduado e monitorado com eletrocardiograma
 
Objetivo é aumentar sua demanda metabólica global e em especial a demanda metabólica do coração, podendo assim avaliar, entre outras variáveis, a aptidão cardio-respiratória global do indivíduo e a presença de isquemia no músculo cardíaco. 
É um método que analisa o comportamento do coração e do sistema circulatório quando submetido a um estresse controlado por esforço físico graduado.
 
O paciente é monitorizado para que ao longo do exercício seja visível o seu eletrocardiograma.
 
É realizado um eletrocardiograma de repouso para comparação. 
 
Procedimento comumente utilizado para avaliar a doença coronariana. 
Os testes de esforço são úteis, pois o exercício pode revelar anormalidades que não podem ser detectadas em um ECG do coração em repouso. 
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Indicações
Avaliar:
Aptidão cardio-respiratória. 
Presença de isquemia miocárdica. 
Prognóstico da doença arterial coronária. 
Arritmias desenvolvidas ao esforço. 
Classe funcional (classificação da New York Heart Association - NYHA). 
Contra-indicações e Limitações
Bloqueio completo ramo esquerdo (BCRE) e outras alterações da repolarização ventricular (limitação da análise do traçado eletrocardiográfico) 
Arritmia ventricular complexa (possibilidade de intensificação da arritmia) 
Estenose aórtica de grau importante (síncope ao esforço) 
Insuficiência cardíaca descompensada (agravamento do quadro clínico) 
Hipertensão arterial estágio III no momento do exame (ocorrência de pico hipertensivo) 
Doença ortopédica ou neurológica que limite a deambulação (incapacidade de atingir a freqüência cardíaca submáxima) 
Metodologia
O esforço pode ser realizado geralmente através de esteira ou bicicleta. 
O indivíduo é monitorado através de um eletrocardiograma de 12 derivações em repouso e durante o esforço, além das medidas de pressão arterial. 
A freqüência cardíaca (FC) teórica máxima a ser atingida durante o esforço é calculada pela subtração de 220 pela idade, por exemplo, uma pessoa com 40 anos tem uma FC máxima de 180 batimentos por minutos (bpm). 
A FC submáxima é obtida calculando-se 85% do valor da FC máxima, e o indivíduo deve atingi-la para tornar o exame eficaz para a análise de isquemia do miocárdio.
Existem uma série de protocolos para executar o esforço físico, sendo mais utilizado o protocolo de Bruce. 
A variável mais importante para analisar a presença de isquemia miocárdica é o segmento ST do eletrocardiograma. 
Um infradesnivelamento do segemtno ST é fortemente sugestivo de isquemia miocárdica, tornando o Teste Ergométrico positivo. 
Acurácia
Podem ocorrer a presença de resultados falsos positivos e falsos negativos no Teste Ergométrico, diminuindo portanto sua acurácia. 
Os falsos positivos ocorrem principalmente em mulheres de meia idade e em indivíduos com alteração do segmento ST em repouso (BCRE ou hipertrofia miocárdica). 
Os falsos negativos ocorrem geralmente em obstruções de apenas uma artéria coronária, sobretudo a artéria circunflexa e/ ou descendente anterior com lesão, ainda, no estado inicial. 
O importante, é obter a acurácia, juntamente com outros exames complementares ( cintilografia, angiotomografia, etc.); somente assim, as probabilidades, de se detectar uma eventual e real coronariopatia, aumentam.
Quando ocorrem certas alterações no ECG, o teste é considerado positivo. 
Se uma pessoa não pode se exercitar, são fornecidos medicamentos que causam esforço ao coração sem exercícios.
 Poderão ser obtidas ainda mais informações se forem injetados no paciente certos isótopos radioativos (tálio-201 ou tecnécio 99) durante o teste de esforço. 
Estes produtos químicos podem ser detectados por uma câmara especial logo após o exercício e quatro horas após. 
Eles podem ajudar a detectar áreas em que a vazão de sangue diminuiu e também áreas onde ocorreram infartos.