AULA 16 REABILITAÇÃO CARDÍACA FASES I, II E III

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REABILITAÇÃO CARDÍACA FASES I, II E III
Fisioterapia Cardiofuncional
FASE HOSPITALAR – FASE I
Realizada no ambiente hospitalar.
Objetivo da fisioterapia: manter a capacidade funcional e performance respiratória
Recuperar a função muscular com menor gasto energético
Diminuir os efeitos fisiológicos e psicológicos deletérios decorrentes do repouso no leito
Critérios importantes da terapia:
Oxigenoterapia adequada (oferta de O2 por cateter ou máscara)
Exercícios: irão variar conforme o quadro clínico, devem ser individualizados e adaptados diariamente à evolução do paciente.
Inicialmente podem ser realizados exercícios respiratórios puros: reeducação diafragmática, padrões ventilatórios em 1, 2 e 3 tempos e, se possível, associados a membros superiores.
Exercícios metabólicos também poderão ser utilizados ativando a circulação e mantendo a integridade musculoesquelética.
Os pacientes devem estar compensados para o programa de reabilitação ser colocado em prática.
Poderão participar os pacientes em classe funcional I, II e III da NYHA.
Deve existir uma seqüência na realização dos exercícios (aquecimento, exercício e relaxamento) e progressão na execusão do programa (posição deitado, sentado e em pé, e exercícios ativos-assistidos para levemente resistidos).
Dois tipos de protocolos podem ser colocados em prática, o contínuo (com grau de dificuldade maior e sem períodos de descanso) e o intervalado (com períodos de descanso entre os tipos de exercícios), sendo que este apresenta nove graus de dificuldade.
STEPS
A progressão da intensidade de esforço é feita seguindo-se o programa de “steps”, no qual cada step equivale a um grupo de exercícios protocolados em relação ao tipo, intensidade e repetição, onde o gasto energético de cada grupo de exercícios está estimado de acordo com o consumo de O2 requerido pelo corpo para determinada atividade.
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A tabela mostra a ficha de controle diário da terapia, bastando marcar com um “X” a posição, o tipo de exercício e quais os exercícios executados em cada fase.
Durante o aquecimento e o relaxamento, a preferência será dos exercícios ativo-assistido ou ativo livre, sem utilizar movimentos combinados (ex: exercício com diagonal de membros superiores), deixando os exercícios resistidos para a fase de exercício.
Deve-se adequar o oxigênio evitando crises de hipóxia que poderão ocorrer durante o esforço físico.
Preconiza-se uma saturação de O2 (SaO2) igual ou acima de 95%.
Se for necessário deve-se realizar os exercícios com o paciente utilizando a VNI.
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Os pacientes cardiomiopatas devem ser atendidos no mínimo três vezes ao dia, com duração média de 20 minutos cada sessão, e as séries serão com 5 a 10 repetições de cada exercício.
Deve-se ter cuidado com aumentos de FC, os quais levam à elevação do consumo de oxigênio miocárdico, evitando-se grandes variações (tolera-se uma variação de 15 a 20 pontos da FC pré-esforço).
Nas unidades de internação deve-se iniciar a marcha estática e deambulação progressiva, a princípio no quarto e, posteriormente, no corredor do hospital, iniciando com caminhadas de 75m, progredindo para 100, 150, 200 e 300m. Depois evoluir com o paciente descendo a escada (um andar) e no outro dia descer e subir.
Teste de caminhada de 6 minutos (TC6M)
Utilizado para avaliação de pacientes cardiopatas
È um teste bem aceito pelos pacientes
Objetivo: avaliar a capacidade física do paciente
Inicia-se com uma investigação geral do quadro do paciente
Corredor de 20 ou 30 metros
Comando verbal do examinador durante todo o teste
O paciente deverá andar o mais rápido que puder por esta pista durante 6 minutos
Se o paciente se sentir cansado poderá sentar-se porém o tempo do teste continuará em andamento
Quando o tempo do teste se esgotar deve ser dada a odem “pare onde está” para ser contabilizada a distância percorrida.
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REABILITAÇÃO FASE II
Fase que se inicia da alta hospitalar até 8 semanas.
A prescrição da intensidade dos exercícios pode ser mais criteriosamente determinada com base na FC
A % desejada da FC deverá ser calculada de acordo com a estratificação de risco do paciente
Pode-se determinar a FC de treinamento pelo:
 - teste de esforço realizado pelo cardiologista (FCT = 60 a 85% da FC máx)
 - IPE de Borg – estabelece-se a FC de treinamento ou intensidade de carga de exercícios que corresponda ao nível de cansaço entre 10 e 12 pontos de escala de Borg.
 - Fórmula de Karvonen – obtém a FC máx pela fórmula FCmáx = 220 – idade, em seguida, segundo a fórmula FCT = FCR + x% (FC máx – FCR), onde FCR= freqüência cardíaca de repouso; x% = percentual da FC desejada durante o treinamento.
ESCALA DE BORG
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Redução percentual da FC de trabalho na presença de betabloqueador.
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O programa deve ter supervisão direta do fisioterapeuta, com controle dos sinais e sintomas e monitorização cardíaca durante a fase de condicionamento.
Em geral estipula-se a duração da sessão de reabilitação entre 45 e 60 min, com freqüência de 3 vezes por semana.
No entanto, alguns estudos têm demonstrado que períodos de treinamento menor, cerca de 30 a 45 min, com freqüência de 2 vezes por semana, podem produzir os mesmos benefícios aeróbicos almejados na fase II.
Técnica das sessões de fisioterapia
1 - Aquecimento - 5’ a 15’ – caminhada, exercícios de baixa intensidade localizados, flexibilidade e pequenos grupos musculares.
2 – Condicionamento – 20’ a 30’ – exercícios de grandes grupos musculares, esteira ou bicicleta ergométrica.
3 - Desaquecimento – 5’ a 10’ – exercícios de alongamento e caminhadas leves com objetivo de retornar às condições de repouso.
A programação de exercícios deve ser individualizada.
A progressão da intensidade é feita analisando-se as seguintes respostas:
 - FC medida antes do aquecimento a cada 2 min, durante o condicionamento com carga, e no último minuto do relaxamento.
 - PA medida no repouso, final do condicionamento e ao final da sessão.
 - IPE pela escala de Borg, medida na fase final do condicionamento.
 - Sintomatologia (precordialgia, palpitação, falta de ar, tontura).
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CONTROLE DA TERAPIA
Engloba uma análise geral do paciente através da FC e PA, sinais e sintomas clínicos, índice de percepção de esforço de Borg (Escala de Borg) e, se possível, dosagem de lactato uma vez por semana.
A FC deverá ser verificada pré-aquecimento, durante o condicionamento de 3 em 3 min, pós-condicionamento e ao término do relaxamento.
 - O registro da FC auxilia no controle da intensidade do exercício durante as sessões de treinamento, porém é preciso ter cuidado para detectar problemas nos batimentos cardíacos.
A PA deverá ser aferida pré-aquecimento, durante o condicionamento e ao final do relaxamento.
Sinais e sintomas como cansaço, sudorese, palidez, angina, arritmias e tontura seriam critérios para interromper a sessão.
A Escala de Borg, que é um dado subjetivo de cansaço, é de grande importância e deve ser utilizada durante todo o processo de reabilitação, principalmente durante a fase de condicionamento, devendo ficar entre os números 11 e 13.
TEMPO DE DURAÇÃO DO PROGRAMA
Deve durar no mínimo dois meses antes da reavaliação
Após novo teste pode-se programar a intensidade do exercício
A freqüência varia de 3 a 5 vezes por semana
EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS
A indicação é bastante controvertida na literatura
São eficientes na melhora do metabolismo da fibra muscular
São recomendados em baixa intensidade para não produzirem sobrecarga na musculatura cardíaca esquerda
São indicados com a utilização de pequenos pesos, com freqüência de repetições elevadas para melhorar o “endurance” e a massa muscular.
Ajudam a melhorar a capacidade funcional do paciente
Devem ser coadjuvantes aos exercícios dinâmicos
COMPLICAÇÕES DO EXERCÍCIO FÍSICO NO CARDIOPATAAlgumas respostas adversas podem aparecer durante o treinamento físico
Hipotensão durante a recuperação pós-exercício (terapia vasodilatadora e diurética)
Pacientes com IC que inicialmente apresentavam respostas favoráveis aos exercícios, podem exibir deteriorização cardiovascular com sinais e sintomas de piora da IC, incluindo ganho de peso, aumento da FC, dispnéia, piora da ausculta pulmonar e sons cardíacos anormais.
Estes achados requerem que a intensidade seja diminuída imediatamente, ou até mesmo cessado o treinamento físico para posterior avaliação e tratamento.
REABILITAÇÃO FASE III
A fisioterapia cardiovascular atua como parte integrante da reabilitação cardíaca na fase tardia, considerada também como fase III ou como fase IV: recuparação – manutenção.
Considerada como 12 semanas após a alta hospitalar para pacientes que submeteram-se a RM, ou algum procedimento hemodinâmico (ex: angioplastia), apresentaram IAM agudo ou que apresentam fatores de risco para doença coronária.
A fisioterapia intervém de forma preventiva e curativa.
O exercício físico é um processo biológico bastante complexo pois, durante sua realização, há o desencadeamento de ajustes hemodinâmicos e metabólicos envolvendo a participação de todos os sistemas que compõem o organismo.
Ajustes que permitem que ocorra e se mantenha a contração muscular.
Aplicado de forma sistemática numa certa intensidade, frequencia e duração ele provocará adaptações nos diversos sistemas e o indivíduo responderá com sucesso aos exercícios.
O consumo máximo ou pico de oxigênio (VO2 máx ou pico) e seus valores submáximos no limiar de anaerobiose (LA) ventilatório durante o exercício dinâmico têm sido empregados como importantes parâmetros para avaliação da capacidade aeróbia.
O VO2 máx ou pico – capacidade máxima ou próxima da máxima de um individuo captar, transportar, liberar e utilizar oxigênio pelos músculos em atividade contrátil. (capacidade do organismo de ressintetizar ATP)
O LA corresponde aos níveis de potência e de VO2 submáximos nos quais a concentração de ácido lático muscular e sanguíneo aumenta acima dos valores de repouso – é acompanhado por aumento desproporcional da ventilação e da produção de CO2 em relação à captação de oxigênio. 
Efeitos do treinamento – influencia sobre o VO2 máx ou pico – determinado pelo nível inicial de aptidão física, intensidade, duração e frequencia com que o esforço é realizado.
Em geral: intensidades entre 57 e 78% do VO2 máx ou pico (70 a 85% da FC máx), duração entre 20 e 30 min diários (por sessão) e frequencia de 3 vezes por semana – acima disso: lesões ortopédicas e complicações cardiovasculares.
Quanto menor a capacidade física pré-treinamento, maior o ganho aeróbio
O aumento do VO2máx deve-se: maiores valores de DC e diferença do conteúdo arteriovenoso sistêmico
EFEITOS DO EXERCÍCIO NO PACIENTE CARDIOPATA
Consumo máximo de O2 (VO2 máx) e oferta de O2 ao miocárdio – aumento tanto do VO2máx quanto da oferta de O2 ao miocárdio assim como a diferença arteriovenosa de O2, pois existe uma maior extração de O2 devido à maior densidade dos capilares, proporcionando uma maior capacidade funcional.
Consumo de O2 pelo miocárdio (MVO2) – aumento da tolerância ao esforço e diminui o consumo de O2 pelo miocárdio.
Melhora do fluxo coronariano
Circulação colateral
Redução percentual da FC
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Dosagem do betabloqueador 
(equivalente ao propanolol) (mg)
25 a 40% da capacidade funcional
5 a 10 min
Exercícios respiratórios
Alongamento estático
Exercícios calistênicos leves
RELAXAMENTO
Até 70% da capacidade funcional
20 a 30 min
Exercícios aeróbicos com ou sem peso
Freqüência da evolução: semanal
Esteira/bicicleta 
CONDICIONAMENTO
25 A 40% da capacidade funcional
5 a 15 min
Alongamento estático: MMSS + MMII + coluna lombossacra
Exercícios calistênicos: MMSS + MMII (aumentar amplitude articular gradativamente; fase 
Aeróbica de baixa intensidade)
Caminhada de 3 a 5 min
Exercícios respiratórios
AQUECIMENTO