ENTERAL INTRODUÇÃO

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14/08/2014
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TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL
Centro Universitário Estácio do Ceará - Unidade Via Corpvs
Curso de Nutrição
Disciplina: SDE0673 – Terapia de Nutrição Enteral e Parenteral
Profª Me. Juliana Magalhães da Cunha Rêgo
Nutricionista – UECE 
Especialista em Nutrição Clínica – UGF
Mestre em Ciências. Área de concentração: Nutrição em Saúde Pública – FSP/USP 
DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR: FATOS E 
CONSEQUÊNCIAS
IBRANUTRI - Inquérito 
Brasileiro de Avaliação 
Nutricional Hospitalar
• SBNPE - Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
• 4.000 pacientes internados na rede pública
• 12 Estados e DF
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14: 124-134
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IBRANUTRI
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14: 124-134
ESTADO NUTRICIONAL X TEMPO DE INTERNAÇÃO
Estado Nutricional Tempo de internação (dias)
Grupo todo 8
Desnutridos moderados 9
Desnutridos graves 13
Não desnutridos 6
IBRANUTRI
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14: 124-134
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3
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
Desnutridos Nutridos
Pacientes
Estado Nutricional
COMPLICAÇÕES DURANTE INTERNAÇÃO
IBRANUTRI
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14: 124-134
IBRANUTRI
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14: 124-134
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IBRANUTRI
DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR POR REGIÕES DO PAÍS
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PACIENTES COM TNE
Grupo todo 6,1%
Não desnutridos 2,3%
Desnutridos 10,1%
IBRANUTRI
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14: 124-134
Um programa nutricional durante a 
internação traz benefícios tanto para o 
paciente como para o hospital
• tempo de permanência menor
• custos reduzidos
• qualidade de vida do paciente 
melhor
• riscos de infecção e 
mortalidade diminuídos
EFEITOS PRIMÁRIOS E SECUNDÁRIOS 
DA DESNUTRIÇÃO
Primários
• Aumenta taxa de infecções
• Diminui cicatrização de feridas
• Edema
• Diminui motilidade intestinal
• Fraqueza muscular
Secundários
• Aumenta mortalidade
• Aumenta morbidade
• Aumenta tempo de
hospitalização
• Aumenta custos hospitalares
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Nutrição Enteral
Indicação
Conceito
NUTRIÇÃO ENTERAL
Conceito e 
Indicação
Vias de acesso e 
métodos de 
administração
Composição e 
Classificação
Complicação
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QUESTÕES IMPORTANTES NAS RELAÇÕES
TN x RESULTADOS CLÍNICOS
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• TN enteral ou TN parenteral?
2
• Quando iniciar?
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• Qual a melhor via de acesso?
4
• Qual composição de nutrientes a ser usada?
NUTRIÇÃO ENTERAL - HISTÓRICO
 Antigo Egito indivíduos que não podiam alimentar-se VO outras
alternativas de oferta alimentar
 Acesso ao tubo digestivo nessa época pouco apropriado último
recurso
 Alimentos forma líquida: leite, ovos, vinho e outras bebidas
alcoólicas
 Riscos do acesso enteral precário via retal: acreditava-se ser a
absorção dos alimentos no cólon igual a do intestino delgado
 Relatos descritos de 3500 anos atrás via retal
 Ate o século XVII sondas via retal criação de sondas flexíveis a partir
da borracha
 Evolução tecnológica: via naso ou orofaríngea.
Hunter J,1793; Bliss DW, 1882; Aspen, 2001; McCamish MA et al, 2001
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 1793: Hunter uso de seringa na administração de dieta
 1881: Garfield arma de fogo via retal 4/4 h mistura de caldo de
carne e uísque por 79 dias.
 1960: Impacto favorável da nutrição parenteral
 1969 : Stephens, Randall dieta quimicamente definida
 1974: Rocchio NE: melhora clinica
 1979: Heymsfield e col. avanços na nutrição clinica
 1980 : descobertas dos benefícios da utilização TGI interesse NE
 Ponsky: 1981 Gastrostomia endoscópica
 Koruda: 1986 Dieta com fibra solúvel
Hunter J,1793; Bliss DW, 1882; Aspen, 2001; McCamish MA et al, 2001
NUTRIÇÃO ENTERAL - HISTÓRICO
 Bowem: 1986 NE X NPT
 Alexander: 1990 Imunonutrição
 preparada alimentos “in natura”
 início dietas leite, albumina de ovo, açúcar e óleo de soja
 posteriormente dietas a partir da soja
 a partir dos anos 80 dieta enteral industrializada usada de rotina
 1980: dietas enterais industrializadas em pó
 Protein Plus
 Nutrogast
 Lioprotein
NUTRIÇÃO ENTERAL - HISTÓRICO
Hunter J,1793; Bliss DW, 1882; Aspen, 2001; McCamish MA et al, 2001
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NUTRIÇÃO ENTERAL - DEFINIÇÃO
“Alimento para fins especiais, com ingestão
controlada de nutrientes, na forma isolada ou
combinada, de composição definida ou estimada,
especialmente formulada e elaborada para uso por
sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada
exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentação oral em pacientes
desnutridos ou não, conforme suas necessidades
nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos
tecidos, órgãos ou sistemas”
Portaria nº 337 ANVISA (Resolução 63 /junho 2000)
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Terapia grego antigo thrapeía
“preocupação ou cuidados, serviços prestados a alguém, 
cuidados médicos, tratamento”
 TNE Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção
ou recuperação do estado nutricional de paciente por meio de NE
Portaria nº 337 ANVISA (Resolução 63 /junho 2000)
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VANTAGENS NE x NPT
 Fisiológicas: o intestino se beneficia com a presença de nutrientes 
na luz intestinal
Moore FA et al, 1989
Suchner U et al, 1996
Feleciano DV et al, 1991
 Custo do tratamento
 Menor risco de acarretar complicações infecciosas
 Experimentalmente imunodeprimido ausência absoluta de 
nutrição
TGI levar atrofia da mucosa intestinal e predispor a 
translocação microbiana.
VANTAGENS NE x NPT NO PACIENTE CRÍTICO
 NE favorece a manutenção da integridade da mucosa do TGI,
 Mesmo que a quantidade ministrada não seja capaz de alcançar as 
necessidades diárias.
 Reduz a resposta sistêmica a toxinas
 Experimental aumento da sobrevida em casos de peritonite
 Menor custo
Cerra, FB et al, 1997; Marino PL, 1998
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INDICAÇÃO DA TNE
• Trato digestório total ou parcialmente funcionante
• Pacientes que não satisfazem suas necessidades nutricionais com a
alimentação convencional (VO)
• Situações clínicas onde existe impossibilidade ou contra-indicação de
alimentação VO
• Situações clinicas onde a capacidade digestiva e absortiva estão
reduzidas usar NE com cautela avaliar o paciente / seleção da
fórmula enteral / escolha do melhor método de administração
• Paciente não quer, não pode ou não deve se alimentar VO
• Desnutrido incapaz de se alimentar VO período > 5-7 dias
• Eutrófico incapaz de se alimentar VO período > 7-9 dias
• Fase de adaptação da síndrome do intestino curto
• Após trauma ou queimaduras
INDICAÇÃO DA TNE
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INDICAÇÃO DA TNE
Distúrbios
neurológicos/
psíquicos
Obstrução 
mecânica
boca e esôfago
Pré e/ou pós 
operatório
Deglutição 
comprometida
INDICAÇÃO DA TNE
Ingestão alimentar inadequada para atingir NCal e NPtn
Redução
da ingestão
VO
Aumento NCal e
NPtn: 
HIPERMETABOLISMO
Alterações 
na
digestão
Alterações 
na
absorção 
dos
nutrientes
Anorexi
a
Ingestão alimentar inadequada IVO de alimentos inferior a 60 a 75% da NCal
Heyland D, 2009DeHoog S,1996
Ingestão 
inadequada 
por 5 a 10 dias
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TGI íntegro
Pacientes que não podem se alimentar
• Inconsciência
• anorexia nervosa
• lesões orais
• AVC
• Neoplasias
• Doenças desmielinizantes
INDICAÇÃO DA TNE
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Pacientes com ingestão oral insuficiente
• Trauma
• Septicemia
• Alcoolismo crônico
• Depressão grave
• QueimadurasHIPERMETABOLISMO
INDICAÇÃO DA TNE
Pacientes nos quais a alimentação comum produz dor e/ou 
desconforto
• Doença de Crohn
• Colite ulcerativa
• Carcinoma do TGI
• QT e RXT
INDICAÇÃO DA TNE
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Pacientes com disfunção do TGI
• Síndrome de má-absorção
• Fístula
• Síndrome do intestino curto
INDICAÇÃO DA TNE
PANCREATITE
Indicação de NPT
• Evitar estimulação pancreática provocada pelos
Nutrientes.
• Alta incidência de desnutrição.
• Hipótese: NPT diminui secreção pancreática exócrina.
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BENEFÍCIOS DA NPT NA PANCREATITE
Correção de
deficiência nutricional
prévia
Restauração 
da função
imune
Aporte calórico-
protéico
adequado
NE – INDICAÇÕES EM PANCREATITE
Pancreatite
aguda
Estável
Sonda nasoenteral
pós-pilórica
(abaixo ângulo de Treitz)
Dieta padrão ou semi-elementar
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PANCREATITE AGUDA - SONDA NASOJEJUNAL
CONTRA-INDICAÇÕES DA NE
“ Geralmente relativas ou temporárias mais do que
definitivamente absolutas”
ASPEN, 2007
Expectativa de utilizar TNE em períodos
inferiores a 5-7 dias para desnutridos ou 7- 9
dias para pacientes eutróficos
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CONTRA-INDICAÇÕES DA NE
Fase inicial da SIC ou < 100 cm
remanescente
Obstrução intestinal mecânica
Sangramento intestinal
Vômitos incoercíveis
Fístula intestinal distal de alto 
débito
Íleo paralítico intestinal
Charney P, 2001 Scolapio JS, 2004
Diarréia persistente (avaliar 
causa)
Hiperêmese gravídica
Inflamação grave do TGI
Doença terminal
Pancreatite na fase aguda
Inabilidade para o acesso 
enteral
CONTRA-INDICAÇÕES DA NE
Falta de consentimento para a aplicação:
“paciente ou seus familiares devem autorizar a TN”
IMPORTANTE:
“a equipe de saúde deve fornecer explicações detalhadas para o
paciente se for possível, e para seus familiares da TN indicada,
mostrando seus objetivos, seus riscos e possíveis complicações.”
Van Rosendaal GM et al, 1999
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NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA
Saudáveis
Doentes
Preocupação constante aspectos nutricionais 
Terapia Nutricional
NE
NUTRIÇÃO ENTERAL – INDICAÇÃO EM 
CRIANÇAS
•Anorexia / perda de peso
•Desnutrição aguda ou 
crônica
•Doença cardiológica, sepse
•Lesão SNC
•Pré e pós operatório
•Diarréia crônica não 
específica
•Fibrose cística
•Câncer associado a QT, RT
•Anormalidades congênitas
•Fissura de palatos
•Atresia de esôfago
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TIPOS DE SONDAS E
VIAS DE ACESSO
ESCOLHA DA VIA DE ACESSO EM NE
Nutrição Enteral
> 4 semanas
Sim
Gastrostomia
Jejunostomia
Risco de 
aspiração
Não
Sonda 
nasoenteral
Risco de 
aspiração
Sim Não
Jejunostomia Gastrostomia
Sim Não
Sonda pós-
pilórica
Sonda no 
estômago
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VIAS DE ACESSO
ENDOSCÓPICAS
VIAS DE ACESSO
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CIRÚRGICAS
VIAS DE ACESSO
TIPOS DE SONDA
INDICAÇÃO DA NASOENTERAL
Gastroparesia
Dificuldade de
esvaziamento gástrico
Refluxo esofágico
menor risco de aspiração pulmonar em relação à SNG
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FARINGOSTOMIA E ESOFAGOSTOMIA
Faringostomia e esofagostomia são métodos de exceção
relacionados às técnicas cirúrgicas de pacientes submetidos
usualmente à cirurgia oncológica
menos comum
NASOJEJUNAL
Gastroparesia
dificuldade de 
esvaziamento 
gástrico
trauma ou cirurgia
refluxo esofágico
broncoaspiração
início da NE logo após a 
cirurgia ou trauma
TIPOS DE SONDA
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Gastrostomia
nutrição
de longa
duração
função
gástrica
normal
disfunção
da 
deglutição
ausência
de refluxo 
gastroesofági
co
•colocação
simultânea à
cirurgia GI
•gastrostomia
endoscópica
TIPOS DE SONDA
GASTROSTOMIA
Orientação nutricional:
Dieta industrializada ou caseira?
•Orientação familiar com 
conscientização
•Reavaliação periódica 
•Administração em bolus
TIPOS DE SONDA
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INDICAÇÃO DE JEJUNOSTOMIA
Simultânea à
cirurgia GI
Início logo
após a
cirurgia
nutrição de
longa 
duração
refluxo
esofágico
Obstrução alta,
fístula,
estenose,
doença 
ulcerosa
ou neoplásica
Jejunostomia osmolaridade evoluir gradativamente
TIPOS DE SONDA
Introdução da Sonda
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Introdução da Sonda
Monitorização
- Confirmar a localização da sonda (Raio X)
- Iniciar lentamente e com solução isotônica
- Administrar água após cada dieta
(Hidratação e limpeza)
-Checar resíduo gástrico (>200mL)
- Avaliar o estado nutricional
- Freqüência e aspecto das evacuações
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Métodos de 
Administração
Administração da NE
• Bolo com seringa (20 a 60ml)
• Gravitacional intermitente
• (80cm acima do ombro)
• Gotejamento 6-8x/dia
• Bomba de infusão contínua
• intermitente (intervalo noturno)
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NE – Sistema Aberto
Características:
• dietas pó ou líquida
• necessitam manipulação
• necessitam tempo e área de 
preparo
• custo operacional
Gotejament
o 
Intermitente 
Gravitacion
al
NE – Sistema Aberto
Gotejamento
intermitente em
bomba de infusão
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NE – Sistema Fechado
Características
• não há manipulação
• facilidade de distribuição
•não necessitam área de
preparo
• controle microb. e
bromat. garantido
• equipos próprios e
bomba de infusão Gotejamento 
Contínuo
Bomba de Infusão
Cuidados
Nutrição Enteral
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Cuidados
decúbito 
elevado
conteúdo 
gástrico
administração 
lenta
posicionamento 
da sonda