DOENÇAS DAS VIAS BILIARES

Prévia do material em texto

AULA 3 - DOENÇAS DAS VIAS BILIARES (doenças calculosas)
COLELITÍASE: quando tem cálculo dentro a vesícula biliar. A maioria dos cálculos se forma por precipitação de colesterol.
Há duas situações em que, mesmo se o doente estiver assintomático, você tem que operá-lo:
-Se o cálculo for muito grande: fator de risco para CA de VB
-Se o cálculo for muito pequeno: nesse caso ele pode ir para o colédoco e causar colangite.
FATORES DE RISCO: sexo feminino (estrógeno e progesterona), obesidade, 40-50 anos, história familiar, deficiência na síntese de colesterol endógeno, anemias hemolíticas, cirurgia de obesidade prévia, doenças hepáticas.
Este paciente te procura no CONSULTÓRIO. 
SINAIS E SINTOMAS: dor alimentar no hipocôndrio D, náuseas, vômitos, perda de peso, dor precordial, refluxo gastroesofágico, dor nas costas. ESSE PACIENTE NÃO TEM ICTERÍCIA!! Os sintomas são arrastados. O exame físico também pode estar normal.
EXAMES: O primeiro exame a se pedir é a Ultrassonografia de abdome (exame simples, barato e rápido).
Pede-se também exame de sangue, que virá normal.
LAUDO DA US: Vesícula “murcha”/vazia, de paredes finas, com cálculo em seu interior.
TRATAMENTO SEGURO: COLECISTECTOMIA (retirada da vesícula biliar). Hoje a mais segura é a vídeolaparoscópica. A cirurgia é ELETIVA. Porém, se não operar, o cálculo pode ir para o colédoco e causar colangite.
Esta cirurgia é feita em três tempos: inicialmente o cirurgião abre o triângulo de Calot, encontra e clipa a Artéria Cística. Em seguida, ele clipa o Ducto Cístico e descola a vesícula biliar.
QUESTÃO DE PROVA: Quais os limites do triângulo de Calot? Qual sua importância clínica?
O triângulo está delimitado superiormente pela BORDA DO FÍGADO, à direita pelo DUCTO HEPÁTICO, e à esquerda pelo DUCTO CÍSTICO. O triângulo possibilita a localização da A. Cística (ela passa no triângulo de Calot).
OBS: A CINTILOGRAFIA é o exame mais sensível para fazer o diagnóstico de colecistite aguda. Normalmente todo o sistema biliar seria colorido pelo contraste, porém nesse caso a vesícula fica exclusa, uma vez que há um cálculo nela, obstruindo.
CPRE: colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Por endoscopia, há introdução de um produto de contraste através da papila duodenal, em seguida se faz uma radiografia. O problema é que o exame apresenta muitas complicações (ex: pancreatite, pois o ducto pancreático também desemboca na papila). Com este exame é possível dar o diagnóstico e tratar.
COLANGIORESSONÂNCIA: é um ótimo exame para ver via biliar, não dá merda. O problema é que dá o diagnóstico mas não trata.
COLECISTITE: é a inflamação da vesícula. 
É dividida em Aguda e Crônica (a diferença é histopatológica).
Na aguda há predomínio de polimorfonucleares. Já na Crônica há predomínio de mononucleares e a clínica é a mesma da Colelitíase.
Aqui será discutida a Colecistite Aguda. Nesse caso o paciente te procura na EMERGÊNCIA. 
SINAIS E SINTOMAS: dor, náuseas, vômitos, febre , plastrão (massa palpável dolorosa), NÃO DÁ ICTERÍCIA, sinal de Murphy (Parada brusca da inspiração devido à dor durante a compressão do ponto cístico), sinal de Kehr (Dor referida na região do ombro por irritação aguda ou subaguda da superfície inferior do diafragma, pode ser pela presença de sangue ou outros irritantes na cavidade peritoneal homolateral).
EXAMES: O primeiro exame a ser solicitado é a US de abdome.
LAUDO DA US: líquido perivesicular, vesícula biliar distendida, pode haver cálculo na vesícula biliar, paredes espessadas.
TRATAMENTO: inicialmente tem de se conter o quadro inflamatório. Dieta zero (porque o doente vai ser operado), analgesia, antibioticoterapia (faz sempre! Para matar E. coli – gentamicina, cipro), hidratação (o paciente está perdendo líquido por vômitos). O segundo passo é realizar a COLECISTECTOMIA, que pode aguardar cerca de 24-48h. Também é possível fazer imediatamente após a melhora da inflamação. 
EXCEÇÕES DE COLECISTITE:
ALITIÁSICA: a vesícula biliar distende e isquemia. Acontece por falta de irrigação sanguínea.
FATORES DE RISCO:doente grave (já está internado), jejum prolongado(as reservas são direcionadas para os órgãos nobres), paciente que já tem sofrimento vascular, múltiplas cirurgias, imunodepressão. 
DIAGNÓSTICO: é feito por US à beira do leito. O exame aponta: ausência de cálculo, líquido perivesicular, vesícula biliar distendida.
TRATAMENTO: COLECISTECTOMIA IMEDIATA. O quadro evolui rapidamente, o doente tem que ser operado logo senão perfura, gangrena.
COLECISTITE ENFISEMATOSA: causada por bactéria produtora de gás (Clostridium difficile). Tem de ser feita antibioticoterapia.
FATORES DE RISCO: sexo masculino, diabetes.
TRATAMENTO: COLECISTECTOMIA IMEDIATA, pois evolui rapidamente.
SÍNDROME DE MIRIZZI: obstrução do ducto principal (hepático ou colédoco), provocado por um cálculo de vesícula. Pode ser sugerido pela US.
ÍLEO BILIAR: obstrução intestinal por cálculo biliar. É um cálculo bem grande, que chega no intestino por uma fístula. (Inflamação leva a aderência, numa tentativa dos outros órgãos “isolarem” ou “bloquearem” a inflamação). Ocorre quando o doente faz muita colecistite e não faz o tratamento cirúrgico.
A fístula mais comum é a do Duodeno. A própria fístula resolve o quadro, se for um cálculo pequeno. 
Cálculo grande vai causar obstrução intestinal, então a clínica é de obstrução intestinal.
SINAIS E SINTOMAS: parada de eliminação de gases e fezes, vômitos.
EXAME DE IMAGEM: US não vê bem barriga distendida, não se vê nada! 
RX ou TC evidenciam: distensão de delgado, nível hidroaéreo, empilhamento de moedas, cálculo, AEROBILIA (AR NAS VIAS BILIARES, pois tem uma fístula).
QUESTÃO DE PROVA: Obstrução intestinal com aereobilia, obstrui no íleo, fistuliza no duodeno. 
TRATAMENTO: é cirúrgico, você não vai mexer na vesícula, TEM QUE RESOLVER A OBSTRUÇÃO (abrir o íleo enteretomia, tira o cálculo e rafia. Se o cálculo não for muito grande, pode empurrar manualmente).
COLEDOCOLITÍASE: cálculo no ducto colédoco. A secundária é mais comum do que a primeira, ou seja, a maioria dos cálculos é proveniente da vesícula biliar. Geralmente, o paciente tem muitos cálculos na vesícula biliar e poucos cálculos no colédoco.
SINAIS E SINTOMAS: O quadro clínico é similar ao da colelitíase. A diferença é que pode haver história de ICTERÍCIA FLUTUANTE e LEVE. Por isso é sempre importante perguntar se o paciente já ficou amarelo, se já houve alterações na coloração da urina e das fezes. Dor alimentar no hipocôndrio D, náuseas, vômitos, perda de peso, dor precordial, refluxo gastroesofágico, dor nas costas. Os sintomas são arrastados. O exame físico também pode estar normal.
EXAMES: o primeiro exame é a US da Abdome. 
LAUDO DA US: vesícula “murcha”, presença de cálculo, paredes finas.
TRATAMENTO: CPRE COM PAPILOTOMIA (exame + procedimento). Faz-se também COLECISTECTOMIA. É importante fazer as duas coisas, pois o doente tem duas doenças (colelitíase e coledocolitíase). O paciente sempre terá AEROBILIA após fazer papilotomia, o que é fator de risco para sempre de infecção nas vias biliares.
Obs: não se tira o colédoco em casos de cálculo, somente em casos de CA.
Mesmo com papilotomia não é garantido que não haja recidivas.
Na fisiologia normal, quando estamos em jejum, a bile desce até a papila – que está fechada- e retorna para a papila. Após a papilotomia, a vesícula nunca mais vai se encher, então ela perde sua função de armazenamento (só vai ficar fazendo cálculo).
A COLANGIOGRAFIA pode ser feita no intra/perioperatório (há administração de contraste diretamente na árvore biliar durante a colecistectomia e são realizadas diversas imagens radiográficas para a visualização dos ductos biliares).
CASO A: numa cirurgia você está resolvendo cálculo na vesícula (colecistectomia). Você descobre uma dilatação do colédoco. Como detectar o cálculo? Colangiografia!
Opções de obstrução da via biliar cirúrgica (do melhor ao pior a ser feito)
CPRE
Coledocotomia + Dreno de Kehr
Abre o duodeno, faz uma papilotomiacirúrgica
Anastomoses biliodigestivas
Nada
CASO B: Um ano após a colecistectomia a paciente ficou amarela e teve dor abdominal, que melhorou com buscopan. (obs: quando tiramos a vesícula, o colédoco assume a função da VB, armazenando a Bile). HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Coledocolitíase.
O primeiro exame a ser feito é a US de abdome.
O segundo exame é a COLANGIORRESSONÂNCIA. Se for identificado cálculo no colédoco, tem de ser feita CPRE.
COLANGITE: infecção nas vias biliares. Para isso é necessário ter duas coisas: estase e bactérias.
CAUSAS: infecção nas vias biliares, CA, estenose, CPRE com papilotomia, colangite esclerosante.
Esse paciente procura o médico na EMERGÊNCIA com: FEBRE,DOR, ICTERÍCIA (Triáde de Charcot, na Colangite Normal), CHOQUE E DESORIENTAÇÃO (Pêntade de Reynolds, pêntade da Colangite Tóxica)
COLANGITE NORMAL: programar a desobstrução da via biliar por CPRE.
COLANGITE TÓXICA: CPRE IMEDIATA. Se não puder fazer CPRE, tem que abrir o colédoco, drenar o pus, colocar o dreno de Kehr.
Quando é por CA, é irressecável, o tratamento é colocar o dreno.
Dreno de Kehr: 
RELEMBRANDO A QUESTÃO DOS EXAMES: 
RX só quando o cálculo é calcificado, podemos ver aerobilia.
US não é o melhor exame, mas é o primeiro sempre.
TC não é muito boa para ver cálculo.
Colangiografia intraoperatória: a falha de enchimento mostra o cálculo.
Colangiografia percutânea: punciona o fígado e joga contraste.
Colangiografia pelo dreno de kehr: o contraste é injetado pelo dreno, em seguida faz-se uma radiografia.
CPRE: o endoscópio está com contraste.