Principais Lesões de Joelho

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Principais Lesões de Joelho
Breno Artuso e Júlia Motta
Caso Clínico
Ananmnese
Paciente Breno Artuso Lage, (?)
Exame Físico
 (?)
Exames Complementares
(?)
Anatomia 
Formada pela extremidade distal do fêmur, pela extremidade proximal da tíbia e pela patela.
Gínglimo ou articulação em dobradiça (entre o fêmur e a tíbia) e plana (entre o fêmur e a patela).
Possui ligamentos que estabilizam a articulação, auxiliados pelos meniscos (medial e lateral), que estabilizam o joelho, e amortecem os impactos sobre as cartilagens.
VISTA ANTERIOR DAS ESTRUTURAS ARTICULARES DO JOELHO
NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
VISTA POSTERIOR DAS ESTRUTURAS ARTICULARES DO JOELHO
NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Lesões Traumáticas de Joelho
História clínica:
Tipo de trauma: Axial? Angular? Rotacional?
Aumento de volume: Hemartose?
Dor: Imediata? Após certo tempo?
Atitude após o trauma: Flexão? Desvio angular? 
Exame físico: palpação demonstra os pontos dolorosos e a presença ou não de derrame articular. Os pontos dolorosos podem evidenciar geograficamente o sítio da lesão
Fratura da Patela
Acontece por trauma direto ou indireto;
Dor intensa e imediata no joelho, inchaço (também instantâneo após o trauma) e, com o tempo, o surgimento de hematoma no local.
Paciente pode ter muita dificuldade para realizar movimentos, como dobrar ou esticar a perna, caminhar e até apoiar o pé no chão. 
Imagens radiográficas em AP e perfil evidenciando fratura da patela com cominuição
Tratamento
Conservador: mobilização da perna e a anulação de carga (o paciente não pode caminhar ou realizar qualquer outro tipo de força sobre o joelho e perna). Esse período pode variar entre quatro e seis semanas.
Para fraturas mais ‘simples’, com desvios pequenos inferiores a 3mm.
Cirúrgico: implantação de parafusos ou pinos que vão estabilizar o osso novamente no lugar correto. Em casos mais complexos, pode ser indicada a patelectomia parcial ou total e o ligamento direto dos tendões.
Fraturas com desvio superior a 3mm, fraturas expostas ou fragmentadas (com diversas fraturas)
Lesões Meniscais
As lesões meniscais ocorrem com mais frequência devido a trauma indireto (entorse) ou como resultado de rápida mudança de direção, ou ainda, sem história de trauma, em indivíduos mais velhos, causadas por processo degenerativo, sendo a clivagem horizontal o tipo mais comum dessas lesões. 
O diagnóstico clínico da lesão meniscal é possível através de testes. 
A presença de dor ou crepitação na interlinha externa ou interna sugere lesão do menisco correspondente
Teste de McMurray
Teste de Apley
Tratamento:
Conservador
Ressecar fragmento lesionado
Suturar
Transplante
Essa decisão é baseada nas seguintes variáveis: idade do paciente, estabilidade e alinhamento do joelho, local e extensão da lesão e atividade. 
A lesão deve cicatrizar por si só quando houver:
 lesão parcial dividindo a espessura do menisco, lesões longitudinais estáveis ( < 1 mm de comprimento), mínima lesão da borda externa, lesões estáveis com desvio menor do que 3 a 5 mm, no caso de o menisco ser puxado com o gancho de prova artroscópica.
 Todas essas lesões devem estar localizadas na zona vascular do menisco.
Em geral, é indicada a meniscectornia parcial para lesões complexas do menisco e aquelas localizadas nas regiões avasculares. 
As lesões longitudinais bem-vascularizadas na zona vermelha-vermelha ou vermelha-branca são ideais para o reparo e apresentam alto índice de cicatrização.
Ruptura do ligamento cruzado anterior
Lesões do LCA estão relacionadas à prática desportiva. São mais comuns na segunda e na terceira décadas e predominam no sexo masculino.
O paciente refere, com clareza, o movimento do trauma (entorse) e a sensação de impossibilidade de continuar jogando. O aumento de volume do joelho pode ocorrer logo nas primeiras horas. Como alívio e auxilio diagnóstico, pode ser indicada punção articular. A presença de hemartrose no joelho após trauma agudo indica 78% de associação com lesão do LCA.
A ruptura do ligamento cruzado anterior caracteriza-se, clinicamente, pela anteriorização da tíbia.
Teste de Lachman
Anteriorização da tíbia em relação ao fêmur, comparativamente.
Teste da Gaveta Anterior
Com a perna em rotação interna, ocorre o tensionamento do ligamento cruzado posterior e das estruturas póstero-laterais, o que impede a anteriorização da tíbia mesmo com o LCA rompido.
Teste de “Jerk” ou Solavanco
Se o teste for positivo,observa-se um solavanco no final da extensão do joelho, o que representa a redução da subluxação obtida quando o joelho está em rotação interna, flexão e em valgo
Teste de “pivot shift”
É semelhante ao anterior, porém, ele parte da extensão buscando a flexão, sem produzir a redução, mas sim, a subluxação do joelho.
Tratamento
A escolha do tratamento deve levar em consideração fatores relativos ao paciente, tais como idade, sexo, atividade física, profissão e expectativas para o futuro. 
Pacientes dispostos a modificar suas atividades, tratamento conservador e um rigoroso programa de reabilitação podem resultar em um nível de função satisfatório, sem prejuízo para as atividades da vida diária. 
É fundamental a observação da tríade: PESO CORPORAL adequado, evitar IMPACTOS e reestabelecer a FUNÇÃO MUSCULAR.
Ruptura do ligamento cruzado posterior
Lesões que evoluem com frouxidão progressiva dos restritores secundários, resultando em dor, derrame articular e instabilidade, induzindo a artrite degenerativa, que acomete a articulação patelofemoral e o compartimento medial. 
Em relação ao mecanismo de trauma, os mais comuns são: 
Hiperflexão com ou sem força anterior aplicada à tíbia 
Hiperflexão com força de posteriorização aplicada à coxa
Hiperflexão associada a força de varo e valgo 
Hiperextensão 
As lesões do LCP apresentam-se nas mais variadas formas, ou seja, desde déficits assintomáticos ou sem reflexos funcionais até incapacitação grave devido a dor e instabilidade do joelho.
Tratamento
As variáveis que devem ser consideradas na escolha do tratamento ideal dessas lesões incluem a natureza da lesão, a queixa do paciente, o tempo de lesão, sua função profissional e suas expectativas com relação às atividades da vida diária e esportivas.
Pacientes classificados com Grau I (deslocamento posterior inferior a 5 mm) e Grau II (deslocamento posterior de 5 a 10 mm) com lesão isolada do LCP devem ser submetidos a tratamento conservador. Este consiste em ganho de amplitude articular e reabilitação orientada, principalmente para fortalecimento do quadríceps. 
O tratamento cirúrgico é indicado para lesões combinadas, sobretudo LCP e canto póstero-lateral, avulsões ósseas e lesões crônicas, que cursam com incapacidade e degeneração progressiva, demonstradas por meio de radiografias, RMN e, em alguns casos, cintilografia óssea. 
As lesões isoladas de Grau III (posteriorização superior a 10 mm) apresentam controvérsia no tratamento. Contudo, o estresse significativo aplicado aos restritores secundários, principalmente no complexo arqueado e na cartilagem articular, induzindo a artrose progressiva, justifica a abordagem cirúrgica. A cirurgia é realizada e assistida por artroscopia, com exceção dos casos agudos de luxação do joelho, cuja abordagem é realizada por meio de incisão ãntero-medial única. 
Lesão do ligamento colateral interno e externo
A lesão do ligamento colateral interno ou externo do joelho é de diagnóstico clínico pela presença da abertura do espaço articular, através do teste do bocejo articular. 
Teste do bocejo articular em valgo ou varo
A abertura do espaço articular (bocejo) demonstra instabilidade (bocejo articular interno - lesão do ligamento colateral interno. Bocejo articular externo - lesão do ligamento colateral externo). 
As radiografias feitas em estresse (teste do bocejo), em AP, evidenciando a abertura do espaço
articular interno em mais de 1,0cm confirmam a ruptura completa do ligamento. 
As rupturas completas dos ligamentos colaterais são, habitualmente, de tratamento cirúrgico. Os pacientes, seja a opção conservadora ou cirúrgica, são imobilizados em gesso ou dispositivos especiais, e aguardam a cicatrização do ligamento. A fisioterapia, nesta fase, tem papel importante. 
Crianças e Adolescentes
Lesões típicas incluem fraturas metafisárias, osteocondrais da patela e, quando presentes, as lesões ligamentares tendem a ocorrer por arrancamento ósseo. 
Radiografias nas incidências antero-posterior, perfil e axial da patela podem confirmar o diagnóstico. 
A RMN é de grande valia no diagnóstico de lesões traumáticas do joelho. Quanto menor a idade, maior a quantidade de cartilagem em relação ao núcleo ósseo das epífises e, assim, maior a possibilidade de o exame radiográfico não demonstrar a lesão. 
Obrigado!