TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS LESÕES PATOLÓGICAS ORAIS

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS LESÕES PATOLÓGICAS ORAIS
A meta terapêutica de qualquer procedimento cirúrgico extirpativo é remover a lesão por inteiro e não deixar células que possam proliferar e causar a recorrência da lesão. Portanto, é imperativo identificar a lesão histologicamente com uma biópsia antes de se proceder a qualquer procedimento cirúrgico extirpativo maior. Somente então pode-se escolher o procedimento cirúrgico adequado para erradicar a lesão com mínima destruição do tecido normal adjacente, dentro do possível. 
A lesões patológicas nas seguintes categorias maiores: cistos e lesões cistoides dos maxilares, tumores benignos nos maxilares, tumores malignos e lesões benignas dos tecidos moles orais. Um cisto geralmente é definido como uma cavidade forrada de epitélio, preenchida com material fluido ou macio. A prevalência de cistos nos maxilares pode relacionar-se a abundancia de epitélio que prolifera no osso durante o processo de formação dentaria e ao longo de linhas onde as superfícies dos processos maxilares embriológicos se fundem. Podem se originar do epitélio odontogênico (cistos odontogenicos) e os do epitélio oral aprisionado entre os processos em fusão durante a embriogenese. Fragmentos residuais da membrana cística tendem a produzir cistos recorrentes, que necessitam de excisão completa do revestimento epitelial do cisto durante o tempo cirúrgico. O aspecto radiográfico é característico e exibe uma periferia densa, distinta, formada por osso reativo com um centro radiolucido. A maioria dos cistos é unilocular, contanto veem-se frequentemente lesões multiloculares em alguns ceratocistos e ameloblastomas císticos. Todo tecido cístico excisado deve ser submetido a exame patológico. 
ENUCLEAÇÃO
Processo pelo qual se remove totalmente de uma lesão cística. Remoção da lesão cística por inteiro, sem ruptura. Um cisto, leva por si só, a técnica de enucleação devido a camada de tecido conectivo fibroso entre o componente epitelial (que reveste a face interior do cisto) e a parede óssea da cavidade cística. Essa camada permite um plano de clivagem para remover o cisto da cavidade óssea e tona a enucleação similar ao processo de deslocamento do periósteo do osso. 
Indicações: cistos dos maxilares e deve ser empregada em quaisquer desses cistos que possam ser removidos com segurança. 
Vantagens: Permitir o exame patológico da lesão por inteiro, biopsia excisional inicial também proporcionar tratamento adequado da lesão. O paciente não tem que cuidar de uma cavidade marsupial com constantes irrigações. Tendo sido cicatrizado o retalho mucoperiosteo, o paciente não se sente incomodado pela cavidade. 
Desvantagens: Pode haver risco para os tecidos normais, pode advir uma fratura de mandíbula, resultar em desvitalização de dentes ou a remoção de dentes impactados associados que o clinico deve manter. 
O cisto periapical é o mais comum de todas as lesões císticas dos maxilares e resulta da inflamação ou necrose da polpa dentaria. Nos cistos grandes, deve-se rebater um retalho mucoperiósteo, e o acesso obtido através da tabua óssea labial, o que deixa a crista alveolar intacta, para assegurar altura adequada de osso após a cicatrização. A evidencia radiográfica de preenchimento ósseo se dará em 6 a 12 meses. Caso não haja como haver uma cicatrização por primeira intenção, e houver uma deiscência da ferida deve ser mantida aberta para permitir a cicatrização por segunda intenção. A ferida deve ser irrigada com solução salina estéril, e uma tira de faze impregnada com antibiótico, acondicionando na cavidade durante um período de 2 a 3 dias. 
MARSUPIALIZAÇÃO
Criação de uma janela cirúrgica na parede do cisto, esvaziando o conteúdo cístico e mantendo a continuidade entre o cisto e a cavidade oral, seio maxilar ou cavidade nasal. A única porção do cisto removida é a porção retirada para produzir a janela. O revestimento cístico é deixado no local. O processo reduz a pressão intracística, promove a diminuição do cisto e resulta em preenchimento ósseo. Os seguintes fatores devem ser considerados antes de se decidir se um cisto deve ser removido pela marsupialização:
Quantidade de injúria dos tecidos: proximidade do cisto com estruturas vitais
Acesso cirúrgico: se o acesso é difícil, podendo ser deixada porções da parede cística podendo resultar em recorrência. 
Assistência na erupção de um dente: se um dente não irrompido necessário no arco dental esta envolvido com um cisto, a marsupialização pode permitir sua erupção.
Extensão da cirurgia: em um paciente não saudável ou debilitado. 
Tamanho do cisto: cistos muito grandes, há um risco de fratura da mandíbula na enucleação. 
Vantagens: procedimento simples de realização. Pode evitar danos a estruturas vitais caso uma enucleação seja realizada de imediato. 
Desvantagens: Tecido patológico é deixado, sem um exame histopatológico completo. O paciente pode ficar incomodado, pela cavidade ser mantida. A cavidade deve ser limpa para prevenir infecções, pela apreensão de restos alimentares. O paciente deve irrigar a cavidade diversas vezes.
A marsupialização frequentemente é seguida de enucleação em um momento posterior. É necessário aguardar o progresso da cicatrização óssea. Tendo o cisto reduzido de tamanho. 
ENUCLEÇÃO COM CURETAGEM
Significa que após a enucleação utiliza-se uma broca ou cureta para remover de 1 a 2 mm de osso ao redor de toda a cavidade cística. Removendo células epiteliais remanescentes. Indicada em casos de ceratocisto odontogênico pois este exibe um comportamento agressivo e alta taxa de recorrência. Paciente deve ser acompanhado de perto. E a segunda indicação é quando qualquer cisto recidiva após o que se acreditava uma remoção completa. 
PRÍNCIPIOS DO TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES DOS MAXILARES
Tipos de técnicas cirúrgicas utilizadas para remover tumores dos maxilares
Enucleação e/ou curetagem: remoção local do tumor por instrumentação em contato direto com a lesão. Usada para lesões essencialmente benignas. 
Ressecção: remoção de um tumor pela incisão através de tecidos não envolvidos ao redor do tumor, mantendo o tumor sem contato direto durante a instrumentação (ressecção em bloco).
Ressecção marginal (segmentar): ressecção de um tumor sem perda da continuidade do osso. 
Ressecção parcial: remoção de um tumor pela remoção de uma porção de osso contendo toda a espessura do maxilar. (Na mandíbula, isso pode variar de um pequeno defeito de continuidade até uma hemimandibulectomia. A continuidade do maxilar é interrompida).
Ressecção composta: resseção de um tumor com osso, tecidos moles adjacentes e vasos linfáticos contíguos (utilizado em tumores malignos). 
O diagnostico histológico identifica e direciona o tratamento da lesão. 
O seio maxilar adjacente e a nasofaringe permitem que o tumor da maxila cresça assintomaticamente até grande dimensões, com os sintomas ocorrendo tardiamente. Portanto, os tumores da maxila tem um prognostico mais pobre do que aqueles da mandíbula.