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AÇÕES DE ENFERMAGEM PARA O CONTROLE DO CÂNCER 2ª Edição Ministério da Saúde Instituto Nacional de Câncer Uma Prosposta de Integração Ensino-Serviço BlogEnfermagem.com TIRAGEM 1000 exemplares 2002 - É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Ficha catalográfica MINISTÉRIO DA SAÚDE Barjas Negri SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE Renílson Rehem de Souza INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER Jacob Kligerman VICE-DIRETORIA José Kogut COORDENAÇÃO DE ENSINO E DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA Maria Alice Sigaud Machado Coelho COORDENAÇÃO Maria Bernadete Alves Barbosa - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica Maria Alice Sigaud M. Coelho - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica Marcos André Felix da Silva - Centro de Suporte Terapêutico Oncológico DESIGN E PRODUÇÃO GRÁFICA Marcelo Mello Madeira - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica COPIDESQUE Ulisses Maciel BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL Silvia Cristina Olivier Dalston - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica FOTOS José Antônio Campos - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica Carlos Augusto Sousa Leite - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica FOTOLITOS E IMPRESSÃO Imprinta B823a BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino - serviço. 2.ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2002. 380p. : il. Bibliografia Índice de assunto ISBN 85-7318-078-1 1. Enfermagem oncológica. 2. Política de saúde. 3. Ensino. 4. Prevenção e controle. 5. Programas nacionais de saúde. 6. Brasil. I. Título. CDD-610.736 98 BlogEnfermagem.com AÇÕES DE ENFERMAGEM PARA O CONTROLE DO CÂNCER Uma Prosposta de Integração Ensino-Serviço Angela Coe Camargo da Silva Ailse Rodrigues Bittencourt Alexandre Ferreira de Souza Alexandre José Donato Antônio Augusto de Freitas Peregrino Ana Lúcia Amaral Eisenberg Carlos Alberto Esteves Adão Cecília Ferreira da Silva Borges Claudete Ferreira Reis Albuquerque Cristiane de Souza Lourenço Edilson Sebastião Pimentel Edjane Faria de Amorin (in memorium) Élida Cabral Cunha Emília Rebelo Pinto Evaldo de Abreu Lucília Reis Pinheiro Luisa Mercedes da Costa e Silva Goldfarb Luiz Eduardo Atalécio Araújo Marcelo Gurgel Carlos da Silva Marceli de Oliveira Santos Marcos André Félix da Silva Marcos José Pereira Renni Mariângela Freitas da Silva Lavor Maria Bernadete Alves Barbosa Maria das Graças Vieira de Abreu Maria Gaby Ribeiro de Gutiérrez Maria Inez Pordeus Gadelha Maria Teresa dos Santos Guedes Nelson Cardoso de Almeida Nilce Piva Adami Regina Frauzino Regina Moreira Ferreira Ricardo Henrique Sampaio Meireles Rosa Aparecida Pimenta de Castro Selma dos Santos Barcelos Simone Guimarães de Amorim Tânia Maria Cavalcante Valdete Oliveira Santos Valéria Cunha de Oliveira Vera Lúcia Gomes de Andrade AUTORES BlogEnfermagem.com COLABORADORES Adelemara Mattoso Allonzi Carlos Eduardo Alves dos Santos Carlos Joelcio de Moraes Santana Célia Regina de Andrade Costa Cláudia Naylor Dolival Lobão Veras Filho Ellen do Socorro Paixão Inez Rocha Moita Ivano Humbert Marchesi José Vicente Paya Luciana Santoro Peçanha Luis Felipe Leite Martins Márcia Regina Dias Alves Marcos Valadão (in memorium) Maria da Penha Schwartz Maria Lúcia Monteiro da Silva Marléia Chagas Moreira Maurício Alves Martins Mirian Aparecida Teixeira Paulo Antonio de Paiva Rebelo Pedro Luiz Fernandes Sandro Alan Ramos Rabelo Tânia Chalhub de Oliveira Tereza Caldas Camargo Walter Corrêa Souza REVISÃO DOS TEXTOS ORIGINAIS E REDAÇÃO DO TEXTO FINAL Alexandre José Donato Célia Regina de Andrade Costa Luiz Eduardo Atalécio Araújo Marcos André Felix da Silva Maria Bernadete Alves Barbosa Ricardo Henrique Sampaio Meireles Tânia Maria Cavalcante Valéria Cunha de Oliveira ORIENTAÇÃO PEDAGÓGICA Eliana Cláudia de Otero Ribeiro Euclydes Etienne Miranda Arreguy Maria Alice Sigaud Machado Coelho Maria Bernadete Alves Barbosa Uma Prosposta de Integração Ensino-Serviço BlogEnfermagem.com Apresentação O Instituto Nacional de Câncer (INCA) / Ministério da Saúde publica e distribui nas Universidades de Enfermagem e Hospitais-Escola do Brasil, esta 2ª edição do livro "Ações de Enfermagem para o Controle do Câncer", em formato de CD-Rom e livro texto, voltado para estudantes, profissionais e professores de enfermagem, visan- do à integração Ensino-Serviço. Este material educativo vem atender a uma deman- da dos profissionais e docentes para ampliar o Ensino de Enfermagem Oncológica nacionalmente. A carência de material de pesquisa e ensino vinculados à Enfermagem Oncológica mostra-se cada vez maior conforme nos é apontado pelo crescente número de solicitações das diferentes Escolas de Enfermagem e Unidades de Serviço do INCA. O trabalho para composição do presente livro foi árduo e contou com a contribuição de Enfermeiros e outros profissionais de saúde do INCA; como também de outros Serviços e Faculdades de Enfermagem. É com muita satisfação que apresentamos depois de sete anos a 2ª edição do presente trabalho. Esta 2ª edição contém os seguintes capítulos: O capítulo 1 traz informações do Problema de Câncer no Brasil, especificando os Determinantes Sociais, incluindo dados do Impacto Econômico e Social, dissertando sobre a Epidemiologia do Câncer e Fatores de Risco. O capítulo 2 descreve a Fisiopatologia, referindo-se à Oncogênese, detalhando a Biologia Tumoral, colocando dados importantes sobre a Imunologia Tumoral, esclarecendo a Relação entre o Tumor e o Hospedeiro, explicando a Classificação e Nomenclatura dos Tumores, colocando a evolução da Graduação e Estadiamento dos Tumores Malignos, como também as Lesões Proliferativas Controladas e Lesões Pré-Neoplásicas. O capítulo 3 contempla as Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer, Ações de Enfermagem na Prevenção Primária e Secundária dos Principais Tipos de Câncer, e para ilustrar a Prevenção Secundária desses cânceres são apresentados estudos de casos que facilitarão naturalmente o raciocínio do estudante, profissional e do professor que por ventura esteja utilizando este livro. O capítulo 4 apresenta a Política de Saúde que nos mostra sua perspectiva histórica, o Sistema Único de Saúde (SUS) e sua reorganização atual, e a Política de Controle do Câncer, comentando ainda sobre o Rumo a uma Política Nacional de Combate ao Câncer até a organização atual do INCA, finalizando com a Política do Controle do Câncer no Brasil, e seus Programas: Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), Viva Mulher, Controle do Tabagismo e Seus Fatores de Risco, e o Programa de Integração Docente Assistencial na Área do Câncer (PIDAAC-Enfermagem). O capítulo 5 é composto didaticamente de Casos Clínicos oncológicos; onde prioriza-se a consulta e a suspeita diagnóstica de enfermagem, discussão dos casos clínicos, encaminhamentos, observação das condutas terapêuticas e comentários sobre o tratamento indicado (clínico ou cirúrgico) procurando nortear o ensino dos BlogEnfermagem.com profissionais com vários casos de diversos tipos de câncer, contando também com ilustrações e com discussões didáticas na área oncológica. O capítulo 6 fala sobre as Bases do Tratamento do Câncer, Radioterapia, Iodoterapia, Quimioterapia e suas Normas Técnicas para o Manuseio Seguro de Agentes Quimioterápicos e o Tratamento Cirúrgico. Apresenta-se também os Anexos que se referem aos Exames de Mamas, Colo do Útero, Pele, Boca, Fisiopatologia da Dor em Câncer e Estomaterapia. Espera-se que realmente este livro venha contribuirpara ampliar os co- nhecimentos dos profissionais de Enfermagem na área oncológica. Jacob Kligerman Diretor Geral do Instituto Nacional de Câncer BlogEnfermagem.com Introdução A partir da constatação de que o câncer é um problema de saúde pública no Brasil, passa a ser importante o conhecimento da sua magnitude para que se possa ter bases referentes a seu controle, seja por meio de programas de prevenção e detecção precoce, seja pela organização e financiamento da rede assistencial para o tratamento e reabilitação da população. O Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) registrou 106.990 mortes por câncer, número superado apenas pelos óbitos ocor- ridos por doenças cardiovasculares e por causas externas (Ministério da Saúde, 1999), o que torna as neoplasias malignas o terceiro grupo de mortalidade por causas conhe- cidas. Assim, o câncer constitui-se na segunda causa de morte por doença no Brasil. Ressalta-se ainda que o câncer é um problema inserido em um quadro sanitário em que se combinam doenças ligadas à pobreza e doenças crônico-degenerativas, questões estas que se encontram comumente em países em processo de desenvolvimento como é o caso do Brasil. O câncer é uma doença com localizações e aspectos clínico-patológicos múltiplos e não possui sintomas ou sinais patognomônicos, podendo ser detectado em vários estágios de evolução histopatológica e clínica. Destes fatos resulta, em grande parte, a dificuldade do seu diagnóstico e a afirmativa de que a suspeita de câncer pode surgir diante de sintomas os mais variados possíveis. Ações voltadas para o diagnóstico precoce das lesões pré-malignas são de fun- damental importância para a resposta terapêutica. É de competência do enfermeiro neste momento fazer a suspeita diagnóstica e encaminhar ao clínico para afirmativa. No Brasil, muito ainda tem que ser feito para que os profissionais assumam a responsabilidade que lhes cabe quanto à prevenção e ao controle do câncer. A atuação deste profissional, a sua agilidade no encaminhamento do paciente à adequação das condutas diagnósticas e terapêuticas diante da suspeita diagnóstica, irá repercutir sobre a sobrevida, qualidade de vida e cura do mesmo. Desta forma, procurou-se incluir neste livro uma variedade de casos que exemplificassem diferentes níveis de complexidade do diagnóstico e bases sobre o tratamento do câncer. Portanto, este livro tem como proposta integrar o Ensino-Serviço, a partir das informações acima citadas, oferecendo uma oportunidade a estudantes, profissionais e professores de enfermagem de se aprofundarem nas questões sobre o câncer, a sua fisiologia, ações de prevenção primária e secundária, a política de saúde e a política nacional de controle ao câncer. BlogEnfermagem.com C a p í t u l o 1 BlogEnfermagem.com O PROBLEMA DO CÂNCER NO BRASIL BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 17 O Brasil apresenta um quadro sanitário em que se combinam doen- ças ligadas à pobreza, típicas dos países em desenvolvimento, e doenças crônico- degenerativas, características dos países mais afluentes. Essa situação reflete, inquestionavelmente, as contradições do processo de desenvolvimento do País. Analisando-se a distribuição da mortalidade pelas principais causas de morte nas macrorregiões do Brasil, percebe-se que a posição relativa da morta- lidade por câncer figura sempre entre as primeiras daquelas causas, ao lado das doenças do aparelho circulatório, das causas externas, das doenças do aparelho respiratório, das afecções do período perinatal e das doenças infecciosas e para- sitárias. Vale ressaltar que, apesar de muito melhor, a qualidade do registro do óbito pelo câncer ainda fica comprometida pela classificação do mesmo como causa mal definida. No Brasil, em 1998, a mortalidade por causas mal definidas era a segunda causa de morte (15%). A análise por macrorregião revela que nas regiões Norte e Nordeste as causas mal definidas ocupavam a primeira posição, responsáveis por 24% e 30% do registro dos óbitos, respectivamente. Na região Centro-Oeste as causas mal definidas encontravam-se na quarta posição (11%) e nas regiões Sul e Sudeste essas causas ocupavam a quinta colocação, atribu- indo-se a elas 8% e 10% do registro dos óbitos, respectivamente. Excluindo-se as causas mal definidas, o câncer constitui a terceira causa de morte no Brasil, atrás somente das doenças do aparelho circulatório e das causas externas, sendo assim a segunda causa de morte por doença. Em 1998, os neoplasmas foram responsáveis por 11,92% dos 929.023 óbitos registrados, sendo que 54,21% dos óbitos por neoplasia ocorreram entre os homens e 45,74%, entre as mulheres. Considerando-se somente as mortes por doença (ou seja, ex- cluindo-se as causas externas), as neoplasias representam a segunda causa de morte em todas as regiões do país. Os neoplasmas seguem-se às doenças cardiovasculares como causa de morte, e sua proporcionalidade aumenta à me- dida que se desloca para o sul: 7,45% (região Nordeste), 8,52% (região Norte); 11,22% (região Centro-Oeste), 13,05% (região Sudeste) e 16,06% (região Sul). Através da análise dos determinantes sociais e indicadores epidemiológicos do câncer, este livro procura ressaltar a importância dessa doença como um problema de saúde pública em nosso país e também discutir o seu impacto social e econômico. Partindo dessa análise, procede-se à discussão sobre a importância da identificação dos grupos e dos fatores de risco de desen- volvimento do câncer. Como será evidenciado ao longo do texto, a identificação desses fatores e grupos orienta os programas de prevenção e controle e norteia o raciocínio clínico. INTRODUÇÃO BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W18 A urbanização, a industrialização e a maior expectativa de vida da população são os principais fatores que contribuem para o aumento da incidên- cia das doenças crônico-degenerativas, entre elas o câncer, visto que aqueles fatores contribuem para o aumento de agentes cancerígenos ambientais ou para uma maior e mais prolongada exposição dos seres humanos a esses agentes. 1.1- Aumento da expectativa de vida O crescimento da população idosa é um fenômeno que ocorre não só nos países desenvolvidos, mas também se verifica, de modo crescente, nos paí- ses em desenvolvimento. A expectativa de vida ao nascer, no Brasil, aumentou progressivamente no século XX (Figura 1.1). No início daquele século, o brasileiro tinha uma ex- pectativa de vida de menos de 35 anos. No final do século XX, ela estava para mais de 70 anos. Como se verá adiante, a redução das taxas de natalidade e de mortalidade tem modificado a estrutura etária da população, tornando-a mais velha do ponto de vista demográfico. O envelhecimento da população brasileira está retratado na Tabela 1.1, onde se nota que a população correspondente aos menores de 14 anos diminuiu, enquanto o contingente populacional das demais faixas etárias aumentou. Nes- se intervalo de tempo, a população de idosos (65 ou mais anos) mais do que dupli- cou a sua proporção. 1 - DETERMINANTES SOCIAIS DO CÂNCER Fonte: De 1900 a 1950, Santos JLF, Demografia: estimativa e projeções. São Paulo, Fauusp, 1978. De 1960 a 2020, United Nations, Periodical on Ageing 84, v. 1, n.1, 1985 Figura 1.1 - Expectativa de vida ao nascer para ambos os sexos, no Brasil, entre 1900 e 2020. 0 20 40 60 80 1900 1920 1940 1960 1980 2020 ANO Idade Média BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 19 Tabela 1.1- Composição etária relativa (%) da contagem populacional de 1996. Fonte: IBGE/Contagem populacional. Contudo, existem disparidades na esperança de vida ao nascer, entre os sexos e entre as populações das diversas regiões brasileiras. A Tabela 1.2 mostra como a expectativa de vida é menornas regiões Norte e Nordeste e maior entre as mulheres. Tabela 1.2 - Expectativa de vida ao nascer, em anos, por sexo e segundo as grandes regiões, Brasil, 2000. Fonte: IBGE/DPE/Departamento de População e Indicadores Sociais. Divisão de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica. Projeto UNFPA/BRASIL (BRA/98/P08) - Sistema Integrado de Projeções e Estimativas Populacionais e Indicadores Sociodemográficos. Duas são as variáveis biológicas que modificam as populações: a mor- talidade e a fecundidade. Um país de população jovem apresenta altas taxas de mortalidade e de fecundidade; quando em fase de explosão demográfica, esta caracteriza-se por uma taxa de mortalidade declinante e uma alta taxa de ferti- lidade; quando em fase de transição demográfica, a taxa de mortalidade é baixa e a de fecundidade é gradualmente decrescente. A Tabela 1.3 demonstra a redução progressiva dessas taxas entre a população brasileira, distribuídas por décadas, no decorrer de mais de um século (de 1891 a 2000): a taxa de natalida- de caiu em 56,3% e a de mortalidade, em 75,2%, verificando-se, assim, que a nossa população já entrou na fase da transição. BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W20 Vê-se, assim, que modificações importantes ocorreram na estrutura da população brasileira. Adianta-se que a redução da taxa de mortalidade decor- reu, especialmente, da diminuição dos óbitos por doenças infecciosas. Embora sem a caracterização biológica, a migração é outra variável que também altera a composição populacional de uma cidade, região ou país. Adiante, ver-se-á como a migração interna contribuiu substancialmente para a modificação do perfil das doenças e das causas de morte no Brasil. Tabela 1.3 - Taxas brutas de natalidade e mortalidade no Brasil, 1990-2000. Fonte: IBGE (a) Dados do extinto Laboratório Estatístico do IBGE. (b) Censos demográficos. (c) IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de População e Indicadores Sociais. Nota: Dados referentes ao Anuário Estatístico do Brasil, 1995. 1.2 - Industrialização e urbanização A revolução industrial, originada na Inglaterra na segunda metade do século XVIII, constituiu um dos grandes marcos da história da humanidade, im- primindo sérias modificações nos padrões de vida e nas relações sociais vigen- tes até então. No Brasil, o processo de industrialização acelerou-se após a Segunda Guerra Mundial. Desenvolveu-se em ritmos diferentes nas diversas regiões do País, ocorrendo uma maior concentração industrial na região Sudeste. São justamente nas regiões de maior industrialização que, atualmente, se verifi- cam as maiores taxas de mortalidade por câncer. Baseado no conhecimento de que cerca de 80% dos casos de câncer seriam direta ou indiretamente relacionáveis a fatores exógenos, Verhasselt (1977) enfatiza a importância das condições ambientais no desenvolvimento dessa doença. Um estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS) a respeito dos efeitos das substâncias químicas sobre a saúde humana estima que, dos quatro milhões de substâncias naturais ou sintéticas já isoladas, sessenta mil estão em uso cotidiano. Entre estas, cinco mil são usadas como aditivos alimentares e 1.500 são utilizadas na preparação de pesticidas. É importante salientar que a maioria dos produtos químicos atualmente em uso nunca foi devidamente testa- da quanto à sua toxicidade crônica e aos seus efeitos carcinogênicos. Algumas substâncias, como os hidrocarbonetos policíclicos aromáti- cos, o níquel, o asbesto e o ácido vinil-clorídrico, estão relacionadas a diversos cânceres ocupacionais. Como no Brasil os instrumentos legais de proteção à saúde do trabalhador são frágeis, e aqueles destinados a resguardar os interesses BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 21 e direitos do consumidor são de recente implantação e utilização, há condições amplamente favoráveis à disseminação de carcinógenos de origem industrial. Isto tem trazido, e continuará a trazer mais ainda, prejuízos de monta à saúde da população brasileira. A questão da poluição ambiental não pode ser omitida, ainda que seu efeito carcinogênico não esteja bem estabelecido. Resíduos industriais, a maior parte das vezes sem o tratamento adequado, são emanados e disseminados pelo ar ou despejados em cursos d’água, alcançando, inclusive, populações e áreas bem distantes da fonte poluidora. Compromete-se, assim, a saúde da atual popu- lação e das futuras gerações. Observa-se séria omissão no que diz respeito à aplicação dos procedi- mentos cabíveis e necessários ao controle dos poluentes ambientais. Entre as razões principais desta omissão, encontra-se a resistência dos empresários em despender recursos para o controle da poluição e a displicência quanto à fisca- lização do cumprimento das leis de proteção ambiental pelas empresas. A urbanização, fenômeno que freqüentemente caminha ao lado do pro- cesso de industrialização, tem sido relacionada com uma maior ocorrência de câncer. Verhasselt (1977) afirma que, em escala mundial, tem sido identificada forte correlação entre a importância da mortalidade proporcional por câncer e o grau de urbanização. Nos últimos dois séculos, vem ocorrendo sensível aumento na urbani- zação. No começo do século XIX, somente 3% da população mundial viviam em cidades; na década de 1970, essa proporção alcançava 40%, e a perspecti- va era de que, na virada do milênio, a taxa de urbanização atingisse 80%, nos países desenvolvidos. A Figura 1.2 mostra a evolução da composição populacional rural e urbana no Brasil, para o período de 1940 a 1997, revelando a magnitude do fenômeno de urbanização ocorrido no país. Fonte: Ministério da Saúde. Cadernos. Doenças Crônico-Degenerativas: Evolução e Tendências Atuais I. Brasília, Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1997. Figura 1.2 - Evolução da composição populacional urbana e rural, no Brasil, de 1940 a 1997. 0 20 40 60 80 100 1940 1950 1960 1970 1980 1997 RURAL URBANO ANO % BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W22 A urbanização, comumente, é acompanhada de modificações nos hábi- tos de vida das pessoas. Os aspectos concernentes ao estilo de vida das popula- ções devem receber atenção quanto à gênese dos tumores, pois a persistência, a acentuação ou a introdução de novos hábitos pode induzir ou propiciar o desen- volvimento das neoplasias malignas. Entre esses hábitos, o tabagismo aparece como um dos mais importantes, estando diretamente relacionado com os cânce- res de pulmão, boca, laringe e bexiga. Em escala mundial, a expansão do tabagismo data da Primeira Guerra Mundial, e a maior generalização do vício foi notada após a Segunda Grande Guerra. Nos Estados Unidos, o consumo anual médio de cigarros, por adulto, em 1920, era de 750 e elevou-se a 3.900, em 1960. Uma tendência oposta vem se desenvolvendo nas últimas duas décadas, na maioria dos países desenvolvidos, onde a proporção de fumantes e a quantidade do produto consumido vêm decli- nando substancialmente. Como resposta à retração da demanda de cigarros nos países industria- lizados, as indústrias de cigarro têm ampliado suas investidas em países do cha- mado Terceiro Mundo, para assegurarem a continuidade de seus negócios, me- diante a incorporação de novos mercados ou a expansão dos já existentes. Uma investigação conduzida pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) em oito cidades da América Latina, em 1970, acusou uma prevalência de tabagis- mo de 45% entre os homens e de 18% entre as mulheres, nas faixas etárias de 15 a 74 anos. Verificou-se, porém, que a proporção entre homens e mulheres fumantes diminuiu de 1971 a 1988, principalmente no Brasil e no Chile. No Brasil, a epidemia tabagística se acelerou vertiginosamente, a partir de 1970. No período entre 1970 e 1980, o consumo de cigarros cresceu132%, enquanto a população de 20 anos ou mais cresceu 37% e a população geral, 28%. Na segunda metade de 1970, havia 25 milhões de fumantes; em 1987, contava-se, nas capitais brasileiras, com cerca de 33 milhões, o que implica um crescimento da ordem de 32% em dez anos (Rosemberg, 1987). Em 1989, uma pesquisa realizada em 363 municípios brasileiros possibilitou a estimativa de que existiam no Brasil 30,6 milhões de fumantes, ou seja, 23,9% dos maiores de 5 anos de idade (Brasil, 1992). O Brasil é, desde 1993, em termos mundiais, o maior exportador e o terceiro produtor de tabaco. O recolhimento dos impostos que incidem sobre os produtos industrializados do tabaco muito significa para a economia do País, embora os prejuízos ambientais, sanitários e econômicos, vistos a longo prazo, superem as aparentes e imediatas vantagens econômicas. Aqui, um maço de cigarros é taxado em 74%, enquanto, nos países desenvolvidos, o imposto chega a representar até 85% do preço do maço. Sabe-se que o aumento da taxação é acompanhado por uma diminui- ção do consumo de cigarros. Ao mesmo tempo que caminha nesse sentido, pare- ce que o Brasil ainda vive as contradições entre a arrecadação de impostos e os custos sociais e econômicos do tabagismo: enquanto em 1974 os produtos do BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 23 tabaco participavam com 28% da arrecadação do Imposto sobre Produtos Indus- trializados (IPI), em 1977 este já somava 36%. Em 1979, os tributos incidentes sobre o tabaco e seus derivados compunham cerca de 10% do total da receita federal. Em 1991, 69,4% do preço final do cigarro correspondiam à tributação governamental (Brasil, 1992). Estes últimos dados explicam por que o combate ao tabagismo encon- tra tantos obstáculos e enfrenta tantas contradições, que se superam na medida em que se demonstra o seu impacto negativo sobre a vida e a saúde das pessoas, individual e coletivamente. O câncer de pulmão é um exemplo incontestável de como essa influência nefasta se instala e se sustenta, ao longo de décadas. Sabe-se que, num dado país, a mortalidade por este tumor é diretamente propor- cional ao consumo per capita de cigarros ou similares ali medido. No Brasil, como em muitos outros países, este consumo tem sido sistematicamente progres- sivo, a partir de 1945. Tomando-se a mortalidade por câncer de pulmão no Rio Grande do Sul, onde se observam os maiores índices nacionais de produção e consumo per capita de tabaco, verifica-se que, de 1935 a 1990, as taxas de mortalidade por câncer de pulmão, entre os homens, ascenderam abruptamente a 15/100.000 habitantes, a partir de 1975, e ultrapassaram 30/100.000 habitan- tes, em 1990 (ou seja, respectivamente, 30 e 45 anos depois da explosão da oferta e do consumo de cigarros verificada no mercado brasileiro). Tendência semelhante, ainda que com ângulos menos agudos, observa-se no grupo das mulheres gaúchas, entre as quais a taxa era de 5/100.000, em 1980, e em 1990 estava quase duplicada. Deve ser ressaltado que isto ocorreu, respectivamen- te, 20 e 30 anos após a revolução sexual, que se deu na década de 1960 e que resultou na incorporação da mulher ao mercado de trabalho, fazendo com que ela assumisse hábitos e costumes até então predominantemente masculinos, entre eles, o tabagismo. 1.3 - Avanço tecnológico no setor da saúde Nas seções anteriores, discutiram-se alguns fenômenos de ordem soci- al que têm contribuído para o aumento da incidência do câncer. Nesta seção, será examinado como a disponibilidade de recursos tecnológicos mais avança- dos se relaciona com o diagnóstico e controle do câncer. O aumento da mortalidade proporcional por câncer não se deve, ne- cessariamente, ao aumento real da doença. O avanço da ciência e da tecnologia possibilitou a melhoria dos meios de diagnóstico e de tratamento. A utilização destes recursos, aliada ao desenvolvimento socioeconômico, contribuiu para o declínio da mortalidade por enfermidades controláveis, como a tuberculose, a desnutrição, o diabetes melito e outras afecções, em várias regiões do mundo. A mortalidade dos que escapam destas doenças é desviada para os dois principais grupos das que ainda não foram controladas: as doenças cardiovasculares e as neoplásicas. A importância do câncer vem, assim, aumentando, à medida que ocorre o controle progressivo de outras enfermidades. BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W24 Os progressos tecnológicos observados na Medicina, nas últimas déca- das, proporcionaram o aprimoramento dos meios propedêuticos e, por conse- guinte, a maior acuidade diagnóstica para o câncer. Esta condição explica parte do aumento verificado na prevalência dessa doença. É oportuno considerar que o impacto da melhoria dos recursos de diag- nóstico e de tratamento não pode ser avaliado sem que se analise o acesso da população aos serviços de saúde. Também, há que se considerar que os custos da assistência médico-hospitalar aumentam com a incorporação de novas tecnologias, ao contrário do que ocorre em outras áreas do conhecimento huma- no e do mercado de bens e serviços. Segundo levantamento recente, realizado em maio de 2001, existem no Brasil 149 hospitais credenciados como CACON – Centro de Alta Complexi- dade em Oncologia - especializados no tratamento do câncer no Brasil. Desses Centros, 4% estão localizados na Região Norte, 6% na Região Centro-Oeste, 19% na Região Nordeste, 21% na Região Sul e 51% na Região Sudeste. Ressal- te-se a grande concentração na região Sudeste. Há, portanto, uma razoável disponibilidade de recursos para tratamento do câncer neste nível do sistema de saúde. BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 25 Uma nova distribuição demográfica reduz as pressões advindas de uma população infantil e jovem sobre os sistemas educacional e sanitário mas, por outro lado, aumenta, significativamente, a pressão para a assistência médi- co-social aos idosos. O envelhecimento cursa com uma maior suscetibilidade às doenças, o que torna os indivíduos idosos usuários assíduos dos serviços de saúde. Por sua vez, as doenças que mais os afligem, as crônico-degenerativas, implicam con- sultas regulares, exames complementares múltiplos e repetidos e tratamentos longos e custosos. O Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil, é formado por dois grandes subsetores: o subsetor privado, composto por empresas, com ou sem fins lucra- tivos (filantrópicas), contratadas ou credenciadas para prestação de serviço ao SUS; empresas de assistência médica e de seguro saúde, clínicas e hospitais particulares. O outro é o subsetor público, composto por instituições municipais, estaduais e federais, presentes majoritariamente nos níveis primário e secundá- rio e nas áreas de alto custo do nível terciário, pelos hospitais universitários e pelos serviços de saúde dos ministérios militares, que possuem clientela, orça- mento e regulamentação próprias. Já pela composição do sistema de saúde, pode-se deduzir o quão difícil é calcular os custos reais da assistência médica no Brasil. Isto mais se complica, na área do câncer, pela multiplicidade de procedimentos (de baixa e alta com- plexidade) e ações (da prevenção à paliação) requeridos, e que permeiam todos os níveis de um sistema que possui setores estanques e desintegrados, do qual não se dispõe da informação sobre a duplicação de ações e sobre os custos de todos os setores. Porém, como o SUS representa o maior deles, em estrutura e número de usuários e, por isso, certamente também em orçamento, os seus gastos podem sugerir a magnitude dos custos com a saúde e a doença dos brasileiros. Só em dezembro de 1996, o DATASUS processou 914.637 internações (Sistema de Internações Hospitalares - SIH / SUS) e 99.514.572 procedimentos ambulatoriais (Sis- tema de Informações Ambulatoriais - SIA / SUS), pelo quese pagou, respectivamente, R$ 246.897.454,28 e R$ 276.965.883,98, num total mensal de R$ 523.863.338,26. A isto não se somam os gastos do Ministério da Saúde com pessoal, o repasse de verbas para a Fundação Nacional de Saúde e nem os custos dos hospitais próprios do Ministério da Saúde, da Fundação Oswaldo Cruz, da Central de Medicamen- tos, dos hospitais das universidades federais e da gestão semiplena. Entre as internações hospitalares mais onerosas, em média, naquele mês, destacam-se as devidas anomalias congênitas (R$ 1.045,56), neoplasias (R$ 516,69), doenças do aparelho circulatório (R$ 434,49), transtornos mentais (R$ 427,43) e afecções perinatais (R$ 399, 48). A comparação dos custos médios 2 - IMPACTO ECONÔMICO E SOCIAL BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W26 das internações efetuadas nos anos de 1991 e 1996 (Tabela 1.4), demonstra que, neste intervalo de cinco anos, exceto pelos transtornos mentais, a média dos custos dos procedimentos ascendeu em todos os demais grupos. Duas deduções se impõem, a partir dessa comparação. Primeira, a política de desinstitucionalização dos doentes mentais, aplicada no Brasil, nos últimos anos (o que também pode explicar o aumento do custo médio das internações por anomalias congênitas); segunda: o quanto pode a incorporação tecnológica, que, repete-se, sempre aumenta os custos médico-hospitalares, por irracional e indiscriminadamente aplicada, estar-se somando ao custo médio observado nos demais grupos de causas listados na Tabela 1.4. Tabela 1.4 - Custo médio (em dólares) das internações mais onerosas distribuídas por grupos de causas e ano, no Brasil. Vale informar que, sob a rubrica neoplasias, incluem-se somente as internações relativas a procedimentos codificados como oncológicos, ou seja, terapêuticos, a maioria cirúrgicos, e que cerca de 80% dos pacientes com cân- cer são atendidos e tratados ambulatorialmente. Do que se pode deduzir em quanto seriam majorados os custos da assistência na área do câncer, caso fos- sem computados todos os procedimentos e exames de prevenção, diagnóstico, estadiamento, tratamento, paliação e acompanhamento dos pacientes. É justo salientar que o câncer não é problema de saúde pública exclu- sivo dos países industrializados, posto que seus efeitos podem ser percebidos em regiões mais pobres ou subdesenvolvidas, com o agravante de que estas áreas apresentam outros sérios problemas de saúde, como as doenças infecciosas e a desnutrição. Embora não sejam comumente discutidas, as repercussões de ordem econômica e social do câncer são de grande monta. Para Rice & Hodgson (1980), as implicações para os doentes, a família e a sociedade em geral são a dor, o sofrimento, a incapacidade e a morte; representam milhões de anos de vida per- didos, uma vasta quantidade de recursos destinados à detecção, ao diagnóstico e ao tratamento e, ainda, recursos econômicos desperdiçados, devido à redução do potencial de trabalho humano. Fonte: Ministério da Saúde - Cenepi - 1993 e DataSus - 1997. BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 27 Os custos sociais do câncer, ainda que sejam de difícil quantificação, são, seguramente, bastante elevados. Eles são classificados em diretos e indiretos. Entre os custos diretos, estão os gastos com a prevenção, o diagnóstico e o trata- mento. Nos custos indiretos são computadas as perdas de produção, decorren- tes do tempo potencial do trabalho perdido por causa da mortalidade, morbidade e incapacidade provocadas por essa doença. Fica evidente o seu alto custo econômico, se for levado em conta que ela é de natureza crônica, pode provocar invalidez e exige internação hospita- lar e acompanhamento ambulatorial freqüentes, e que seu diagnóstico e trata- mento são realizados por equipe multiprofissional, altamente especializada e de formação e manutenção onerosas, empregando geralmente tecnologia sofistica- da e dispendiosa . É fácil depreender a relação direta que há entre recursos despendidos e o estádio em que o câncer é diagnosticado. A Tabela 1.5, usando como exem- plos os cânceres de mama e de colo do útero, exemplifica e quantifica bem essa relação, e até a extrapola, uma vez que, quanto mais avançado o estágio da doença, maior o número dos procedimentos de diagnóstico e terapêuticos apli- cáveis, que se multiplicam quando se observa a recidiva tumoral; em contraposição, a sobrevida das mulheres é progressivamente reduzida. O investimento nas áreas de prevenção e diagnóstico precoce traz, assim, maior benefício social e econômico do que o custeio do tratamento da doença em fase avançada. Os custos indiretos das neoplasias malignas são também muito expres- sivos. Vale observar, por exemplo, que o peso da mortalidade por câncer em Fortaleza, em dois anos, pode ser expresso em aproximadamente 15.894 anos de vida média ativa potencial perdidos. Considerando-se as faixas etárias em que ocorrem os óbitos, a mediana de renda por faixa etária e algumas premissas de econometria, as perdas econômicas futuras estimadas seriam da ordem de 505.487 salários mínimos (Silva, 1987). BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W28 CÂNCER DE MAMA (1) União Internacional de Controle do Câncer (UICC) - 1989. (2)Sistema Único de Saúde - Ministério da Saúde - 1994. Obs: Sem os custos de procedimentos paliativos aplicados ao estádio IV (p.e., RT anti- hemorrágica). Tabela 1.5 - Relações entre o benefício e o custo direto* das ações de controle do câncer cérvico-uterino e de mama. CÂNCER DE COLO DO ÚTERO *Média dos procedimentos diagnósticos e terapêuticas aplicáveis sem repetição dos procedimentos unitários previstos. (1)Médias de fontes internacionais. (2)Sistema Único de Saúde - Ministério da Saúde - 1995. Vale também discutir como a dependência tecnológica pune os países em desenvolvimento, cujo cidadão paga cem vezes mais que um estadunidense para tratar um caso de câncer, independentemente da localização primária des- te (Tabela 1.6). Deve-se considerar, porém, que o alto percentual de casos de doença avançada, verificados correntemente em países subdesenvolvidos, tam- bém influencia o custo final do tratamento. Quando é feita a correlação entre esse custo e o benefício que ele traz ao paciente, medida pelo custo por anos de vida ganhos, verifica-se que ele é variável não só com a idade do paciente ao diagnóstico, mas também com a localização primária do tumor (Tabela 1.7). BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 29 Tabela 1.6 - Custo* por caso tratado nos Estados Unidos da América e em países em desenvolvimento, de acordo com algumas localizações primárias de câncer. Tabela 1.7 - Custo* por anos de vida ganhos de casos tratados** no nível terciário. Os dados anteriormente descritos evidenciam o tributo pago pela socie- dade, como conseqüência das neoplasias malignas, justificando a urgência da adoção de medidas eficazes para seu controle. Fonte: Cromwell, 1969/71 (In: Barnum; Greenberg, 1989). * % per capita do PIB (números subestimados). Fontes: Barnum; Greenberg, 1989. * % per capita do PIB (números subestimados). **Média de todos os estádios. BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W30 A epidemiologia permite o estudo da distribuição das várias formas de câncer entre a população, a observação e análise das variações de sua ocorrên- cia em diferentes grupos ou comunidades e os fatores de risco a que eles se expõem. Mediante a correlação existente entre os dados de morbidade e mortali- dade e as diferenças verificadas nas condições ambientais, hábitos de vida ou de constituição genética observadas entre esses grupos, é possível se estabele- cerem hipóteses sobre as prováveis causas do câncer.Como este não representa uma única moléstia, mas sim um processo comum a um grupo heterogêneo de doenças que diferem em sua etiologia, freqüência e manifestações clínicas, é necessário estabelecer critérios de clas- sificação para o seu estudo. Usualmente, em Cancerologia, utilizam-se classifi- cações segundo a localização primária, o tipo histopatológico e a extensão anatômica dos tumores. Os estudos comparativos de freqüência do câncer devem considerar sem- pre a cobertura e a qualidade dos serviços de diagnóstico, na medida em que as variações observadas entre as diferentes regiões do território nacional podem refletir apenas esses componentes. A comparabilidade dos dados dependerá sem- pre também da utilização uniforme dos critérios adotados em diferentes regiões, instituições e até entre profissionais de um mesmo serviço de saúde. 3.1 - Conceitos e definições Para se medir a freqüência das doenças e a mortalidade por elas provocada, utilizam-se taxas, ou coeficientes, que têm três elementos essenciais: • grupo de população exposto ao risco de adoecer ou morrer; • o fator tempo; e • o número de casos, de doenças, ou de mortes ocorridos na população exposta, em um certo período de tempo. Assim, a taxa de mortalidade por câncer é expressa pela seguinte equação: As taxas de mortalidade podem ser específicas para várias características, tais como sexo, idade, tipo ou localização de tumores, etc., permitindo compara- ções entre diferentes subgrupos de uma mesma população. Taxa de mortalidade geral = N.º de mortes por câncer, local, período X 100.000 por câncer População exposta ao risco, local, meio do período 3 - A EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 31 A morbidade pode ser expressa pelas taxas de incidência e prevalência, assim definidas: Incidência Prevalência A incidência expressa o risco de uma determinada população desenvol- ver uma doença. A prevalência é a quantidade de casos existentes de uma do- ença (casos novos e antigos), relacionando-se, portanto, com a incidência e com a duração da doença. Doenças agudas e fatais como a raiva, por exemplo, têm, assim, incidência e prevalência semelhantes. As taxas são utilizadas para comparar dados de diferentes populações. Entretanto, a análise comparativa entre taxas deve ser cuidadosa. Diferenças entre elas podem refletir, por exemplo, apenas diferenças na composição etária das populações estudadas. Por esta razão, utiliza-se o recurso da padronização de taxas por idade, visando a anular o efeito, neste caso, da diferença observada na estrutura etária das populações. A padronização das taxas por idade permite a comparabilidade dos coeficientes de distintos Registros de Câncer ou países, mesmo que as populações tenham diferentes distribuições etárias. A Agência Internacional para Pesquisa sobre o Câncer (IARC, sigla em Inglês), em suas publicações sobre a incidência do câncer nos cinco continen- tes, tem adotado três populações-modelo de padronização: africana, mundial e européia. A primeira é representativa de uma população jovem; a terceira, típi- ca de uma população idosa; enquanto a segunda representa um padrão interme- diário entre os dois extremos de modelos (Waterhouse et al, 1987). A Tabela 1.8 mostra, a título de ilustração, a mortalidade e a incidência brutas por câncer, segundo o sexo, em Fortaleza, em 1985, e as taxas ajustadas por idade, segundo a população padrão mundial de 1960. Como Fortaleza tem uma população predominantemente jovem, a padronização com o modelo mun- dial aumenta em muito as taxas da capital cearense. Taxa de incidência = N.º de casos novos da doença, local, período X 100.000 População exposta ao risco, local, meio do período Taxa de prevalência = N.º de casos da doença, local, período X 100.000 População no meio do período, local BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W32 Tabela 1.8 - Comparação das taxas* bruta e padronizada** de mortalidade e incidência de câncer, por sexo, em Fortaleza, 1985. Para limitar-se a influência da idade, também pode ser usada a compara- ção restrita ao grupo etário compreendido entre os 35 e 64 anos, compondo-se a chamada população “truncada”. Na Tabela 1.9, figuram taxas de incidência de câncer, padronizadas pela população mundial, inclusive a truncada, comparan- do-se dados de registros selecionados no mundo. Foram selecionados os Registros de Câncer com as 10 maiores taxas, as 10 intermediárias e as 10 menores. As taxas para os Registros de Câncer brasileiros foram inseridas segundo a sua po- sição relativa na tabela. A primeira coluna indica o ranque correspondente ao Registro de Câncer. Tal comparação mostra que as taxas de incidência brasilei- ras encontram-se num nível intermediário. Dentre os Registros de Câncer brasi- leiros presentes nesta publicação, Porto Alegre apresenta as maiores taxas (24a posição), seguido de Goiânia (72a posição) e por último Belém (147a posição). 3.2 - Mortalidade Como os coeficientes de mortalidade são calculados a partir dos dados contidos nos atestados de óbito, a precisão dessas informações interfere nos coeficientes de mortalidade obtidos. Em 1975, o Ministério da Saúde promoveu em Brasília uma reunião com o objetivo de implantar um Sistema de Vigilância Epidemiológica a nível nacio- nal, quando foi aprovado o modelo único de Declaração de Óbito e Declaração de Óbito Fetal. Esta padronização permitiu a implantação do SIM – Sistema de Informação de Mortalidade, um sistema pioneiro no emprego de um documento individualizado e padronizado (Declaração de Óbito – DO) para a coleta de informações sobre óbitos. Houve um grande avanço com a implantação do SIM, pois, no período anterior, diversas unidades da federação possuíam distintas for- mas de atestado médico da morte, e várias não seguiam a padronização interna- cional de coleta de dados proposta pela Organização Mundial de Saúde - OMS. A declaração de óbito é um documento em grande parte pré-codificado, o que permitiu a padronização da coleta de variáveis, facilitando o processamento e a análise da consistência das informações captadas. Na década de 1990, com a utilização da informática, foi possível a descentralização das ações e o fortale- cimento do SIM. Com o avanço da descentralização da produção das informa- Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional de Fortaleza, 1985. * Por 100.000 habitantes ** pela população mundial de 1960. BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 33 ções em saúde, os níveis estadual e federal desempenharão um novo papel na gestão dos sistemas de informação. No seu novo papel, estes níveis deverão desenvolver atividades dirigidas ao controle da qualidade dos sistemas e forne- cer suporte técnico aos municípios. A descentralização da informação poderá trazer grandes vantagens para o aprimoramento da qualidade da informação e permitirá um maior e melhor monitoramento da coleta de dados (Almeida,1998). Tabela 1.9 -Taxas padronizadas de incidência de câncer, por 100.000 habitantes, segundo o sexo, em diversas regiões do mundo. Fonte: Cancer Incidence in five Continents, Vol. VII - IARC. BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W34 Nas Tabelas 1.10 e 1.11, estão retratadas, segundo o sexo, as taxas brutas de mortalidade por câncer, dos óbitos registrados no período entre 1979 e 1998, para alguns tumores selecionados. A taxa bruta de mortalidade expressa a medida do risco a que uma determinada população está submetida. Percebe-se que, à exceção do câncer de estômago, houve um acréscimo do risco durante o período estudado, tanto para homensquanto para as mulheres. No sexo mascu- lino, os tumores que tiveram aumento mais expressivo na taxa de mortalidade foram: próstata, pulmão e cólon e reto. Já para o sexo feminino, os tumores foram mama, pulmão e cólon e reto. Vale ressaltar que o aumento observado também reflete a melhoria da qualidade da informação, o acesso aos serviços de saúde e a qualidade dos serviços de diagnóstico. Tabela 1.10 - Taxas brutas de mortalidade para topografias selecionadas, homens, Brasil, 1979 a 1998. Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS. Tabela 1.11 - Taxas brutas de mortalidade para topografias selecionadas, mulheres, Brasil, 1979 a 1998. Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS. BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 35 Utilizando-se como parâmetro de análise o coeficiente ajustado por idade (taxa padronizada) para descontar o efeito da estrutura etária da população e permitir a comparabilidade dos dados, observa-se que, nas mulheres, a mortalidade por câncer do colo uterino, no período de 1979 a 1998 (Figura 1.3), é quase estacionária e a por câncer de estômago apresenta um decréscimo importante. Já a mortalidade devida aos cânceres de mama e pulmão está em franca ascensão. No que se refere aos homens, para este mesmo período (Figura 1.4), observa-se um expressivo declínio na mortalidade por câncer de estômago. A mortalidade por câncer de próstata teve também um aumento expressivo nestas duas décadas. A mortalidade por câncer de pulmão teve o maior crescimento entre 1979 e 1987. No período entre 1988 e 1998, este crescimento diminuiu o ritmo. Figura 1.3 - Coeficientes de mortalidade ajustado (1) por idade (por 100.000 hab.), por meio do método direto, para as neoplasias malignas selecionadas, Mulheres – Brasil, 1979 a 1998. (1) População padrão mundial, modificada por Doll et al. (1966). Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS. C oe fic ie nt es p or 1 00 .0 00 h ab . 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 mama colo do útero estômago pulmão 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Coeficiente de mortalidade Ano BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W36 Figura 1.4 - Coeficientes de mortalidade ajustado por idade (1) (por 100.000 hab.), por meio do método direto, para as neoplasias malignas selecionadas, homens, Brasil, 1979 a 1998. Os coeficientes de mortalidade por neoplasias malignas traçam uma tendência firmemente ascendente com o avanço da faixa etária. Na Figura 1.5, distribuem-se os coeficientes de mortalidade por neoplasia maligna em homens e mulheres, em 1998, de acordo com a faixa etária. Nota-se como, para ambos os sexos, a partir dos 30 anos de idade, os coeficientes aumentam abrupta e progressivamente, significando que, se o câncer é uma doença que muito mata idosos, também mata muitos adultos jovens, no Brasil. Ressalte-se ainda que, apesar de ambas as curvas possuírem o mesmo formato, a curva referente ao sexo masculino é muito mais acentuada, evidenciando riscos diferentes de mor- te por sexo. (1) População padrão mundial, modificada por Doll et al. (1996). Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS. C oe fi ci en te s po r 10 0. 00 0 ha b. Coeficiente bruto Ano BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 37 Importa considerar-se, também, a mortalidade proporcional geral, que permite avaliar a proporção representada pelas mortes por câncer em relação às demais causas de morte. A Figura 1.6 apresenta a mortalidade proporcional pelos principais grupos de doenças, distribuída por macrorregiões brasileiras, dos 929.023 óbitos registrados em 1998. De um modo geral, observa-se que a contribuição das doenças neoplásicas para a mortalidade, no Brasil, é maior nas regiões economicamente mais desenvolvidas do que nas subdesenvolvidas, ser- vindo estes dados como expressão dos contrastes regionais que marcam o nosso país. Chama a atenção a contribuição cada vez maior da mortalidade devida a causas externas (acidentes, violências, etc), que está entre as primeiras causas de morte. Outro destaque fica por conta das causas mal definidas que variam desde a primeira até a quinta posição, evidenciando, assim, a diferença da qua- lidade do registro do óbito nas diferentes macrorregiões do país. As tendências demográficas e epidemiológicas sugerem que, em trinta anos, mantidas as condições atuais, mais de 85% dos brasileiros estarão vivendo em áreas urbanas, e os menores de 14 anos de idade constituirão, até o ano 2000, cerca de 32% da população. O número de idosos terá dobrado, e 12% da população terão 60 ou mais anos de idade. As doenças cardiovasculares, o câncer e as causas externas serão, conjuntamente, responsáveis por 75% dos óbitos. C oe fi ci en te p or 1 00 .0 00 h ab . Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS. Figura 1.5 - Coeficientes de mortalidade para todas as neoplasias malignas, por faixa etária, para homens e mulheres, Brasil, 1998. Coeficiente de mortalidade Faixa etária BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W38 3.3 - Morbidade As fontes para a obtenção de dados da morbidade por câncer são os inquéritos epidemiológicos, os Registros Hospitalares de Câncer (RHC) e os Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP). No Brasil, comparado a outras doenças, o câncer é relativamente bem dotado de informações específicas, contando-se, atualmente, com cerca de cinqüenta RHC, implantados em hospitais especializados no tratamento do cân- cer, credenciados como CACON. Com relação aos RCBP, sete estão em fase de produção de dados, localizados em Belém-PA, Goiânia-GO, Fortaleza-CE, Sal- vador-BA, São Paulo-SP, Campinas-SP e Porto Alegre-RS. Outros treze RCBP estão implantados ou em fase de implantação. São eles: Manaus-AM, Palmas-TO, Natal–RN, Recife-PE, Aracaju-SE, João Pessoa-PB, Teresina-PI, Vitória-ES, Rio de Janeiro-RJ, Belo Horizonte-MG, Curitiba-PR, Brasília-DF e Cuiabá-MT. Os RCBP dedicam-se à coleta contínua e sistemática da ocorrência e das características de todos os casos novos de câncer, em uma população geografi- camente definida, representando, portanto, registros de incidência de câncer. Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS. Figura 1.6 - Mortalidade proporcional, em 1998, distribuí- da por grupos de causas selecionados e macroregiões brasileiras. % Causas por regiões BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 39 O RHC, recomendado para todos os hospitais, especializados ou não no tratamento do câncer, tem como principalobjetivo o registro do atendimento e do seguimento dos casos, a partir das informações coletadas do prontuário médi- co, acumulando informações que permitem a avaliação da extensão e da quali- dade da sobrevida dos doentes de câncer tratados na respectiva instituição. Sis- tematiza, igualmente, os dados que possibilitam e estimulam outros tipos de in- vestigação clínica e epidemiológica sobre aspectos relacionados com as carac- terísticas dos pacientes, da doença e da intervenção médica. O Instituto Nacio- nal de Câncer - INCA - tem procurado incentivar a criação e o funcionamento de registros de câncer nos outros centros de tratamento, sejam especializados no tratamento do câncer ou não. Atualmente, repete-se, há cerca de cinqüenta RHC implantados em todo o Brasil. As informações mais atualizadas dos RCBP podem ser vistas na Figura 1.7, em que se apresenta a taxa de incidência padronizada de todas as neoplasias das seis cidades brasileiras com dados publicados. As taxas de incidência de câncer, obtidas desses seis RCBPs revelaram- se bastante diferenciadas entre as regiões. Porto Alegre, Goiânia e São Paulo apresentam as maiores taxas de incidência padronizada de todas as formas de câncer. Fonte: 1 IARC - Cancer incidence in five continents - vol. VII + 2 Câncer no Brasil - Dados dos registros de base populacional vol. II. 3 Câncer em Goiânia - Tendências - 1988 a 1997. Figura 1.7 - Taxas de incidência de câncer, padroni- zadas pela população mundial, nas cidades brasileiras onde existe RCBP. Taxas de incidência RCBP BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W40 Quando comparadas por sexo (Figuras 1.8 e 1.9), observa-se que em Belém o tumor mais incidente é o de colo do útero, enquanto que, para as demais loca- lidades, a maior incidência é dos tumores de mama, sendo as maiores taxas encontradas em São Paulo e Porto Alegre. Já para o sexo masculino, observa-se em Belém e Fortaleza o tumor de estômago como sendo o mais incidente. Em Campinas, Goiânia e São Paulo, o tumor mais incidente é o de próstata. Chama a atenção, em Porto Alegre, o câncer de pulmão como a principal incidência em homens. O câncer de pele, que não o melanoma cutâneo, é um tipo de tumor de difícil estudo epidemiológico, tendo em vista que, na quase totalidade dos casos, é de bom prognóstico, sendo tratado mais em ambulatórios, consultórios, clíni- cas ou hospitais gerais, por conseguinte, apresentando grande subnotificação. Os RCBP coletam os dados sobre o câncer de pele, sendo recomendável apre- sentar as publicações com as informações sobre o total de tumores incluindo-os ou não. As Figuras 1.8 e 1.9, apresentam as taxas de incidência das principais localizações anatômicas de câncer, nas seis cidades brasileiras com RCBP com dados publicados recentemente. Excluído o câncer de pele, observa-se que, para o sexo masculino, os cânceres de estômago, pulmão e próstata alternam-se nas três primeiras posições. Nas mulheres, esta alternância se dá entre as neoplasias do colo uterino e de mama. Fonte: 1 IARC/Cancer incidence in five continents - vol. VII. 2 Câncer no Brasil - Dados dos registros de base populacional vol. II. 3 Câncer em Goiânia - Tendências - 1998 a 1997. 4 Incidência de câncer do município de São Paulo, 1983-1998-1993. - Padronizada pela população mundial. Figura 1.8 -Taxas de incidência* das localizações mais frequentes nas cidades brasileiras com RCBP, sexo masculino. Taxas de incidência Causas por regiões BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 41 O câncer do colo uterino se destaca em relação a outros tipos de câncer, nas cidades de Belém e Fortaleza, havendo, nas outras cidades, o predomínio do câncer de mama. O de estômago é o terceiro câncer mais freqüente, entre as mulheres, nas cidades estudadas. Relacionando-se os dados de incidência e mortalidade, nota-se que a distribuição das localizações primárias, nos dados de incidência, não corresponde à distribuição da mortalidade, o que se deve às diferenças dos padrões de sobre- vivência observados entre os diferentes tumores. O câncer de pele, por exemplo, que tem uma incidência alta, não consta da Tabela 1.10, por ter uma baixa letalidade. O câncer de estômago, ao contrá- rio, por ser diagnosticado tardiamente, no Brasil, mostra alta incidência (Figuras 1.8 e 1.9) e mortalidade (Tabela 1.10), o que demonstra a curta sobrevivência dos pacientes, razão pela qual a mortalidade por câncer de estômago tende a igualar-se à sua incidência. Desse modo, uma idéia sobre a incidência do cân- cer em algumas localizações anatômicas pode ser inferida a partir de dados de mortalidade. Constata-se que as maiores taxas de incidência dos cânceres de esôfago, próstata e pulmão referem-se ao Rio Grande do Sul. Formule uma hipótese que explique este achado e discuta-a com os seus professores e colegas. Figura 1.9 - Taxas de incidência* das localizações de câncer mais freqüentes nas cidades brasileiras com Registro de Câncer de Base Populacional, sexo feminino. Fonte: 1 IARC/Cancer incidence in five continents - vol. VII. 2 Câncer no Brasil - Dados dos registros de base populacional vol. II. 3 Câncer em Goiânia - Tendências - 1998 a 1997. 4 Incidência de câncer do município de São Paulo, 1983-1998-1993. * Padronizada pela população mundial. Taxas de incidência Causas por regiões BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W42 Analisando-se os dados mais recentemente divulgados por RHC brasilei- ros (Figuras 1.10 e 1.11), observa-se que, entre as dez localizações mais freqüentes, colo uterino, mama feminina, pele, estômago, próstata, linfonodos e esôfago são locais primários de tumor encontrados em ambos os registros. As três restantes variam em localização e em classificação. Pode-se observar, tam- bém, que o porcentual de casos não estadiáveis ou de estádio desconhecido é predominante (55,1%) em um dos RHC (sem informação) e menor (15,1%) no outro (tratamento prévio, não estadiável ou sem estádio). Dos casos estadiados, é de ressaltar-se a proporção de estádios avançados da doença (III e IV). Consi- derando-se que o colo do útero, a mama, a pele, a boca, a tireóide, o olho, o corpo do útero e a próstata são localizações acessíveis ao exame físico, que dispensam ambiente e equipamentos sofisticados para serem examinadas, e que o pulmão, o esôfago, o estômago e os ossos podem ser examinados por meio de equipamentos e tecnologia já há muito incorporados à prática médica brasileira, os dados desses dois RHC sugerem uma deficiência considerável no diagnóstico do câncer, feito nos pacientes que chegam para serem atendidos nesses hospi- tais. Desta análise excluiu-se a localização linfonodos, constante entre as dez mais freqüentes localizações nesses dois RHC, uma vez que eles podem referir- se a leucemias, linfomas ou metástases linfáticas, cuja exigência é variável en- tre estes diagnósticos, em termos médicos e tecnológicos. Ressalta-se que os dados de um RHC representam a realidade institucional: a freqüência relativa dos casos, distribuídos por locais primários, pode significar apenas que a instituição oferece um serviço de boa (freqüência elevada) ou má (freqüência baixa) qualidade, em alguma subespecialidade oncológica; se é, ou não, um centro de referência para o encaminhamento de pacientes com deter- minados tipos de câncer (por exemplo, tumores da cabeça e pescoço, tumores genitais femininos, tumores próprios da infância, etc.); se representa uma institui- ção de abrangência local, regional ou nacional; ou se constitui ou não a alterna- tiva de atendimento especializado para uma determinada população. A comparação entre os dados das Figuras 1.10 e 1.11 demonstra como a realidade das duas instituições difere, em termos da localização primária do tumor, da freqüência relativa dos tumores comunsaos dois RHC e da distribui- ção dos estádios ou da extensão da doença. Nota-se a presença do estômago e da próstata, entre as dez principais localizações primárias de tumores registrados, em ambos os RHC mostrados, porém em porcentuais mais baixos do que os presumíveis, tendo-se em vista as altas taxas de mortalidade (Tabela 1.10 e Figura 1.4) e incidência (Figura 1.8) observadas, mesmo que os dados desses RHC não se superponham, obrigatoria- mente, àquelas taxas. Porém, considerando-se o câncer da mama feminina e o do colo uterino, pode-se inferir como os dados hospitalares os classificam tão mais altos, como o fazem os de mortalidade e de incidência. BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 43 Isto pode significar que os pacientes com câncer prostático, por exem- plo, estejam sendo atendidos e tratados em serviços de Urologia de hospitais gerais, sem que os casos sejam adequadamente registrados e analisados, mor- mente se eles não ocorrem em cidades que dispõem de RCBP, embora se possa incluir entre os óbitos registrados, na eventualidade da morte dos pacientes. Fonte: Registro do Hospital Aristides Maltez. Figura 1.10 -Distribuição porcentual topográfica e por estádios dos dez tumores mais freqüentes no Hospital Aristides Maltez, Salvador-BA, de 1991 a 1994. Figura 1.11 - Distribuição porcentual topográfica e por está- dios dos dez tumores mais freqüentes no Hospital A. C. Camargo, São Paulo-SP, 1994. Topografia Fonte: Registro do Hospital A. C. Camargo – 1996. Topografia % 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W44 Veja-se que os dados do Hospital do Câncer do INCA (Figura 1.12) desta- cam que, para os 503 casos de câncer de próstata, atendidos de 1990 a 1994, ocorreu um decréscimo de 15% dos casos classificados em estádio D (com metástases) e um aumento de 10%, para os classificados nos estádios A, B e C. Em contrapartida, observou-se um incremento de 35% de casos registrados sem a informação sobre o estádio da doença. Os RHC constituem uma fonte de aferição da qualidade do diagnóstico e da assistência prestada aos pacientes com câncer atendidos nos hospitais. So- mente por meio de um RHC eficaz e atuante, pode-se assegurar o seguimento sistemático de pacientes tratados, estabelecendo-se, assim, a abrangência e a confiabilidade necessárias aos dados que permitirão o cálculo da sua sobrevida, que, em última análise, guarda relação com a localização e histologia do tumor primário, o tempo em que se chegou ao diagnóstico do tumor e do tipo de trata- mento aplicado. Como os RHC brasileiros são de implantação recente, inexistem dados nacionais sobre o tempo e a qualidade da sobrevida de pacientes tratados de câncer, visto que essa análise necessita de longos períodos de acompanhamen- to, que, dependendo do tipo tumoral, serão, no mínimo, de cinco ou dez anos. A partir da Figura 1.13, e recordando-se que, quanto mais avançada a doença, pior será o prognóstico dos pacientes, pode-se imaginar o quanto preju- dicada é a sobrevida destes. A condição dos estádios dispostos na figura é ainda mais inaceitável, quando se recorda que os órgãos em questão (boca, colo uterino e mama) são de fácil acesso ao auto-exame ou ao exame físico, e que já se contam com critérios, técnicas e métodos de detecção muito bem estabelecidos para esses tipos de câncer. Fonte: Registro do Hospital do Câncer/INCA/MS. Figura 1.12 - Casos de câncer de próstata atendidos no Hospital do Câncer / INCA, de 1990 a 1994, distribuídos pelos estádios clínicos do tumor. BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 45 De imediato, os dados de um RHC demonstram a qualidade do prontuá- rio médico, sua única fonte de dados. Como ocorre com os atestados de óbito, o preenchimento correto e, no caso dos prontuários, as anotações sistemáticas sobre os quadros clínico e cirúrgico dos pacientes, a incorporação dos resulta- dos dos exames complementares realizados e a manutenção de um prontuário organizado dependem do médico, sendo ele o principal agente determinante da qualidade dos dados levantados e publicados. Parte da Figura 1.10 atesta a po- breza de dados de prontuários médicos, relativos a uma doença cujos tratamen- to e prognóstico devem basear-se em critérios bem definidos de avaliação da sua extensão, ou seja, no seu estadiamento. É também função do RHC contribuir para que dados completos e confiáveis sejam produzidos pelo corpo médico do hospital, o que, por sua vez, pode levar à melhoria da assistência prestada. Fonte: Registro Hospitalar de Câncer do INCA - 1993 Câncer de mama Câncer de colo do útero Câncer de boca Figura 1.13 -Distribuição por estádios clínicos dos ca- sos de câncer de boca, de colo do útero e de mama, atendidos no Hospital do Câncer / INCA, em 1993. Estádios Estádios Estádios % % % BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W46 3.4 - Epidemiologia dos tumores da criança e do adolescente Desde 1970, vem-se observando um aumento linear das taxas de cura dos tumores na infância, estando estas, atualmente, variando entre 70% e 90% dos casos, nos Estados Unidos. No Brasil, as crianças e jovens com leucemia linfática aguda (LLA) curam-se em 70% a 80% dos casos. Paralelamente, tem-se verificado um aumento progressivo, e também li- near, das taxas de incidência dos tumores da criança, sobretudo a LLA, os tumo- res do sistema nervoso central (SNC), os linfomas não Hodgkin e o tumor de Wilms e outros tumores renais. Por exemplo, de dez a quinze casos de câncer, entre indivíduos com menos de quinze anos de idade, no Brasil, quatro são de LLA. Supostamente, a criança tem mais anos a perder, ou a ganhar, uma vez que a sua expectativa de vida é maior do que a do adulto. Atualmente, o índice de anos de vida ganhos para as crianças com câncer só não é maior do que para as mulheres com câncer de mama. Quando se tenta interpretar as tendências das taxas relativas aos tumores na infância, encontram-se duas principais dificuldades: a primeira, a raridade da ocorrência do câncer nesta fase da vida e, a segunda, a utilização de modelos mais aplicáveis ao câncer de adultos - embora já haja modelos mais apropriados à avaliação estatística do câncer da criança, em alguns países ou regiões. A maioria dos registros de câncer apresenta seus dados dispostos em ca- tegorias de idade com intervalos de cinco anos e por localização primária do tumor. Apesar de este formato ser satisfatório para a maioria dos tumores do adulto, ele se mostra inadequado para a área infantil, visto que, exceto pelos tumores do SNC, os tumores da criança se classificam por tipo cito ou histopatológico, e não pela topografia do tumor primário. Ademais, há grandes variações nas taxas específicas por idade, ano a ano, e muitos padrões demográficos infantis podem não se expressar, à utilização de intervalos de tem- po tão longos, relativamente às crianças. Uma forma de se superar esta distorção seria a distribuição de dados por ano e por milhão de pessoas (e não por 100.000 habitantes, como se costumam calcular as taxas, o que exclui os cânceres mais raros, como o são os tumores na infância). Outra dificuldade relevante se deve ao fato de os censos demográficos realizarem-se a cada dez anos, o que faz com que as taxas de incidência e mortalidade sejam calculadas com base em populações intercensitárias estima- das. Este artifício matemático induz a erros, sobretudo quando o numerador se constitui de números muito pequenos, caso dos tumores na infância. Vale considerar, também, que, a cada dia, as classificações desses tumo- res ganham mais detalhamento, por conta dos avanços continuamente observa- dos nas técnicas laboratoriais, que se baseiam na BiologiaMolecular, na Imunologia e na Genética Celular. A incorporação dos novos conhecimentos e tecnologias disponíveis tem-se tornado essencial aos estudos sobre a etiologia BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 47 dos tumores na infância e à prática da Oncologia Pediátrica - o diagnóstico dos tumores e o tratamento e acompanhamento, a longo prazo, das crianças deles tratadas. Faz-se necessário, assim, que os registros de câncer disponham os seus dados de modo a permitir que estes sejam classisficados, por subgrupos etários e por morfologia tumoral. Levando-se em consideração as limitações anteriormente ressaltadas, tentar-se-á, a seguir, apresentar e discutir alguns aspectos das taxas de incidên- cia e de mortalidade por câncer, entre as crianças e adolescentes brasileiros. Para tanto, utilizar-se-ão os últimos dados publicados, referentes a cinco RCBP: Campinas (1992), Goiânia (1991), Porto Alegre (1991), Belém (1989) e Fortaleza (1985). As taxas brutas foram calculadas para os cinco tipos tumorais mais freqüentes em cada registro, com base no denominador de três faixas etárias - 0 a 4 anos, 5 a 9 anos e 10 a 14 anos, exceto as de mortalidade, em Belém, cujos dados distribuem-se em apenas duas faixas, de 0 a 9 anos e de 10 a 19 anos (Tabela 1.12). Os dados de incidência (Tabela 1.13) não coincidem inteiramente com os da literatura internacional, como se verá a seguir. Os casos incluídos sob a rubrica “Outros linfomas”, que se refere a casos classificados como linfoma não Hodgkin ou Doença de Hodgkin, encontram-se entre os mais incidentes, nos registros de Campinas, Belém e Porto Alegre. Em Campinas, chama a atenção, também, a alta incidência de tumores do tecido conjuntivo. São igualmente atípicas as taxas da leucemia mielóide, em Fortaleza e em Porto Alegre, e as de tumores de “Glândulas outras que não a tiróide”, em Goiânia. Por outro lado, a classificação de “Tumor de olho”, entre os mais inciden- tes em Belém, vem corroborar dados de registros hospitalares, que apontam para uma alta ocorrência de casos de retinoblastoma no Brasil, se comparada com a encontrada em países da Europa e da América do Norte. Já a classificação da incidência das leucemias linfóides e dos tumores encefálicos, entre o grupo dos cinco tumores mais freqüentes, nos cinco registros ora analisados, é acorde com os dados de registros de outros países, o que indica que, a despeito das dificuldades metodológicas já apontadas no início desta seção, o modelo serve para demonstrar os grupos de casos mais marcantes. Já as taxas de mortalidade (Tabela 1.12) mostram que a LLA, em todos os registros, põe-se entre as cinco primeiras causas de morte por câncer, de forma variável entre os sexos e as faixas etárias, e que entre essas cinco não se encon- tram os tumores encefálicos em Belém (o que é de se estranhar, visto que a taxa de incidência destes tumores é maior do que a calculada para os demais registros). BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W48 A presença de “Tumor de olho” entre as cinco primeiras causas de morte no registro de Campinas, também pode ter a mesma interpretação, dada a inci- dência maior deste tumor no Brasil, novamente corroborando dados de registros hospitalares de câncer. Por outro lado, o achado de “Tumores de faringe” em Campinas, de “Cau- sas mal definidas” em Goiânia e de “Tumores de traquéia, brônquios e pulmão” em Belém, mais provavelmente se deva à distorção, já discutida anteriormente, que a inadequação da distribuição topográfica e cronológica dos tumores, utili- zada nos registros de câncer, traz à classificação dos tumores das crianças e adolescentes. As dificuldades metodológicas, a especificidade de tumores e as ressal- vas, feitas a partir dos dados apresentados anteriormente, demandam a adoção de métodos e técnicas apropriados à coleta e análise dos dados de incidência e mortalidade dos tumores de ocorrência na infância e na adolescência. Da mes- ma maneira, requer-se de uma metodologia específica para a análise dos dados do seguimento feito com os pacientes tratados, de modo a oferecer-se uma metodologia igualmente adequada para o estudo analítico das conseqüências, através dos anos, dos tratamentos aplicados. BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 49 Tabela 1.12 - Taxas brutas de mortalidade por cânceres na infância e adolescência, distribuídas por faixa etária e sexo, em anos diversos. Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional. BlogEnfermagem.com Ações de enfermagem para o controle do câncer W50 Tabela 1.13 - Taxas brutas de incidência de cânceres na infância e adolescência, distribuídas por faixa etária e sexo, em anos diversos. Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional. BlogEnfermagem.com O problema do câncer no Brasil W Capítulo 1 51 3.5 - Estimativa de incidência e mortalidade por câncer no Brasil Os dados de projeção exercem um papel importante como orientadores de decisões e base de planejamento, mesmo que impliquem com um pequeno grau de imprecisão. O uso do método matemático de estimativa da ocorrência de doenças e óbitos pressupõe que a tendência de crescimento da população em estudo é regular e que as características da composição social e econômica da população futura serão iguais, quando não resultado de uma evolução gradual. A Tabela 1.14 mostra o número total de novos casos e óbitos por câncer estimados para o Brasil, em 2001, distribuídos por sexo e localização primária: serão, no total, 305.330 casos novos e 117.550 óbitos. Da sua análise e pelo que já foi estudado até agora, pode-se deduzir que ações de prevenção, detecção e diagnóstico são tão importantes quanto as tera- pêuticas, se se pretende modificar o quadro de morbi-mortalidade por câncer, que já se prolonga por décadas no Brasil. Tabela 1.14 - Estimativas para o ano 2001 do número de casos novos e dos óbitos por câncer, entre homens e mulheres, segundo localização primária, no Brasil. Fonte: INCA/MS. BlogEnfermagem.com C a p í t u l o 2 BlogEnfermagem.com FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER BlogEnfermagem.com Fisiopatologia do Câncer W 55 Capítulo 2 Neste capítulo, pretende-se abordar de forma sintética as alterações morfológicas e funcionais apresentadas pelas células dos tumores malignos. Para tanto, com o propósito de facilitar a compreensão dessas alterações, assinalam- se alguns postulados referentes ao comportamento biológico das células normais. As células normais de todo organismo vivo coexistem em perfeita har- monia citológica, histológica e funcional, harmonia esta orientada no sentido da manutenção da vida. De acordo com suas características morfológicas e funci- onais, determinadas pelos seus próprios códigos genéticos, e com sua especificidade, as células estão agrupadas em tecidos, os quais formam os órgãos. Os mecanismos que regulam o contato e a permanência de uma célula ao lado de outra, bem como os de controle do seu crescimento, ainda constituem uma das áreas menos conhecidas da biologia. Sabe-se que o contato e a permanência de uma célula junto à outra são controlados por substâncias intracitoplasmáticas, mas ainda é pouco compreendido o mecanismo que man- tém as células normais agregadas em tecidos. Ao que parece, elas se reconhe- cem umas às outras por processos de superfície, os quais ditam que células semelhantes permaneçam juntas e que determinadas células interajam para executarem determinada função orgânica. Sabe-se também que o crescimento celular responde às necessidades específicas do corpo e é um processo cuidadosamente regulado. Esse cresci- mento envolve o aumento da massa celular, duplicação do ácido desoxirribonucléico (ADN) e divisão física da célula em duas células filhas idên- ticas (mitose). Tais eventos se processam por meio
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