Patologia Geral (Parte I)

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Manual de Patologia Geral
1
I – BIOPSIA E PROCESSAMENTO LABORATORIAL	5
1.1 Generalidades	5
1.2 Biopsia	5
1.2.1 Citologia esfoliativa	5
1.2.2 Punção aspirativa	6
1.2.3 Biópsia cirúrgica	6
1.2.3.1 Biópsia incisional	7
1.2.3.2 Biópsia excisional (corta tudo)	7
II – DISTÚRBIOS DO CRESCIMENTO E DA DIFERENCIAÇÃO CELULAR	8
2.1 Generalidades	8
2.2 Classificação celular	8
2.2.1 Células lábeis	8
2.2.2 Células estáveis	8
2.2.3 Células perenes	9
2.3 Controle do ciclo celular e regulação do crescimento celular	9
2.4 Distúrbios	9
2.4.1 Alterações do volume celular	10
2.4.1.1 Hipertrofia	10
2.4.1.2 Hipotrofia/Atrofia	11
2.4.2 Alterações da taxa de divisão celular	12
2.4.2.1 Hipoplasia	12
2.4.2.2 Hiperplasia	12
2.4.3 Alterações da diferenciação celular	13
2.4.3.1 Metaplasia	13
2.4.4 Alterações do crescimento e da diferenciação celular	14
2.4.4.1 Displasia	14
A. Lesões e condições pé-cancerosas	15
2.4.4.2 Neoplasia	15
A. Generalidades	15
B. Nomenclaturas	16
C. Classificação	17
C.1.Neoplasias benignas	17
C.2. Neoplasias malignas	18
III – ETIOPATOGÊNESE GERAL DAS LESÕES	21
3.1 Generalidades	21
3.2 Hipóxia e anoxia	22
3.2.1 Respostas adaptativas das células à hipóxia	22
3.2.2 Lesões reversíveis induzidas pela hióxia	23
3.2.3 Lesões irreversíveis induzidas pela hipóxia	23
3.2.4 Lesão induzida pela reperfusão após isquemia	25
3.2.4.1 Lesões produzidas por radicais livres	25
3.3 Sistema imunitário	25
3.3.1 Resposta humoral	26
3.3.2 Resposta celular	26
3.4 Respostas sistêmicas	26
3.4.1 Modificações na síntese protéica	26
3.4.1.1 Proteína C reativa	26
3.4.2 Alterações metabólicas	27
3.4.3 Alterações do apetite e do sono	27
3.4.4 Febre	27
3.4.5 Atividade dos fagócitos e alteração numéricas dos leucócitos	28
3.4.6 Modulação da resposta imunitária	28
3.5 Agentes físicos	28
3.5.1 Força mecânica	29
3.5.2 Variações de pressão atmosférica	29
3.5.3 Variações de temperatura	29
3.5.4 Eletricidade	30
3.5.5 Radiações	30
3.5.6 Ruídos (som)	30
3.6 Agentes biológicos como causa da lesão	31
3.6.1 Lesões produzidas por vírus	31
3.6.2 Lesões produzidas por bactérias	32
IV – DEGENERAÇÕES, MORTE CELULAR, ALTERAÇÕES NO INTERSTÍCIO	33
4.1 Generalidades	33
4.2 Membrana celular	33
4.3 Mitocôndrias	34
4.4 Lisossomos	35
4.5 Retículo endoplasmático liso (REL)	35
4.6 Núcleo	35
4.7 Degenerações (ou deposições inrtracelulares)	36
4.7.1 Degeneração com acúmulo de água e eletrólitos	36
4.7.1.1 Degeneração hidrópica	36
4.7.2 Degeneração com acúmulo de proteínas	38
4.7.2.1 Degeneração hialina	38
4.7.2.2 Degeneração mucóide	38
4.7.4 Degeneração com acúmulo de lipídeos	39
4.7.4.1 Esteatose	39
4.7.4.2 Lipidoses	40
4.7.5 Degeneração com acúmulo de carboidratos	40
4.7.5.1 Glicogenoses	40
4.7.5.2 Mucopolissacaridoses	41
4.7.6 Degeneração por pigmentos (tatuagens)	41
4.8 Morte celular	41
4.8.1 Necrose	42
4.8.1.1 Necrose por coagulação ou necrose isquêmica	42
4.8.1.2 Necrose por liquefação	43
4.8.1.3 Necrose lítica	44
4.8.1.4 Necrose caseosa	44
4.8.1.5 Necrose gomosa	45
4.8.1.6 Necrose enzimática ou esteatonecrose (necrose gordurosa)	46
4.8.1.7 Evolução	46
4.8.2 Gangrena	47
4.8.2.1 Gangrena seca	47
4.8.2.2 Gangrena úmida ou pútrida	47
4.8.2.3 Gangrena gasosa	48
4.8.2 Apoptose	48
V – INFLAMAÇÃO	50
I – BIOPSIA E PROCESSAMENTO LABORATORIAL
1.1 Generalidades
Exame complementar: sangue, tecido, preventivo.
Exame clínico;
Exames;
Complementares: biopsia, citologia esfoliativa, punção, radiologia, tomografia.
1.2 Biopsia
Procedimento que permite obter uma amostra de tecido vivo para realizar o estudo histológico, bioquímico, microbiológico ou imunológico para obter um diagnóstico. Tipos:
Citologia esfoliativa;
Punção aspirativa;
Biópsia incisional;
Biópsia excisional;
1.2.1 Citologia esfoliativa
Exame complementar microscópico de esfregações. É obtido a partir de raspado da superfície do tecido epitelial (ex: mucosa bucal). Estuda ao microscópio as células esfoliadas da superfície epitelial.
Vantagem: facilidade do exame, diagnóstico precoce dos carcinomas bucais, bem aceita pelo paciente, custo reduzido, fácil execução e fidelidade nos resultados. Necessita confirmação por biópsia.
Desvantagens: não substitui a biopsia (falsos + ou - ), não oferece noção do conjunto estrutural do tecido, falha na obtenção do esfregaço.
Indicações: lesões com ulcerações sem diagnóstico definido, detecção precoce de neoplasias orais, acompanhamento de lesões propensas a malignação, lesões múltiplas ou muito extensas – melhor local para biopsia, avaliações de áreas que sediaram lesões carcinomatosas, pacientes debilitados, pacientes que não permitem biópsia.
1.2.2 Punção aspirativa
Fig. 1. Técnica de punção aspirativa por agulha fina: uma agulha de 30x7 ou 30x8mm acoplada a uma seringa é introduzida na massa e é aplicada uma pressão negativa (A); a agulha é movimentada em direções diferentes dentro da massa para obter uma amostra representativa (B); a pressão negativa é desfeita, a agulha é retirada e destacada da seringa (C). A seguir (D a F) são feitos esfregaços imediatamente (de Ménard 
et
 al., 1986).A técnica de punção consiste basicamente nos seguintes passos: 1) delimitar e fixar a área manualmente; 2) puncionar a área delimitada, com uma agulha hipodérmica de 30x7 ou 30x8mm e uma seringa descartável acoplada a um manete (fig. 1), em sentidos diferentes; a pressão negativa exercida pela aspiração é suficiente para desprender material da lesão; 3) após a punção a agulha é destacada da seringa, é repuxado o êmbolo, novamente acoplada a seringa a agulha para então ser despejado o material em lâminas de vidro, normalmente três lâminas por punção, e distribuídos nas lâminas com ajuda de uma outra lâmina no formato de "squashes" (Perman, 1979; Koss et al., 1984; Suen, 1990).
Agulha penetra na lesão e realiza-se a aspiração do seu conteúdo. Existe impossibilidade de aspiração quando a massa é sólida. Conteúdo: líquido cítrico – lesão cística; pus – processo infeccioso; sangue – granuloma de células gigantes.
Indicações: lesões de conteúdo líquido (exceto mucocele), lesões inflamatórias, diagnósticos de metástase de lesão maligna (linfonodos), lesões de glândulas salivares (distinção benigna ou inflamatória).
Técnica: a) desinfecção do local; b) anestesia subcutânea; c) agulha calibre 21-23 em seringa descartável de 10ml contendo 1-2 ml de ar; d) localização e estabilização da lesão; e) introdução da agulha; f) progressão negativa da seringa; g) esfregaço em lâmina de vidro.
1.2.3 Biópsia cirúrgica
Consiste na remoção de um fragmento de tecido vivo para o exame histológico.
Indicações: lesões persistentes (+ de 15 dias); lesão não responde ao tratamento depois de eliminado o fator etiológico, alterações hiperqueratósicas persistentes, lesões que interferem com a função (fibromas).
Contra-indicações: processos infecciosos agudos, pacientes com problemas de coagulação, tumores vasculares, lesões patognomônicas (grânulos de fordyce, língua geográfica).
No laudo são divulgadas as descrições da lesão: localização da lesão, limites da lesão (bem definido ou impreciso), cor, inserção (pediculada, total), dimensões (mm ou cm, profundidade máxima, maior comprimento em seu diâmetro), consistência, mobilidade.
1.2.3.1 Biópsia incisional
É aquela que recolhe um fragmento do tecido vivo. É indicada quando o tamanho dele é maior que 1 cm. Nos casos em que o tamanho é maior do que 1,5-2 cm, pode ser necessário fazer duas ou mais biópsias. Também deve se fazer uma biópsia incisional quando a lesão não é facilmente acessível ou estão em risco de lesão estruturas anatômicas adjacentes. Remoção de um fragmento de tecido vivo para exame histológico. Indicado nas lesões extensas ou com grande suspeita de malignidade.
1.2.3.2 Biópsia excisional (corta tudo)
É constituída por excisão total da lesão, e é indicada quando o tamanho dele é menor do que 1 cm. Em caso de lesões benignas este procedimento é, além de um diagnóstico, terapêuticos. Também é a técnica idealpara o diagnóstico das lesões pigmentadas. Remoção completa da lesão com margem de segurança para exame histológico. Lesões com menos de 1cm e que parecem benignas ao exame clínico.
II – DISTÚRBIOS DO CRESCIMENTO E DA DIFERENCIAÇÃO CELULAR
2.1 Generalidades
 O crescimento e diferenciação celular são processos essenciais para os seres vivos.
O crescimento celular, aqui entendido como multiplicação celular, é responsável pela formação do conjunto de células que compõem os indivíduos. Ele é indispensável durante o desenvolvimento normal dos organismos e necessário para repor as células que morrem pelo processo natural de envelhecimento que ocorre durante toda a vida. 
A diferenciação celular, por sua vez, refere-se à especialização morfológica e funcional das células que permite o desenvolvimento do organismo como um todo integrado.
Como esses dois tipos de processos – crescimento e diferenciação – recebem influência de grande número de agentes internos e externos às células, não é surpresa que, com certa freqüência, surjam transtornos nos mecanismos que os controlam. Daí a necessidade do estudo dos distúrbios do crescimento da diferenciação celular.
2.2 Classificação celular
Do ponto de vista replicativo (recplicação celular), as células podem ser agrupadas por três grandes grupos: lábeis, estáveis e perenes.
2.2.1 Células lábeis
As células lábeis são aquelas que estão em constante renovação e se dividem continuamente, durante toda a vida do indivíduo, para substituir as células destruídas fisiologicamente. Ex: células do epitélio de revestimento (epiderme), e as células hamtopoiéticas (do sangue), que se dividem regularmente para manter a população de células sanguíneas dentro dos níveis fisiológicos.
2.2.2 Células estáveis
As células estáveis têm baixo índice mitótico, mas são capazes de proliferar quando estimuladas. Ex: células parenquimatosas dos órgãos glandulares (fígado, pâncreas, etc.), células mesenquimais (fibroblastos, células musculares lisas), astrócitos e células endoteliais.[1: Parênquima: nos animais, chama-se parênquima ao tecido que forma a parte funcional de muitos órgãos, como os pulmões ou os rins, em oposição ao estroma, que se refere aos tecidos de suporte são eles: Exemplos: rins (são os néfrons), pulmões (são os alvéolos e dutos alveolares), cérebro (os neurônios).][2: A célula mesenquimal, também denominada de célula adventícia, semelhante aos fibroblastos embora menor com núcleo alongado e cromatina condensada. Situa-se normalmente ao redor de capilares e pequenos vasos sanguíneos no tecido conjuntivo frouxo, sendo também conhecida como pericito ou célula perivascular. Sua denominação provém do fato de que ela retém a multipotencialidade das células mesenquimais embrionárias. Parecem ser importantes na formação de novos fibroblastos durante o processo de cicatrização de feridas e podem, em determinadas circunstâncias, formar outros tipos de células como os condroblastos e osteoblastos. Esta capacidade explicaria o ocasional aparecimento de osso na cicatrização de uma ferida.][3: Os astrócitos são vários tipos de células em forma de estrela (de onde lhes vem o nome: astro= estrela, cito= célula). Os astrócitos, são as células da neuróglia que possuem as maiores dimensões. Existem dois tipos de astrócitos: os protoplasmasticos e os fibrosos. Os primeiros predominam na substância cinzenta, e os segundos predominam na substância branca do cérebro. Os astrócitos desempenham funções muito importantes, como a sustentação e a nutrição dos neurônios.][4: Células endoteliais: constitui a camada celular interna dos vasos sanguíneos. Tem importante participação na fisiologia animal, modulando funções variadas, como inflamação, coagulação, controle de fluxo sangüíneo local. O endotélio é formado por um único estrato de células achatadas sendo, portanto, classificado como epitélio simples pavimentoso.]
2.2.3 Células perenes
Células perenes são as que atingiram o estágio de diferenciação terminal e não se dividem mais após o nascimento, pois perderam a capacidade replicativa. O exemplo mais notório é dos neurônios.
2.3 Controle do ciclo celular e regulação do crescimento celular
Ciclo celular. O ciclo celular consiste em um série complexa de eventos altamente reguladores que culminam com a duplicação do DNA e divisão da célula. No entendo, uma vez iniciado, o fenômeno não progride automaticamente. É que existem pontos estratégicos (de restrição ou de checagem), nos quais há uma “parada”, podendo ocorrer continuidade ou bloqueio do ciclo. A regulação do ciclo celular é feita sobretudo por duas classes de proteínas: a) cdk ( cyclin dependent kinases); b) cilinas, que se ligam às cdk e controlam a taxa de fosforilação das proteínas responsáveis pelos inúmeros fenômenos que ocorrem na divisão celular.
Regulação do crescimento celular. Nos organismos multicelular e após completada a diferenciação, os órgãos e tecidos mantêm constante o seu tamanho, conservando o número de suas células. A multiplicação celular é regulada por mecanismos complexos e integrados, processo no qual participam fatores internos e externos às células. A população celular global de um indivíduo é mantida por meio da ação de elementos que controlam tanto a taxa de multiplicação como a de sobrevivência das células; em outras palavras, é o resultado do balanceamento entre o número de células originadas por mitose e o de perdas celulares, geralmente por apoptose. Esses dois fenômenos dependem de sinais específicos que determinam quando as células devem se dividir ou quando devem morrer, a fim de manter a população em níveis homeostáticos. Numerosas substâncias têm a propriedade de controlar a taxa de divisão celular. As mais importantes são os chamados fatores de crescimento (FC) polipeptídicos, que são produzidos por diferentes células e têm a capacidade de estimular ou inibir a multiplicação celular.
2.4 Distúrbios	
Como se viu, o controle da divisão e da diferenciação celular é feito por um sistema integrado e complexo que mantém a população celular dentro de limites fisiológicos. Alterações nesses sistema regulatório resultam em distúrbios ora do crescimento, ora da diferenciação, ora dos dois ao mesmo tempo. Embora uma classificação ideal não exista, apresentam-se a seguir uma maneira prática de agrupar os distúrbios do crescimento e da diferenciação celular.
2.4.1 Alterações do volume celular
2.4.1.1 Hipertrofia 
Quando uma célula sofre estímulo acima do normal, aumentando a síntese de seus constituintes e seu volume, tem-se a hipertrofia. O aumento do volume é acompanhado de aumento das funções celulares. É o aumento quantitativo dos constituintes e das funções celulares, o que provoca aumento volumétrico das células e dos órgãos afetados. Para ocorrer a hipertrofia é necessário:
Fornecimento de O2 e nutrientes deve ser maior para suprir o aumento da exigência das células;
Células devem ter suas organelas e sistemas enzimáticos íntegros (células lesadas/degeneradas não conseguem hipertrofiar).
A hipertrofia é sempre uma forma de adaptação das células e dos órgãos frente a maior exigência de trabalho, podendo ser fisiológica ou patológica.
Fisiológica: ocorrem em certos órgãos e em determinadas fases da vida como fenômenos programados, como, por exemplo, a hipertrofia da musculatura uterina na gravidez. Também devido a intensa atividade física gerando sobrecarga muscular (fisiculturismo). Ex: gravidez e fisiculturismo.
Patológica: não são programadas e aparecem em conseqüência de estímulos variados. Ex: hipertrofia do miocárdio (músculo do coração).
Fatores limitantes da perpetuação da hipertrofia: suprimento vascular limitado para as células hipertrofiadas, diminuição da capacidade oxidativa da mitocôndria, alterações na síntese e degradação de proteínas, alterações no citoesqueleto
2.4.1.2 Hipotrofia/Atrofia
Quando ocorre uma agressão que resulta em diminuição da nutrição, do metabolismo e da síntese necessária para a renovação de suas estruturas, a célula fica com volumemenor, fenômeno que recebe o nome de hipotrofia/atrofia.
Consiste na redução quantitativa dos componentes estruturais e das funções celulares, resultando em diminuição de volume das células e dos órgãos atingidos; muitas vezes, há também diminuição do número de células. A redução do volume se dá por anabolismo e a redução do número se dá por apoptose. A hipotrofia pode ser fisiológica ou patológica.
Fisiológica: ocorre na senilidade, quando todos os órgãos e sistemas do organismo reduzem suas atividades metabólicas e diminui o ritmo de proliferação celular. Como afeta todo o indivíduo, não há prejuízo funcional porque fica mantido um novo estado de equilíbrio. Também com o útero (pós-parto).
Hipotrofia testicularPatológica: a) inanição (deficiência nutricional); b) desuso, ocorre em órgãos ou tecidos que ficam sem uso por algum tempo; c) compressão, decorre da pressão exercida por uma lesão expansiva, como tumores, cistos, aneurismas, etc.; d) obstrução vascular, diminuição do fornecimento de O2 e nutrientes causa hipotrofia do órgão correspondente; e) substâncias tóxicas que bloqueiam sistemas enzimáticos e a produção de energia pelas células; f) redução de hormônios; g) perda da inervação, perda da estimulação nervosa resulta em hipotrofia muscular, sendo o mais conhecido é a hipotrofia dos músculos dos membros inferiores na poliomelite; h) inflamações crônicas.
Resumo comparativo:
Circulação sanguínea deficiente redução do fornecimento de nutrientes e oxigênio redução energética redução de metabolismo redução volumétrica das células (HIPOTROFIA).
Maior exigência de trabalho mecânico/ estímulo hormonal estímulo que atua no núcleo síntese de proteína e estrutura citoplasmática aumento volumétrico das células (HIPERTROFIA).
2.4.2 Alterações da taxa de divisão celular
2.4.2.1 Hipoplasia
Hipoplasia é a diminuição da população celular de um tecido, de um órgão ou de parte do corpo. Com isso, a região afetada é menor e menos pesada do que o normal, mas conserva o padrão arquitetural básico. Pode ocorrer durante a embriogênese gerando defeito de formação de um órgão ou parte dele e após o nascimento aparece como diminuição do ritmo de renovação celular, aumento da taxa de destruição das células ou ambos os fenômenos ao mesmo tempo. Podem ser fisiológicas ou patológicas.
Fisiológicas: involução do timo a partir da puberdade e das gônadas no climatério, hipoplasia de esmalte (aguda, congênita, hereditária). [5: O climatério é o nome científico que descreve a transição fisiológica do período reprodutivo para o não reprodutivo na mulher. O período do climatério abrange a menopausa, que ocorre com a última menstruação espontânea.]
Patológicas: hipoplasia na medula óssea provocadas por agentes tóxicos que resultam em anemias aplásicas, acompanhadas ou não de redução do número das demais células sanguíneas. Outra hipoplasia importante é a dos órgãos linfóides na AIDS ou em conseqüência da destruição de linfócitos por corticóides. As hipoplasias patológicas podem ser reversíveis, salvo as decorrentes de anomalias congênitas.
*** Na prática, o termo mais usado para indicar um órgão reduzido de volume é hipotrofia, embora em geral exista também hipoplasia.
2.4.2.2 Hiperplasia
Aumento da taxa de divisão celular acompanhado de diferenciação normal recebe o nome de hiperplasia. Consiste no aumento do número de células de um órgão ou parte dele, por aumento da proliferação mas com diferenciação normal. A hiperplasia só acontece em órgãos que contêm células lábeis ou estáveis. Como há maior número de células, o órgão fica aumentado de volume e de peso. 
Para ocorrer hiperplasia são necessárias as mesmas condições descritas para a hipertrofia, como suprimento sanguíneo suficiente, integridade morfofuncional das células e inervação adequada. Também é desencadeada por um agente que estimula funções específicas da célula. Nesse sentido, a hiperplasia também é uma forma adaptativa das células a uma sobrecarga de trabalho. Pode ser dividida também em fisiológica ou patológica.
Fisiológica: tratam-se de hiperplasias compensadores e as secundárias à estimulação hormonal. Ex: hiperplasia do útero durante a gravidez ou mama na puberdade ou lactação. Outro exemplo é a que acontece no rim após nefrectomia (remoção cirúrgica de um rim) ou lesões graves do outro rim. Na hiperplasia compensadora, geralmente coexiste hipertrofia celular.[6: Lactação: produção de leite por ação de hormônios nas glândulas mamarias.]
Patológica: os exemplos mais conhecidos de hiperplasia patológica são os secundários à hiperestimulação hormonal. Quando existe hiperfunção da hipófise, por exemplo, todas as glândulas-alvo dos hormônios produzidos em excesso entram em hiperplasia. Algumas hiperplasias, como a da próstata, não têm etiopatogênese esclarecida
A proliferação hiperplásica tem limites, pois as células não se multiplicam indefinidamente porque conservam os mecanismos de controle da divisão celular. Trata-se de um processo reversível, no sentido de que, se a causa é eliminada, a população celular volta ao nível normal. Essas propriedades são fundamentais para diferenciar a hiperplasia de uma neoplasia; nesta, o crescimento celular é autônomo e independente da ação de um agente estimulador.
2.4.3 Alterações da diferenciação celular
2.4.3.1 Metaplasia
Quando as células de um tecido modificam seu estado de diferenciação normal, tem-se a metaplasia. Trata-se da mudança de um tipo de tecido adulto (epitelial ou mesenquimal) em outro da mesma linhagem. Na metaplasia, um tipo de epitélio se transforma em outro tipo epitelial; um epitélio, porém, não se modifica para um tecido mesenquimal.
Em princípio, a metaplasia é o resultado de irritações persistentes que acabam levando ao surgimento de um tecido mais resistente. Exemplos:
Agressões mecânicas repetidas – uso de aparelho ortodôntico, próteses dentárias;
Irritação por calor prolongado – comidas quentes, haste de cachimbo;
Irritação química persistente – fumo sobre a mucosa respiratória (epitélio pseudo-estratificado ciliado se transforma em epitélio pavimentoso, centralizado ou não;
Inflamações crônicas – no colo uterino ou nas mucosas brônquica e gástrica.
A metaplasia mais comum é a do tipo epitélio coluna para escamosa que ocorre no trato respiratório como resposta à irritação crônica. Também pode ocorrer metaplasia do tipo escamosa para colunar, como no caso do ESÔSOFO DE BARRETT, no qual o colunares semelhantes à célula intestinais sob a influência do refluxo de acido gástrico.
Esse tipo de adaptação ocorre devido a maior resistência do tecido escamoso,tornando capaz de sobreviver em circunstâncias nas quais o epitélio colunas seria mais frágil (onde provavelmente seria destruído.
2.4.4 Alterações do crescimento e da diferenciação celular
2.4.4.1 Displasia
Se há proliferação celular e redução ou perda de diferenciação, fala-se em displasia. Displasia é uma condição adquirida caracterizada por alterações do crescimento e da diferenciação celular acompanhadas de redução ou perda da diferenciação das células afetadas.
Não raro, as displasias estão associadas a tecidos metaplásicos ou se originam neles. As mais importantes na prática são as displasias de mucosas, como a do colo uterino, a dos brônquios e a gástrica, pois muitas vezes precedem os cânceres que se formam nesses locais. Todavia, nem sempre uma displasia progride para o câncer, já que pode estacionar ou até mesmo regredir.
As displasias são processos mais complexos, nos quais há alterações na expressão dos genes que regulam a proliferação e a diferenciação das células de modo muito mais acentuado do que nas metaplasias, razão pela qual muitas displasias são consideradas lesões pré-cancerosas. Quanto mais grave a displasia, maior o risco de sua evolução para um câncer.
A. Lesões e condições pé-cancerosas
É fatobem conhecido que certas lesões morfológicas ou algumas condições patológicas associam-se a maior risco de aparecimento de um câncer; são, por isso, conhecidas como lesõesou condições pré-cancerosas. Este termo é designado à uma lesão que tem maior probabilidade de evoluir para o câncer do que para o tecido normal onde ela se desenvolve. Subentende-se com isso que nem toda lesão pré-cancerosa caminha inexoravelmente para um tumor maligno.
As principais leões pré-cancerosas são as displasias, entre elas: as do colo uterino, da mucosa gástrica, do epitélio brônquico, epitélio glandular da próstata e epitélio vulvar. Quanto mais desenvolvida a lesão, maior é a probabilidade de evoluir para o câncer e menor é o tempo gasto para ocorrer a transformação cancerosa.
Certas hipoplasias ou neoplasias benignas são também consideradas lesões pré-cancerosas, uma vez que podem tansformar-se em neoplasia malinga. Outras vezes, o indivíduo tem determinadas doenças, algumas de natureza genética, que o tornam mais predisposto a desenvolver certos tipos de câncer. Trata-se de defeitos hereditários em oncogeneses, em genes supressores de tumores ou em genes reguladores do reparo do DNA que predispõem ao câncer.
2.4.4.2 Neoplasia
A. Generalidades
Como já comentado, nos organismos multicelulares a taxa de proliferação de cada tipo celular é controlada com precisão por um sistema altamente integrado que permite a replicação apenas dentro dos estreitos limites que mantêm a população normal em níveis homeostáticos. No entento, ela deve seguir controle rígido imposto ao sistema, pois, se feita para mais ou para menos, o equilíbrio se quebra. Uma das características principais das neoplasias é justamente a proliferação celular descontrolada.
Nas neoplasias, em geral, ocorre, paralelamente ao aumento do crescimento, perda da diferenciação celular. Como resultado de tudo isso, as células neoplásicas perdem progressivamente as características de diferenciação e se tornam atípicas. A célula neoplásica sofre alteração nos seus mecanismos regulatórios de multiplicação, adquire autonomia de crescimento e se torna independente de estímulos fisiológicos. As atividades celulares que se manifestam continuamente, sem regulação, são chamadas constitutivas; para a célula tumoral, proliferação é atividade constitutiva.
Sendo assim, neoplasia pode ser entendida como proliferação celular anormal, descontrolada e autônoma (fora do controle dos mecanismos que regulam a multiplicação celular), na qual as células reduzem ou perdem a capacidade de se diferenciar; em conseqüência de alterações nos genes que regulam o crescimento e a diferenciação celulares. Nesse contexto, o que diferencia uma neoplasia de uma displasia e hiperplasia é exatamente a autonomia de proliferação. As neoplasias podem ser classificadas, do ponto de vista clínico, evolutivo e comportamental, em benignas e malignas. 
B. Nomenclaturas
Na prática as neoplasias são chamadas de tumores. O termo “tumor” é mais abrangente, pois significa qualquer lesão expansiva ou intumescimento localizado, podendo se causado por vários outros processos patológicos. Neste contexto, o termo tumor será empregado como sinônimo de neoplasia, ou seja, a lesão expansiva formada por proliferação celular. 
Já o termo câncer é a tradução da palavra grega carcinoma (crustáceo, carangueijo) que foi empregada para indicar um tumor maligno da mama no qual as veias superficiais eram túrgicas e ramificadas, lembrando um caranguejo. O termo generalizou-se e hoje é usado para indicar qualquer neoplasia maligna.
Os tumores podem ser classificados de acordo com vários critérios: 
Sufixo –oma é empregado na denominação de qualquer neoplasia, benigna ou maligna;
Carcinoma indica tumor maligno que reproduz epitélio de revestimento; se usada como sufixo sempre indica malignidade (ex: adenocarcinoma);
Sarcoma refere-se a uma neoplasia maligna mesenquimal; usado como sufixo, indica tumor maligno de determinado tecido (ex: fibrossacroma, lipossacroma);
Blastoma pode ser usado como sinônimo de neoplasia e, quando empregada como sufixo, indica que o tumor reproduz estruturas com características embrionárias (ex: nefroblastoma, neuroblastoma).
Na forma mais usual de denominar um tumor, toma-se o nome da célula, do tecido ou do órgão reproduzido e acrescentam-se os sufixos –oma ou –sacroma:
Lipoma (tumor benigno que reproduz lipócitos);
Hemanginoma (tumor que reproduz vasos sanguíneos);
Condrossoarcoma (tumor maligno que forma cartilagem);
Hepatoblastoma (tumor maligno que reproduz hepatócitos com características embrionárias).
C. Classificação
Dos pontos de vista clínico, evolutivo e de comportamento, as neoplasias são divididas em duas grandes categorias: benignas e malignas. As benignas geralmente não são letais nem causam sérios transtornos para o hospedeiro; por isso, podem evoluir durante muito tempo n ao colocam em risco a vida de seu portador. As malignas, ao contrário, em geral têm crescimento rápido e muitas provocam perturbações homeostáticas graves que acabam levando o paciente à morte. Na grande maioria dos casos, as características macro e microscópicas das neoplasias permitem separá-las em benignas ou malignas.
C.1.Neoplasias benignas
Certamente existem tumores benignos, de acordo com esta classificação, que se tornam malignos, todavia estas são as exceções. De forma ampla, as células das neoplasias benignas em geral são bem diferenciadas e podem até ser indistinguíveis das células normais correspondentes. As atipias celulares e arquiteturas são discretas, ou seja, o tumor reproduz bem o tecido que lhe deu origem. Como a taxa de divisão celular é pequena (baixo índice mitótico), em geral o tumor tem crescimento lento. 
Algumas outras características são interessantes:
As células crescem unidas entre si, não infiltram os tecidos vizinho e formam uma massa geralmente esférica. 
Forma uma capsula fibrosa em torno do tumor, deixando a neoplasia melhor delimitada facilitando a remoção cirúrgica.
Em geral os tumores benignos não recidivam após ressecção cirúrgica.
O crescimento lento possibilita o desenvolvimento adequado de vasos sanguíneos, assegurando boa nutrição das células. Desse modo, degenerações, necroses e hemorragias são pouco comuns. Por essa razão e pelo fato de não infiltrar ou destruir os tecidos vizinho, o tumor benigno não leva à ulceração.
Não compromete a nutrição do hospedeiro e nem produz substâncias que podem produzir anemia ou caquexia. 
C.2. Neoplasias malignas 	
As neoplasias malignas em geral têm crescimento rápido e muitas provocam perturbações homeostáticas graves que acabam levando o paciente à morte. Na grande maioria dos casos, as características macro e microscópicas das neoplasias permitem separá-las em benignas ou malignas.
Quando a sua morfologia, as neoplasias malignas podem ser descritas como:
Tipo nodular: o tumor forma uma massa expansiva que tende a ser esférica (visto caracteristicamente nos tumores benignos). Nos malignos são originados em órgãos compactos (fígado, pulmões, rins)
Tipo vegetante: é encontrado em tumores benignos ou malignos que crescem em superfície (pele ou mucosas). Forma-se uma massa de crescimento exofítico (poliposo, papilomatoso ou em couve-flor). Tendem a ulcerar-se precocemente.[7: adj (exo+fito+ico) 1 Bot Que cresce, ou é depositado sobre o lado externo de tecido de plantas. Biol Que tende a crescer para fora, além do epitélio superficial do qual se origina: Tumor exofítico. Antôn: endofítico.]
Tipo infiltrativo: é exclusivo dos tumores malignos e o nome foi dado para ressaltar o aspecto macroscópico predominante da lesão. Neste ocorre infiltração maciça da região acometida, mas sem formar nódulos ou vegetações. Por isso, o órgão se torna espessado, mas fica menos deformado do que nas outras formas.
Câncer cirroso é uma variedade do infiltrativo, nele há produção de grande quantidade de estroma conjuntivo, como acontece no câncer de mama.
Tipo ulcerado: é aquele que sofre ulceração precoce; é quase exclusivo das neoplasias malignas. A lesão cresce infiltrando os tecidos adjacentes e ulcera-se no centro, formando uma cratera que, geralmente, tem bordas endurecidas,elevadas e irregulares.
Todo tumor é formado por dois componentes básicos as células neoplásicas propriamente ditas e o estroma conjuntivo-vascular. No início, só existem as células neoplásicas; à medida que a lesão cresce, surge o componente estromático. Tumores de até 1-2 mm não possuem vasos; a partir desse tamanho, formam-se vasos sanguíneos na neoplasia. As neoplasias não possuem inervação. A dor sentida pelos pacientes cancerosos é devida à infiltração ou compressão de terminações nervosas existentes nos tecidos vizinhos.
As células das neoplasias malignas têm propriedades bioquímicas, morfológicas e funcionais diferentes. Por exemplo:
Taxa de multiplicação é elevada (alto índice mitótico);
Desenvolvimento de estroma e vasos sanguíneos lento, ou seja, não acompanha a taxa de multiplicação elevada das neoplasias. Isso resulta em degenerações, necroses, hemorragias e ulcerações. Por essa razão as neoplasias malignas freqüentemente sangram e apresentam áreas de necrose.
Células mais volumosas do que as normais, sobretudo pelo aumento do núcleo.
Cromatina irregular e mais compacta, podendo haver células bi ou multinucleadas.
Mitoses são freqüentes.
Anomalias cromossômicas, como aumento do número de cromossomos.
Maior quantidade de células por unidade de área (hipercelularidade).
Alteração do citoplasma.
Em razão da perda da diferenciação celular, as células malignas apresentam atipias variadas.
Os núcleos são freqüentemente bizzarros, muito irregulares. Essa atipia acentuada e perda completa das características morfológicas de uma célula é chamada de ANAPLASIA.
***Como as células cancerosas são menos aderentes entre si, elas podem se movimentar e infiltrar os tecidos adjacentes. Também, devido ao crescimento infiltrativo, os limites do câncer com as estruturas adjacentes são pouco definidos e, como conseqüência, a remoção completa do tumor muitas vezes é difícil. Por tudo isso, o cirurgião normalmente procura retirar certa quantidade dos tecidos aparentemente normais (margem de segurança) para garantir que todo o tumor seja removido. Mesmo assim, o câncer têm tendência à recidiva local.
Apresentam metástase, formação de uma nova lesão tumoral a partir da primeira, mas sem continuidade com a segunda. As principais vias de disseminação das neoplasias são as linfáticas, sanguínea e outra como canais, ductos ou cavidades naturais.
III – ETIOPATOGÊNESE GERAL DAS LESÕES
3.1 Generalidades
Didaticamente, as causas de lesões e doenças são divididas em dois grandes grupos: exógenas (do meio ambiente) e endógenas (do próprio organismo). Em geral, as lesões resultam da interação do agente lesivo com os mecanismos de defesa (respostas do organismo), sendo portanto freqüente a associação de causas exógenas e endógenas na origem de uma lesão ou doença. 
As causas exógenas são representadas por agentes:
Agentes físicos
Temperatura; eletricidade; radiações; sons e ultrasons; magnetismo, gravidade e pressão
Agentes biológicos ou infecciosos 
Agentes acelulares: Prions (<5 nm); viroides (<5 nm); virus (20-200 nm)
Procariotos: clamídias, micoplasmas, rickettsias, bactérias 
Eucariotos: fungos, protozoários, helmintos, artrópodes
Agentes químicos
Inorgânicos: Ácidos, bases, metais pesados
Orgânicos: Toxinas, venenos, organo-sintéticos 
Desvios nutricionais
As endógenas estão relacionadas ao:
Patrimônio genético;
Resposta imunitária;
Fatores emocionais (ambiente psíquico). 
Os ambientes (físico, psíquico e social) em que o indivíduo se insere são muito importantes para o estabelecimento da doença: a. pobreza – desnutrição; b. desemprego – distúrbios emocionais; c. saneamento básico – distúrbios gastrointestinais (cólera); d. meio ambiente - dengue
Os agentes lesivos podem produzir lesões por ação direta ou indireta. 
Por ação direta, o agente lesivo age sobre inúmeros alvos: 
Inibe enzimas;
Quebra macromoléculas;
Altera sua conformação espacial;
Exerce ação detergente sobre as membranas, etc.
Por ação indireta (maioria dos agentes lesivos) destacam-se:
Perturbam o fornecimento das células;
Interferem com os mecanismos de produção e inativação de radicais livres;
Desencadeiam respostas locais ou sistêmicas capazes de causar lesão celular ou tecidual.
Toda agressão desencadeia respostas adaptativas locais ou sistêmicas destinadas a melhorar as condições para escapar da agressão ou para eliminá-la. Quando, porém, ultrapassam certos limites, tais respostas podem se constituir em um verdadeiro desastre para o indivíduo.. Por essa razão, serão aqui também estudadas as reações sistêmicas que seguem às agressões localizadas, já que elas podem igualmente resultar em lesões no organismo agredido.
3.2 Hipóxia e anoxia
A redução do fornecimento de oxigênio às células é chamada hipóxia, enquanto que a parada total desse suprimento é denominada anóxia. Hipóxia e anóxia são causas muito freqüentes e importantes de lesões e doenças. Diversas causas produzem obstrução vascular que leva à redução do fluxo sanguíneo (oligoemia, com hipóxia) ou a sua parada (isquemia, com anoxia); dependendo da intensidade e da duração do fenômeno e da suscetibilidade à privação de Os e nutrientes, as células degeneram ou morrem. Agentes agressores que inibem a utilização de O2 na respiração celular provocam lesões semelhantes àquelas decorrentes da cessação de seu fornecimento por obstrução vascular. Em tecidos submetidos à hipóxia, as células sofrem modificações metabólicas progressivas que originam respostas adaptativas, lesões reversíveis ou, dependendo da intensidade, lesões irreversíveis.[8: Diminuição do volume ou da massa do sangue][9: Isquemia (do grego ισχαιμία, isch- restrição, hema ou haema de sangue) é a falta de suprimento sanguíneo para um tecido orgânico. Como o sangue, através das hemácias (glóbulos vermelhos), leva o oxigênio às células, a isquemia dá origem à hipóxia. Como exemplo: a isquemia de uma parte do coração leva ao enfarte, ou infarto agudo do miocárdio (conhecido popularmente como infarte do coração, ou IAM); e a isquemia de uma parte do cérebro leva ao acidente vascular cerebral (AVC), conhecido como "trombose" (embora nem sempre seja causada por trombos, pode ser também por estenose (estreitamento e/ou bloqueio de uma artéria) e assim por diante.]
3.2.1 Respostas adaptativas das células à hipóxia
A adaptação das células à hipóxia se faz mediante a mudança na maneira de utilizar energia. O ATP passa a ser consumido sobretudo nas atividades de bombas iônicas e nas sínteses celulares. Estudos em hepatócitos in vitro mostram que redução de ATP leva à inibição hierárquica dos processos que o consomem: redução inicial na síntese protéica e do DNA em favor da prioridade de sua utilização nas bombas iônicas (adequação ao oxigênio).
3.2.2 Lesões reversíveis induzidas pela hióxia
Por causa da redução na síntese de ATP não compensada pela produção de energia via glicólise no citosol, surgem várias alterações:
Redução das bombas eletrolíticas dependentes de ATP, o que leva à retenção de sódio no citosol, com aumento da osmolaridade e expansão isosmótica no citoplasma (inicia-se uma lesão, denominada degeneração hidrópica);
Rapidamente, o sódio e a água se acumulam também nos retículos, cujas vesículas ficam dilatadas (agrava-se a degeneração hidrópica);
Nas mitocôndrias, a câmara externa se expande e a matriz se contrai;
Progredindo a hipóxia, altera-se a permeabilidade da membrana plasmática, aumentando a concentração de água de Na+;
Cálcio sai dos depósitos (retículo liso e mitocôndrias), alcançam o citosol e ativam proteínas cinases Ca++, as quais levam a desarranjo no citoesqueleto, resultando em achatamento das microvilosidades;
Oferta excessiva de acetil-CoA e acúmulo, o que favorece a síntese excessiva de ácidos graxos e acúmulo de triglicerídeos sob a forma de pequenas gotas no citosol (esteatose).
As alterações moleculares descritas até aqui são reversíveis: cessada a hipóxia, a célula recompõe a atividade metabólica, reajusta o equilíbrio hidroeletrolíticoe volta ao aspecto normal.
3.2.3 Lesões irreversíveis induzidas pela hipóxia
Persistindo a hipóxia, as perturbações eletrolíticas e na síntese de proteínas e lipídeos passam a agredir as membranas citoplasmáticas e das organelas, agravando progressivamente as condições da célula; as alterações tornam-se irreversíveis e a célula morre. Neste processo podem aparecer as seguintes modificações:
As membranas se alteram pela perda de moléculas estruturais e pela incapacidade de repor os componentes perdidos (perda da capacidade de reacilação dos fosfolipídeos);[10: O nível elevado de Ca++ no citosol aumenta a demolição de lipídeos da membrana e a torna mais fraca, passando a apresentar bolhas. Com isso, microfilamentos do citoesqueleto associados à membrana citoplasmática dela se desacoplam, diminuindo sua resistência mecânica; a rede de filamentos que sustenta as microvilosidades se desestrutura, favorecendo o desaparecimento das mesmas. Desse modo, a membrana citoplasmática não só perde sua organização estrutural, alterando o funcionamento de seus receptores e mecanismos de transdução, como também está mecanicamente mais frágil, podendo se romper com facilidade.]
No retículo endoplasmático, as membranas alteradas formam figuras em bainha de mielina, decorrentes provavelmente da demolição de partes dessas membranas já molecularmente desestruturadas;
Nas mitocôndrias, tumefeitas pelo desequilíbrio hidroeletrolítico, com expansão da matriz interna e desaparecimento das cristas, a membrana também sofre alterações moleculares graves – aparecimento de estruturas floculares eletrodispersantes na matriz;
Os lisossomos se tornam tumefeitos e perdem progressivamente a capacidade de conter suas hidrolases, que são liberadas no citoplasma e iniciam o processo de autólise (digestão dos componentes celulares). Este fato permite evidenciar que a célula morreu, ou seja, sofreu necrose. Quando as enzimas lisossômicas passam para o citosol, a célula já está morta, não sendo essa a causa da irreversibilidade da lesão.
***Tumefação intensa da matriz mitocondrial interna, com aparecimento de depósitos floculares eletrodensos no seu interior e perda das cristas mitocondriais, ao lado de bolhas e soluções de continuidade da membrana citoplasmática, são as principais evidências ultra-estruturais de irreversibilidade da lesão.
3.2.4 Lesão induzida pela reperfusão após isquemia
Reperfusão é o nome dado ao retorno do sangue a todos os órgãos que estiveram privados dele por algum tempo. Em alguns casos, tecidos mantidos em isquemia prolongada mostram agravamento da lesão quando são reoxigenados (ex: após restabelecimento do fluxo sanguíneo). Esse aparente paradozo tem sido explicado pela formação de radicais livres de oxigênio a partir das primeiras moléculas de O2 que chegam aos tecidos após o restabelecimento do fluxo sanguíneo.
3.2.4.1 Lesões produzidas por radicais livres
Radicais livres são moléculas que apresentam um elétron não-emparelhado no orbital externo, o que as torna muito mais reativas a qualquer outro tipo de molécula, incluindo lipídeos, proteínas e ácidos nucléicos. Podem iniciar reações em cadeia que levam à formação de novos radicais, amplificando sua capacidade de produzir lesões.[11: No nosso organismo, os radicais livres são produzidos pelas células, durante o processo de combustão do oxigênio, utilizado para converter os nutrientes dos alimentos absorvidos em energia. Os radicais livres podem danificar células sadias do nosso corpo, entretanto, o nosso organismo possui enzimas protetoras que reparam 99% dos danos causados pela oxidação, ou seja, nosso organismo consegue controlar o nível desses radicais produzidos através de nosso metabolismo.]
3.3 Sistema imunitário
Resposta imunológica pode defender o organismo e, ao mesmo tempo, causar lesões. Divide-se em resposta humoral e celular
Quando o agente agressor é antigênico, o sistema imunitário o reconhece e monta uma resposta que, ao lado de defender o hospedeiro contra a agressão, pode resultar em lesões. Os mecanismos de agressão operados pelo sistema imunitário são os mesmos pelos quais a resposta imunitária é desenvolvida. Dependendo do antígeno e da forma de sua apresentação, o organismo reage mediante a produção de anticorpos e/ou pela formação de linfócitos que atuam por diversos mecanismos. Anticorpos podem lesar ou interferir com o funcionamento celular por meio de:
Bloqueio ou estimulação de uma função celular;
Formação de complexos Ag-Ac e fixação do complemento, levando à liberação de fatores quimiotáticos (e daí o início de uma reação inflamatória, como glomerulonefrites), ou à agressão direta às células-alvo, destruindo-as;
Fenômeno ADCC (citotoxicidade celular dependente de anticorpos), em que células com capacidade citotóxia (linfócitos, macrófagos, neutrófilos, etc.) reconhecem o fragmento Fc de anticorpos presentes nas células-alvo e as lesam (ex: hepatites virais).
3.3.1 Resposta humoral
Bloqueio ou estimulação de uma função celular;
Formação de complexos Ag-Ac e fixação de complemento, estimulando a liberação de citocinas (inflamação)
Citotoxidade celular dependente de anticorpos;
linfócitos, macrófagos, neutrófilos reconhecem a porção Fc de Ac e lesam a célula – doenças virais.
3.3.2 Resposta celular
Células citotóxicas reconhecem Ag, no contexto de MHC-I e destroem as células;
Induzir a apoptose;
Ativação de fagócitos que liberam enzimas, radicais livres e outras substâncias capazes de lesar células ou componentes do interstício.
3.4 Respostas sistêmicas
Estas consistem em reações inespecíficas destinadas à adaptação do organismo frente a uma agressão, seja por facilitar os mecanismos de fuga física, seja por eliminar o agressor ou tentar minimizar seus efeitos lesivos. O conjunto de respostas sistêmicas é conhecido como reação de fase aguda e caracteriza-se por mudança no padrão de síntese de proteína no fígado, por efeitos metabólicos decorrentes da liberação de hormônios da supra-renal e da hipófise, por alterações no centro termorregulador e no centro do apetite, por nodulação da sensação dolorosa e por modificações na resposta imunitária. Constituem, portanto, reações complexas e inter-relacionadas, cujos mecanismos são ainda pouco conhecidos.
3.4.1 Modificações na síntese protéica
Proteínas reacionais de fase aguda são secretadas no sangue em quantidade aumentada ou diminuída pelos hepatócitos em reposta a um trauma, inflamação ou doença. Podem servir como inibidores ou mediadores nos processos inflamatórios. Algumas têm sido utilizadas para diagnosticar e acompanhar o curso de doenças ou como marcadores tumorais (Ex: Proteína C Reativa).
3.4.1.1 Proteína C reativa
1930 (Tillet e Francis): precipita o polissacarídio C de Pneumococcus. Não é anticorpo, mas, quando complexada a patógenos, fixa complemento, opsonina para macrófagos, liga-se NK. Valores normais: 0,5-0,9 mg/dL. AUMENTO. Às vezes precede sintomas e febre. Elevação em 6-8 h pós-estímulo: pico entre 24-72 horas. Aumento exagerado (1000X) depende da intensidade do estímulo: infarto do miocárdio ou grandes traumas. Valores elevados persistentes: mau prognóstico. Retorna ao normal: espontaneamente após a fase aguda, devido ao uso de corticóide e anti-inflamatórios.
3.4.2 Alterações metabólicas
Adrenalina liberada após agressões:
Estimula a glicogenólise (aumento da glicemia);
Inibe a liberação de insulina e aumenta a liberação de glucagon (ilhotas de Langerhans);
Favorece a lipólise (liberação de ácidos graxos);
Incrementa o trabalho cardíaco e produz vaso-dilatação periférica.
Glicocorticóides (hormônios esteróides), favorece o aumento da glicemia:
Ativação do catabolismo protéico (aumenta o N urinário) – intenso no tecido muscular;
Aumenta a gliconeogênese (a partir de aa).
3.4.3 Alterações do apetite e do sono
Além de induzirem secreção de catecolaminas e de hormônios da supra-renal, as alterações metabólicas agem no sistema nervoso central inibindo o apetite. A queda na ingestão de alimentos, a redução dacapacitação de ácidos graxos nos adipócitos e o estado hipercatabólico provocam rápida perda de peso. É o que se observa em pacientes em estado de choque, ou com doença inflamatória crônica. Além da anorexia, os indivíduos apresentam insônia e irritabilidade, considerados também secundários à ação dessas citocinas no sistema nervoso central. 
3.4.4 Febre
Provocadas pela ação de pirógenos (endógenos ou exógenos), a febre é outra manifestação freqüente na reação de fase aguda, sobretudo quando o agressor é um agente infeccioso. Trata-se de uma síndrome clínica caracterizada pro sensação de frio, tremores, hipertermia e taquicardia, seguidos de sudorese e diurese no período de resolução. Apresenta dois estágios:[12: Taquicardia é um termo médico utilizado para designar um aumento da freqüência cardíaca. Convenciona-se como normal no ser humano uma freqüência cardíaca entre 60 e 100 batimentos por minuto. A partir de 100, inclusive, considera-se que há taquicardia.][13: Diurese é a produção de urina pelo rim. Os hormônios ADH e aldosterona participam de sua regulação.O ADH é um hormônio produzido no hipotálamo e liberado pela hipófise que estimula a reabsorção de água pelos rins, diminuindo assim a diurese.A aldosterona por sua vez estimula a reabsorção nos rins de sódio, o que faz aumentar a pressão osmótica sanguínea e consequentemente a liberação de ADH.]
Primeiro estágio: aumenta a produção de calor e reduzem-se os mecanismos de perda térmica (hiperalgesia, excitação, elevação da pressão arterial e insônia);
Segundo estágio: os mecanismos de adaptação à sensação de frio diminuem, e o organismo passa a perder calor por dissipação (estágio de pecilotermia). Nesse estágio inicia-se o declínio do processo e o indivíduo apresenta hipoalgesia, redução da atividade motora, sonolência e hipotensão.
Cessada a ação do agressor, os neurônios termossensíveis voltam ao estado normal de regulação (para a temperatura corporal normal em torno de 37ºC) e o organismo recebe sinais para reduzir a produção e aumentar a perda de calor – daí a sudorese, sinal de que a febre está em queda.[14: Sudorese é um mecanismo fisiológico presente em alguns animais superiores e no ser humano. É a produção e eliminação de suor pelas glândulas sudoríparas. A finalidade da sudorese é múltipla. Através da sudorese, o organismo pode perder calor para o meio externo através do fenômeno da evaporação do suor. Além disso, as glândulas sudoríparas têm a capacidade de filtrar do sangue algumas substâncias tóxicas resultantes do metabolismo, como a uréia. A sudorese é controlada pelo sistema nervoso autônomo simpático. Alterações na sudorese podem ser indicativas de algumas doenças.]
3.4.5 Atividade dos fagócitos e alteração numéricas dos leucócitos
A atividade das células fagocitárias diminui por ação dos hormônios adrenérgicos e corticóides, pois estes aumentam a estabilidade das membranas e dificultam a fusão de fagossomos com os lisossomos. Também ocorro aumento da produção de leucócitos na medula óssea (leucocitose).
3.4.6 Modulação da resposta imunitária
Se deve à ação de:
Corticóides (reduz a atividade de linfócitos T)
Adrenalina (diminui a proliferação de linfócitos)
Substâncias imunossupressoras liberadas após agressões (prostaglandinas e citocinas)
Citocinas que estimulam as atividades imunes (IL-1, IL-6, TNFσ
3.5 Agentes físicos
Dependendo da intensidade e duração de sua ação, qualquer agente físico pode produzir lesão no organismo. Por sua maior importância, serão comentados os mecanismos de ação dos seguintes agentes físicos: força mecânica, variações da pressão atmosférica, variações de temperatura, eletricidade, radiações, ondas sonoras (ruídos).
3.5.1 Força mecânica
Força mecânica (lesões traumáticas)
Abrasão (arrancamento de células da epiderme);
Laceração (rasgo de tecidos);
Contusão (impacto transmitido através da pele aos órgãos adjacentes);
Incisão (corte – são mais extensos que profundos);
Perfuração (são mais profundas que extensas);
Fraturas (ruptura ou solução de continuidade de tecidos duros – ósseos ou cartilaginosos);
3.5.2 Variações de pressão atmosférica
Em condições hiperbáricas (Síndrome da descompressão).
Os gases dissolvidos formam bolhas no sangue (êmbolos gasosos), tecidos (enfisema intersticial) e células.
Em condições hipobáricas (altitudes elevadas).
Tensão de O2 baixa provoca hipóxia.
Vasoconstrição periférica;
Lesão endotelial – provocando edema (membros, face, pulmões e encéfalo);
Taquipnéia;
Desidratação (baixa umidade do ar).
3.5.3 Variações de temperatura
Baixas temperaturas
Vasoconstrição, oligoemia, hipóxia e lesões degenerativas;
Lesão endotelial (hipóxia) >> edema (aumento da permeabilidade vascular);
Aumento da vasoconstrição, anóxia e necrose;
Desaparece o controle nervoso da vasomotricidade >> vasodilatação arteriolar e venular;
Congelamento de água no interior da célula >> desiquilíbrio eletrolítico >> altera funções vitais (respiração) e inativa macromoléculas;
Morte celular;
Hipotermia (< 35°C) – morte por falência cardio-respiratória;
Altas temperaturas (queimaduras)
Edema (aumento da permeabilidade vascular);
Vasodilatação;
Lesão direta da parede vascular >> hemorragia, trombose, isquemia e necrose;
Lesão direta da célula >> degeneração hidrópica (> 52°C);
Morte celular – desnaturação protéica (> 55°C);
Processos de cicatrização;
Hipertermia (> 40°C).
3.5.4 Eletricidade
Disfunção elétrica dos tecidos (miocárdio, mm. esqueléticos e tecido nervoso)
Produção de calor
Tipo de corrente (alternada é mais lesiva);
Quantidade de corrente;
Trajeto da corrente;
Duração da agressão;
Superfície de contato (pequena = queimadura profunda; grande = não lesa a pele; morte por parada cardio-respiratória).
3.5.5 Radiações
Inalação ou ingestão;
Exposição com fins terapêuticos ou diagnósticos;
Contato acidental;
Bombas nucleares;
Mecanismos de lesão:
Ação direta sobre macromoléculas;
Ação indireta – produção de radicais livres;
Tipos de lesão:
Agudas (degenerações até necrose), crônicas e tardias;
Alterações vasculares (edema, hemorragias e trombos).
3.5.6 Ruídos (som)
Distúrbios de audição caracterizados por perda progressiva da capacidade de distinguir sons de freqüência mais alta.
3.6 Agentes biológicos como causa da lesão
Os agentes biológicos incluem vírus, riquétsias, microplasmas, clamídias, bactérias, fungos, protozoários e helmintos. Todos eles podem invadir o organismo e produzir doenças, conhecidas em conjunto como doenças infecciosas.
3.6.1 Lesões produzidas por vírus
O vírus se ligam a receptores da superfície celular, razão pela qual há vírus espécie-específicos e vírus célula-específicos. Penetram nas células por endocitose ou por fusão do envelope com a membrana plasmática. Posteriormente o ácido nucléico viral é liberado e pode ou não se integrar ao genoma celular. Independentemente de integração ao genoma, o ácido nucléico viral entra em replicação e passa a comandar os principais mecanismos dos componentes dos vírus.
Chegando às células e nelas penetrando, o vírus pode produzir:
Infecção abortiva: na qual o agente não consegue replicar-se nem causar lesão grave, mas pode se integrar ao genoma celular e provocar transformação maligna tardiamente;
Infecção persistente: com síntese contínua e eliminação do vírus, produzindo a chamada infecção lenta ou arrasada, com lesões celulares cumulativas que demoram a ter expressão clínica (são as viroses lentas);
Infecção latente: em que o vírus se incorpora ao genoma do hospedeiro e permanece quiescente (em repouso) até ser estimulado a entrar em atividade; não causa lesão celular imediata mas pode levar à transformação celular mais tarde;
Infecção lítica: na qual o vírus prolifera a causa morte da célula hospedeira.
3.6.2 Lesões produzidas por bactérias
A capacidade das bactérias de produzir lesões, denominada patogenicidade ou virulência, depende da expressão de alguns componentes da estrutura bacteriana ligados geralmente a um único genedo cromossomo bacteriano ou de um plasmídeo. Os fatores de virulência caracterizam as formas ou cepas virulentas das bactérias, os quais muitas vezes agem por mecanismos ainda desconhecidos. Na maioria das bactérias, os fatores de virulência estão relacionados a: 
Facilitação da invasividade do microrganismo;
Inibição de fatores humorais inespecíficos de defesa;
Inibição da resposta imunitária protetora;
Resistência à ação de fagócitos;
Produção de toxinas.
Entre os mecanismos utilizados para facilitar a invasão bacteriana, têm-se:
Produção de substâncias antibióticas (bacteriocinas), que eliminam componentes da flora normal e favorecem a competição para o microrganismo externo, especialmente a aderência sobre as células epiteliais;
Liberação de enzimas (proteases, glicosidases, hialuronidases, neuraminidases), que facilitam a passagem da bactéria através do muco e glicocálice e sua disseminação no interstício;
Moléculas de adesão que permitem à bactéria reconhecer estruturas na superfície das células e a elas se aderir.
IV – DEGENERAÇÕES, MORTE CELULAR, ALTERAÇÕES NO INTERSTÍCIO
4.1 Generalidades
Os agentes agressores causam modificações moleculares nas células e tecidos, as quais se somam e, muitas vezes, resultam em alterações morfológicas. Lesões morfológicas aparecem nas células, no interstício ou em ambos os componentes teciduais; dependendo da duração e da intensidade da agressão e da natureza do agente agressor, elas podem ser reversíveis ou irreversíveis. Todavia, nem toda agressão resulta em alteração morfológica; esta só aparece quando os transtornos moleculares e metabólicos são suficientemente importantes para modificar a estrutura das células e tecidos. Na seqüência serão analisadas as principais alterações em cada componente da célula, destacando os aspectos reversíveis e os irreversíveis.
4.2 Membrana celular
A membrana celular é responsável por receber a maioria dos estímulos que as células captam do meio externo, através dos receptores que possui. Nas lesões reversíveis a membrana celular pode apresentar:
Vilosidades mais globosas, mais baixas e mais largas, podendo até desaparecer, o que é conseqüência do aumento de água intracelular e das alterações do citoesqueleto;
Formação de figuras em bainha de mielina (ou figuras em impressão digital), decorrentes provavelmente de alteração na quantidade dos componentes da membrana (lipídeos e proteínas), alterando-lhes a fluidez.
Nas lesões irreversíveis a membrana celular pode apresentar:
Formação de bolhas na superfície, provocadas pelo destacamento da membrana do citoesqueleto;
Ruptura, devida ao enfraquecimento decorrente de redução na síntese protéica e na reacilação dos ácidos graxos dos fosfolipídeos.
As junções intracelulares também se alteram, tornando-se mais frouxas ou mesmo desaparecendo em decorrência das alterações estruturais da membrana, das variações da quantidade de cálcio no meio extracelular, da agressão por anticorpos e de outros fatores menos conhecidos (inclusive a redução da síntese das proteínas dos complexos juncionais).
4.3 Mitocôndrias
As mitocôndrias desempenham papel importantes nas respostas às agressões, já que produzem radicais livres nos processos de oxidação e armazenam substâncias ativadoras de caspases (pró-apoptóticas). As mitocôndrias apresentam alterações precoces após a ação de diferentes agentes agressores, especialmente os que atingem os processos de respiração celular. Os principais evendos mitocondriais diante de uma possível morte celular são:
Condensação da matriz mitocondrial interna é uma alteração precoce, quando há deficiência de fornecimento de oxigênio à célula.
Tumefação mitocondrial, em seqüência à condensação, por expansão da câmara mitocondrial interna, o que leva progressivamente à redução do número de cristas, as quais vão se achatando até desaparecerem completamente[15: A tumefacção é o aumento de volume de uma célula tecido, órgão ou parte do corpo, podendo ser provocada por um processo inflamatório de ordem tumoral, ou por uma infiltração edematosa.]
Tumefação mitocondrial, ainda conservando a arquitetura das cristas, é lesão reversível. Perda das cristas e aparecimento de estruturas amorfas eletrondensas são indicativos de lesão irreversível.
Grânulos eletrondensos aparecem na matriz, geralmente como material flocular ou, às vezes, como cristais de sais de cálcio.
Nas células mortas, as mitocôndrias apresentam formas às vezes bizarras por causa do enfraquecimento ou ruptura da membrana. Aumento do número e do volume das mitocôndrias pode ser observado em células hipertróficas, como nos miocardiócitos. No alcoolismo crônico, é comum o encontro de mitocôndrias gigantes (megamitocôndrias) nos hepatócitos e miocélulas cardíacas, geralmente com formas bizarras. Em animais desnutridos, observa-se redução do número de mitocôndrias nos hepatócitos. 
4.4 Lisossomos
Nas lesões celulares reversíveis, as alterações lisossômicas são discretas (apenas tumefação), mas sem modificação na permeabilidade para as hidrolases que contêm.
Quando a lesão celular é irreversível e a célula morre, as enzimas lisossômicas são liberadas no citosol e desempenham papel fundamental nos fenômenos de autólise. No entendo, de modo geral, a liberação das enzimas lisossômicas não representa a causa ou mecanismo da morte celular, pois a passagem delas para o citplasma ocorre somente depois que a célula já está morta.
4.5 Retículo endoplasmático liso (REL)
Nas lesões reversíveis, o REL mostra dilatação de suas cisternas. No entendo, a alteração mais interessante é a proliferação induzida por substâncias metabolizadas no REL, pois os sistemas enzimáticos aumentam sua atividade quando sobrecarregados com o substrato.
4.6 Núcleo
As principais alterações nucleares são: 
Na membrana nuclear:
Dilatação da cisterna perinuclear em conseqüência da expansão isomótica da célula;
Espessamentos da membrana interna;
Ivaginações e tortuosidades;
Inclusões na cisterna perinuclear (freqüentes nas viroses);
Variações quantitativas e qualitativas nos poros. Na desnutrição crônica e no envelhecimento celular, os poros diminuem. Aumento do número de poros é encontrado em células cancerosas, indicando possivelmente aumento do intercâmbio entre o núcleo e o citplasma;
Alterações no suco nuclear e na cromatina aparecem precocemente em diferentes agressões, refletindo alterações do conteúdo hídroco e eletrolítico da célula e variações do pH intracelular. Abaixamento do pH intracelular induz aumento da espirilização da cromatina e de sua associação com as histonas, promovendo seu agrupamento preferencial,mente junto à membrana, fenômeno que precede a picnose.[16: Degeneração do núcleo da célula, caracterizada por uma condensação da cromatina.]
Nas células mortas, as alterações da cromatina são facilmente evidenciáveis: 
picnose, representada pela condensação nuclear que forma massas eletrodensas homogêneas;
cariorrexe, caracterizada por fragmentação nuclear;
cariólise, evidenciável pela digestão da cromatina e perda de sua densidade eletrônica (perda do conteúdo genético/ lise do DNA).
4.7 Degenerações (ou deposições inrtracelulares)
O termo degeneração se restringe a alterações morfológicas das células, não incluindo as modificações do interstício. Ao lado disso, as degenerações são sempre processos reversíveis, ou seja, lesões compatíveis com a volta da célula à normalidade após eliminada sua causa. Sendo assim, degeneração indica lesões reversíveis decorrentes de alterações bioquímicas que resultam no acúmulo de substâncias no interior das células.
Tomando-se por base a composição química das células (água, eletrólitos, lipídeos, carboidratos e proteínas), as degenerações são agrupadas de acordo com a natureza da substância acumulada na célula. Por esse critério, as degenerações são classificadas em:
Degenerações com acúmulo de água e eletrólitos, hidrópica;
Degenerações com acúmulo de proteínas, hialina e mucóide;
Degenerações com acúmulode lipídeos, esteatose e lipidoses;
Degenerações com acúmulo de carboidratos, glicogenoses e mucopolissacaridoses.
Deposição por pigmentação
4.7.1 Degeneração com acúmulo de água e eletrólitos
4.7.1.1 Degeneração hidrópica
Degeneração Hidrópica, Tumefação Celular ou Edema Celular. Degeneração hidrópica é a lesão celular reversível caracterizada pelo acúmulo de água e eletrólitos no interior da célula, tornando-a tumefeita, aumentada de volume. É a lesão não-letal mais comum frente aos mais variados tipos de agressão, independentemente da natureza (física, química ou biológica) di agente lesivo. Pode ser causada por exemplo por uma alteração mitocondrial, o que vai diminuir a produção de ATP, modificando então a permeabilidade celular e desregulando a bomba sódio-potássio. A degeneração hidrópica é um processo reversível; suprimida a causa, as células voltam ao aspecto normal. Quase sempre, ela não traz conseqüências funcionais muito sérias, a não ser que seja muito intensa.
A degeneração hidrópica é provocada por transtornos no equilíbrio hidroeletrolítico que resultam em retenção de eletrólitos e água nas células. Desse modo, uma agressão pode diminuir o funcionamento da bomba eletrolítica quando:
Altera a produção ou consumo de ATP;
Interfere com a integridade de membranas;
Modifica a atividade de uma ou mais moléculas que formam a bomba.
Degeneração hidrópica, portanto, pode ser provocada por grande variedade de agentes lesivos:
Hipóxia, desacopladores da fosforilação mitocondrial, inibidores da cadeia respiratória e agentes tóxicos que lesam a membrana mitocondrial, porque reduzem a produção de ATP;
Hipertermia exógena ou endógena (febre)
Toxinas que geram radicais livres e lesam a membranas;
Esta alteração se caracteriza pelo acúmulo de água no citoplasma, que se torna volumoso e pálido com núcleo normalmente posicionado.
Degeneração hidrópica em hepatócitos.Substâncias inibidoras da ATPase Na+/K+.
***Aspectos morfológicos. Macroscopicamente, o aspecto dos órgãos com degeneração hidrópica varia de acordo com a intensidade da lesão. De modo geral, os órgãos aumentam de peso e volume, as células são mais salientes na superfície do corte (bem observado no fígado) e a coloração é mais pálida porque as células degeneradas, aumentadas de volume, comprimem os capilares e diminuem a quantidade de sangue no órgão. 
4.7.2 Degeneração com acúmulo de proteínas
4.7.2.1 Degeneração hialina
Degeneração hialina trata-se do acúmulo de material acidófilo, vítreo no interior da célula. O material acumulado é indiscutivelmente protéico, mas as alterações que levam ao seu acúmulo variam de caso para caso. Sobre a degeneração hialina, algumas considerações podem ser observadas:
A degeneração resulta da condensação de filamentos intermediários e proteínas associadas que formam corpúsculos no interior das células;
Corpúsculos de Mallory, encontrado nos hepatócitos de alcoólatras crônicos.
Corpúsculos de Councilman e Rocha Lima, vistos nos hepatócitos em hepatites virais, especialmnete na febre amarela, na qual são muito numerosos. Esses corpúsculos correspondem geralmente a hepatócitos em apoptose.
Corpúsculos de Russel, são freqüentes em algumas inflamações agudas (ex: salmoneloses) ou crônicas (leishmaniose tegumentar e osteomelites);l.
Representa acúmulo de material de origem virótica;
Algumas vezes, o que se descreve como degeneração hialina são, na realidade, corpos apoptóticos
Outros casos, o material hialino depositado é constituído por proteínas endocitadas.
4.7.2.2 Degeneração mucóide
Sob essa denominação são conhecidas duas condições: a. hiperprodução de muco pelas células mucíparas dos tratos digestivo e respiratório, levando-as a se abarrotarem de glicoproteínas (mucina), podendo inclusive causar morte celular; b) síntese exagerada de mucinas em adenomas e adenocarcinomas, as quais geralmente extravasam para o interstício e conferem ao mesmo aspecto de tecido micóide.
4.7.4 Degeneração com acúmulo de lipídeos
4.7.4.1 Esteatose
É a deposição de gorduras neutras (mono, di ou triglicerídeos) no citoplasma de células que normalmente não as armazenam. É conhecida também como degeneração, infiltração ou metamorfose gordurosa, ou ainda como esteatose de gorduras neutras. A lesão é comum no fígado, epitélio tubular renal e miocárdio, mas pode ser observada também nos músculos esqueléticos e pâncreas. Esteatose é causada por agentes tóxicos, hipóxia, alterações na dieta e distúrbios metabólicos de origem genética. A lesão é mais bem estudada no fígado.
***Aspectos morfológicos. Os órgãos com esteatose apresentam aspecto morfológico variável. O fígado aumenta de volume e peso (pode atingir 3 kg) e tem consistência diminuída, bordas arredondadas e coloração amarelada. No coração, a esteatose pode ser difusa (na miocardite diférica), ficando o órgão pálido e com consistência diminuída; em outros casos (hipóxia prolongada), a esteatose aparece em faixas amareladas visíveis através do endocárdio, criando um aspecto conhecido como coração tigróide. No rim, há um aumento de volume e peso, tomando o órgão coloração amarelada.
***Evolução. Consequencias. Apesar de ser uma lesão reversível, nas agressões mais graves a esteatose pode evoluir para morte celular. No fígado, os hepatócitos repletos de gordura podem se romper e formar verdadeiros lagos de gordura (cistos gordurosos), podendo ocorrer reação inflamatória com células gigantes. No coração, esteatose difusa pode agravar a insuficiência funcional do órgão.
4.7.4.2 Lipidoses
Os lipídeos, que foram dissolvidos durante a preparação da lâmina, ocupavam os espaços claros. Os espaços em forma de agulhas ou fendas representam ésteres do colesterol, que formam cristaisSão acúmulos intracelulares de outros lipídeos que não os triglicerídeos (antes denominados lipóides, donde o nome lipoidoses). Em geral, são representados por depósitos de colesterol e seus ésteres, sendo raros os acúmulos de lipídeos complexos como os esfinoglipídeos e os gangliosídeos que se formam em doenças metabólicas. As lipidoses podem ser localizadas ou sistêmicas.
4.7.5 Degeneração com acúmulo de carboidratos
4.7.5.1 Glicogenoses
São doenças genéticas caracterizadas pelo acúmulos de glicogênio nas células do fígado, rins, músculos esqueléticos e coração e que têm como causa básica a deficiência de enzimas que atuam no processo de sua degradação. Acúmulo de glicogênio pode ocorrer por vários mecanismos, como por exemplo o que acontece nas células dos túbulos renais no diabete de melito por causa da reabsorção de glicose presente em excesso no filtrado glomerular.[17: Diabete de melito: distúrbio causado pela diminuição na produção de insulina ou pela diminuição da capacidade de utilização da insulina. A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas, necessário para que as células sejam capazes de utilizar o açúcar no sangue.]
Anormalidades no metabolismo da glicose ou glicogênio levam a um aumento no depósito intracelular de glicogênio, o qual se mostra como vacúolos claros no citoplasma. Afecções que levam ao acúmulo de glicogênio 
são
 principalmente o diabetes melitus e as doenças de armazenamento de glicogênio ou glicogenoses.
4.7.5.2 Mucopolissacaridoses
Depósitos anormais de poliglicanos e/ou proteoglicanos ocorrem em doenças metabólicas denominadas genericamente mucopolissacaridoses, que resultam de deficiências enzimáticas e se caracterizam pelo acúmulo intralisossômico de poliglicanos e/ou seus catabólitos. Embora tenham alguns aspectos em comum, as mucopolissacaridoses apresentam manifestações diferentes de acordo com a enzima lisossômica deficiente; no entanto, anormalidades no esqueleto, nas artérias e nas valvas cardíacas, retardamento mental e opacificação da córnea existem em todas elas.
4.7.6 Degeneração por pigmentos (tatuagens)
4.8 Morte celular
Ao agirem sobre as células, os agentes lesivos causam lesões reversíveis ou morte celular. Morte celularé um processo e, como tal, uma sucessão de eventos, sendo às vezes muito difícil de estabelecer qual o fator que determina a irreversibilidade da lesão (ponto de não-retorno). Existem dois tipos específicos de morte celular: necrose e apoptose.
4.8.1 Necrose
É a morte celular que ocorre no organismo vivo e é seguida de autólise. Quando a agressão é suficiente para interromper as funções vitais, os lisossomos perdem a capacidade de conter as hidrolases no seu interior e estas saem para o citosol, são ativadas pelas altas concentrações de Ca++ no citoplasma e iniciam o processo e autólise. Os lisossomes contêm hidrolases capazes de digerir praticamente todos os substratos celulares. Os agentes de agressores produzem necrose por:[18: Autólise significa a degradação enzimática dos componentes celulares por enzimas da própria célula liberadas dos lisossomos após a morte celular, independentemente de ter havido morte do indivíduo ou morte focal no organismo vivo.]
Redução de energia, quer por obstrução vascular (isquemia, anóxia), quer por inibição dos processos respiratórios da célula;
Produção de radicais livres;
Ação direta sobre enzimas, inibindo processos vitais da célula (agentes químicos e toxinas);
Agressão direta à membrana citoplasmática, criando canais hidrofílicos pelos quais a célula perde eletrólitos. 
Morfológicamente (aspecto macro ou microscópico da lesão) as áreas de necrose têm aspecto particular conforma a sua natureza. Sendo assim, os tipos de necrose adotam a seguinte classificação:
Necrose por coagulação ou necrose isquêmica;
Necrose por liquefação;
Necrose lítica;
Necrose caseosa;
Necrose gomosa;
Necrose enzimática ou esteatonecrose.
 Por fim, existe uma forma de evolução da necrose que é chamada gangrena, que possui a seguinte classificação:
Gangrena seca;
Gangrena úmida ou pútrida;
Gangrena gasosa.
4.8.1.1 Necrose por coagulação ou necrose isquêmica
Além das alterações nucleares, as células necrosadas apresentam citoplasma com aspecto de substância coagulada (o citoplasma torna-se acidófilo e granuloso, gelificado). Nas fases iniciais do processo, os contornos celulares são nítidos, sendo possível identificar os aspectos básicos da arquitetura do tecido necrosado; mais tarde, toda a arquitetura é esbranquiçada, fazendo saliência na superfície do órgão. 
Necrose por coagulação em infarto isquêmico de baço. Nesse tipo de necrose, é possível ainda visualizar o contorno celular (setas), apesar de a célula já estar sofrendo um processo de lesão irreversível. Observam-se nesse campo núcleos com diferentes estágios de alteração morf
ológica.
Necrose coagulativa recente. Aparecia macroscopicamente como áreas de contornos geográficos e de limites nítidos, afetando extensamente o nódulo neoplásico. Microscopicamente, havia picnose nuclear e cariolise, como em outros exemplos de necrose coagulativa. A extensão das áreas necróticas sugeria maior agressividade, pois meningiomas não costumam ter necrose tão ampla.
4.8.1.2 Necrose por liquefação
Também chamada necrose por coliquação ou necrose coliquativa, é aquela em que a zona necrosada adquire consistência mole, semifluida ou mesmo liquefeita. É comum após anóxia no tecido nervoso, na supra-renal e na mucosa gástrica. A liquefação é causada pela liberação de grande quantidade de enzimas lisossômicas. Nas inflamações purulentas, também há necrose por liquefação do tecido inflamado (geralmente presença de pus), produzida pela ação das enzimas lisossômicas liberadas pelos leucócitos exsudados.
Drenagem da coleção purulenta (necrose por liquefação) produzida pelo abscesso. Observa-se que essa coleção é composta por tecido necrótico (cor amarelada) e por sangue (cor avermelhada). Ao ser realizada a drenagem do abscesso, o local inflamado apresenta diminuição dos sinais cardinais, antes bem exacerbados (vide figuras anteriores). A coleção purulenta representa a fase 
degenerativa-necrótica
 que compõe a inflamação.
4.8.1.3 Necrose lítica
É a denominação que se dá à necrose de hepatócitos nas hepatites virais, os quais sofrem lise ou esfacelo (necrose por esfacelo).
4.8.1.4 Necrose caseosa
Assim denominada porque a área necrosada adquire aspecto macroscópico de massa de queijo. Microscópicamente, a principal característica é a transformação das células necróticas em uma massa homogênea, acidófila, contendo alguns núcleos picnóticos e, principalmente na periferia, núcleos fragmentados (cariorrexe); as células perdem totalmente os seus contornos e os detalhes estruturais. Esse tipo de necrose é comum na tubérculose, mas pode ser encontrado também em outras doenças, como paracoccidioidomicose e tularemia.
4.8.1.5 Necrose gomosa
É uma variedade da necrosa por coagulação no qual o tecido necrosado assuma aspecto compacto e elástico como borracha (goma), ou fluido e viscoso como a goma arábica. É observada nas sífilis tardia ou terciária (goma sifilítica).
4.8.1.6 Necrose enzimática ou esteatonecrose (necrose gordurosa)
Também denominada necrose enzimática ou gordurosa do tecido adiposo, é uma forma de necrose que compromete adipócitos. Trata-se de necrose comum na pancreatite aguda necrohemorrágica que ocorre por extravasamento de enzimas dos ácidos pancreáticos. Por ação de lípases sobre os triglicerídeos, os ácidos graxos liberados sofrem processo de saponificação na presença de sais alcalinos, originando depósitos esbranquiçados ou manchas com aspecto macroscópico de pingo de vela. Esteatonecrose ocorre também em outros locais após traumatismos sobre o tecido adiposo, especialmente na mama.
4.8.1.7 Evolução
Células mortas autolisadas comportam-se como um corpo estranho e desencadeiam uma resposta do organismo no sentido de promover sua reabsorção e de permitir reparo posterior. Dependendo do tipo de tecido, do órgão acometido e da extensão da área atingida, uma área de necrose pode seguir vários caminhos; os principais são:
Regeneração: quando o tecido que sofreu necrose tem capacidade regenerativa, os restos celulares são reabsorvidos e fatores de crescimento são liberados para células vizinhas e pelos leucócitos exsudados, induzindo multiplicação das células parenquimatosas; se o estroma é pouco alterado, há regeneração completa do tecido (ex: fígado).
Cicatrização: é o processo pelo qual o tecido necrosado é substituído por tecido conjuntivo cicatricial. Inicialmente, na área lesada são liberados mediadores químicos que se difundem para o tecido não-lesado, nele iniciando as alterações vasculares e exsudação celular necessárias à reabsorção dos restos celulares. Surge então uma reação inflamatória.[19: Idéia de transpirar, suar.]
Encistamento: quando o material necrótico não é absorvido por ser muito volumoso ou por causa de fatores que impedem a migração de leucócitos, a reação inflamatória com exsudação de fagócitos se desenvolve somente na periferia da lesão. Esse fato causa proliferação conjuntiva e formação de uma capsula que encista o tecido necrosado, o qual vai sendo absorvido lentamente, permanecendo em seu interior um material progressivamente mais liquido.
Eliminação: se a zona de necrose atinge a parede de uma estrutura canalicular que se comunica com o meio externo, o material necrosado é lançado nessa estrutura e daí eliminado, originando uma cavidade. Esse fenômeno é comum na tuberculose pulmonar, em que o material caseoso é eliminado pelos brônquios e forma as cahamadas cavernas tuberculosas.
4.8.2 Gangrena
É uma forma de evolução da necrose resultante da ação de agentes externos sobre o tecido necrosado. 
4.8.2.1 Gangrena seca
Quando ocorre desidratação da região atingida, especialmente quando em contato com o ar, tomando a área lesada aspecto de pergaminho semelhante ao observado nos tecidos das múmias (o processo de mumificação).
4.8.2.2 Gangrena úmida ou pútrida
Decorre da invasão da região necrosada por microorganismos anaeróbios produtores de enzimas