Aula 10 Causalidade em Epidemiologia

Prévia do material em texto

1 
CAUSALIDADE 
EM EPIDEMIOLOGIA 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO 
ESCOLA DE FARMÁCIA 
DISCIPLINA FAR 602 - EPIDEMIOLOGIA 
NOVEMBRO, 2017. 
•A principal finalidade da epidemiologia é orientar na 
prevenção e no controle de doenças e na promoção da saúde, 
identificando as causas e as formas de evitar a doença. 
 
•Identificar as causas é importante também para o 
diagnóstico e o tratamento. 
INTRODUÇÃO 
HISTÓRICO DAS TEORIAS SOBRE 
CAUSAS DE DOENÇAS 
Explicações para as causas das doenças variam conforme 
cultura e momento histórico 
 
Antiguidade 
 
 
 
Idade média 
 
Final séc. XVIII 
 
Metade do séc. XIX 
 
 
concepção religiosa 
 
desequilíbrio entre 4 elementos corporais 
(Fleuma, sangue, bile amarela e negra) 
teoria dos miasmas 
causação social 
 
bacteriologia 
 
Hipócrates 
TEORIA DOS QUATRO HUMORES 
 Segundo a doutrina dos quatro humores, o sangue 
é armazenado no fígado e levado ao coração, onde se 
aquece, sendo considerado quente e úmido; a fleuma, 
que compreende todas as secreções mucosas, provém do 
cérebro e é fria e úmida por natureza; a bile amarela é 
secretada pelo fígado e é quente e seca, enquanto a bile 
negra é produzida no baço e no estômago e é de 
natureza fria e seca. 
Inicialmente, a epidemiologia foi influenciada por conceitos 
UNICAUSAIS da determinação das doenças, derivados 
principalmente do desenvolvimento da microbiologia 
http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_07/08_01.html 
A cada doença infecciosa deveria corresponder 
um agente etiológico específico. 
Malária Tuberculose 
Doença de Chagas 
Essa concepção da UNICAUSALIDADE das doenças tinha, 
entre seus principais referenciais teóricos, os chamados 
Postulados de Koch, originalmente formulados por Henle 
(1840) e adaptados por Robert Koch, em 1877. 
2 
Década de 1880 - fruto da revolução microbiológica: 
 
- Predomínio de doenças infecciosas 
- Estabelecia os seguintes critérios para o microrganismo ser considerado 
patogênico: 
 
1- O agente deve estar presente em todos os casos da doença em questão 
(causa necessária) 
 
2- O agente não deve ocorrer de forma casual em outra doença (especificidade 
do efeito) 
 
3- Isolado do corpo, cultivado em meio de cultura pura e inoculado em 
susceptíveis deve causar doença (causa suficiente) 
POSTULADOS DE HENLE-KOCH 
Críticas: 
 
• Existe o estado de portador 
• Certos fatores podem ter múltiplos efeitos 
• Certos agentes podem ser difíceis de crescer em cultura 
• Evidências empíricas da multicausalidade 
• Inadequado para doenças crônicas 
POSTULADOS DE HENLE-KOCH 
MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO 
É através da mensuração da diferença do risco entre 
expostos e não expostos a determinado fator que é possível 
medir a associação entre a exposição a esse fator e um 
determinado efeito. 
http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_07/08_02.html 
ASSOCIAÇÃO E CAUSALIDADE 
• Os únicos estudos epidemiológicos que podem definitivamente 
estabelecer causalidade são os estudos experimentais. 
 
• Isso se deve basicamente a alocação aleatória, que resulta em 
grupos provavelmente comparáveis em todos os sentidos, 
menos na exposição em estudo. 
 
• Os estudos experimentais permitem fazer uma inferência 
probabilística. 
 
A maioria das associações encontradas na análise de qualquer 
estudo epidemiológico não são causais. 
ASSOCIAÇÃO 
• Quando um fator e um desfecho tem uma relação entre si 
pode-se afirmar que há uma ASSOCIAÇÃO entre eles. 
 
• Por associação subentende-se a existência de uma 
dependência estatística entre dois eventos, características ou 
outras variáveis. 
 
• O tamanho da associação é medido pela epidemiologia através 
da mensuração de razões. 
3 
EFEITO 
• Diz-se que há um efeito quando determinado fator CAUSA 
um desfecho. 
 
• Para isto é preciso que sejam preenchidos uma série de 
critérios de causalidade dos quais o mais importante é a 
temporalidade dos fatos. 
TIPOS DE ASSOCIAÇÃO 
• Espúria ou real não causal - uma associação estatística pode ser forte 
e, ainda assim, não ser causal. Ex. Síndrome de Down 
 
 
 
Síndrome de 
Down 
Ordem de 
nascimento 
Idade da 
mãe 
Exposição/
suposta 
causa 
Doença/ 
suposto 
efeito 
Variável de 
confundimento 
Relação não-causal ou espúria 
 
• Mancha nos dedos do fumante e bronquite crônica 
• Consumo de café e câncer de Pulmão 
 
 
TIPOS DE ASSOCIAÇÃO 
• Causal direta - direta ocorre quando o fator em consideração exerce seu 
efeito sem fatores intermediários. Ex: Tabagismo e o câncer de pulmão 
 
 
 
Câncer de 
pulmão 
Tabagismo 
Exposição/
suposta 
causa 
Doença/ 
suposto 
efeito 
Relação Causal 
 
• Cigarro e bronquite crônica 
• Rubéola na gravidez e anomalia congênita 
• Úlcera péptica e estresse 
• Anticoncepcional oral e tromboembolismo 
 
TIPOS DE ASSOCIAÇÃO 
• Causal Indireta - ocorre quando um fator influencia um ou mais fatores, 
que são por sua vez, causas diretas. Ex: doença periodontal e 
cardiovascular 
 
 
 
Exposição/
suposta 
causa 
Doença/ 
suposto 
efeito 
Causa 
intermediária/ 
interveniente 
Inflamação 
crônica 
Doença 
periodontal 
Doenças do 
aparelho 
cardiovascular 
4 
CAUSALIDADE 
Definição de causa 
 Qualquer evento, condição ou característica que desempenhe 
uma função essencial na ocorrência da doença. 
 
 
FATORES NA CAUSALIDADE 
Fatores Predisponentes: (podem aumentar a susceptibilidade ao agente da doença) 
•Idade, gênero, história familiar, ambiente de trabalho 
 
Fatores Facilitadores: (podem favorecer o desenvolvimento da doença) 
•Baixa renda, desnutrição, má habitação 
 
Fatores Precipitantes: (podem associar-se ao início da doença) 
•Exposição a um agente específico ou um agente nocivo 
 
Fatores Reforçadores: (podem agravar a doença) 
•Exposição a um fator específico da doença, stress, acidente 
4 fatores desempenham um papel na ocorrência das doenças: todos 
podem ser necessários, mas raramente são suficientes para causar 
uma doença em particular 
NÍVEIS HIERÁRQUICOS DE 
CAUSALIDADE 
Determinantes Distais: 
• Renda, escolaridade... 
 
Determinantes Intermediários: 
• Moradia, Serviços de saúde, meio ambiente... 
 
Determinantes Proximais: 
• Estado nutricional, estilo de vida 
As múltiplas causas e fatores de risco podem ser apresentados de 
uma maneira hierárquica, onde alguns são: 
 
 
Como saber se um fator de risco é realmente um 
fator causal? 
Fator de Risco Desfecho Clínico 
Fator Causal Doença 
CRITÉRIOS DE CAUSALIDADE DE HILL 
Critérios que procuram distinguir uma associação causal de 
uma não causal 
 
São eles: 
• Temporalidade 
• Plausibilidade 
• Consistência 
• Força de associação 
• Gradiente biológico ou relação dose-resposta 
• Evidência experimental 
• Especificidade 
• Coerência 
• Analogia 
5 
ORDEM DECRESCENTE DE 
IMPORTÂNCIA 
• Temporalidade 
• Evidências experimentais 
• Gradiente biológico 
• Força da associação 
• Plausibilidade biológica 
• Consistência 
• Coerência 
• Analogia 
• Especificidade 
FORTES 
MÉDIOS 
FRACOS 
CRITÉRIOS DE HILL 
Temporalidade: A causa antecede o efeito? 
•No dia-a-dia, a causa deve estar presente antes de seus efeitos, pelo menos por um 
instante. 
•Estados subclínicos(das doenças) podem estar presentes por muito tempo antes da 
detecção do(s) efeito(s). 
Plausibilidade 
Se o efeito hipotético é plausível diante do conhecimento biológico vigente 
 
Consistência ou Replicação 
Se o mesmo resultado é obtido em diferentes circunstâncias. Repetição dos achados em 
diferentes estudos em populações distintas 
 
Ex.: A maioria, senão a totalidade dos estudos sobre câncer de pulmão, detectou o fumo 
como um dos principais fatores associados a esta doença. 
CRITÉRIOS DE HILL 
Força de Associação 
 
• Qual a força de associação entre a causa e o efeito? 
 
 Fator Frequência de doença 
 
Medidas de risco: Risco Absoluto, Risco Relativo, Odds ratio, Risco Atribuível 
Populacional 
 
 
 
Ex. Estudo de Malcolm sobre fumo em adolescentes mostrou que a força da associação 
entre o fumo do adolescente e a presença do fumo no grupo de amigos foi da magnitude 
de 17,5 vezes. 
 
CRITÉRIOS DE HILL 
Relação Dose-resposta – Gradiente biológico 
• O aumento da exposição para uma possível causa está associado com o 
aumento do efeito? 
 
Ex: Os estudos prospectivos de Doll e Hill (Doll, 1994) sobre a mortalidade por câncer 
de pulmão e fumo, entre médicos ingleses, tiveram um seguimento de 40 anos (1951-
1991). 
 
 
 
 
Evidência Experimental 
• Pesquisas em laboratórios (animais). 
• É conhecido poder da experimentação na avaliação da causalidade. 
Cigarro por dia RR 
1 a 14 8 
15 a 24 20 
25 ou + 32 
Especificidade – quase inútil... 
• Uma causa é específica para um determinado efeito se a introdução de um 
suposto fator causal é seguida da ocorrência do efeito e sua remoção 
implica a não ocorrência do efeito. 
• Um fator uma causa (muito difícil) 
Ex.: Poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos fibrosos no pulmão (silicose). 
 
Coerência – conservador... 
• O critério é satisfeito quando a associação encontrada não entra em 
conflito com o que é conhecido da história natural e biologia da doença. 
 
Analogia – serve mais para quebrar a resistência a um novo conhecimento ... 
• Uma droga utilizada causa mal-formação congênita, portanto, por 
analogia, uma droga semelhante poderia apresentar o mesmo efeito - Isto 
realmente existe? 
 
CRITÉRIOS DE HILL CAUSALIDADE 
CAUSA SUFICIENTE 
• Quando inevitavelmente produz ou inicia uma doença (geralmente não é um 
fator isolado) 
Ex.: Fumar é um componente da causa suficiente para câncer de pulmão 
 
CAUSA NECESSÁRIA 
• Fator tem que estar presente para ocorrência da doença. 
Ex.: Bacilo de Koch e tuberculose. 
 
CAUSA CONTRIBUINTE ou COMPONENTE 
• Colabora para o aparecimento da doença, mas não é necessária nem suficiente. 
Ex.: Sedentarismo e doença cardiovascular 
6 
MODELO DE ROTHMAN 
http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_07/08_01.html 
ESPECTRO DAS DOENÇAS 
Formas Clínicas 
• Grave 
• Moderada 
• Leve 
 
Forma Assintomática 
 
 
TIPOS DE ASSOCIAÇÕES E APLICAÇÕES 
Causal e não causal 
 
• Prevenção 
• Diagnóstico 
• Tratamento 
• Novas intervenções 
 
MEDIDAS DE CONTROLE 
• Educação em saúde 
• Quimioprofilaxia 
• Tratamento do paciente 
• Fonte de infecção 
• Vacinação 
7 
BIBLIOGRAFIA 
- Bensenor, Isabela M. e Lotufo, Paulo A. (2005), Epidemiologia: abordagem prática. São 
Paulo, SARVIER. 
 
- Franco, Laércio Joel e Passos, Afonso D.C. (2005), Fundamentos de Epidemiologia. São 
Paulo, Manole. 
 
- Gordis, Leon (2000) Epidemiologia. Rio de Janeiro, Revinter. 
 
- Medronho, Roberto A. (2009), Epidemiologia. São Paulo, Atheneu. 
 
- Pereira, Mauricio Gomes (1995), Epidemiologia Teoria e Prática. Rio de Janeiro, 
Guanabara Koogan.