Acessos a cavidade abdominal

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Acessos a cavidade abdominal
Professor: Márcio Terra Passos - 01/11/16 – P2
Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte = ia)
Celiotomia (celio = abdome +tome = corte + ia)
Por muito tempo se chamou essa aula de Laparatomia e hoje não mais porque há outras formas de se ter acesso a cavidade abdominal sem ser por corte e então trocou o nome da aula para “Acessos a cavidade abdominal”, já que há diferentes maneiras de entrar na cavidade abdominal. A forma mais antiga é a Laparotomia – laparon = flanco + tome = corte = ia e então Laparotomia: incisão no flanco. O nome correto seria Celiotomia = corte na cavidade celomática. 
 À partir de 1988, o avanço tecnológico na área médica permitiu o desenvolvimento da vídeolaparoscopia, que vem gradativamente substituindo a laparotomia convencional em vários procedimentos intracavitários. O método consiste em pequenas incisões na parede abdominal e o uso de equipamentos ótico-eletrônicos.
Em 1988 começou o primeiro advento de cirurgia por vídeo. Fator limitante do pós operatório: O que mais incomoda o paciente no pós operatório, incomoda o paciente, faz o paciente sentir muita dor, libera muitos mediadores inflamatórios (catecolaminas, cortisol, noradrenalina) é o processo inflamatório ao corte, é o trauma cirúrgico. Dessa forma, hoje tenta-se minimizar o trauma cirúrgico e a primeira maneira pela qual se fez isso foi por meio de cirurgia vídeo-laparoscópica na qual não há cortes e sim pequenas aberturas na cavidade abdominal que chamamos de portais que funcionam como punção. “A mulher acha isso ótimo porque não tem corte e acha que porque não tem corte é boa, mas na verdade é a recuperação”. 
Exemplo: Colecistectomia convencional -> Paciente interna na véspera, opera de manhã cedo e no outro dia é que pode ter alta e se tiver evolução ótima. 
Colecistectomia vídeo-laparoscópica -> Paciente interna bem cedinho e em jejum, é operado mais ou menos 8h, 12h ele come e 18h pode dar alta para ele. Funciona que nem em cirurgia ambulatorial. O trauma cirúrgico é mínimo e assim consegue dar alta para o paciente mais rápido e ele retorna suas atividades normais mais rapidamente. Essas cirurgias fazem a recuperação ser muito mais rápida, minimiza o trauma cirúrgico, são minimamente invasivas. 
Etapas da Laparotomia
Laparotomia - abertura cirúrgica da cavidade abdominal
Exploração da cavidade abdominal para avaliar a extensão da patologia e para identificar outras possíveis
patologias que não diagnosticadas previamente.
Realização da cirurgia propriamente dita
Inventário ou revisão da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a cirurgia está completa 
e bem feita e para verificar se não foram esquecidos corpos estranhos na cavidade (compressas, gazes, agulhas, e
 etc.).
Fechamento da cavidade
Laparotomia propriamente dita: abertura cirúrgica da cavidade abdominal, faz a incisão, corta a pele, abre o subcutâneo, abre a parede abdominal propriamente dita e entra na cavidade abdominal).
 A segunda fase é a exploração da cavidade abdominal (não se restringe ao que vai operar – faz inventário da cavidade: olha outros órgãos além do que vai ser operado porque pode encontrar outra patologia. Exemplo: Vou operar a vesícula de uma mulher, mas eu vou olhar o estômago, o colo, ovário e isso chama inventário. Posso ir operar a vesícula e encontrar um tumor na cabeça do pâncreas que é um tumor silencioso e é um achado cirúrgico. CIRURGIÃO NÃO SE ATENTA APENAS AO QUE ELE VAI OPERAR!!! Depois é a Realização da cirurgia propriamente dita. Após a cirurgia faz uma revisão da cavidade que é ver a cavidade toda, lavar se necessário, aspirar secreção, verificar as alça, ver se não deixou compressa, pode revisar lavando ou não a cavidade e depois fecha a cavidade tentando manter a anatomia encontrada no início. 
Anatomicamente• Pele 
• Subcutâneo 
• Fáscias 
• Fáscia superficial
• Fáscia profunda 
• Músculos 
• Retos abdominais 
• Oblíquos interno e externo • Transverso 
• Fáscia transversa 
• Peritônio 
• Irrigação sanguínea e inervação
Pele, subcutâneo, aponeurose anterior, 3 músculos laterais e 1 músculo medial.
Lateralmente: oblíquo externo, oblíquo interno e o m. transverso
Medial: m. reto abdominal com seus ventres 
A Musculatura lateral (oblíquo externo, oblíquo interno e o m. transverso): se fundem na borda lateral do m. reto abdominal. 
Há 3 músculos laterais: oblíquo externo, oblíquo interno e o m. transverso e medialmente o músculo reto de um lado, músculo reto do outro e lateralmente m. transverso, m. oblíquo interno e m. oblíquo externo. Os músculos: transverso, oblíquo interno, oblíquo externo possuem cada um deles, tem uma fáscia anterior e uma fáscia posterior. As fáscias se fundem na borda lateral do m. reto abdominal e formam uma aponeurose – são 6, uma anterior e uma posterior de cada um dos músculos e quando chega no m. reto, dos 6 folhetos, 3 deles vão para frente e 3 deles vão para trás e se fundem na linha média. Isso ocorre no terço superior do abdome. 3 na frente do reto e 3 atrás. Na parte posterior no terço superior e parte do terço inferior tem a aponeurose e faz uma linha que é a linha semilunar de Spigueu. 
Terço inferior do abdome: são 6 folhetos anteriormente (pressão é maior no terço inferior do abdome e então os 3 folhetos posteriores foram jogados para frente ficando 6 folhetos anteriores). Não tem aponeurose posterior. 
Vascularização: há 2 grandes vasos que nutrem todo o abdome: artéria epigástrica superior (prolongamento da torácica interna, passa logo abaixo do arco costal e sobre/superior ao m. reto) que se anastomosa com a artéria epigástrica inferior (ramo da art. Ilíaca externa). Se anastomosam e formam a maior anastomose do nosso corpo. 
Inervação da parede: é somática, vem da medula. É uma inervação espinhal. Medula está posterior. Sai pelas radículas e vem para região anterior do abdome. As terminações nervosas vem lateral ao abdome junto com algumas artérias e veias lombares. Há pequenos plexos que vascularizam o m. reto abdominal. 
M. oblíquo externo, m. oblíquo interno, m. transverso: cada um deles tem 2 fáscias, sendo uma anterior e uma posterior. Na face lateral do m. reto abdominal, as fáscias se juntam e depois se abrem novamente jogando 3 anteriores e 3 posteriores e abraçam o m. reto e se fundem na linha média. Porém no terço inferior, todos os folhetos vão para frente, não há folhetos posteriores. Forma-se a linha semicircular de Spigueu. 
Divisão do Abdome
Região umbilical = região mesogástrica
Incisão no epigástrio: saber que dá acesso ao principalmente ao estômago.
Hipocôndrio Direito abaixo da costela: fígado ou vesícula biliar. 
Incisão Subcostal à esquerda – Hipocôndrio esquerdo: baço. 
Flanco direito: rim direito e colón ascendente.
Flanco esquerdo: rim esquerdo e colón de descendente.
Hipogástrio - Baixo ventre: útero, ovário, trompa, reto.
Tem que pensar o que tem em cada local. 
Classificação das Laparotomias
Quanto à finalidade: eletiva, exploradora e via de drenagem
Com relação à cicatriz umbilical
Com relação à linha médica do abdome
Com relação aos músculos retos
Quanto à direção
Quanto à finalidade
 Quanto à finalidade:
• Eletivas: quando têm um objetivo definido e conhecido.
• Exploradoras: quando o objetivo é definir diagnóstico.
• Via de drenagem de coleções líquidas
Quanto a finalidade a laparotomia pode ser:
Eletiva: É uma cirurgia programada – tem um objetivo definido e conhecido.
Exemplo: vou operar um CA de estômago, irei operar eletivamente de uma gastrectomia. O mesmo em caso de operar cálculo na vesícula. 
Exploradora: não tem diagnóstico concluído, normalmente é urgência. 
Exemplo 1: Paciente bateu de carro, fez hipotensão, em um exame qualquer deu que tem sangue na cavidade abdominal. Qual a conduta? Laparotomia. Não sei o que está sangrando (o mais comum de sangrar é o fígado e o baço); A conduta é uma laparotomia exploradora para definir o diagnóstico,saber o que está sangrando.
Exemplo 2: Paciente com abdome distendido, dor abdominal que é urgência, acho que é uma úlcera perfurada ou um tumor de septo perfurado e então faço uma laparotomia exploradora.
 
Eventualmente a Laparotomia exploradora pode ser eletiva. Exemplo: paciente com dor em baixo ventre crônica, depois que operou de salpingectomia, fiz Ultrassonografia e parece que tem cisto no ovário, tem alças aderidas. Faço laparotomia exploradora eletiva para confirmar o diagnóstico e então se confirmar, faço a cirurgia (pode não ser o que pensei e descubro a real causa). Laparotomia exploradora para confirmar diagnóstico pode ocorrer, mas em geral é feita em casos de urgência.
 Via de drenagem: Pode ser feita também para drenagem de coleções purulentas (paciente que necessita fazer devido a abcesso). 
Com relação à cicatriz umbilical
 Com relação à cicatriz umbilical:
• Supra-umbilical 
• Peri-umbilical 
• Infra-umbilical
A Incisão pode ser: 
Supra-umbilical: acima da cicatriz umbilical
Infra-umbilical: abaixo da cicatriz umbilical
Peri-umbilical: em volta da cicatriz umbilical
Transumbilical: passa por dentro da cicatriz umbilical 
Quanto à linha média
Com relação à linha média do abdome:
• Medianas - sobre a linha média:
Supra-umbilical
Infra-umbilical
Xifo-púbica
• Paramedianas: Direita ou esquerda
Quanto à linha média: A linha média está no meio, é a linha alba que passa no meio do abdome e a incisão é chamada de mediana que é aquela que passa pela linha Alba. 
Com relação a linha média, a incisão pode ser:
Supra-umbilical
Infra-umbilical ou peri ou transumbilical 
Paramedianas: passam paralelas a linha mediana. Incisão Mediana é abertura na linha Alba (linha média) e se for Paramediana faço uma incisão reta e paralela à linha Alba. (Entrar na borda lateral do reto). 
Incisão Mediana
Exemplos: Incisão mediana – abre pele, subcutâneo e caio direto na linha Alba e só tem aponeurose, abro alinha média e assim caio na cavidade, dou de cara com o peritônio. Sendo assim:
Incisão Mediana é a incisão de escolha em caso de laparotomia exploradora. 
Por estar no meio do abdome é a única incisão que dá acesso a todos os recessos da cavidade. Então pode ir para a pelve, pode pegar uma mediana e sair prolongando. 
Paciente que bateu de carro e tem sangue -> incisão mediana para saber onde estar sangrando. Pode ser supra ou infra (pode ter exame que indica o local em que está sangrando. Exemplo: exame mostra que a lesão é no fígado e então faço uma incisão mediana supraumbilical). Exemplo 2: Fiz para ver fígado, mas vi que tem lesão na artéria apendicular e assim pode prolongar a incisão mediana e assim consegue abrir do apêndice xifoide até o púbis. 
Incisão xifopubiana: opero o que quiser na barriga – é de escolha no trauma abdominal. (Não quero fazer porque dá dor). (É um tipo de mediana e ela vai do apêndice xifoide até o púbis – incisão xifopubiana). 5 cm para baixo e 5 cm para cima e vejo onde está a lesão e amplio apenas para cima ou para baixo – Transumbilical é incisão tática). 
Incisão Paramediana:
Incisão paramediana: é lateral ao músculo reto abdominal. 
Com relação aos músculos retos
Com relação aos músculos retos:
• Transretais - por divulsão; - por dentro do reto 
• Pararretais:
Interna (Lennander) - em relação ao m. abdominal (Incisão Mediana Pararretal Interna = Lennander)
=> Medianas podem ser:
- Supra-umbilical
- Para-umbilical 
- Infra-umbilical 
- Xifo-púbica 
Parrarretais Externas:
 - supra-umbilical 
- infra-umbilical (Jalaguier) – em relação ao músculo reto abdominal (Incisão Mediana Pararretal Externa e infra-umbilical = Incisão de Jalaguier. 
A incisão Paramediana pode ser:
Paramediana Transretal 
Paramediana Pararretal externa
Paramediana Pararretal interna
Paramediana: dividida em -> pode ser aberto por dentro do reto e chegar na cavidade e é uma Paramediana transretal – passo por dentro do músculo reto abdominal. 
Se eu não quiser rasgar o reto, posso fazer Paramediana Pararretal EXTERNA – quando descolo o músculo e entro pela bainha lateral do m. reto ou posso também ao invés de abrir externo, eu ir e abrir na linha Paramediana, sem cortar o reto e internamente => Paramediana pararretal INTERNA – desloca a aponeurose para o meio, entro na linha médica, internamente ao músculo reto.
**** Não faz a Paramediana Pararretal interna porque prefere fazer a mediana 
Paramediana Pararretal externa Infraumbilical: é chamada de incisão de Jalaguier: Incisão clássica para apendicite. (Jalaguier: nome para incisão paramediana pararretal externa infra umbilical tanto para direita quanto para esquerda). 
 A Paramediana Pararretal Interna é chamada de Lennander (pode ser supra ou infra umbilical)
Com relação à direção
Quanto à direção:
• Longitudinais
• Transversais:
 - Supra-umbilical - parcial (Sprengel) e total 
- Infra-umbilical - parcial (Pfannestiel e Cherney) e total (Gurd)
• Oblíquas:
 - Subcostal - Kocher 
- Diagonal epigástrica- estrelada supra-umbilical 
- Estrelada infra-umbilical - Mc Burney 
- lombo-abdominal
 - Toracolaparotomia e toracofrenolaparotomia
• Combinadas:
- Rio Branco
 - Kebr (em baioneta) 
- Mayo-Robson 
- Alfredo Monteiro
 Quanto a direção:
- Pode ser longitudinal ou transversal. 
- Incisão Longitudinal mediana
A Transversal (horizontal) -> faço em crianças (são mais largos do que compridos, distância lateral é maior). 
Irá cobrar: Qual é a incisão e qual é o órgão que acessamos com essa incisão. 
Oblíquos: incisão subcostal -> abre incisão oblíqua abaixo da costela (Incisão Subcostal Kocher – direita ou esquerda. Utilizamos essa incisão para operar baço do lado esquerdo e fígado e vesícula biliar do lado direito). 
Combinadas: são usadas mais em traumas, cirurgias difíceis, não abri mediana por algum motivo, acesso está curto e tem que abrir em outro local e combina a incisão. 
Márcio: 
Incisão Mediana Infraumbilical
Incisão Mediana Supraumbilical
Incisão Mediana Transumbilical ou xifomediana (junção da supra umbilical + infra umbilical)
Incisão Paramediana
Incisão Paramediana Transretal 
Incisão Paramediana Pararretal Externa
Incisão Paramediana Pararretal Interna
Incisão oblíqua Subcostal -> Kocher – operar baço, fígado e vesícula
Incisão Oblíqua de Mc Burney -> operar o apêndice 
Incisão Transversa Infraumbilical – Incisão de Pfannestiel -> Cesariana
Transumbilical ou xifopubiana – quando corta do apêndice xifoide até o púbis. 
Kocher – Incisão Subcostal: opero o baço do lado esquerdo e do lado direito fígado e vesícula biliar. 
Mc Burney: operar apêndice 
Incisão de Pfannestiel – transversa, usada para cesariana
Traça uma linha da cicatriz umbilical até a espinha anterossuperior e divide em 3 partes iguais. A Junção do terço médio com o terço externo é chamado de Ponto de MC Burney e o que tem de importância é que 90% das vezes o apêndice está aqui. Dá mais ou menos na borda músculo reto. Posso fazer Jalaguier (Incisão Paramediana Pararretal externa Infra umbilical – incisão de Jalaguier direita), pode fazer a oblíqua que é a de Mc Burney e também há a incisão de Davis (no mesmo ponto, mesma estrutura). 
Há várias incisões para operar a mesma estrutura, para operar o apêndice pode fazer:
Jalaguier – Incisão Paramediana Pararretal externa Infra umbilical 
Incisão Oblíqua – Mc Burney
Incisão de Davis - transversa
Qual o problema da Incisão de Jalaguier?
Jalaguier: problema é que a terminação nervosa entra ali – pode seccionar até 3 terminações, se ampliar muito pode cortar nervo e se corta nervo, a parede abdominal perde inervação e assim o músculo abaúla, perde o tônus (paraplégico – paraplegia do músculo). 
Considerações
Mc Burney e Davis (é transversa) são mais estéticas e por isso são muito utilizadas – Davis é mais estética no livro, mas ele disse que são as 2. 
Útero cresceu e o bebê está com sua cabeça que é grande virada parabaixo: fazemos a incisão de Pfannestiel.
Hérnia
Hérnia é quando o ponto da aponeurose abre e estrutura de um órgão passa para outra cavidade. Causas: hipofluxo (dificuldade de cicatrização – principal causa) e a linha de força tem relação.
Na incisão mediana é uma incisão só (abro pele, subcutâneo, linha média da aponeurose e entro na cavidade) e então a chance de romper um ponto e sair é muito grande. 
Incisão de Pfannestiel: Cesariana raramente tem hérnia – não corta reto (pele, subcutâneo, aponeurose – abre, não corta o reto e sim vai descolando os ventres do m. reto e quando ele está todo exposto abre a linha média), vai descolando aponeurose, vejo os 2 ventres do reto, quando o reto está todo exposto vejo a linha média. Pele e subcutâneo horizontalmente e peritônio e aponeurose abro verticalmente e por não ter incisão uma em cima da outra faz não ter hérnia (incisão não é sobreposta). 
Vantagem: 
É mais estética, aberturas até chegar na cavidade abdominal não são sobrepostas. 
Desvantagem:
Dá hematoma (descolo em cima do músculo, há chance de sangrar e dar hematoma), além disso demora mais e é mais trabalhoso.
 Incisão em grelha: não há sobreposição e a probabilidade de ter hérnia é muito menor. 
Incisões combinadas: usada quando há dificuldade. Lesão do lobo posterior do fígado: pega abaixo do mamilo (6º espaço intercostal), abaixo da costela faz a incisão (Laparofrenotoracotomia – presença do diafragma. Vê o fígado – é muito invasiva, tem que colocar dreno de tórax para não dar ar no pulmão, tem que suturar o diafragma). 
Achei que era Apendicite e quando abri descobri que na verdade era uma colecistite – não pode fazer plegia do musculo e então não pode Jalaguier aumentar para não seccionar a terminação nervosa. Ninguém faz as combinadas por escolha porque elas são muito poucos estéticas. 
Cirurgião e Incisão
Compromisso do cirurgião é com o doente e não com a via de acesso. Residente do Márcio de nome Félix: incisão transversa e opera a tireoide e fica uma cicatriz. Desenvolveram cirurgia para tireoide em que a via de acesso era a axila e assim operava por Laparoscopia. Está errado fazer isso porque a escolha da via deve ser de acordo com a cirurgia. Não se deve dar mais importância a via de acesso do que a própria cirurgia, dor pós operatória e interferência é devido a incisão. 
Considerações sobre as Incisões
 O compromisso do cirurgião é com o doente, não com a via de acesso.
• A escolha da via depende da proposição cirúrgica.
• Grandes cirurgiões, grandes incisões?
• Não se deve dar maior importância à via de acesso que à própria cirurgia
• Dor pós-operatória / interferência com respiração é por causa da incisão
 
Incisão: mediana – pode fazer xifopubiana. Não é estético nunca e nem gera mínimo de trauma – porém todas as outras são. 
 Incisão ideal:
– Rápido acesso à cavidade abdominal 
– Permitir boa amplitude de movimentos por parte do cirurgião (mediana dá acesso a toda cavidade)
– Reconstituição perfeita da parede sob o aspecto anatômico, funcional e estético 
– Permitir ampliação, se necessária 
– Gerar o mínimo trauma
Vantagens e desvantagens
Longitudinais: 
Universais: consigo acessar qualquer local da cavidade abdominal
Menor resistência porque apenas um plano
Transversas:
Fechamento com vários planos (Pfannestiel – limitada porque é apenas para bebê, por exemplo).
Complicações
Deiscência
Evisceração – Abre tudo e alça exposta
Hérnia Incisional (deiscência tardia)
- Causas: Desnutrição, Infecção e má técnica
Prevenção: 
- Preservar vascularização
- Técnica cirúrgica adequada e asséptica 
Melhorar estado geral do paciente quando possível 
Correção das deiscências: 
- Sutura com pontos de reforço
Complicações: principal é a ADERÊNCIA (preço que se paga pela cirurgia). O preço é o processo inflamatório. Quando manipula-se um órgão, gera processo inflamatório e uma alça gruda na outra. Pode ser sem nada ocorrer, eventualmente cólica, dor na barriga, até uma aderência tão importante que a alça dobra tanto, fica sem passagem - obstrução intestinal - sendo necessário operar. 
Relembrando:
Vídeo -> Cirurgia minimamente invasiva: cirurgia vídeo laparoscopia: acompanhada pela televisão. Aparelho para insuflar gás, outro ilumina e outro para imagem (20 x maior do que a olho nu). Agulha para punção, depois entra na barriga e o abdome é espaço virtual e então tem que criar um espaço sendo que hoje o mais usado é jogar CO2 que menos difunde pelo peritônio (O2 vai para corrente sanguínea e faz hiperoxida e depois é difícil estubar o paciente). Punciona e joga o gás (tem limite porque se jogar muito eleva diafragma e ele não respira). Em crianças por abdome ser tenso não dá para operar por vídeo porque faz hipertensão intrabdominal. Quando a pressão chega em torno de 12 a 15 mmHg, faço o portal, passa a câmera, olha a cavidade e vai fazendo mais quantas punções forem necessárias. A pinça é análogas as pinças que conhecemos, mas são bem menores. 
Há outras vias de acesso para operação: 
Via endoscópica: aparelho móvel que introduzimos ou pela boca ou pelo ânus e assim conseguimos avaliar (Esofagogastroduodenocospia). Não é só diagnóstico, pode ser terapêutico também. Pode cauterizar o pólipo e assim retirá-lo. Há várias pinças: Balão – Exemplo 1: Úlcera em canal Pilórico e fechou e então passa balão, insufla e ele abre. Exemplo 2: Paciente inoperável de esôfago: podemos fazer gastrostomia ou então perfura o tumor e passa uma prótese para o paciente voltar a comer. Exemplo 3: Em caso de engolir moeda pode puxar por meio de endoscópio (Basket). Exemplo 4: Pólipo: alça abraça e pega a base do pólipo, cauteriza e assim o retira. 
Paciente com insuficiência hepática: abre circulação colateral – também forma veias varicosas no esôfago (Varizes esofagianas) e a complicação é uma delas romper e o paciente sangrar até morrer. Um dos tratamentos é esclerose (etamolin na variz – esclerose das veia) ou o que é mais comumente feito que é a Ligadura elástica (aspira a variz para dentro do aparelho e dispara elástico). 
Endoscópio para chegar dentro, acha papila, passa cateter, joga contraste e assim ilumina a árvore biliar e isso chama colangiopancreatografia retrógada (entrando pela Papila) -> colangiopancreatografia retrógada endoscopia (CPRE). Pode ser terapêutica – abre a papila e o cálculo sai. 
 
Cirurgia robótica: é igual a laparoscópica, mas tecnicamente é superior (imagem e movimentos do aparelho) e o que opera é um robô, não tem contato direto com o paciente e pode operar à distância. Começou na Guerra do Golfo. Vantagem: imagem 3D para o cirurgião, opera à distância. Tem uma riqueza de detalhes muito grande. Benefício: operar a distância. Só uma cirurgia se mostrou superior: Prostatectomia radical (CA de próstata e tem que ressecar a próstata toda, tirar tumor – todas as terminações nervosas que vão para o pênis fazer ereção passam por cima da próstata – aumenta tanto o grau de visão e assim consegue preservar a terminação nervosa e assim ela se mostrou superior). É a única cirurgia que se mostrou superior. 
Notes Surgery (Natural Orifice Translumental Endoscopic Sugeru): cirurgia pelos orifícios naturais. Serve para não deixar cicatriz. Juntou endoscopia com Videolaparoscopia. Complicação: deiscência e caída de ácido clorídrico dentro da cavidade. 
- Experimental
- University Centers 
• Orifice can be:
 -Mouth/stomach 
 -Vagina 
 -Rectum
=> Pancreatite: ou o paciente fica bom ou então tem necrose extensa e infecção. Paciente pode morrer na cirurgia porque é gatilho para liberar mais mediadores. Pâncreas é órgão em contato com a coluna e está atrás do estômago, é protegido e se ocorre necrose no pâncreas, o cirurgião entra no estômago, abre a parede posterior do estômago, vai na áreado pâncreas necrosado e aspira. 
Conclusão: existem várias maneiras de acessar a cavidade abdominal – compromisso não é estético e sim com a cirurgia proposta. Videolaparoscopia opera qualquer estrutura. 
PROVA:
Saber o nome da incisão e o que foi operado!