Ruídos Cardíacos Sopros

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RUÍDOS CARDÍACOS – SOPROS
Leandro de Souza Duarte
Professor da Disciplina de Cardiologia – Campus Caxias
O sangue apresenta uma velocidade dentro dos vasos e esta velocidade não é igual em todos eles. Quando há uma mudança de um fluxo laminar para um fluxo turbilhonar ocorre um sopro. A velocidade que determina essa mudança é chamada número de Reynolds.
Frêmito é a expressão palpável de um sopro. O sopro que tem frêmito indica organicidade, que quer dizer dano estrutural, exceto em duas situações: na anemia e na tireotoxicose. O sopro sem frêmito é o que geralmente não tem dano estrutural. O sopro pode ser cardiopáticos, gerado por um problema do coração, tipo IAo e EM; e não cardiopático, quando é gerado por um problema fora do coração, mas o coração sofre, como na anemia. Pode ser classificado como sistólico ou diastólico. O sistólico coincide com o pulso carotídeo. E o diastólico não coincide com o pulso carotídeo. Pode ser chamado de contínuo, quando faz um pico que engloba a segunda bulha, apagando-a. Um exemplo é o sopro do paciente que tem fístula arteriovenosa. O sopro contínuo tem semelhança com uma locomotiva, por isso também pode ser chamado de sopro em maquinaria.
Sopros sistólicos
São classificados em sopros de ejeção, de regurgitação e ejetivo.
Sopros de ejeção
Tem como protótipo a EA ou a EP. É um sopro em que é possível delimitar perfeitamente tanto a B1 como a B2, porque só pode começar quando a valva aórtica ou a valva pulmonar se abrem após a contração isovolumétrica, começando sempre depois da B1 e devido ao gradiente de pressão que cresce e depois decresce; esse sopro tem característica em diamante. Na EA o sopro irradia para a carótida ou para a fúrcula esternal. Fenômeno de Gallavardin: é a irradiação do sopro da EA do idoso para o foco mitral, com aspecto piante, musical, fazendo parecer com um sopro de insuficiência mitral. O importante é que nesse caso não há insuficiência mitral. Faz-se a diferenciação através da manobra do handgrip. O handgrip aumenta o sopro da IM mas não altera o sopro da EA. O handgrip é uma manobra isométrica que faz aumentar a pressão e a FC. O sopro da EA se deve a uma diferença de pressão entre o VE a aorta e neste caso o handgrip leverá a um aumento também de pressão na aorta, não alterando o gradiente de pressão. Já na IM o handgrip leverá ao aumento de pressão na aorta e o sangue sairá em direção ao átrio esquerdo, favorecido pela IM, aumentando o sopro.
Sopro de regurgitação
O protótipo é o sopro da IM crônica ou IT. Vai desde B1 até B2, apagando a B1, pois a mitral não fecha. Já no momento de contração isovolumétrica o VE está jogando sangue no AE, soprando então desde a B1. São causas de IM crônica: a doença reumática, a degeneração mixomatosa e a dilatação do VE por cardiomiopatias e a cardiopatia hipertensiva
Sopro sistólico ejetivo
É um subtipo de sopro de regurgitação, que tem uma característica especial. Ele começa com a primeira bulha e, em vez de ser em faixa, ele é em crescendo e decrescendo. Desse modo, ele já sopra desde a contração isovolumétrica. O protótipo desse sopro é a CIV e IM aguda. Na CIV a pressão do VE é 5 vezes maior do que o VD e há um orifício no SIV. Vai de B1 a B2, mas não é em barra por causa do gradiente, da diferença de pressão. Na IM aguda, o ventrículo não teve tempo de crescer, então a pressão do VE quando ele se contrai ele joga sangue na aurícula que não teve tempo de crescer então o desenvolvimento pressórico, muito grande com o mesmo aspecto do ciclo cardíaco na sístole, uma pressão que sobe e desce. Causas de IM aguda são a endocardite infecciosa e infarto de parede diafragmática por oclusão da CD que irriga o musculo papilar posterior, que se torna incompetente em sustentar o aparelho valvar mitral.
Sopros diastólicos
Sopro protodiastólico
Sopro decrescendo, que começa com a segunda bulha e pode ocupar só a protodiástole. Exemplo é a IAo ou IP. Na IAo a valva aórtica não fecha e o sangue desce para o ventrículo. Ele começa no momento que a válvula deveria estar fechada. É um sopro aspirativo e de frequência muito alta. O estetoscópio ausculta bem sopros de alta frequência porém, nos casos de frequência muito alta o ouvido humano escuta melhor, devendo-se então fazer a ausculta monoaural, colocando-se o ouvido do examinador sobre o tórax do paciente.
Sopro mesodiastólico
É um sopro que acontece no meio da diástole. Geralmente é um sopro de hiperfluxo que acontece na IM, na CIV e na PCA. No hiperfluxo, vai muito sangue para o pulmão, chegando muito sangue no átrio esquerdo na sequência. Quando que a válvula se abre vai passar muito sangue do AE para o VE, havendo turbulência na passagem do sangue, pois a quantidade de sangue é maior do que o normal. Na IM quando o ventrículo contrai ele joga sangue no AE. No batimento seguinte, o ventrículo recebe o sangue das veias pulmonares e o fluxo que subiu retrogradamente para o AE, aumenta o fluxo de sangue na válvula levando a turbulência e então o sopro, que é em ruflar.
Nessaas situações de hiperfluxo pulmonar crônico (CIA, CIV e PCA) haverá o desenvolvimento de hipertensão pulmonar; o sangue passa a ir do lado direito para o lado esquerdo, levando à cianose central. Este tipo de síndrome em que o paciente era acianótico e fica cianótico é chamado de Síndrome de Eisenmenger.
Sopro de Austin Flint
Faz parte da Insuficiência aórtica. Quando existe insuficiência aórtica o sangue desce da aorta para o ventrículo esquerdo. Essa descida determina o sopro diastólico da IAo, de alta frequência, aspirativo, melhor audível para o ouvido humano. Acontece que esse sangue ao descer da aorta para o VE, nesse mesmo momento, que é a diástole, os dois folhetos da mitral estão se abrindo, então, boa parte deste sangue que está regurgitando cai em cima do folheto anterior da válvula mitral, então por uma força contrária, impedindo a abertura total da válvula mitral, levando a uma estenose mitral relativa, o que determina uma dificuldade de o sangue passar do átrio esquerdo para o VE tendo como consequência um sopro, um ruflar diastólico no foco mitral, de baixa frequência. O sopro de Austin Flint é um critério de gravidade da IAo. É a IAo mais grave que cursa com sopro de Austin Flint, que corresponde a um ruflar não no foco aórtico, mas no mitral.
Sopro de Carey Coombs Grant
É um sopro diastólico especial. Quando estamos diante de um paciente com Febre Reumática ativa, há um edema da VM, que fica completamente edemaciada. Se há um edema dos folhetos da VM, o orifício da VM vai diminuir e haverá uma estenose mitral funcional pelo edema. Entre a segunda e a primeira bulha haverá um sopro diastólico. É um sopro que desaparece com o tratamento, pois é decorrente do edema valvular. Quando começamos o tratamento da FR usamos corticóide, que leva a redução de edema, levando o sopro a sumir. Caracteriza atividade da FR.
Sopro de ColeCecil
Na IAo de longa duração pode acontecer modificação estrutural do septo interventricular com o tempo, com a formação de área de fibrose, tornando-o rugoso. Essa fibrose é chamada de bolsas de Zan ou ninho de passarinho. O sangue que cai diastólico determina um sopro diastólico com caráter musical e que irradia para o oco axilar. Também denota gravidade na IAo crônica.
Sopro de Grahan-Steel
É um sopro diastólico precoce (logo após B2), em decrescendo, piante, audível no 2 a 4 EICE, que ocorre na insuficiência da válvula pulmonar secundária a hipertensão pulmonar, geralmente com PSAP > 55mmHg. Ocorre por dilatação do anel valvar pulmonar e aumenta com a inspiração e diminui com a manobra de Valsalva.
Sopros Inocentes 
Nunca tem frêmito; nunca são diastólicos ou holossistólicos; são suaves; sem alteração de bulhas e com irradiação restrita. Não há lesão estrutural nem estado fisiológico à distância provocadora do sopro.
Sopros fisiológicos
São iguais ao inocente, porém devido a um estado fisiológico à distância provocadora do sopro como por exemplo, anemia, hipertireodismo, etc