AULA 6 RAIO X TORAX 30 01 18 MARIO AMATO

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Aula Dr. Mário Amato - 30/01/2017) 
 
 
PADRONIZAÇÃO DO RAIO-X 
O raio-x deve ser "batido" com o paciente a 1,80 m de distância da máquina que emite os raios, de 
frente para a chapa, com os pulmões insuflados e segurando o ar. Disse que a distância padrão 
pode ser até questão de prova. 
 
As radiografias tem dois tipos: 
 digital 
 clássico ou convencional 
A radiografia clássica tem a peculiaridade de que sua carga depende da experiência de quem está 
realizando o exame, ou seja, se for alguém inexperiente, pode ficar com muita carga (imagem 
muito preta, "queimada") ou com pouca carga (estruturas ficam muito brancas. 
 
Figura: esquerda - muita carga; direita - pouca carga. 
Na imagem com muita carga não conseguimos nem ver as costelas. 
 
Figura: na esquerda um paciente que inspirou pouco na hora de bater a chapa; na direita o 
paciente inspirou adequadamente. Notar que a imagem do coração fica maior, as cúpulas do 
diafragma ficam mais altas. 
No raio-x convencional, após bater a chapa, não dá mais para mudar a tonalidade da imagem, já 
no digital é possível aumentar ou diminuir o tom pelo próprio aparelho de raio-x. 
 
Tanto a imagem com muita carga quanto a imagem com pouca carga são inúteis para diagnóstico 
das alterações, porque "na imagem branca você pode ver algo que não existe", "na imagem preta 
pode estar escondido algo que existe". 
 
Por esse motivo, quando temos uma chapa dessa, temos que descartar essa chapa e pedir para 
repetir o exame, com mais ou menos carga. Isso só acontece para o raio-x do tipo convencional, 
porque no digital, mesmo se dermos a carga em excesso ou de menos, podemos alterar a 
tonalidade e o exame passa a ser útil para diagnóstico. Quem "escurece" e "embranquece" a 
radiografia é o radiologista, por meio de botões no painel do aparelho. 
 
Quando se utiliza o aparelho de raio-x móvel (para emergências, situações em que não é possível 
levar o paciente à sala de raio-x, como os acamados), a distância é alterada (inadequada), por isso 
a imagem pode ficar diferente da padrão, mas é o recurso que se tem para fazer diagnóstico de 
imagem nessas situações. 
 
O raio-x clássico funciona como as fotos antigas, como se tivesse que "revelar o negativo", onde 
mergulha num líquido e deixa secar. Nesse tipo de raio-x a identificação do paciente sempre fica 
do lado esquerdo de quem vê a radiografia (que equivale ao lado direito do paciente). 
 
DERRAME PLEURAL 
Conceito: é acúmulo de líquido entre as pleuras, ou seja, no espaço pleural. 
Mostrou o desenho na lousa, onde havia líquido no seio costofrênico. "Quanto mais líquido, mais 
esse líquido encolhe o pulmão" 
 
Mostrou radiografias e foi comentando: 
 no derrame pleural ocorre apagamento do seio costofrênico, que pode ser uni ou bilateral 
 
Mostrou um desenho, ilustrando uma radiografia de perfil e outra em PA. Comentou que o 
derrame pleural só aparece em PA quando o conteúdo ultrapassa 200 ml, se for um derrame 
pleural menor que isso só vai aparecer bem discretamente na radiografia em perfil. Existem 
variações com a idade, sexo, etc, mas a média é esses 200 ml para aparecer um derrame pleural 
em PA. 
Quando temos dúvida se tem derrame ou não, podemos pedir a radiografia em decúbito 
lateral (que aprendemos com o nome de decúbito de Laurel), é um decúbito do mesmo lado da 
suspeita de derrame. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagens. A: "sinal do menisco" - aprendemos como "sinal do chifre de novilho" 
 
B: derrame pleural conforme visto no decúbito lateral - fica o líquido na parte mais inferior, porque 
cai com a gravidade. 
 
C: radiografia de um paciente com derrame pleural, que está deitado de barriga para cima. A 
imagem fica acinzentada ou "anevoada" porque o líquido se esparrama pela parte mais posterior 
do tórax, então fica líquido numa área maior. 
 
 
 
 
O derrame pleural forma uma imagem homogênea, sem manchas pretas, é um branco todo opaco, 
como se fosse leite jogado na imagem. A imagem é branca como o diafragma, o coração, então 
cobre essas estruturas, não se vê elas quando tem derrame pleural em cima delas. 
 
Mostrou imagem de derrame pleural de paciente com lúpus. Disse que não dá pra saber que o 
paciente tinha lúpus pela imagem, apenas que era derrame pleural. O diagnóstico do lúpus foi feito 
com base em laboratório, história, etc. Importante porque um derrame pleural pode ser várias coisas: 
sangue, pus, líquidos diversos, etc. É a história e anamnese, junto com exame físico que vão tentar 
diferenciar uma causa para esse derrame. 
 
 
 
A figura abaixo, é de um paciente com pancreatite que desenvolveu derrame pleural: 
 
 
 
Entre as causas de derrame 
pleural, citou: 
 
 síndrome nefrótica 
 pneumonia 
 colagenoses 
 artrite reumatóide 
 doenças autoimunes 
 
 
 
 
 
 
 
Voltou a falar que a radiografia não diferencia o líquido, tem que diferenciar pela história, quando 
tem dúvida, tem que puncionar esse derrame para ver o que é o conteúdo. Por exemplo, primeira 
coisa que pensamos no paciente com derrame pleural vindo de um acidente de automóvel é sangue. 
Mostrou radiografia de DP por artrite reumatoide, depois DP clássica, com o famoso sinal do 
menisco (ou chifre de novilho). 
Depois mostrou imagem de TC de um derrame pleural. 
Voltou a falar dos 200 ml, que é mais ou menos o valor em que aparece o derrame pleural em PA. 
 
 
 
 
Figuras: mostrando a ideia de que precisa acumular líquido na parte anterior do tórax para poder 
aparecer em PA. Quando tem líquido apenas na região posterior, não aparece em PA, só no perfil. 
 
 
 
 
 
Figuras: evolução do derrame pleural em 
PA. Notar que apaga tanto o coração 
quanto o diafragma. 
 
 
 
 
 
Figuras a seguir: exemplos de derrame pleural: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mostrou uma radiografia (não tem figura) que o paciente quebrou a costela e como o impacto na 
região anterior do tórax foi muito grande, houve uma explosão de vasos, que causou uma mancha 
de sangue no interstício. Essa mancha é chamada de "pneumonia hemorrágica", e some em alguns 
dias sozinha. 
 
Mostrou outra radiografia (figura abaixo), falando que o derrame pleural pode desviar o mediastino 
e o coração, para o outro lado. Ele desvia apenas quando é um derrame pleural grande. 
 
 
 
No exame físico do DP, vamos ter macicez torácica e diminuição da ausculta. 
No pneumotórax também tem diminuição dos sons na ausculta pulmonar, mas vai ter aumento do 
timpanismo (hipertimpanismo) à percussão, porque é como se fosse uma caixa de som, com mais 
ar do que no tórax normal. 
 
→ Derrame pleural também pode ser causado por câncer (mostrou radiografia de plasmocitoma). 
 
Clínica do DP e pneumotórax: 
Em ambos os casos, existe uma restrição da hematose, o paciente perde áreas de trocas gasosas, 
por isso em ambas as condições vai ter dispneia, que reflete no aumento da frequência respiratória, 
onde o organismo tenta compensar o que está faltando. 
 
Diferenciando derrame pleural de pneumotórax: 
 
 
 
 
Ou seja, o que diferencia um do outro no exame físico é se tem macicez no pulmão ou aumento do 
timpanismo. 
 
Mostrou outros tipos de derrame pleural: 
 birrefringente, quando ocorre acúmulo de líquido entre duas cisuras 
 septal, quando fica encostado na parede 
 subpneumônico, quando o líquido fica entre o diafragma e a base do pulmão. 
 
Derrame pleural subpneumônico/subpulmonar (ver figura a seguir) 
No derrame pleural comum, o líquido fica retido no espaço pleural (atrás e nafrente dos pulmões), 
e não eleva os pulmões. 
Já no derrame pleural subpneumônico, o líquido eleva os pulmões, ficando entre o diafragma e a base 
pulmonar. 
 
 
Alteração Percussão Ausculta 
Derrame pleural grande Macicez Sem ausculta 
Pneumotórax grande Timpanismo Sem ausculta 
 
Também podemos diferenciar o derrame pleural subpneumônico do normal através da radiografia 
em perfil, onde vai ter uma curva apenas no DP subpneumônico, no normal forma uma reta, um 
nível hidroaéreo. 
 
 
 
Exame físico do DP subpneumônico ou subpulmonar: 
Como o líquido fica embaixo do pulmão, vamos ter macicez apenas na região que tem o líquido. 
 
"Fraturas" de brônquio 
São casos de pneumotórax em que você coloca o dreno conectado ao equipamento de selo d'água, 
para que o ar saia. Porém nesses casos não para nunca de sair ar, fica sempre borbulhando. Isso 
acontece porque o paciente tem uma comunicação, uma fissura no brônquio, quando ele respira, 
entra mais ar para o espaço pleural e nunca desaparece o pnumotórax. A conduta nesses casos é 
sempre cirúrgica. 
 
Pneumonias escondidas atrás do coração 
Comenta que pode acontecer de ter uma pneumonia escondida atrás do coração (em PA), por isso 
tem que olhar em perfil. Porque o coração é bem radiopaco, e as pneumonias também. Se houver 
pneumonia em lobo médio e língula no Rx de perfil a mancha branca (a pneumonia) aparecerá em 
cima do coração, que também já é branco, por isso é necessário ficar atento e sempre olhar as 
radiografias em dois ângulos PA e Perfil, pois em Perfil se vê muitas coisas que não é possível ver 
em PA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O coração fica exatamente nessa posição, então em PA é possível ver o Átrio (aurícula) Direita, o 
Ventrículo Direito (ocupando quase todo o espaço do coração nessa vista anterior) e só um 
pedacinho do Ventrículo Esquerdo (VE), na lateral esquerda. Já em Perfil é possível ver na região 
anterior, somente o Ventrículo Direito (rente ao esterno) e na região posterior é todo o Ventrículo 
Esquerdo (ele fica nas costas), o VE ocupa toda a região posterior do coração. No Perfil some a 
aurícula direita e é possível ver um pouco da aurícula esquerda. 
 
Diferenças entre Pneumatocele e BLEBS 
A pneumatocele aparece com uma complicação das pneumonias, é adquirida. No Rx ela é uma bolha 
preta no meio da mancha branca da pneumonia. Ela desaparece com a cura da pneumonia. 
Enquanto as BLEBS são congênitas, a pessoa já nasce com elas. A maioria esmagadora dos pacientes 
que tem BLEBS descobre apenas quando tem um quadro de dor intensa, aumento da FC, sudorese, 
que é quando a bolha estoura e faz pneumotórax. São pacientes jovens, ou adultos jovens que 
descobrem que tem BLEBS, numa apresentação clínica que é muitas vezes confundida com IAM. 
 
Podemos enxergar pneumonias observando a superposição de estruturas 
Por exemplo, pneumonias de lobo inferior, podem atingir os corpos vertebrais ou 
atingir uma região atrás do coração. Quando atinge os corpos vertebrais, pode 
alterar a tonalidade dos corpos vertebrais, que são cinza, geralmente. Quando 
ficam muito brancas, no perfil, poderemos desconfiar de pneumonia. Mas quando 
a pneumonia de lobo inferior atinge o segmento 8-9 (região que fica atrás do 
coração) a pneumonia fica mascarada no Rx de PA e só aparece no Rx de Perfil 
(por isso é muito importante analisar os dois ângulos). 
 
Na avaliação de uma pneumonia temos que "ir por partes", para identificar todos os lobos 
acometidos, quando existe mais de um, e usar aqueles critérios: "se apaga coração é lobo médio ou 
língula", "se é acima do hilo é lobo superior", "se não apaga o coração e ainda pode apagar o 
diafragma é lobo inferior" (que já vimos nas outras aulas). 
A pneumonia de lobo médio atinge frequentemente o segmento medial, próximo ao coração, mas 
às vezes atinge o lobo inteiro também. 
 
PA Perfil 
Obs¹: NÃO CONFUNDIR → Se falar Lobo Médio não precisa dizer que é do lado direito, o nome já 
diz a localização por si só, pois só o lado direito tem Lobo Médio. O mesmo se aplica a Língula, se 
falar a língula, não precisa falar que é do lado esquerdo. E sempre lembrar que, do lado esquerdo 
não existe lobo médio, a língula compõe o Lobo Superior Esquerdo. 
 
Obs²: Lembrar que a “mancha” do derrame pleural (DP) é branca homogênea (bem branca), diferente 
da “mancha” da pneumonia, que não é homogênea, é como se fosse uma névoa, tem áreas mais 
densas e menos densas. E o DP vai subindo, formando o sinal do menisco. 
 
Radiografia Convencional x Digital 
No Rx Convencional a identificação do paciente fica na lateral direita do mesmo, ou seja, a esquerda 
do médico. Já o Rx Digital a identificação é localizada na região superior. 
Quando se bate um Rx Convencional sai no negatoscopio aquela imagem, ou seja, do jeito que a 
imagem sair, fica! Não tem como modificar, fica sujeito a falha humana, aos erros do radiologista, 
pois se ele errar a distância ou carga do raio x no momento de bater a chapa, o exame fica ruim, 
sendo necessário jogar fora a radiografia e refaze-la. Já o Rx Digital permite a regular o contraste/o 
tom da imagem, dá pra clarear ou escurecer a imagem e depois imprimir a radiografia (ou pode ser 
enviada pela internet/ gravada em DVD), assim, evita-se o excesso de Raios X no paciente e o 
desperdício, além disso, no Rx digital a imagem poder ser visualizada em segundos ao invés de 
minutos, com melhor resolução e qualidade. 
O Rx muito branco pode mostrar coisas que não existem no pulmão e o Rx muito preto, pode 
mascarar, esconder, coisas que existem. Quando o Rx está muito escuro, com muita carga, não é 
possível visualizar as Costelas corretamente, não se vê o Hilo Pulmonar e nem a Trama Vascular, não 
pense que é um pneumotórax, que está tudo preto, porque está cheio de ar, não é nada disso! O 
pneumotórax não queima a chapa, quando há pneumotórax, no Rx é possível ver as costelas e o 
hilo pulmonar.