Comunicação 2

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Comunicação 2- Resumo U1
 
Assuntos: 
Anamnese
Exame físico geral
Exame e anamnese – Gastrointestinal
Exame e anamnese – Sistema Respiratório
Exame e anamnese- Sistema Cardiovascular
Anamnese
-Sinal: Característica física detectada pelo médico.
-Sintoma: Característica subjetiva relatada pelo paciente.
-Síndrome: Conjunto de sinais e sintomas de uma determinada patologia.
- Doença: Conjunto de sinais e sintomas.
Diagnóstico clínico
-Anamnsese: ordem cronológica- Início, meio e fim
1. Identificação
Início do relacionamento com o paciente.
Nome, idade, sexo/gênero, cor/etnia (branca, parda, negra), estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, procedência, resistência, nome da mãe, nome do responsável/acompanhante e religião.
2. Queixa principal
Em poucas palavras registra-se o porquê de o paciente ter ido ao médico, repetindo, se possível, as expressões do paciente.
Afirmação breve e espontânea, é geralmente um sinal ou sintoma que descreve o motivo da consulta.
Não aceitar “rótulos diagnósticos” – como pressão alta, menopausa – e sim procurar esclarecer o sintoma que ficou subentendido.
O que o trouxe até aqui? Há quanto tempo está sentindo isso?
O que mais te incomoda agora? Há quanto tempo está sentindo isso?
EX: dor muito forte na barriga há 5 dias.
3. HDA (Histórico atual da doença)
É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou ao paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual.
Descrever o sintoma com suas características e analise-o.
Dor: localização, qualidade/caráter, intensidade, início, duração e frequência, evolução, fatores que agravam e sintomas associados; medicamentos associados e/ou tratamento associado; limitações nas atividades diárias.
O QUE OU QUAL? 
QUANDO?
COMO? ONDE?
Quando, como e evolução dos sintomas.
CARACTERIZAÇÃO DA DOR:
Onde dói? 
Quando começou? (Súbito ou progressivo)
Como evoluiu? (Como estava antes e como está agora)
Qual o tipo da dor? (Queimação, pontada, pulsátil, cólica, contínua, cíclica, profunda, superficial) 
Qual a duração da crise? (Se a dor for cíclica) 
É uma dor que se espalha (Irradia) ou não? 
Qual a intensidade da dor? (Forte, moderada, fraca). 
A dor impede a realização de alguma tarefa? 
Em que hora do dia ela é mais forte? 
Existe alguma coisa que você faça que melhore a dor? E o que piora? 
A dor é acompanhada de mais algum sintoma? 
4. Antecedentes pessoais 
Antecedentes Pessoais Fisiológico
Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; utilização de medicamentos; doenças contraídas; condição de parto; estado da criança ao nascer.
Desenvolvimento psicomotor e neural: dentição, andar, fala, desenvolvimento físico, controle dos esfíncteres e aproveitamento escolar.
Desenvolvimento sexual: puberdade, menarca, menopausa e orientação sexual.
Antecedentes Pessoais Patológicos
Doenças sofridas pela paciente: as contraídas na infância e as contraídas na fase adulta.
Alergias, cirurgias, traumatismo, transfusões sanguíneas.
História obstétrica: número de gestações, partos, abortos, prematuros e cesariana.
Imunizações.
Medicamentos em uso.
5. Antecedentes familiares
Estado de saúde do pai, da mãe e dos irmãos do paciente.
Existência de: enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, AVC, dislipidemias, úlcera, colelitíase (pedra do caminho biliar) e varizes.
6. Hábitos de vida 
Alimentação.
Ocupação atual e ocupações anteriores: natureza do trabalho desemprenhado, com que substâncias entra em contato, quais as características do meio ambiente de trabalho e qual grau de ajustamento do trabalho.
Atividades físicas.
Hábitos: uso de tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes anfetaminas e drogas ilícitas (maconha, cocaína, heroína, ecstasy, LSD, crack, menta, chá de cogumelo, inalantes e outras).
7. ISDA
Habitação: alguns tipos de casa comportam-se como reservatório e transmissor de doenças infecciosas e parasitárias; ausência de saneamento básico, proximidade à rios e lagos poluídos, ineficácia da coleta de lixo e o confinamento de pessoas em espaços pequenos leva à grande proliferação de doenças.
Condições socioeconômicas.
Condições culturais: grau de escolaridade, religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina popular, comportamentos e hábitos alimentares.
Vida conjugal e questionamento familiar: relacionamento ente pais, filhos, irmãos e conjugues.
E agora? O que fazer com as informações colhidas?
ANALISÁ-LAS, INTERPRETÁ-LAS, DIRECIONAR O EXAME FÍSICO E TRAÇAR O TRATAMENTO
TORNAR O PACIENTE APTO A REALIZAR AS ATIVIDADES QUE FAZIA ANTES DA LESÃO
	- Se necessário, TRABALHAR EM EQUIPE
	- Objetivos do trabalho em equipe: 
- Desenvolver um plano de cuidados, a longo prazo, que aumente a precisão diagnóstica, para melhorar a saúde geral do indivíduo 
- Reduzir riscos de internações e de recidivas de lesão. 
Exame físico geral
- Dividido em:
Inspeção
Palpação
Percussão 
Ausculta
*Obs: Não é necessariamente nessa sequência. (Ex: Sistema digestório inicia: inspeção, ausculta, percussão e palpação).
Inspeção: Observar o paciente como um todo. 
Exame físico é um ato dinâmico observar as manifestações objetivas do paciente realizado da cabeça aos pés(crânio- caudal).
- Metódico e ordenado.
- Usar linguagem simples (nunca utilizar termos técnicos).
-Privilegiar o conforto e pudor (respeitar a intimidade do paciente). 
-Posicionar-se adequadamente.
Aparelhos para realizar exame físico:
- Tensiometro (esfigmomanometro), estetoscópio, termômetro, lanterna e relógio.
Ectoscopia ou Exame físico geral
-Estado geral (subjetivo)- BEG, REG ou MEG
-Nível de consciência 
- Atitude e decúbito preferido no leito
-Estado nutricional 
- Fácies
- Coloração e Hidratação
- Linfonodos e tireóide 
- Biotipo
-Pele e fâneros
-Edema e sinais de TVP
-Palpação de pulsos periféricos 
-Sinais vitais
Avaliação do estado geral
- Estado geral bom (BEG)
- Estado geral regular (REG)
- Estado geral ruim/comprometido (MEG)
*Parâmetros para a avaliação: nível de consciência, ventilação e resposta motora
Perceptividade: capacidade de responder perguntas simples.
Reatividade: capacidade de reagir a estímulos inespecíficos ou dolorosos.
Deglutição, resposta motora e ventilação 
Reflexos: pesquisa reflexos tendinosos (babinski), plantares, cutâneos, abdominais e pupilares
Avaliação do nível de consciência 
Estado vigil: consciente, orientado no tempo e espaço
Obnubilado: distúrbios de ideação e uma certa confusão mental
Coma grau I a IV
Atitude de decúbito no leito
Decúbito preferencial no leito (dorsal-processos inflamatórios pelviperitoniais, ventral- cólica intestinal ou lateral-dor de origem pleurítica)
Ativo, pouco ativo ou Inativo
Atitude no leito
Avaliação do estado nutricional 
Índice de massa corpórea 
Circunferência abdominal 
Parâmetros: 
Peso
Musculatura
Panículo adiposo
Desenvolvimento físico
Estado geral
Pele, pêlos e olhos
Estado de desnutrição:
1º Grau: déficit de peso superior 10%
2º Grau: déficit de peso superior 25%
3º Grau: déficit de peso superior 40%
Fácies : Expressão facial 
Fácies normal ou atípica= normal 
Hipocrática
Olhos fundos e inexpressivos, palidez cutânea e discreta cianose labial. Quase sempre o rosto está coberto de suor. Indica doença grave.
Leonina
 São alterações produzidas pelas lesões do mal de Hansen (hanseníase). Lábios grossos, nariz grosseiro, lepromas, madarose, escassez de pelos faciais.
Acromegálica
Saliência das arcadas supra orbitárias, malar, mentoniana, nariz e lábios. Hiperfunção hipofisária.
Mixedematosa
 Fácies arredondadas, apática, edema periorbital, pele e cabelos secos, nariz e lábios grossos, expressão de desânimo e apatia. 
Cushingóide ou de lua cheia
Arredondamento da face, atenuação de traços, acnes. Síndrome de Cushing por hiperfunção do córtex suprarrenal.
Miastênica ou de Hutchinson
Ptose palpebral bilateral que obriga o paciente franzir a testa e levantar a cabeça.Ocorre na miastemia grave e outras miopatias que comprometem os músculos da pálpebra superior. 
Parkinsoniana
Olhar fixo, falta expressividade, supercílios elevados. “ Figura de máscara”. Observada na síndrome ou na doença de Parkinson.
Fácies Basedowiana 
Exolftalmia(olhos salientes e brilhantes), rosto magro,cabelos secos e sem brilho. Às vezes tem aspecto de espanto e ansiedade. Presença de bócio. Indica hipertiroidismo.
Fácies Renal
 Edema periorbital (ao redor dos olhos) e palidez cutânea. Obeservada nas doenças difusas dos rins, particularmente na síndrome nefrótica ena glomerulonefrite difusa aguda.
Fácies Adenoidiana
Nariz pequeno e afilado e a boca sempre entreaberta. Aparece nos indivíduos portadores de hipertrofia das adenoides, as quais dificultam a respiração pelo nariz ao obstruírem os orifícios posteriores das fossas nasais.
Fácies Pseudobulbar
Crises de choro ou riso (involuntárias, mas conscientes). Aparece geralmente na paralisia pseudobulbar(aterosclerose cerebral).
Fácies Esclerodérmica ou múmia
Quase completa imobilidade facial. Pele apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos. Repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras. Fisionomia é inexpressiva, parada e imutável.
Coloração e hidratação de pele
Avaliação mucosas: conjuntivais, labiobucal, lingual e gengival
São facilmente examináveis a olho nu e sem auxílio de qualquer aparelho.
Parâmetros: 
- Coloração(rosa- mucosa, amarelo- esclera e roxo- cianose): 
 -Coradas, hipocoradas(esbranquiçada/anêmico) (+ a 4+), hipercoradas
-Cianose ou acianose
-Icterícia (+ a 4+) ou anictérica (Observar o assoalho da língua)
- Umidade
Avaliação da Hidratação 
Observar pele e mucosa. O turgor e a elasticidade da pele, fazendo uma prega cutânea( no antebraço ou no braço). 
 Turgor preservado ou diminuído
 Olhos encovados. Quando tem desidratação e o brilho dos olhos desaparece e eles ficam fundos.
 Língua seca
Avaliação de Linfonodos ou gânglios
Existem na cadeia cervical, na face, cadeia supraclavicular, cadeia infraclavicular, região axilar e região inguinal. 
-Localização 
-Tamanho: tem 1 polpa digital (1,5cm) ou mais
-Consistência: Elástica (normal) ou dura/pétrea (anormal) 
-Elasticidade 
-Aderência: móvel ou imóvel 
-Sensibilidade: dor ou indolor 
Palpação dos linfonodos
 Grupo ganglionar da cabeça e pescoço
 Grupo ganglionar das axilas
 Grupo ganglionar inguinal
Linfonodos
Palpação da tireóide
Pode ser anterior ou posterior. Se a tireóide estiver normal não é palpavel. Localiza-se abaixo da cartilagem cricoide. 
 
Avaliar Biótipo ou Tipo morfológicoB – Brevilíneo pescoço curto e grosso, tórax alargado e volumoso, membros curtos em relação ao tronco, ângulo Charpy maior 90°.
M- Normolíneo- equilíbrio entre membros e tronco, harmônico, ângulo de Charpy = 90°.
L- Longilíneo- pescoço longo e delgado, tórax afilado e chato, membros alongados com predomínio sobre tronco, ângulo Charpy menor 90°.
 
Avaliação de Edema
Edema é um inchaço. Acumulo de liquido no espaço extravascular. 
Localização
Intensidade:Cacifo + a 4+, ou sinal da fóvea 
Consistência:Edema mole ou duro
Elasticidade: Edema elástico ou inelástico
Temperatura: Pele com temperatura nomal, fria ou quente
Sensibilidade:Doloroso ou indolor 
Linfedema: Edema sem cacifo. Ocasionado por obstrução dos vasos linfáticos. 
 Avaliação de TVP(trombose venosa profunda)
Trombo ou coagulo que está obstruindo a drenagem venosa dificultando o retorno venoso do sangue. 
Sinal da bandeira (empastamento da panturrilha).
Normal: panturrilha balançar. Quando a panturrilha fica dura/empastada- sinal presente (TVP) 
 Sinal de Homans
Manobra de dorsoflexão do pé do paciente. Dor= sinal positivo (TVP)
*Maior parte das tromboses é na veia poplítea. 
Avaliação dos pulsos arteriais 
-Presença
-Simetria
-Amplitude
-Frequência 
-Ritmo 
Avaliação dos pulsos arteriais
 
-Temperatura: 35,5-37,0C
Hipotermia, normotermia e hipertermia 
-Pulso: 55 a 100 bpm 
Bradicardia, normocardia, taquicardia
-Pressão arterial: 120x80 
Hipotenso, normotenso, hipertenso
-Frequência respiratória: 16 a 20 ipm
Bradipneico, eupneico, taquipneico 
 
PELE
-COLORAÇÃO
-HIDRATAÇÃO
-LESÕES ELEMENTARES
Lesões elementares
 Eritema
-Eritema: Acontecem somente por vasodilatação, os vasos superficiais da pele. Se modifica com digitopressão. Doenças da infância.
 Equimose Hematoma
-Equimose: Ruptura dos vasos abaixo da pele. Não se modifica com digitopressão. Pancada, trauma, rompe vaso. Lesão roxa.
-Hematoma: Trauma maior que o extravasamento de sangue é grande. Área edemaciada e roxa.
*Petéquia: pontinho roxo(dengue). Púrpura: vermelho.
 Nódulo
-Nódulo: cisto epidérmico.
 Vesícula Bolha
-Vesícula: menor
-Bolha: maior
 Úlcera
-Úlcera
Fâneros (Unhas) 
 Hipocratismo
 Onicomicose
Exame e anamnese – Gastrointestinal
Investigar sintoma por sintoma. 
-70% do diagnóstico vem da anamnese
-90% do diagnóstico: Anamnese+ exame físico
Paciente relata dor (perguntar): A onde é? Irradia para onde? Começa como? Dura quanto tempo? A intensidade que tem? O que desencadeia? O que piora? O que melhora E os fatores associados a esse sintoma.
Associado a dor seja vômito (perguntar): Começa quando? Quantas vezes? O que tinha no vomito? Durou quantos dias? Desencadeou pelo que? Melhora com o que? Piora com o que? E vem junto com o que?
Anamnese
-Identificação: São dados epidemiológicos-raciocínio clínico. Extremamente importante para saber as doenças mais prevalentes em uma determinada idade, sexo e raça e se exercem alguma interferência. 
Identificação: Nome/ Idade/ Raça/ Naturalidade/ Procedência
-Antecedentes pessoais são extremamente importantes, porque algumas doenças podem trazer complicações.
-Antecedentes familiares 
CAVIDADE BUCAL
DOR: É em tudo, o mais comum em qualquer órgão, pode ser por uma cárie. Por alterações de orofaringe ou periodontais.
Halitose: mau hálito. Maior causa é de fundo bucal e da parte de otorrino.
Má higienização bucal/ problemas respiratórios/sinusite/doenças metabólicas/ doenças hepáticas/refluxo gatroesofágico/psicogênico.
Xerostomia: Boca seca. A grande maioria é devido respirar pela boca ou por problemas nas glândulas salivares. Pode ser medicamentoso também. Tanto o fumo pode desencadear como o processo de envelhecimento.
Sialorreia: Aumento na produção de saliva. Na maioria são irritações locais na orofaringe. Principais causas: Paciente na fase inicial do uso de próteses, que é irritativo para a região. Alguns medicamentos podem causar. 
ESÔFAGO 
 
Pirose: Refluxo/ queimação retroesternal/azia/queimor
Quando esse sintoma vem mais de duas vezes por semana, durante mais de 4 semanas pode ser chamado de doença do refluco.
Dor esofágica: Paciente pode relatar estar tendo um infarto (na anamnese descobrir se é no coração ou esôfago. Irradia para onde/dor em aperto/ apareceu quando fez esforço- não é esôfago. Dor no peito/ acordou sufocado/ passando mal/ arroto – é esôfago. 
Esofagite: Geralmente quando é dor em queimação no esôfago. Acalasia.
Distúrbios: Dor em cólica na região retoesternal.
Câncer/neoplasia: Não dão dor aguda. A dor vai ser mais na fase final. Vai ter queixa mais na descida dos alimentos (disfagia).
Ruptura: Dor de grande intensidade e súbita.
 
Disfagia: Dificuldade de engolir. Pode ser alta ou baixa, ou seja é na parte inicial da deglutição ou na parte mais tardia da deglutição. (É necessário saber: Onde é o entalo? Pois o diagnostico muda dependendo da região). (Para quais tipos de alimentos se entala, se é mais líquido, sólido ou pastoso). Divide-se em:
Disfagiade orofaringe ou disfagia alta/ou transferência: Acomete mais as pessoas que tem problemas neurológicos (AVC, Parkinson, Alzheimer, entre outras). Também acomete muito idosos pela idade trazer essa dismobilidade. Paciente vai apresentar dificuldade na fase inicial da deglutição. Podendo apresentar regurgitação nasal ou não. Tosse no ato deglutitório e se engasgam. Pode ser um paciente neurológico e presentar disartria (dificuldade de falar).
 Disfagia esofágica baixa ou de transporte: 	“O alimento para na descida”, Paciente relata entalo na região do tórax. Quando essa disfagia ocorre tanto com sólidos para líquidos pode ser uma incoordenação de motilidade esofágica (doenças autoimunes que tem acometimento muscular e acalasia). A maioria é progressiva. A disfagia começa em sólidos e começa a se evoluir para líquidos. Quando evolui para líquidos pode ser também uma estenose no esôfago (benigna ou maligna)
 
Odinofagia: Dor na deglutição. A grande maioria é moníliase esofágica e algumas ulcerações agudas (Paciente que costuma tomar remédio sem liquido).
Regurgitação: Divide-se em dois tipos a ácida e a alimentar. 
Regurgitação ácida: Paciente sente refluxo liquido subindo e às vezes até a garganta. 
Regurgitação alimentar: Paciente sente a comida “subir”, sem refluxo de vomito. Sente a comida subir, deglute e a comida desce. Causas: Mecânica-neoplásicas, divertículos; motoras – acalasia, espasmo; anatômica. O paciente pode ter pirose e regurgitação que é um sintoma muito comum na doença do refluxo.
Eructação: Arrotar. Pode acontecer por ingestão de grande quantidade de ar. A doença do refluxo tem muita eructação.
Soluço: Não é específica de uma doença esofágica. Doenças que causam soluço: Doença do refluxo; uremia; traumatismos; infartos; doenças pleurais; hérnia de hiato; pós-operatório de cirurgia abdominal.
Vômitos: Vomito de sangue é hematêmese (causas: varizes de esôfago, neoplasias e ulceras). Hematêmese (do ângulo de treiz- transição entre duodeno e jejuno- para cima) e hemoptise (sangue que vem do pulmão). 
ESTOMAGO
Anamnese mais demorada. Os relatos devem ser espontâneos. A caracterização da queixa (carátes, intensidade e irradiação). Doenças relacionadas ao estômago são de longa duração (ex: gastrite).
Importe saber sobre a evolução: (como evolui a doença? Como é seu processo digestivo? Repercussões que traz para a vida diária? Tem correlação com a vida emocional?).
Dor: sintoma mais frequente.
-Localização: ulcera péptica pode ser gástrica ou duodenal
-Sintomas comuns: 
-Periocidade: Paciente já sentiu dores antes, ou seja, a doença vem em períodos. 
-Clocking: Paciente acorda sentindo dor.
-Ritmicidade: Não é um sintoma comum ulceroso. 
A úlcera gástrica (4 tempos): “ BEM-COME-DOI-PASSA”
A úlcera duodenal (3 tempos): “DOI-COME-PASSA”
Dispepsia: Má digestão. Não saciedade precoce.
- A maioria das gastrites tem dispepsia.
Náuseas e vômitos: Não são causados somente por doenças do estomago. Pode ser uma inflamação que causa febre, dor e vômitos em jato.
-Estase gástrica: Presença dos alimentos digeridos no vomito. Paciente come e depois vomita e no seu vomito é possível perceber o alimento digerido. 
-Irritação gástrica: Presença de alimento recente no vomito. Alimento não digerido.
-Obstrução intestinal alta (delgado, jejuno e íleo): Paciente pode vomitar bile.
-Obstrução intestinal baixa (cólon): Paciente vomita fezes.
-Vomitar sangue: Hematêmese- vomito com sangue vivo ou borra de café.
-Melena: Fezes enegrecidas (“pixe”), amolecidas, aderentes com odor prurido. 
 
INTESTINO DELGADO (desde o duodeno até o íleo terminal- válvula ileocecal) 
-Alça mais móvel (Cólon é fixo).
-Doenças que acometem certa faixa etária ( Ex: intolerância a lactose/doença celíaca- crianças e incidência aos 40 anos). 
-Raça: Oriental tem mais tendência a ter intolerância a lactose. 
-Procedência e hábitos de vida para saber de áreas endêmicas de verminose por exemplo.
Diarreia: Até duas semanas = aguda 
 2 semanas -1 mês = intermediária
 Acima de 30 = crônica 
Classificada:
-Alta : Mais comum.
 ↑ nº de dejeções e ↓consistência fecal – fezes volumosas/ liquidas e presença de alimentos não digeridos. 
Evacuação noturma com muito gases
Cólica periumbilical de forte intensidade 
Infecciosa: Vem junto com febre
Não infecciosa: Não tem febre
*Doença de Crohn: Doença inflamatória intestinal que acomete o íleo terminal. Diarreia junto com fezes e muco.
INTESTINO GROSSO
Dor
-Dor visceral e parietal: comum de apendicite associada a outros sinais, como febre e vômitos.
-Dor difusa: Geralmente é localizada e depois difusa (Ex: Diverticulite).
-Dor perineal: trombose hemorroidária, abcesso e fissura anal.
-Tenesmo: Dor no reto e períneo. Com desejo de defecar, mas evacua pouco.
-Puxo: Contração anal dolorosa ou não, que coincide com uma evacuação dolorosa (ex: Megacólon chagásico).
Diarreia baixa
Cólon “dorme” à noite – desconforto na fossa ilíaca esquerda ou no flanco esquerdo- sensação de urgência fecal
As fezes são mais pastosas e com pouco volume, mas com maior quantidade evacuatória.
-Inflamatória: Dor abdominal baixa, urgência, tenesmo, fezes pastosas ou liquidas em pequeno volume com sangue e muco (Ex:RCUI).
-Câncer de cólon: Silencioso. Ca de cólon direito cursa com diarreia em alguma fase de sua evolução.
-Cólon irritável: diarreia/constipação.
-Disenteria: Diarreia +cólicas intensas +fezes + mucossanguinolentas + tenesmo (Ex: Amebiana ou bacilar – Shigellose). 
*Obs: Para descobrir se é inflamatório ou parasitológico deve fazer uma pesquisa de leucócitos para diferenciar o tipo de diarreia e ver se passa exame de copocultura (cultura de fezes) ou parasitológico de fezes.
-Mudança do ritmo intestinal: investigar câncer (principalmente se for paciente acima de 45 ano)
-Hematoquezia: Sangue vermelho vivo em pequena quantidade nas fezes (ex: hemorroida).
-Enterorragia: Sangramento anal (ex: doença diverticular dos cólons, neoplasia, angiodisplasias).
FÍGADO E VIAS BILIARES
Dor: Sintoma comum. 
-Localizada no hipocôndrio direito 
-Figado: distenção da cápsula de Glisson (aumento do fígado, abcesso)
-Vias biliares:
Colicistite aguda: é a inflamação da vesícula. 
Colelitiase: pedra na vesícula. 
Colangite: Contaminação da bile quando tem uma obstrução distal
*Toda vez que tem acometimento de fígado e vias biliares pode ter surgimento de ictéricia.
Icterícia: coloração amarela da esclerótica, mucosas, pele e/ou líquidos orgânicos.
Não conjugada (bile indireta): Acontece pré-hepático antes da bilirrubina entrar no fígado. Maioria na esclerótica e sem colúria 
Conjugada (bile direta): Entrou no fígado até a papila de Vater. Icterícia mais acentuada e com presença de colúria.
*Para saber se é antes de entrar no figado ou se o problema pe do fígado pergunta a cor da urina. Se for escura(ex: coca-cola é no fígado), chamado de colúria. 
PANCREAS
Dor
-Pancreatite aguda: Começa de forma branda-leve e vai evoluindo até uma dor forte/intensa. Paciente em posição antálgica (dorso-flexão). Acompanhada de vômitos.
- Pancreatite crônica: Paciente que já teve vários surtos de pancreatite aguda durante a sua vida. Vários sintomas associados e um deles é a falência pancreática começando a ter diarreia crônica com evacuação de gordura devido deficiência de enzima lipase e amilase para digerir a gordura. E o paciente começa a ter sintomas de diabetes.
 
 
EXAME FÍSICO 
-No abdômen temos vários órgãos que não são exclusivos do trato gastrointestinal como: aparelho geniturinário, vascular e hematopoiético.
Exame físico do abdome:
-Limpar as mãos; 
-Colocar o paciente em decúbito dorsal e examinar o paciente do lado direito dele;
Fazer perguntas antes de examina-lo:
-Quer ir ao banheiro?
-Horário da última refeição (ter se alimentado há pouco tempo ou á muito tempo aumenta os ruídos hidroaéreos)
-Evacuação no dia ou há quantos dias (se fizer tempo pode palpar fezes no sigmoide)
- Dor em algumaregião (se sim, será a última região a ser examinada)
-Desnudar o paciente tendo pudor conforme o sexo (até a região infra mamária e pubiana- expor toda cavidade abdominal do paciente).
Limites da cavidade abdominal:
-Superior: Diafragma. Linha imaginaria entre a cúpula diafragmática e o apêndice xifoide.
-Inferior: Na sínfise púbica.
-Linha alba= linha mediana divide o abdômen em hemi abdome direito e esquedo.
-Linha transversal na cicatriz umbilical dividindo o abdômen em superior e inferior. Ou em quadrantes. Sempre mantendo essas duas linhas.
Divisão do abdômen: 9 regiões: 
Hipocôndrio D (Fígado) Epigástrio Hipocôndrio E
 Flanco D (colón A) Mesogástrio Flanco E (Baço e colón D)
 Fossa Ilíaca D (apêndice) Hipogástrio Fossa ilíaca E (Sigmoide) 
 
*Mudança na sequência do exame físico do abdômen. No tórax fazemos a ausculta por último. No abdômen faz a inspeção, ausculta, percute e faz a palpação. Devido aos ruídos hidroaéreos. 
Inspeção:
-Não toco no paciente, somente observa.
Inspeção estática: 
-Tipos de abdômen: 
-Plano/atípico: Parede abdominal na altura do rebordo costal e das cristas ilíacas 
-Escavado: Parede abdominal abaixo da altura do rebordo costal e das cristas ilíacas 
-Batráquio: Diâmetro latero-lateral maior que o anteroposterior 
-Avental: Dobra cutânea na sínfise púbica 
-Pendular: Proeminência da parede abdominal com conteúdo de alça, não relacionado a hérnia. (ex: gravidez) 
-Globoso: Diâmetro anteroposterior maior que o latero-lateral
Cicatriz umbilical: 
 
*Observar os pontos de fragilidade: que são possiveis locais de hérnia(região epigástrica, região supra gástrica, região gástrica, região umbilical, região inguinal e nas mulheres região femoral.
Inspeção dinâmica
-Observar os movimentos da parede abdominal;
-Observar pontos pulsáteis- A transmissão do batimento de uma artéria, em geral, a aorta abdominal. 
Tipo respiratório :
- Torácico: Movimenta só o tórax quando respira
-Toracoabdominal: Movimenta o abdômen e o tórax quando respira
-Abdominal: Movimenta apenas o abdômen quando respira
Manobra de Valsalva para avaliar se o paciente tem alguma hérnia na parede abdominal. 
Ausculta de ruídos hidroaéreos- mesogástrio: por dois minutos (normal de 4 a 30 ruídos). 
Artéria aorta
Artérias renais 
Artérias ilíacas 
Som timpânico- mais agudo
Som maciço- mais grave (órgãos) 
Hepatimetria: Inicia a percussão no 2 EI. De cima para baixo até achar o som maciço. Depois de baixo para cima.
Percussão do espaço de Traube: - Patológico: som maciço significa que o baço está aumentado.
Palpação
Superficial: Utiliza uma mão só. Avaliar a parede abdominal. E também o subcutâneo(ex: limpoma).
Profunda: Utiliza as duas mãos. Mão dominante embaixo e a outra por cima. Apalpar profundamente as 9 regiões em busca de massa apalpável. Palpa o fígado também. Intracavitário.
Palpação de fígado:
Manobra Lemos torres
Manobra de Mathieu