AULA 12 PARASITO

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Nathalia Kauka 
Ascaris lumbricoides 
Então vamos lá, começar o capítulo que sãos os nematódeos e os platelmintos, que são os vermes cilíndricos, e entre eles tem importância o Ascaris lumbricoides – a popular “lombriga”. Então se os platelmintos que eu falei lembravam o macarrão talharini, o Ascaris lembra o macarrão espaguetti. Nós vamos ter exemplares masculinos e femininos, o macho e a fêmea com polimorfismo bastante evidente entre eles. Eles causam uma doença chamada ascaridíase ou ascaridiose.
Quem sabe alguma coisa a mais sobre Ascaris lumbricoides? Ele é transmitido através da ingestão do ovo, esse ovo tem que estar em estágio larvário L3. A gente vai ver que existem vários estágios larvários dentro do ovo – L1, L2 e L3. Se você ingerir o ovo larvário no estágio L3, esse é o ovo considerado maduro ou fecundante. Alguns livros antigos traziam que o fecundante é o ovo com a larva L2, mas não, os livros mais atuais entraram em consenso sobre ser o estágio de larva L3 o maduro. Então é transmitido por ingestão dos ovos no estágio larvário L3 presentes na água.
MORFOLOGIA
O que vocês sabem sobre a morfologia do Ascaris? Qual a morfologia? Então, a cor geralmente é branco-leitosa, o lumbricoides é a espécie específica do ser humano. A gente tem outros tipos de lombriga, por exemplo o Ascaris suum é mais robusto que o humano, é o Ascaris do suíno. Em relação a tamanho, qual o tamanho das lombrigas? Essa questão de tamanho é bastante relativa, se vocês pegarem o Davi Pereira Neves, por exemplo, ele vai colocar que o macho mede de 20 a 30 centímetros e a fêmea mede de 30 a 40 centímetros. Se eu pegar outro autor, ele vai colocar outras medidas. Nenhum deles está errado, o que acontece é que depende do referencial do autor. Se ele pegar como referência uma criança monoparasitada (parasitada por somente uma espécie de parasita), e além de ser monoparasitada essa criança tenha um estado nutricional bom, que mora em apartamento, não tem muito contato com solo, ela vai ter uma infestação pequena – sendo que essa palavra “manifestação” indica a carga parasitária, a quantidade de vermes. Então uma infestação pequena é quando a criança tem 3 ou 4 vermes. Quando a criança tem uma infestação média, ela tem de 20 a 30 vermes e quando tem uma infestação maciça terá mais de 100 vermes. Então, lógico, se é uma infestação pequena e a criança é monoparasitada, a disputa por alimento entre os parasitas é pequena – então a tendência é de esses parasitas serem maiores. Então a referência do Neves é provavelmente uma criança assim – monoparasitada com infestação pequena e bem nutrida. Apesar nas variações quanto ao tamanho entre as literaturas, os machos sempre são menores que as fêmeas. Eles são mais franzinos e menos desenvolvidos, as fêmeas têm tendência a serem mais robustas. Se você encontrar um autor que dê tamanhos menores, ele provavelmente se baseou em uma criança poliparasitada, desnutrida e com carga parasitária de média a maciça – portanto a quantidade de alimento ofertada a esses parasitas é menor e eles consequentemente também são menores. 
(A imagem acima exemplifica a diferença de tamanho entre o exemplar macho e o exemplar fêmea, sendo a fêmea maior e mais robusta que o macho).
Então, já falamos que a lombriga é cilíndrica e alongada, que o tamanho é variado, em geral são dioicos, vamos ter polimorfismo sexual bem evidente, o sistema digestório dele é completo. Essa classe dos nematelmintos então tem muitas espécies parasitárias, mas nem todas são do homem.
Vocês vão ver na literatura que a Ascaridíase tem uma distribuição geográfica bastante grande. A população está mudando um pouco o perfil, mas até então 70% a 80% da população de crianças (até 12 anos de idade) têm uma Ascaridíase bastante evidente. Nós temos visto ultimamente que esses números estão diminuindo com o passar do tempo, mas ainda existem muitos casos. 
É um parasita que está intimamente relacionado com clima, então a temperatura é importante. O nosso clima aqui é tropical, temperatura em média de 25 a 30 graus, que é uma temperatura boa para o desenvolvimento desses ovos. Umidade e oxigenação também são importantes. Esse ovo do Ascaris tem uma resistência muito grande de acordo com essas condições climáticas citadas (temperatura, umidade e oxigenação) – ele pode viver dezoito meses, ou seja, um ano e meio sendo infectante, sendo viável. Onde esses vermes, quando adultos, parasitam? Intestino delgado. 
Aqui fala mais um pouco da morfologia deles, que eu já falei. São branco-leitosos, o tegumento é liso, vai ter lábios no vestíbulo bucal tanto no macho quanto na fêmea; tem três fortes lábios com dentículos serrilhados, e esses lábios são os órgãos que ajudam na fixação desse parasita na mucosa do intestino. Aí nós temos a extremidade posterior, que possui um dimorfismo entre machos e fêmeas. O macho tem a extremidade posterior recurvada dorso-ventralmente, e nessa extremidade posterior estão dois espículos, que são os órgãos acessórios da cópula. Ele prende a fêmea através desses dois espículos para a conjugação. A fêmea então é maior, mais robusta, vai ter dois ovários, um útero, vagina, e é capaz de pôr cerca de duzentos mil ovos por dia – justamente porque nem todos esses ovos vão ser viáveis, nem todos esses ovos vão conseguir vencer as barreiras ambientais e conseguir perpetuar a espécie. Então elas eliminam muitos ovos, mas somente cerca de 40% desses ovos são férteis e maduros, ou seja, são viáveis. A extremidade da fêmea, então, diferentemente da do macho, é retilínea. 
Os ovos do Ascaris são grandes se comparados aos das amebas, mas ainda assim não são visíveis a olho nu. Eles têm uma cor castanha graças aos pigmentos fecais, têm 3 membranas que são responsáveis por garantir essa resistência de um ano e meio. A membrana mais externa é parecida com um “babadinho” (palavras da professora! hahaha), a intermediária é formada por proteínas e a interna é impermeável à água. Lá dentro do ovo existe uma massa de células germinativas que abrigam as larvas em desenvolvimento.
(Imagem do ovo embrionário do Ascaris lumbricoides, apresentando uma camada externa em “babadinho”, intermediária formada por proteínas e interna impermeável à água).
Quando uma fêmea pode eliminar ovos inférteis? Pode eliminar ovo fértil maduro ou corticado (mesma coisa), o ovo fértil imaturo ou decorticado e o ovo infértil. O mais comum é ela eliminar ovos férteis, sendo o mais comum deles o ovo fértil maduro ou corticado. Mas em que ocasião a fêmea do ascaris pode eliminar ovos inférteis? Uma das causas é quando há menor quantidade de machos e outra causa é quando há automedicação – automedicação errada. A medicação errada vai interferir na ovulação da fêmea, fazendo com que ela elimine ovos inférteis. Esse ovo infértil tem uma morfologia bastante grosseira.
(Imagem de ovo infértil de Ascaris lumbricoides, pode ser observada a morfologia grosseira).
As larvas liberadas por esses ovos podem ser, como já dito, larvas L1, L2 ou L3. Independente de qual larva for, essas larvas são chamadas rabditoides. E o que são larvas rabditoides? Larva rabditoide é aquela larva que possui um esôfago rabditoide. E daí? O que é esse esôfago rabditoide? Esôfago rabditoide é um esôfago musculoso, um esôfago que tem um anel ou ístimo, um aprofundamento desse esôfago, e depois o bulbo esofagiano. Então as L1 e L2 são rabditoides e a L3, que é uma larva mais desenvolvida e vai estar dentro do ovo, é filarioide. A larva filarioide tem esôfago filarioide, que é um esôfago fino, não musculoso e que não tem o anel estrangulando o esôfago. 
(Imagem mostrando as diferentes fases dos ovos de Ascaris lumbricoides).
Esses parasitas após fixarem na mucosa do intestino irão causar uma ação espoliativa muito grande, absorvendo uma grande quantidade de nutrientes – carboidratos e pincipalmente proteínas, vitaminas (principalmente as lipossolúveis) – além de absorverem também o ferro, causando anemia. 
Vamos falar um pouquinho mais sobre onde ele fica e o que faz. O habitaté o intestino delgado, de preferência o jejuno ou o íleo, e eles então vão fixar esses “dentes” na mucosa do intestino e podem também migrar pelo resto do trato gastrointestinal e ser eliminados pelas fezes. 
CICLO DE LOSS
O ciclo do Ascaris é monoxênico, ele não passa por nenhum hospedeiro intermediário, a partir do momento em que a fêmea libera os ovos com as fezes, esses ovos então, no meio ambiente, dependendo de condições favoráveis de temperatura (25 a 30 graus), umidade (torno de 70%) e oxigenação, aquelas células, aquela massa de células germinativas que forma esse ovo vai dar origem às larvas L1 (rabdtóides), depois ela evolui de L1 para L2 e de L2 para L3, ainda dentro do ovo. 
Então a partir do momento em que você ingerir esse ovo com a larva L3, você vai estar parasitado pelo Ascaris e o resto do desenvolvimento dele vai ser em você. Esses ovos vão percorrer o trato digestório – eles resistem à ação do suco gástrico –, vão para o intestino e, lá, ocorre eclosão desse ovo ali no duodeno e liberação da L3. Essa L3 vai fazer um passeio dentro do seu organismo, ela vai passar pelo coração, fígado, pulmão... A gente chama de Ciclo de Loss. Do intestino ele vai para o ceco, do ceco ele cai na corrente sanguínea (vai para os vasos sanguíneos e linfáticos), e aí segue para fígado, coração e pulmão. Lá no pulmão, dentro dos alvéolos pulmonares, L3 se transforma em L4.
Lembrando que quando a larva chega até a faringe, a tendência é tossir e eliminar. Mas acontece ao contrário, você deglute e ela volta para o estômago e intestino – e é no intestino que a larva vai se transformar em L5. Os livros mais atuais trazem na verdade a transformação em L5 já nos alvéolos pulmonares, e aí ele viria já como L5 para o intestino e no intestino se transformaria em verme adulto, macho ou fêmea. Demora de 20 a 30 dias para eles se transformarem em vermes adultos e 60 dias para criarem maturidade sexual, aí ocorre o acasalmento e a fêmea começa a colocar ovos. Então, repetindo, na faringe as larvas podem ser eliminadas, mas a tendência é você deglutir e elas fazerem o caminho “de volta”, parando no intestino e se transformando em adultos que irão acasalar e liberar ovos. Lógico que com esse “passeio” que a larva faz por órgãos como fígado, coração e pulmão, você vai ter alguns problemas – mas isso vai depender da carga parasitária. Se for uma pequena quantidade de larvas “passeando”, você pode ser assintomático. Mas em uma carga média a grande você acaba desenvolvendo sintomas.
(Imagem exemplificando o ciclo de Loss e mostrando os locais pelos quais a larva do Ascaris lumbricoides irá passar quando fizer esse ciclo).
TRANSMISSÃO
A transmissão é principalmente através da ingestão desses ovos maduros através da água e alimentos, principalmente alimentos consumidos sem ferver (verduras, hortaliças), pode ocorrer transmissão também através das próprias mãos contaminadas, através dos vetores mecânicos (moscas, baratas), material sob as unhas (preocupante em pessoas que manipulam alimentos). 
Agora vamos falar um pouco sobre a doença em si, sobre o quadro clínico. Então as larvas, como já foi falado, quando estão em um quadro de infecção média a grande, podem causar lesões no fígado, causando pontos hemorrágicos nesse fígado – onde ocorrerá necrose e fibrose. No pulmão também causa lesões, e outra coisa que pode acontecer no pulmão é uma síndrome que nós chamamos de Síndrome de Loeffler. Nessa síndrome ocorre edemaciação de alvéolos, infiltrado parenquimatoso de eosinófilos, e a pessoa vai apresentar febre, tosse; até pode causar pneumonia, mas não é uma pneumonia clássica. Alguns livros até trazem que o que acontece no pulmão não pode ser chamado de pneumonia, mas de pneumonite. Não é uma pneumonia clássica, mas a pessoa vai ter tosse, vai ter febre... E tudo isso é por causa das larvas de Ascaris passando pelo pulmão. Mas, repetindo, tudo isso depende da carga parasitária.
Aí o parasita volta para o intestino. Se forem poucos parasitas, vai ser uma infecção pequena e o hospedeiro na maioria dos casos nem vai saber da existência desses parasitas em seu intestino. Agora, se for uma carga parasitária grande, o hospedeiro vai ter problemas. Quais são esses problemas? Uma das ações desse parasita no intestino é a ação escoliadora, tudo o que você comer o parasita irá tirar os nutrientes, e você vai acabar ficando desnutrido – isso ocorre principalmente em crianças, por isso os tratamentos normalmente são feitos mais em crianças – porque a criança está em desenvolvimento físico e mental, se ela ficar subnutrida vai interferir no desenvolvimento dessa criança. Essa ação escoliadora é a retirada de nutrientes, então. Fora isso, o parasita também vai eliminar substâncias que são alergizantes e vai acabar provocando uma ação tóxica no organismo, então a pessoa vai ter urticárias, convulsões, edemas – essa é a ação tóxica que acontece graças às substâncias antigênicas que são eliminadas e são alergisantes para o nosso organismo. Fora a ação tóxica e a escoliadora, também existe outra, que é a ação mecânica. Na ação mecânica a própria presença desses parasitas no intestino acaba causando uma reação mecânica e obstrutiva. Essa obstrução acaba causando necrose intestinal e pode inclusive levar a óbito.
Então, repetindo, os três tipos de ação que o Ascaris pode causar no organismo: 
Ação escoliadora;
Ação tóxica através de alergizantes;
Ação mecânica obstrutiva.
ASCARIS ERRÁTICO
Nós temos casos de Ascaris errático ou errátil, é a mesma coisa. O que é isso? Errátil de errado. O habitat ele é o intestino delgado, então quando ele se localiza em outros locais – em localizações ectópicas – ele se chama Ascaris errático. Quando pode acontecer isso? Já vi reportagem de Ascaris em canal vaginal, no apêndice, em várias localizações ectópicas. Pode causar apendicite, pancreatite. Além disso, às vezes você vê criança eliminando Ascaris pelo nariz, pela boca, pelos ouvidos – que também são Ascaris erráticos. O que leva o Ascaris a ir para esses locais que são ectópicos? Muita quantidade de parasitas? Falta de nutrientes no intestino? Olha, o que nós sabemos sobre esses Ascaris erráticos é que algo irritou eles. Algo fez com que eles saíssem do lugar onde estavam. As vezes isso pode ser causado por medicamentos, como também por algumas substâncias – já vi causar irritação por hortelã, por exemplo. Isso porque o hortelã possui uma substância que é irritativa para o Ascaris. No caso de existir uma infecção média para grande, o simples fato de um hortelã pode irritar o Ascaris e pode fazer com que ele queira sair. Essa corrida do Ascaris é perigosa, porque quando ele corre e vem para sair pela boca ou nariz, por exemplo, pode formar um bolo de Ascaris na região do arco faríngeo, e a pessoa pode morrer asfixiada. Asfixiada por um “bolo” de Ascaris. E era um simples hortelã! Pode ocorrer perfuração do intestino pelo Ascaris, também, que é outra localização ectópica.
SINTOMATOLOGIA
Criança que tem mancha branca na pele, não quer necessariamente dizer que tem Ascaris. Mas alguém com Ascaris acaba perdendo a vitamina A e vitamina C para o parasita, o que acaba formando uma despigmentação da pele. Mas nem toda mancha branca é Ascaris, tem que ter bom senso! Mas as vezes a criança possui a mancha branca, você trata para Ascaris e a mancha aparece – então, nesse caso, foi sim o Ascaris. Outra coisa importante é ranger os dentes – às vezes a criança que range os dentes tem Ascaris, mas nem todas. Pode ser também um problema de articulação, mas também pode ser associado ao Ascaris. Então existem essas associações – e de Ascaris tem muito mito e muitas controvérsias, muitas lendas mesmo. 
A pessoa parasitada, então, como em qualquer verminose, pode apresentar cólicas abdominais, náuseas, má digestão, perda de peso, dor epigástrica, emagrecimento. Crianças ficam irritadas, com insônia, podem apresentar bruxismo e manchas de pele. Crianças que são altamente parasitadas são desnutridas, pálidas, tristinhas, sem vontade de brincar. Lógicoque deixar uma criança chegar no estágio mais avançado é muito descuido da mãe, porque hoje há acompanhamento nas UBS, então é muito descaso chegar ao nível mais elevado. 
Em adultos é mais difícil desenvolver Ascaridíase porque lá na infância nós tivemos algum contato com o Ascaris e desenvolvemos uma resposta imunológica forte. Lembrando que é apenas mais difícil, mas não impossível.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico parasitológico ocorre através de pesquisa de Ascaris nas fezes. Para o ovo de Ascaris é muito bom o método de sedimentação espontânea ou o Lutz ou HPJ. O Ascaris é um ovo pesado, então ele vai sedimentar no fundo. O Lutz/HPJ é uma técnica qualitativa, então ela vai indicar para o médico a presença ou a ausência do parasita. Agora se você quiser saber carga parasitária, o grau de infestação, vai ter que pedir para o laboratório fazer contagem de ovos. É difícil os médicos pedirem exames quantitativos, a maioria das vezes eles só querem saber se a pessoa tem ou não o parasita, mas não o grau do parasitismo.
EPIDEMIOLOGIA
Em termos de epidemio, o Ascaris é muito frequente. 70 a 80% das crianças até os 12 anos apresenta o parasita, e é a quantidade de ovos que vai determinar a sintomatologia ou não. O que a gente faz para evitar o Ascaris? Higiene, tratar as pessoas doentes, fazer exames em manipuladores de alimentos para descobrir que não são disseminadores do parasita, a questão dos alimentos também é importante.
TRATAMENTO
Em termos de tratamento existe uma série de medicamentos. O Ascaridil é o nome popular, mas o princípio ativo é oTetramizol ou Levamizol; é um inibidor neuromuscular do parasita. A maioria desses medicamentos contra o Ascaris atuam causando um bloqueio neuromuscular do parasita, e aí o parasita é eliminado junto com as fezes. Outros medicamentos podem também dissolver esse parasita. Então o Ascaridil é o mais famoso, mas apresenta efeitos colaterais como todos os medicamentos. Ele deve ser ingerido via comprimidos em dose única; não é indicado para gestantes e nem em casos onde há obstrução intestinal, porque ele não dissolve, ele elimia o Ascaris inteiro. Para bolos de Ascaris, então não é indicado esse medicamento. Além disso, o Ascaridil pode apresentar sintomas colaterais como cólicas, vômito, mal estar e cefaleia. 
Tem também a Piperazina, o princípio ativo é o Piperazil, esse medicamento causa relaxamento da musculatura do parasita e esse parasita vai ser eliminado nas fezes – esse medicamento causa efeitos colaterais, principalmente reações neurotóxicas, então também não é indicado para gestantes. Deve ser ingerido de forma líquida em um tratamento de 5 a 7 dias.
O Pamoato de Pirantel ou Combantrin também causa paralisia muscular do parasita, também possui efeitos colaterais e também é contraindicado para gestantes e para quem tem disfunção hepática. Deve ser ingerido em forma líquida ou em dose única de comprimidos.
Então a gente utiliza muito o Albendazol, o Nemedazol, hoje em dia também existe o Zolben, Platelmin, Profulgan, que atingem uma gama de parasitas mas não atingem protozoários.