Distocia de ombro

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DISTOCIA DE OMBRO 
Residência de Pediatria do Hospital Universitário Pequeno Anjo
Maria Fernanda M. Coppi e Marina Delmonaco Sperandio
Itajaí, 2017
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DEFINIÇÃO 
DEFINIÇÃO 
Impactacão imprevisível do ombro anterior contra a sínfise púbica materna ou, do ombro posterior no promontório sacral materno. 
Diâmetro biacromial excede o diâmetro pélvico.
Emergência obstétrica;
Na distocia a cabeça do bebe exterioriza-se pelo períneo mas o ombro não o acompanha. Ao tracionar o polo cefálico não há resposta – permanece em canal de parto. 
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INCIDÊNCIA
 SECAD :
Ocorre em 0,3-1% em fetos de peso adequado (menor que 4000g);
Ocorre em 2-13% em fetos acima de 4000g;
Historia previa de distocia: risco de 16% de novo acontecimento
Shoulder dystocia: Review: proposal for a new algorithm of management in births in non-supine positions, 2013
0,6–1,4% em bebês pesando menos de 2.500 g e entre 5–9% em bebês com mais de 4.000 g
Shoulder dystocia: an evidence base approach, 2010
“0,6% to 3% among vaginal deliveries...” 
UP TO DATE:
Ocorre em 0,2-3% dos partos.
50% dos casos ocorre com fetos de peso adequado – surpresa ao obstetra.
DIAGNOSTICO
Se o desprendimento do ombro anterior não ocorre dentro de 60 segundos depois da saída do pólo cefálico ou depois de tentadas as manobras habituais (leve tração). Pode ser observado o sinal da tartaruga.
se flexiona e retrai contra o períneo
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FATORES DE RISCO PARA DISTÓCIA DE OMBRO
Maternos
Gestação e Parto
Feto
Diabetes gestacional
Parto precipitado/induzido oupós-termo
Macrossomiafetal
Obesidade materna
2° estádio de TP prolongado
Peso > 4000 g
Aumento de peso superior a 12Kg na gravidez
Parto instrumental
(fórcipe e vácuo-extrator)
Sexo masculino
Estatura baixa da mãe
Apresentação pélvica
Multípara
Parto anterior com DOoumacrossomia
Peridural
Macrossomia: aumenta a incidência em até 10 vezes
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COMPLICAÇÕES 
Paralisia de plexo braquial;
Fratura de clavícula;
Fratura de úmero;
Asfixia perinatal;
Morte (0 a 0,35%).
LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL
Resultado de excessivo estiramento ou ruptura do plexo braquial durante o parto, que se manifesta por perturbação motora e sensitiva do membro superior. 
Mais frequente no MSD.
Incidência de 1-3 para cada 1000 nascidos vivos (SBNPed 2014).
Distocia de Ombros é responsável por 50% dos casos e a maioria ocorre na ausência de fatores de risco.
72,6 a 90% dos casos se resolve em duas semanas a um ano, com uma média de 2 meses.
5-25% dos casos tem indicação cirúrgica.
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LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL
FISIOPATOLOGIA:
Distocia de ombros
Esforços expulsivos
Em 40 a 50% dos casos não se encontra etiologia obstétrica, 
sendo sugerido associação com outras etiologias como má- 
formação do plexo braquial ou superdistensão por atitude fetal 
intra-útero (pior prognóstico).
	
 LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL
DIAGNÓSTICO: É feito logo após o nascimento
1) Clínico
Perda dos movimentos no membro superior
Perda dos reflexos ou assimetria dos reflexos primitos, em especial o de Moro 
Pesquisar fraturas de clavícula ou úmero, que podem simular a paralisia do plexo braquial. 
Lesões associadas mais comuns são: hipóxia, paralisia do nervo facial ou frênico, fratura de úmero, da clavícula ou fratura cervical, luxação do ombro e o torcicolo. 
2) Exames Complemetares
RX do ombro, coluna cervical e tórax; ressonância magnética do plexo braquial e da coluna cervical; mielografia por ressonância ou por tomografia
Eletroneuromiografia precoce (após o 10° dia e antes dos 60° dias de vida) pode ajudar no prognóstico das lesões
LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL
CLASSIFICAÇÃO:
Recomenda-se que a classificação seja aplicada cerca de duas semanas após o parto, tempo no qual as lesões devidas à simples bloqueio de condução começam a recuperar. 
LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL
GRUPO I
Paralisia alta ou de Erb (50-60%): nível da lesão nas raízes C5-C6, estando a abdução do ombro, rotação externa e flexão do cotovelo comprometidas. Prognóstico bom, ocorrendo recuperação espontânea em torno de 80%. 
GRUPO II
Paralisia de Erb estendida, além do grupo muscular envolvido no grupo I observa-se a extensão do punho paralisada, sendo o nível lesional nas raízes C5, C6 e C7. Recuperação espontânea em torno de 60% dos casos. 
LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL
GRUPO III
Paralisia total do membro superior, “flail arm”, e o nível lesional em todas as raízes do plexo, C5, C6, C7, C8, T1. Recuperação espontânea do ombro e cotovelo em 30 a 50% dos casos. A função da mão pode ser recuperada em muitos pacientes. 
GRUPO IV
Paralisia total do membro superior com síndrome de Horner. O pior prognóstico sem cirurgia
LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL
Paralisia de Klumpke 
- Rara;
Lesão inferior, de C8 a T1 ;
Deficientes: intrínsecos da mão e flexores dos dedos;
Paralisia da mão com ausência do reflexo de preensão palmar;
“bom ombro, má mão”.
 LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL
SEGUIMENTO
- Avaliações devem ser repetidas com 3, 6 
e 9 meses.
- A escala mais utilizada é a Escala da 
Motricidade Ativa de Toronto: 
	Flexão do cotovelo; 
	Extensão do cotovelo; 
	Extensão do punho; 
	Extensão do polegar; 
 LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL
SEGUIMENTO
No nono mês, adota-se o Teste do Biscoito (Cookie Test)
	- Segurar um biscoito e levá-lo à boca sem flexionar a cabeça mais que 45 graus, 
	- O que significa? Capaz de fazer a abdução do ombro, a flexão do cotovelo e a rotação externa do úmero. 
LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL
TRATAMENTO
Nos primeiros 10 dias após o parto, imobilização posicionando o braço junto à parte superior do corpo com o cotovelo flexionado;
Após, fisioterapia, consulta com neurocirurgião e ortopedia;
Nas lesões parciais altas a criança pode ser observada por um período de tempo variável entre 3 a 9 meses de vida;
A cirurgia, nos casos indicados, apresenta resultados excelentes quando a paralisia é alta, grupo I e II de Narakas, com recuperação funcional próxima à normalidade. 
Nos grupos III e IV de Narakas, a recuperação total não é possível, sendo necessárias cirurgias de transferência de tendões e músculos para melhorar a função da mão. 
LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
A recuperação espontânea caso não ocorra ou ocorra após o 6° mês, o prognóstico de recuperação já decai muito, e a função presente no nono mês é bem próxima do resultado final esperado.
Cirúrgico aos 2-3 meses de vida se lesão de C8-T1
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Fratura de clavícula
Sensação de crepitante no local de fratura pode ser palpada;
Sem necessidade de tratamento especifico, orientar pois recém nascido pode ter dor ao manuseio;
Calo ósseo local após algumas semanas;
Bom prognostico e frequentemente sem prejuízos para o bebe;
Fratura de clavícula
Fratura de clavícula
Fratura de úmero
O tempo de recuperação depende do tipo da fratura;
Sem desvio pode consolidar completamente com imobilização, mas se é exposta ou com muitos fragmentos pode ser necessária correção cirurgia  placa, endoprótese ou uma fixação externa.
Fratura de úmero
Asfixia
Encefalopatia Hipóxico - isquêmica
Acometimentos grave, definido por paralisia cerebral, cegueira, atraso de desenvolvimento, doença convulsiva e déficit auditivo;
Encefalopatia leve têm um desempenho escolar semelhante ao do grupo controle;
Renato S. Procianoy, Rita de Cássia Silveira, 2001
Morte 
REGRE DOS SETE MINUTOS
Preconizado que, uma vez feito o diagnóstico, o desprendimento do corpo deve ocorrer dentro dos sete minutos subsequentes, o que irá reduzir significativamente o risco de asfixia perinatal e morte perinatal.
PEVENÇÃO DA DISTÓCIA DE OMBRO
A maioria ocorre na ausência de fatores de risco
Apenas medidas gerais:
Controle do peso materno e fetal
Controle das glicemias nas diabéticas
Existência de algoritmo de atuação
Treinamento da equipe
Condutas que devem ser evitadas
Atender sozinho;
Tracionar o polo cefálico de forma exagerada;
Não explicar para a paciente o que esta acontecendo;
Não solicitor
ajuda da paciente para as manobras;
Não ter neonatologista e anestesista na sala de parto;
Não ter um protocolo por escrito, previamente elaborado;
Não treinar a equipe para este tipo de atendimento;
Não descrever no prontuario todas as condutas realizadas.