Bariatrica

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CIRURGIA DA OBESIDADE
aspectos gerais
Obesidade
A obesidade é definida como um excesso de tecido adiposo no organismo; tal excesso dá-se, segundo conceito generalizado, por uma ingestão calórica que ultrapassa o gasto calórico
Doença universal, de prevalência crescente e que vem adquirindo proporções alarmantes, epidêmicas, sendo um dos principais problemas de saúde pública da sociedade moderna
Garrido Jr e cols, 2001
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Obesidade
A Obesidade está relacionada com diversos estados de comorbidez que incluem:
 doenças cardiovasculares
 diabetes
 dislipidemias (triglicerídeos e colesterol)
 colelitiáse (calculo da vesícula)
 câncer
 apnéia do sono
 artropatias
O aparecimento de complicações pode levar ao óbito precoce – pacientes muito obesos tem uma taxa de mortalidade 12x maior que a população em geral – a obesidade é a segunda maior causa de morte evitável nos EUA
Garrido Jr e cols, 2001
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 A expressão OBESIDADE MÓRBIDA foi introduzida pela primeira vez por Payne e cols em 1963 
Obesidade Mórbida
A obesidade mórbida é uma das doenças que mais matam no mundo. Na América Latina é provável que 200.000 pessoas morram anualmente em consequência das comorbidades relacionadas à obesidade 
Categoria 
IMC 
Abaixo do peso
Abaixo de 18,5
Peso normal
18,5 - 24,9
Sobrepeso
25,0 - 29,9
Obesidade Grau I
30,0 - 34,9
Obesidade Grau II
35,0 - 39,9
Obesidade Grau III
40,0 e acima
Garrido Jr e cols, 2001
Obesidade no Brasil
DADOS DE INCIDÊNCIA
70 milhões brasileiros ou 40% - 45% da população acima do peso, tal número deverá duplicar em 30 anos
17,5 milhões ou 10% de Obesos mórbidos
Um estudo publicado pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem) indica que 15% das crianças no país são obesas. 
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), enquanto nos EUA, nessa faixa de idade, ela aumentou em 66% em duas décadas, no Brasil, subiu 240%. 
Os custos da obesidade no Brasil estão em torno de: 1,5 bilhão de reais por ano 
Garrido Jr e cols, 2001
Obesidade: Fatores Causais
A obesidade é uma doença multifatorial, é difícil se avaliar cada um dos fatores ou mesmo identificar um fator isolado como sendo sua causa, com ela estão envolvidos:
 Fatores Demográficos: idade, sexo e raça
 Fatores Socioculturais: renda familiar e escolaridade; estado civil
 Fatores Biológicos: paridade, genética
 Fatores comportamentais ou ambientais: tabagismo,etilismo, dieta, atividade física e sedentarismo
Garrido Jr e cols, 2001
Obesidade: Status Atual
Cada vez mais crianças e adolescentes são vítimas do sobrepeso e da obesidade
Sua incidência tem alcançado níveis alarmantes nas últimas duas décadas, decorre de uma série de fatores que não podem sem tratados individualmente – atinge hoje níveis epidêmicos envolvendo países desenvolvidos e em desenvolvimento
Deve ser encarado como um problema de saúde pública de espectro mundial, de causa multifatorial, campanhas de conscientização e orientação devem ser feitas
É uma doença grave com sequelas físicas, emocionais, econômicas e sociais
Garrido Jr e cols, 2001
Classificação e Diagnóstico da Obesidade
DIAGNÓSTICO QUANTITATIVO (MASSA CORPÓREA)
IMC = Peso/Kg
 Altura²/m (Quetelet-1835)
 
O Índice de Massa Corporal (IMC) é reconhecido como padrão internacional para avaliar o grau de obesidade. O IMC é calculado dividindo o peso (em kg) pela altura ao quadrado (em m).
http://www.abeso.org.br/revista/revista11/metodos.htm
Classificação e Diagnóstico da Obesidade
DIAGNÓSTICO QUANTITATIVO (MASSA CORPÓREA)
Classificação obesidade de acordo com a SACB (Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica)
Grau IMC(kg/m²) 
Normal < 25 
 
Sobrepeso 25 – 27 
Ob. pequena 27 – 30 
Ob. moderada 30 – 35 
Ob. grave 35 – 45 
Ob. Mórbida 40 – 50 
Superobesidade 50 – 60 
Super/Superob. > 60 
http://www.abeso.org.br/revista/revista11/metodos.htm
Classificação e Diagnóstico da Obesidade
DIAGNÓSTICO QUALITATIVO (DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA CORPORAL)
http://www.abeso.org.br/revista/revista11/metodos.htm
Classificação e Diagnóstico da Obesidade
Atualmente existem evidências concretas de que a obesidade traz consigo um aumento da probabilidade do aparecimento de outras doenças também conhecidas como comorbidades.
Diabetes mellitus 
Hipertensão Arterial Sistêmica
Acidente vascular encefalico 
Infarto agudo do miocárdio 
Dislipidemias (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) 
Distúrbios respiratórios (síndrome da apnéia obstrutiva do sono) 
Distúrbios do Aparelho digestivo ( Hernia hiatal, Colelitíase)
Doenças músculo - esqueléticas (artrite, gota) 
Câncer (mama, intestino grosso, próstata, etc) 
Distúrbios psicossociais 
Pobre qualidade de vida 
http://www.abeso.org.br/revista/revista11/metodos.htm
Classificação e Diagnóstico da Obesidade
GRAVIDADE DA OBESIDADE (OMS) E SUA RELAÇÃO COM O RISCO DE COMORBIDADES ASSOCIADAS
Categoria 
IMC 
Abaixo do peso
Abaixo de 18,5
Peso normal
18,5 - 24,9
Sobrepeso
25,0 - 29,9
Obesidade Grau I
30,0 - 34,9
Obesidade Grau II
35,0 - 39,9
Obesidade Grau III
40,0 e acima
Risco de Comorbidez
BAIXO
BAIXO
AUMENTADO
MODERADO
GRAVE
MUITO GRAVE
Garrido Jr e cols, 2001
Cirurgia da Obesidade
                                                                            
A cirurgia da obesidade surgiu na década de 50 e com o passar dos anos as técnicas foram sendo aperfeiçoadas
 Nas últimas décadas,vem sendo amplamente difundida e realizada em todo o mundo, sendo que sua “explosão” no Brasil ocorreu principalmente nos últimos cinco anos. 
 Muitos cirurgiões se qualificaram nas mais diversas técnicas cirúrgicas, como: restritivas (enfatizando a explosão da banda gástrica), derivativas e mistas, tanto em cirurgias “a céu aberto” quanto por videolaparoscopia. 
Garrido Jr e cols, 2001
Cirurgia da Obesidade
                                                                            
POR OUTRO LADO, NÃO É INFREQÜENTE O CIRURGIÃO BARIÁTRICO SER PROCURADO POR PACIENTES COM SOBREPESO OU GRAUS MODERADOS DE OBESIDADE, EM BUSCA DE ALÍVIO PARA SUAS DIFICULDADES EXISTÊNCIAIS – COMO NÃO SE DISPÔE DE OPERAÇÕES IDEAIS, SEM INCOVENIENTES E RISCOS, NESSES CASOS, A APLICAÇÃO DE QUALQUER PROCEDIMENTO CIRÚRGICO É DESCABIDA
                                                                      
Garrido Jr e cols, 2001
Cirurgia da Obesidade - INDICAÇÕES
NECESSIDADE DE DIRETRIZES PARA A INDICAÇÃO CORRETA DE CIRURGIA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE 
Nos EUA elaboraram-se consensos sobre a gravidade da obesidade e os critérios de aplicação de seu tratamento cirurgico, referendados pela Federação Internacional para Cirurgia da Obesidade (IFSO) e pela sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica
 grau de obesidade acentuado
 resistência a tratamento clínico
 presença de doenças associadas
 risco cirúrgico aceitável
 capacidade do paciente em compreender as implicações da operação
Garrido Jr e cols, 2001
Cirurgia da Obesidade - INDICAÇÕES
NECESSIDADE DE DIRETRIZES PARA A INDICAÇÃO CORRETA DE CIRURGIA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE 
COWAN (1989) faz uma excelente revisão crítica das diferentes diretrizes que devem orientar o cirurgião bariátrico nas indicações do tratamento cirúrgico. Atêm-se a duas possibilidades básicas: 
 O PACIENTE DEVE SER PORTADOR DE OBESIDADE CRÔNICA, COM IMC DOCUMENTADO ATUAL OU PRÉVIO DE 40 OU MAIS
 SE O IMC ESTIVER ENTRE 35 E 40 DEVE-SE HAVER ALGUMA COMORBIDEZ ASSOCIADA, SEJA MÉDICA, PSICOLÓGICA OU DE OUTRA NATUREZA, GRAVE O SUFICIENTE PARA JUSTIFICAR OS RISCOS DA OPERAÇÃO PROPOSTA
É DE IMPORTÂNCIA FUNDAMENTAL QUE A INDICAÇÃO CIRURGICA SEJA FEITA SEMPRE APÓS DIÁLOGO FRANCO COMO PACIENTE, FAMILIARES, AMIGOS OU RESPONSÁVEIS, EM QUE OS ASPECTOS POSITIVOS E NEGATIVOS DO MÉTODO A SER EMPREGADO SEJAM CLARAMENTE ABORDADOS
Garrido Jr e cols, 2001
Cirurgia da Obesidade - INDICAÇÕES
NECESSIDADE DE DIRETRIZES PARA A INDICAÇÃO CORRETA DE CIRURGIA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE 
NO BRASIL, A PARTIR DE 1999, O MINISTÉRIO DA SAÚDE, APÓS CONSULTAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA, RECONHECEU A NECESSIDADE DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS OBESOS MÓRBIDOS E INCLUI A GASTROPLASTIA ENTRE OS PROCEDIMENTOS COBERTOS PELO SUS. ESTABELECEU OS SEGUINTES CRITÉRIOS PARA SUA INDICAÇÃO: 
 OBESIDADE DE DURAÇÃO SUPERIOR A DOIS ANOS, COM IMC MAIOR QUE 40, RESISTENTE A TRATAMENTOS CONSERVADORES (DIETA, MEDICAMENTOS, EXERCÍCIOS, PSICOTERAPIA)
 OBESOS COM IMC SUPERIOR A 35 PORTADORES DE DOENÇAS ASSOCIADAS (DIABETES, HAS, APNÉIA DO SONO, ARTROPATIAS, HÉRNIA DE DISCO ...) E QUE TENHAM SITUAÇÃO CLÍNICA AGRAVADA PELA OBESIDADE
Garrido Jr e cols, 2001
Pré-operatório
Equipe Multidisciplinar
Cirurgião 
Nutricionista
Enfermeiro
Psicólogo 
Psiquiatra
Fisioterapeuta 
Cardiologista
Pneumologista 
Endocrinologista
Assistente Social
 
 
Pré-operatório
Informações ao paciente e seu Consentimento
 
 
 Reuniões pré-operatórias
 Informações pós-operatórias
 Teste de entendimento
 Consentimento informado
 Termo de conscientização das conseqüências da cirurgia da obesidade
Garrido Jr e cols, 2001
Pré-operatório
Avaliação Clínica e Complementar
 
 
 História Clínica / Exame Físico
Interrogatório sobre diversos aparelhos e sistemas deve ser minuncioso
Avaliar hábitos alimentares
Buscar distúrbios neurológicos, psicológicos ou psiquiátricos
Uso de fumo, bebidas ou drogas
Antecedentes de doenças graves ou operações, em especial digestivas
Medicações em uso e outros tratamentos
Garrido Jr e cols, 2001
Pré-operatório
Avaliação Clínica e Complementar
 
 
 Exames Complementares
Sangue: hemograma, coagulograma, eletrólitos, uréia, creatinina, glicemia, Hbglicosilada, TGO, TGP, GamaGT, proteínas totais e frações, ferro, TSH, T3/T4, perfil lipidico e ácido úrico
Sorologias para Hepatites B, C e HIV
EAS e EPF
USG Abdome / EDA com pesquisa e H.pylori
Rx de Tórax / ECG / Eco Doppler / Espirometria ...
Garrido Jr e cols, 2001
Pré-operatório
Avaliação Clínica e Complementar
 
 
 SUPER-OBESOS
Pacientes com IMC > 50kg/m2 ou os que respiram com dificuldade estão sujeitos a maiores riscos de complicações e óbito peri-operatórios, conseqüentes maior número e maior gravidade de comorbidez
10% de perda ponderal
Garrido Jr e cols, 2001
Técnicas operatórias
                                                            
Tratamento Cirúrgico
Restritivas 
Disabsortivas
Mistas ( Derivação bilio pancreática)
 
Técnicas operatórias
Tratamento Cirúrgico
Marca Passo Gástrico
Banda Gástrica
Sleeve Gástrico
Cirurgia Fobi-Capella
Cirurgia de Scopinaro
Duodenal Switch
Técnicas operatórias
Marca-passo Gástrico
                                                                                 
O marca-passo, produz estímulos ao estomago, causando alterações que diminuem a sensação de fome.
Indicação:
Pacientes obesos.
Contra-indicação:
Dependência de drogas e álcool.
% perda de peso:
15% do peso total.
Riscos: 
Deslocamento do marca passo, infecção.
Falhas:
Perda de peso insuficiente.
Internação hospitalar:
12 horas;
tempo cirúrgico aproximado: 40 min.;
recuperação anestésica: 1 hora.
Dieta:
Líquida e pastosas por 15 dias.
Acompanhamento:
Ajuste periódico do marca passo;
orientação nutricional e atividade física.
http://www.institutogarrido.com.br/
Técnicas operatórias
Banda Gástrica Ajustável
                                                                                 
prótese de silicone com material inflável colocada na porção superior do estômago formando um anel de constrição que pode ser ajustado externamente. Esta conectada a um reservatório de metal e plástico e facilmente alcançado por uma fina agulha por onde se injeta água destilada e desta forma obtém-se o controle da passagem do alimento. 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
O procedimento é feito por via laparoscópica, com anestesia geral e o tempo médio de cirurgia é de 1 hora . O ajuste da banda é feito ambulatorialmente .
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Técnicas operatórias
Banda Gástrica Ajustável
                                                                                 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
Indicação:
Pacientes obesos mórbidos.
Contra-indicação:
Compulsivos por doces, dependência de drogas e álcool, cirrose hepática.
% perda de peso:
20% do peso total em média.
Riscos: 
Deslizamento da banda, migração, rejeição da prótese, infecção.
Falhas:
Perda de peso insuficiente.
Internação hospitalar:
24 horas;
tempo cirúrgico aproximado: 1 hora.;
recuperação anestésica: 3 horas.
Dieta:
Líquida 30 dias.
Acompanhamento:
Ajuste periódico da banda;
orientação nutricional e atividade física.
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Técnicas operatórias
                                                                                 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
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Técnicas operatórias
                                                                                 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
Sleeve Gástrico
Convencional ou Laparoscópica 
A região esquerda do estômago é removida, do que resulta um órgão com uma capacidade bastante inferior. A parte do estômago que é removida é aquela que possui maior capacidade de distensão, adaptando-se à entrada de novos alimentos. Atualmente, pensa-se também que é responsável pela secreção de substâncias relacionadas com a estimulação do apetite e com a obesidade.
Trata-se de um procedimento recente, considerado como uma alternativa importante à banda gástrica ajustável.
Nos casos de obesidade muito grave, a gastrectomia em sleeve é hoje mesmo usada com frequência com a intenção de reduzir o peso até um grau que permita mais facilmente, numa segunda intervenção, associar um procedimento indutor de mal absorção.
Técnicas operatórias
Sleeve Gástrico
Convencional ou Laparoscópica 
As vantagens deste procedimento incluem:
 possibilidade de realização por via laparoscópica
 tecnicamente simples
 não altera a anatomia e fisiologia intestinais
 não exige a colocação de um corpo estranho na cavidade abdominal
 conversão fácil num procedimento misto ou indutor de mal absorção
 período de recuperação curto
Técnicasoperatórias
Sleeve Gástrico
Convencional ou Laparoscópica 
Técnicas operatórias
Sleeve Gástrico
Convencional ou Laparoscópica 
Técnicas operatórias
                                                                                 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
Indicação:
Pacientes obesos imc de 35 a 40
Contra-indicação:
Histórico de cirurgia bariatrica, hernia de hiato, hepatite e ICC
% perda de peso:
25 a 40% do peso total em média.
Riscos: 
Ganho de peso novamente, fistula embolia.
Falhas:
Perda de peso insuficiente.
Internação hospitalar:
48 - 72 horas;
tempo cirúrgico aproximado: 2 hora.;
recuperação anestésica: 4 horas.
Dieta:
Líquida 20 a 30 dias.
Acompanhamento:
Acompanhamento medico;
orientação nutricional e atividade física.
http://www.institutogarrido.com.br/
Técnicas operatórias
                                                                                 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
Gastroplastia em Y de Roux (Cirurgia de “Fobi-Capella“ ou “Capella)
Convencional ou Laparoscópica 
Derivação gástrica ("gastric bypass"), método mais eficaz e mais utilizado no mundo. Consiste em reduzir o volume do estômago a não mais do que 30 ml e conectá-lo ao intestino.
Além de reduzir o volume gástrico diminui a velocidade de esvaziamento já que é colocado um pequeno anel de contenção em torno de 6.4cm.
http://www.institutogarrido.com.br/
Técnicas operatórias
                                                                                 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
Gastroplastia em Y de Roux (Cirurgia de "Capella")
http://www.geocities.com/bariatrica/ciro.htm
HUJM/FCM/UFMT
30cm
140cm
Técnicas operatórias
                                                                                 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
Gastroplastia em Y de Roux (Cirurgia de "Capella")
Indicação:
Pacientes obesos mórbidos.
Contra-indicação:
Dependência de drogas e álcool, Cirrose
% perda de peso:
40% do peso total em média.
Riscos: 
Fístulas, embolia pulmonar.
Falhas:
Perda de peso insuficiente rara.
Internação hospitalar:
72 horas;
tempo cirúrgico aproximado: 2 1/2 horas.;
recuperação anestésica: 4 horas.
Dieta:
Líquida 30 dias.
Acompanhamento:
Consultas periódicas.
http://www.institutogarrido.com.br/
Técnicas operatórias
                                                                                 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
Derivação Bileo Pancreática: "Scopinaro“, "Duodenal Switch de Hess e Marceau" 
Nestas técnicas realiza-se uma gastrectomia subtotal associada a um desvio intestinal objetivando causar um efeito dissabsortivo. Podem ser realizadas por via laparoscópica ou aberta.
Diferem quanto ao tipo de ressecção gástrica, na primeira distal, na segunda vertical, com cotos gástricos de diferentes capacidades volumétricas. Utilizam idênticos 250cm de íleo entre o remanescente gástrico e a válvula íleo-cecal; diferem entretanto no que diz respeito a extensão da alça comum – na técnica de Scopinaro a enteroanastomose do Y de Roux é feita a 50cm da válvula íleo-cecal, no duodenal switch a 100cm da mesma
http://www.institutogarrido.com.br/
Técnicas operatórias
                                                                                 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
Cirurgia de Scopinaro
250cm
http://www.geocities.com/bariatrica/ciro.htm
50cm
250cm
50cm
HUJM/FCM/UFMT
Técnicas operatórias
                                                                                 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
Duodenal Switch
250cm
100cm
Técnicas operatórias
                                                                                 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
Derivação Bileo Pancreática: "Scopinaro“, "Duodenal Switch" 
Indicação:
Pacientes obesos mórbidos.
Contra-indicação:
Evacuações diarrêicas freqüentes.
% perda de peso:
40% do peso total em média.
Riscos: 
Desnutrição, diarréias, flatulência.
Benefícios: 
Melhor ingestão de alimentos.
Falhas:
Perda de peso insuficiente rara.
Internação hospitalar:
96 horas;
tempo cirúrgico aproximado: 3 horas.;
recuperação anestésica: 4 horas.
Dieta:
Líquida 15 dias.
Acompanhamento:
Consultas mensais, exames regulares.
http://www.institutogarrido.com.br/
Pós-operatório
                                                                                 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
Complicações
 Tromboembolismo (TVP / TEP)
 Fístulas
 Coleções cavitárias
 Migrações do anel / banda gástrica
 Hemorragia na linha de sutura
 Infecção do Sítio Cirúrgico / Sepse
 Desnutrição
 Estenose Anastomótica
 Hérnia incisional
Garrido Jr e cols, 2001.
Pós-operatórioAntibiótico-profilaxia
 Cefazolina 2g EV – repique 3h
 Ceftriaxona 2g EV – dose única
Garrido Jr e cols, 2001.
Pós-operatório
                                                                                 
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                              
Dieta pós-operatório Cirurgia de Capella
 30 primeiros dias
A dieta é exclusivamente líquida, deve ser tomada em pequenos goles, no início cerca de 20 ml a cada 20 minutos em pequenos goles
 Água, sem gás e chás.
 Suco de frutas ralos, coados. 
 Caldos coados e não batidos (legumes, carne magra, frango sem pele, peixe), temperados normalmente.
 Água de coco ou gatorade (nos não diabéticos) ,até 300ml por dia.
 Gelatina dietética.
 Leite e iogurte natural, desnatados (podem ser batidos com frutas, desde que sejam ralos e coados).
                                       
http://www.institutogarrido.com.br/
 O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida não somente melhora a qualidade de vida como também previne a morte