Ficha de Avaliação Fisioterapêutica

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Ficha de Avaliação Fisioterapêutica – Gestante
 Unidade:_________________________________________ data:______________
 1-Dados pessoais
 Nome:_________________________________________________________
 Data de Nascimento: ____/____/____ Sexo:_____________
 End.:___________________________________________________________
 Bairo:______________________Tel:______________Recado_____________
 Profissão/Ocupação anterior _______________________________________
 Médico Responsável:______________________________________________
 Medicamentos:___________________________________________________
 2.Diagnóstico Clínico:_____________________________________________
 3.Queixa Principal:________________________________________________
4.HMA/HMP:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5.Antecedentes Pessoais:__________________________________________
6.Cor/Raça:__________________
7.Duração da gestação (em semanas)
Menos de 22 Semanas [__]
De 22 a 27 Semanas [__]
De 28 a 31 Semanas [__]
De 32 a 36 semanas [__]
De 37 a 41 Semanas [__]
De 42 ou mais Semanas [__]
Ignorado [__]
8.Realizou pré-natal:______________ Número de Consultas:_________________
9.Primeira gravidez:_______________ Número de gestações anteriores:_________
Intervalo entre as gestações:______________
10.Aborto: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, Quantas vezes:____________
Causa: ___________________________________________________
11.Tipo de Gravidez 
[Única___] [Dupla___] [Trípla___] [Ou Mais____]
12.Peso ponderal 
Atual: ___________ Antes da gestação:___________ Peso pós gestação:__________
13.Intercorrência na gestação:
DMG:_____________ HAS:_____________ Outros:______________
Tabagista: ( ) Sim ( ) Não Tempo ____________ Cigarros por dia ____________
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Tempo ____________ Frequência ____________
14.Parto
Data:________ Local:_________________________ Horário__________
Apresentou contrações durante quanto tempo:__________________________
Tempo de Duração aprox.:__________________________________________
15.Tipo de Parto anteriores
Vaginal [__]
Cesárea [__]
Vaginal com fórcipes [___] 
16.Tipo de apresentação do bebê
Pélvica [___]
Cefálica [___]
17.Houve intercorrência no parto:____________________________________
18.Profissional Responsável pelo parto:
Médico Obstetra:____________
Enfermeiro Obstetra:_____________
Exame Físico
1.Queixa Respirátória:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.Estado Geral:_________________________________________________________ 
P.A:_________ mmhg FC:____________ bpm FR:_______________ rpm
Inspeção Física
1.Inspeção das mamas:_______________________
2.Simetria:_____________________________