TCE + TRM

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Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e Raquimedular (TRM)
Prof. Mário Jorge F. Silva
Julho - 2017
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Epidemiologia
Mundo - 10 milhões/ano internações
3ª maior causa morte 
Homens > Mulheres (2:1)
Jovens
Causas: 
Acidente trânsito
Quedas
Agressões
Esportes
Mergulho em águas rasas e derrubadas
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Anatomia
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Anatomia
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Fisiopatologia
Primária: diretamente conseqüentes ao impacto do TCE
Secundária: reações orgânicas que se desenvolvem a partir do impacto inicial.
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Pressão Intracraniana
Normal – 10mmHg.
Volume total do conteúdo craniano – constante.
Determinantes:
Encéfalo 
Líquor Aumento de qualquer um
Sangue
							PIC 
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Mecanismos de Compensação
Expulsão líquor dos ventrículos e das cisternas para o espaço subaracnóideo
Diminuição sangue contido no sistema venoso encefálico
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Pressão de perfusão cerebral
PPC = PAM – PIC
NORMAL > 60mmHg
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Classificação
Mecanismo
Fechado
Penetrante
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Classificação
Gravidade
			Leve (G 14 – 15)
			Moderado (G 9 – 13)
			Grave (G 3 – 8)
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Escala de Glasgow
Abertura ocular 
Espontânea – 4
A estímulo verbal – 3
A estímulo doloroso – 2
Sem resposta - 1
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Escala de Glasgow
Resposta verbal
Orientado – 5
Confuso – 4
Palavras inapropriadas – 3
Sons incompreensíveis – 2 
Sem resposta – 1 
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Escala de Glasgow
Resposta motora
Obedece comandos – 6
Localiza dor – 5
Flexão normal (retirada) – 4
Flexão anormal (decorticação) – 3
Extensão (descerebração) – 2
Sem resposta - 1
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Classificação das lesões
 Fraturas de crânio:
Calota
Base
 Lesões intracranianas:
Focais – Subdural, Extradural, Intracerebral
Difusas – Concussão, LAD
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Fraturas de crânio
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Fraturas da calota
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Fratura da base de crânio
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Sinais clínicos
por fístula liquórica (otorréia e rinorréia)
equimose periorbital (“olhos de guaxinim”)
equimose retroauricular (sinal de Battle)
disfunção do VII (paralisia facial) ou VIII par (perda de audição)
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Lesões intracranianas
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Concussão
Perda temporária da função neurológica que pode ser desde amnésia e confusão até breve perda da consciência.
Leve 
Clássica – recuperação consciência < 6 horas
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Lesão axonal difusa (LAD)
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Lesão axonal difusa
Secção fibras nervosas
Conseqüentes ao movimento brusco do sistema nervoso sobre si mesmo
Mortalidade: até 33%
Alteração importante da consciência
Sem indicação cirúrgica
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Lesão axonal difusa tronco cerebral
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Contusão cerebral e hematoma intraparenquimatoso
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Contusão cerebral/HIP
Comprometimento da superfície cerebral com vários graus de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual.
Déficit: localização e tamanho da lesão
HIP: Podem ocorrer alguns dias após TCE
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Hematoma Extradural
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Hematoma Extradural ou Epidural
Localizados entre a dura-máter e a calota craniana
Forma biconvexa ou de lente
Mais freqüente: temporal ou têmporo-parietal
Comumente resultam de ruptura da a. meníngea média
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Hematoma extradural
“intervalo lúcido” – “fala e morre”
Tratamento cirúrgico:
Sintomático
DLM > 10mm
Assintomáticos quando hematoma > 10mm
Resultado: diretamente relacionado com estado neurológico do paciente antes da intervenção
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Hematoma subdural
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Hematoma subdural
Mais freqüentes
30% TCE graves
Habitualmente recobrem toda a superfície do cérebro
Unilateral – 80%
Mais comum: fronto-têmporo-parietal
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HSD
Clínica: 
Alteração nível consciência
Déficits localizados
Anisocoria
Posturas patológicas
Grande efeito massa -> herniação: Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e bradipnéia)
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Tratamento – Atendimento inicial
A – vias aéreas com proteção da coluna cervical
B – respiração e ventilação
C – circulação com controle hemorragia
D – estado neurológico
E – exposição (despir paciente)
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Tratamento
Escala Glasgow
Prevenção e tratamento hipotensão e hipóxia. Se necessário -> IOT
Tomografia computadorizada crânio
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TCE leve
CT se perda consciência > 5minutos, amnésia, cefaléia grave, ECG < 15 ou déficit neurológico focal
Se exames normais e paciente assintomático -> após algumas horas pode receber alta sob observação nas próximas 24h.
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TCE moderado
CT crânio + avaliação NCR – TODOS
Hospitalização em UTI
Avaliação neurológica freqüente
Nova CT se necessário
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TCE grave
IOT (cuidado com broncoaspiração)
Prioridade à correção de hipotensão e hipóxia
Avaliação neurológica + CT crânio
Monitorização PCO2 (manter entre 30 e 35mmHg) 
Se necessário expansão volêmica - cristalóides
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Tratamento TCE grave
Normalizar PIC
Otimizar PPC
Prevenir eventos que exacerbem ou desencadeiem lesões secundárias
Evitar complicações iatrogênicas
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Normalizar PIC
Intervir sempre que PIC > 20mmHg por mais de 5 – 10 min
Se possível, drenar líquor para controle PIC
Evitar hiperventilação (realizar somente se refratariedade)
Manitol – eficiente (0,25 – 1g/kg)
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Normalizar PIC
Reposição volêmica para evitar hipovolemia
Cabeceira elevada a 30º e centrada
Sedação: midazolam / propofol + opiáceo
Coma barbitúrico
Bloqueador neuromuscular
Corticóide – não recomendado
Hipotermia moderada (32 a 34º C)
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Manter PPC
PPC > 60mmHg
Capacidade transporte oxigênio adequada: Hb > 9, SatO2 > 95%
Expansão volêmica adequada
BH cuidadoso
Ajuste sedação
Drogas vasoativas, se necessário
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Prevenir eventos que exacerbam HIC
Prevenir e tratar hiponatremia
Normovolêmico
Evitar hipertermia
Evitar hipoxemia
Anticonvulsivantes (fenitoína/carbamazepina)
Evitar hiperglicemia (< 150mg/dl)
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Resumindo...
Diagnóstico precoce – aval. neurológica e CT
Conduta precoce – clínica / cirúrgica
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Importante causa de mortalidade entre adultos jovens, na faixa de 18 a 35 anos.
Homens > Mulheres (4:1).
Principais causa:
45% - Acidentes automobilísticos
20% - Mergulhos em águas rasas/ quedas 
15% - Acidentes esportivos
15% - Atos de violência 
5% - Outros 
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Hiperflexão: 
Causada por desaceleração súbita do movimento.
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Hiperextensão:
Movimento com a cabeça para trás e para baixo. A medula é esticada e torcida.
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Carga Axial:
Resulta de uma carga vertical.
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Carga Lateral:
Força aplicada lateralmente ao paciente. 
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Rotação:
Ocorre rotação acentuada da cabeça ou do corpo com rotura dos ligamentos posteriores.
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Ferimentos perfurantes:
Lesão por PAF ou armas brancas que penetram na medula.
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45 cm e se estende de C1 até L1 ou L2
Afina-se formando o cone medular, onde se estende o filamento terminal
Cauda equina que tem inicio em T11 e termina no terceiro segmento sacral, seguindo junto com o filamento terminal
31 pares de nervos espinhais (8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo)
Cada raiz nervosa recebe informações sensitivas da pele (Demátomos) e inervam um grupo de músculos (Miótomos)
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Lesão primária 
 Transferencia de energia cinética para a medula espinhal que gera o rompimento dos axônios, lesão das células nervosas e rotura dos vasos sanguíneos.
Lesão secundária
 Morte de axônios e células que não foram inicialmente lesados, por isquemia, normalmente causada por alterações no canal vertebral, hemorragia, edema ou redução da pressão sistêmica.
 
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Irá determiner se há, e o nível da lesão neurológica do paciente
História
 Informações sobre o estado geral do
paciente previamente ao trauma.
Exame físico
 ABC
Exame neurológico
 Avaliação da sensibilidade, da função motora e dos reflexos
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Paciente com fratura da coluna sem lesão medular 
 Apresentam dor 
 Incapacidade funcional 
 Espasmo da musculatura adjacente.
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Paciente com lesão medular
 Perda de resposta à estimulo doloroso, 
 Incapacidade de realizar movimentos vontuntários, 
 Queda da pressão arterial com bradicardia 
 Alteração no controle dos enficteres, 
 Priapismo
 Respiração diafragmática
 
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Síndome da medula central
Síndrome da medula anterior
Síndrome da medula posterio
Síndrome de Brown-Séquard
Síndrome do cone medular
Síndrome da cauda equina
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Avaliação de sensibilidade tátil e dolorosa do paciente, através de 20 dermátomos
 Mamilos – T4
 Processo Xifóide – T7
 Região Inguinal – T12 a L1
 Região Perineal – S2, S3, S4
Atribui uma avaliação numérica nos achados clínicos:
 0 – ausente
 1 – alterada
 2 – normal
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Avaliação dos 10 pares miótomos e a força muscular graduada
 
 C5 – Flexores do cotovelo
 C6 – Flexores do punho
 C7 – Extensores do cotovelo
 C8 – Flexores do dedo
 T1 – Abdutores
 L2 – Flexores do quadril
 L3 – Flexores do joelho
 L4 – Dorsiflexores do tornozelo
 L5 - Extensores longos dos dedos
 S1 – Flexores plantares do tornozelo
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Segue a escala:
 0 – Paralisia total
 1 – Contração palpável
 2 – Movimento ativo eliminado pela força da gravidade
 3 – Movimento ativo que vence a força da gravidade
 4 – Movimento ativo contra alguma resistencia
 5 – Normal 
 OBS: Também examina-se o esfincter anal externo para auxilio na diferenciação da lesão completa ou incompleta.
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Radiografia antero-posterior, perfil e transoral (diagnóstico de 84% lesão cervical)
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Tomografia Computadorizada: 
 Avaliação da morfologia da fratura
 Estabilidade do segmento lesado 
 Compressão do canal vertebral
		 pelos fragmentos de vértebras
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Ressonância Magnética
 Análise de contusões medulares 
 Hematomas 
 Lesões ligamentares 
 Hérnias discais 
 Presença de líquidos
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Imobilização da coluna cervical nos pacientes politraumatizados
Metilprednisolona nas primeiras 8 horas após o trauma
Gangliosídeos
Cirurgico, indicado quando:
 Instabilidade do segmento vertebral e lesão neurológica
 Paralisia após quadro neurológico normal 
 Paralisia rápida e progressiva 
 Paralisia incompleta que evolui para completa.
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“Desde que a coluna do doente esteja devidamente protegida, o exame vertebral e a exclusão de traumas à coluna podem ser postergados sem riscos, especialmente na presença de alguma instabilidade sistêmica.” 
	
ATLS
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