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Resumo Perda de Sangue

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não ser visibilizados.
A ultrassonografia de rins e vias urinárias pode detectar não somente a presença
de cálculos, mas também a ocorrência de dilatação pielocalicial, o que sugere obstrução.
Todos os cálculos podem ser visualizados por ultrassom, mas o exame não permite uma
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
avaliação muito precisa da região ureteral. Trata-se de um bom teste de screening para
gestantes, pelo fato de não usar radiação. Tem também uma boa sensibilidade para o
diagnóstico de obstrução do trato urinário.
O uso de modalidades combinadas – radiografia simples de abdome e
ultrassonografia – parece apresentar resultados semelhantes aos do uso isolado de
tomografia computadorizada.
A tomografia computadorizada helicoidal (TCH) atualmente é o teste de escolha,
por apresentar alta sensibilidade e especificidade, mas nem todos os serviços de
emergência dispõem do exame. Na grande maioria das vezes, essa técnica não requer o
uso de contraste intravenoso, podendo detectar não só o cálculo, mas também o ponto e
o grau de obstrução. O uso de contraste pode ser necessário quando há suspeita de
cálculos de indinavir, que são radiolucentes e podem causar mínimos sinais de obstrução.
A TCH oferece a vantagem adicional de não necessitar de preparo intestinal para sua
realização.
Litíase Renal no Ambulatório
No consultório, o médico geralmente receberá pacientes nas seguintes
circunstâncias: após episódio agudo de cólica renal, diagnóstico de litíase em achado de
exame de rotina, após eliminação espontânea de cálculo, nos casos de investigação de
hematúria, ou, ainda, na investigação de insuficiência renal.
Nesse contexto, a atenção deve ser concentrada em diagnosticar a causa da
formação dos cálculos (ver item Fisiopatologia), se estes devem ser retirados ou têm
chance de ser eliminados espontaneamente, se há malformação do trato urinário que
predisponha à formação de cálculos ou, ainda, se existe uma doença sistêmica que
perpetue o processo de formação dos cálculos. Uma preocupação adicional é desobstruir
o trato urinário no menor tempo possível.
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Segundo alguns especialistas, pacientes sem fatores de risco e que apresentaram
um primeiro episódio de cólica renal aguda de resolução simples, sem disfunção renal ou
ITU associadas,não necessitam de investigação extensa. Por sua vez, pacientes com alto
risco de recorrência (meia-idade, homens brancos e com história familiar) e aqueles com
cálculos compostos de cistina, ácido úrico, fosfato de cálcio ou estruvita, estados de
diarreia crônica ou má absorção, fraturas ósseas patológicas ou osteoporose, infecção do
trato urinário, idade inferior a 20 anos ou gota necessitam de uma investigação completa.
A investigação começa com a anamnese e o exame físico. A anamnese deve ser
dirigida com o propósito de encontrar uma etiologia sistêmica para a litíase, abordar
aspectos dietéticos, atividade profissional ou recreativa do paciente, uso de
medicamentos, além da história familiar. Por exemplo, uma síndrome disabsortiva
manifesta por diarreia, cólicas abdominais e perda de peso pode corresponder à doença
de Crohn, que está relacionada com litíase por oxalato de cálcio.
Pacientes com história de crise de gota e tofos gotosos ao exame físico podem
apresentar litíase por ácido úrico. A presença de sonda vesical de demora deve ser
valorizada por sua relação com infecção do trato urinário e cálculos de estruvita.
Dados como número de cálculos, envolvimento de um ou ambos os rins, frequência
dos episódios de cólica renal, idade de aparecimento do primeiro episódio e presença de
infecção do trato urinário são importantes, pois ajudam a caracterizar o processo e podem
orientar o diagnóstico e o tratamento. Também merece atenção especial o aparecimento
de cálculos em crianças ou jovens, que deve ser sempre investigado, pois, nessas faixas
etárias, cálculos de cistina e oxalato (decorrentes de hiperoxalose primária) podem ser
encontrados.
O histórico de intervenções urológicas prévias e a resposta a esses procedimentos
podem sugerir a composição do cálculo. Cálculos de cistina, por exemplo, não respondem
bem a litotripsia. Outro dado interessante é a recorrência de litíase em um mesmo rim, o
que pode sugerir alguma malformação, como estenose de junção ureteropielocalicial
(JUP) ou megacálice.
O interrogatório alimentar deve incluir a quantidade e o tipo de líquidos ingeridos ao
longo do dia, o consumo de sódio, proteínas e purinas, além do uso de suplementos
alimentares e condimentos. É frequente o paciente referir que não consome muito sal,
mas fazê-lo de forma indireta, por meio do consumo de alimentos industrializados com
alto teor de sódio como embutidos (salsicha, salame, presunto),conservas (azeitonas,
picles),entre outros.
Ouso de medicamentos deve ser investigado,já que alguns podem estar envolvidos
na gênese de cálculos. Dentre estes, os mais comuns são: diuréticos de alça e vitamina D
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(hipercalciúria), salicilatos, indinavir, aciclovir, triantereno, sulfadiazina, probenicide,
acetazolamida e anfotericina B (associados com nefrocalcinose).
Exames bioquímicos gerais devem ser colhidos para investigação, sendo eles:
hemograma, sódio, potássio, cloro, pH e bicarbonato, ureia e creatinina, ácido
úrico, cálcio e fósforo. Com relação ao cálcio, quando este estiver elevado ou no limite
superior, devemos pensar nos diagnósticos diferenciais de hipercalcemia, como
sarcoidose, mieloma múltiplo e outras neoplasias malignas, além de hiperparatireoidismo
primário, sendo importante a dosagem do paratormônio (PTH). Acidose metabólica e
hipocalemia podem sugerir acidose tubular renal distal, que está associada a nefrolitíase
e nefrocalcinose.
São importantes exames como urina I, urocultura e urina de 24 horas com
dosagens de sódio, potássio, creatinina, ácido úrico, magnésio, cálcio, citrato e
oxalato. No exame de urina I, a densidade elevada pode refletir uma urina concentrada
por baixa ingestão de líquidos. O pH elevado é encontrado nos pacientes com cálculo de
estruvita ou fosfato de cálcio, enquanto um pH baixo pode ser encontrado naqueles com
litíase por ácido úrico ou oxalato de cálcio. Na análise do sedimento urinário, cristais
hexagonais são patognomônicos de cistinúria. Em pacientes com suspeita de cálculos de
estruvita (principalmente aqueles com história de infecção do trato urinário, pH urinário
acima de 6,5 e bactérias na urina I), deve-se solicitar uma urocultura com identificação do
agente, mesmo que a contagem de colônias seja inferior a 100.000 unidades por mililitro,
porque a produção de urease pode ocorrer com contagens baixas de bactérias.
A coleta de urina de 24 horas deve ser realizada em mais de uma ocasião (em
geral 3 vezes, com o paciente fora da crise de cólica renal aguda) e com o paciente
consumindo sua dieta habitual. Este deve ser instruído a, no dia da coleta, desprezar a
primeira micção matinal e, a partir de então, guardar todo o volume urinário até o dia
seguinte, incluindo a primeira micção desse dia. Para assegurar que todo o volume foi
coletado, podemos dosar simultaneamente a creatinina urinária de 24 horas. Valores
inferiores a 20 mg/kg para homens e 15 mg/kg para mulheres sugerem coleta incompleta.
Constituem exceção a essa regra os pacientes idosos, malnutridos ou com pouca massa
muscular.
Duas informações adicionais importantes podem ser obtidas com a coleta de urina
de 24 horas: volume urinário e sódio urinário. Com esses dados,podemos estimar