hemorragias digestivas

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Hemorragias Digestivas
Bárbara Ximenes Braz 
Universidade Federal do Ceará – UFC
Faculdade de Medicina
Programa de Educação Tutorial - PET
Hemorragias Digestivas
 Hemorragias Digestivas Altas (HDA)
 Hemorragias Digestivas Baixas (HDB)
Ligamento de Treitz
Hemorragias Digestivas Altas
 Sangramentos proximais ao ligamento de 
Treitz.
 Pode manifestar-se como:
◦ Hematêmese
◦ Melena
◦ Hematoquezia
◦ Sangramento Oculto
Hemorragias Digestivas Altas
 Hematêmese
◦ Coloração:
 De vermelho vivo a tom de borra de café
Vômitos com sangue vivo (com ou sem coágulos) = 
hemorragia recente ou em atividade 
HCl
Sangue Hematina Ácida
Hematêmese significativa é geralmente seguida de melena
Hemorragias Digestivas Altas
 Melena
◦ Fezes negras(borra de café ou piche)
◦ Resultante de decomposição bacteriana da 
hemoglobina na luz intestinal
◦ Pode permanecer por vários dias após 
interrupção do sangramento ativo ou maciço
 Volume necessário:
◦ Vol. > 400mL em trânsito gastrintestinal > 8h
◦ Vols. > 60 mL escurecem as fezes
Hemorragias Digestivas Altas
 Hematoquezia
◦ Eliminação de sangue vivo pelo ânus.
 Volume necessário
◦ Vol. > 1000mL, em trânsito gastrintestinal < 4h
 Necessita de diferenciação com HDB e
sangramento colorretal
Hemorragias Digestivas Altas
 Sangramento Oculto
◦ Hemorragia insuficiente para alterar a 
coloração fecal (detecção laboratorial)
◦ Pode apresentar anemia, mas nunca sinais de 
repercussão hemodinâmica aguda.
Hemorragias Digestivas Altas
 Etiopatogenia
◦ Úlcera Péptica Duodenal
◦ LAMGD
◦ Úlcera Gástrica
◦ Varizes Esofagianas
◦ Síndrome de Mallory-Weiss
◦ Esofagite
◦ Câncer Gástrico
Úlcera Péptica Duodenal
 Causa mais comum (40-50% dos casos de 
HDA)
 Frequência da 
hemorragia: 
◦ Tempo da doença, 
◦ tamanho, 
◦ localização, 
◦ profundidade da 
úlcera, 
◦ idade.
Úlcera Péptica Duodenal
 Maior tendência para sangramento no 1º
ano (parede posterior do bulbo duodenal) e
maior de 50 anos (incidência 5x maior)
 Maioria dos sangramentos:
◦ Homens
◦ História típica de 1-10 anos
10% dos casos HDA = 1ª manifestação
Úlcera Péptica Duodenal
 Sangramento digestivo alto secundário à UD:
3 origens:
◦ Erosão de grande vaso (mais comum: a.
gastroduodenal)
◦ Exsudação do tecido de granulação da base da
úlcera
◦ Duodenite erosiva satélite à ulceração
 Exteriorização mais comum: melena(outras
formas também podem ocorrer)
LAMGD
 Lesão aguda da mucosa gastroduodenal
 25% das HDA
 Sangramento de surgimento súbito, 
geralmente 1º sintoma
 Fatores de risco:
◦ AINES
◦ AAS
◦ Álcool
LAMGD
 Erosões superficiais da mucosa gástrica
◦ Mais na região proximal (secretora de ácido e
pepsina)
 Múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes,
associadas a alterações de superfície
epitelial e edema
 Exteriorização: hematêmese e melena.
LAMGD
 Engloba:
◦ Gastrite erosiva aguda
◦ Gastrite hemorrágica aguda
◦ Úlcera gástrica aguda
◦ Úlcera de Cushing (lesão em SNC)
◦ Úlceras de Curling (grandes queimados)
◦ Duodenite hemorrágica
◦ Duodenite erosiva aguda e
◦ Úlcera de estresse.
Varizes Esofagianas
 20% dos HDA
Bloqueio de Fluxo 
Sanguíneo do Leito 
Portal à Veia Cava
Hipertensão 
Portal
VARIZES
Erosão da Parede 
do Vaso ou 
Ruptura Primária
Sangramento
Varizes Esofagianas
 Ruptura Primária:
◦ Aumento da Pressão intravenosa
◦ Anormalidade ou fraqueza da parede
◦ Turbulência do fluxo entre as varizes e veias
periesofagianas no terço distal
Varizes Esofagianas
 Maior calibre das
varizes = maior
sangramento
(principalmente no
fundo gástrico)
 1/3 das cirroses
com varizes = HDA
em 1 a 2 anos
Úlcera Gástrica
 Relação UD/UG vem diminuindo
◦ Mais UG em idosos e Mais AINES
 Sangramento secundário à erosão de vaso de
maior calibre que UD
◦ Troncos principais da a. gástrica direita e esquerda
Úlcera Gástrica
 90% dos casos têm história sugestiva de
doença ácida péptica anterior
 Inibidores COX-2 evitam novas úlceras,
mas prejudicam a cicatrização das antigas
 Exteriorização:
◦ Hematêmese + Melena > Melena isolada
Síndrome de Mallory-Weiss
 5 a 15% das HDA
 LACERAÇÕES DE MALLORY-WEISS:
◦ Resultam de grandes gradientes transitórios 
entre as pressões intragástrica e intratorácica na 
junção esofagogástrica
Vômitos 
repetidos, grande 
ingestão de 
álcool, outros *
Elevação enégica
da junção 
gastroesofágica
acima do 
diafragma
Tensão, dilatação 
e laceração da 
mucosa 
esofagiana
*Tosse vigorosa, convulsões, partos, execício físico extenuado, 
gastroscopia, RCP, mal asmático.
Síndrome de Mallory-Weiss
 Autolimitada em 90% dos
casos
 Acomete mais homens
(4:1)
 Endoscopia digestiva
precoce (até 48 horas, não
detectado na radiografia)
 Necessidade cirúrgica rara
Esofagite
 Poucos casos de sangramento (geralmente
de leve a moderada intensidade)
 Geralmente devido a refluxo
◦ Incompetência do esfíncter
◦ Intubação nasogástrica prolongada
 Exteriorização:
◦ Sangue oculto nas fezes
◦ Anemia hipocrômica e ferropriva (mais comum
em idosos)
Câncer Gástrico
 6% dos casos
 Mais comum: adenocarcinoma
 Exteriorização:
◦ Perda sanguínea oculta: comum
◦ Hematêmese ou melena: 10%
HDA - Diagnóstico
 Confirmação de HDA
 Estimativa da Perda Sanguínea
Confirmação de HDA
 20% são queixas equivocadas
 Ingestão de substâncias que podem simular 
hematêmese. 
◦ Sais de ferro, bismuto, carvão, corante, beterraba, 
outros.
 Traumatismos orofaringianos e hemorragias 
nasais recentes
Estimativa da Perda Sanguínea
 Sangramento durante o exame: 2 a 3x 
mais mortalidade
 Clinicamente, a HDA classifica-se em 3 
tipos:
◦ Maciça,
◦ Manifesta,
◦ Oculta.
Estimativa da Perda Sanguínea
 Sangramento Maciço: Alterações circulatórias
◦ PA sistólica < 100mmHg
◦ Pulso > 110bm
◦ Hipotensão postural
 Redução de mais de 10mmHg
 Aumento de mais de 20 bpm
◦ Oligúria
 < 25-30mL/hora
◦ Sede
◦ Vasoconstrição periférica
Estimativa da Perda Sanguínea
 Sangramento Maciço
◦ Perda de volume IV > 20% (1000 mL)
◦ Necessidade de 2L de transfusão em 24h
Estimativa da Perda Sanguínea
 Hemorragia Manifesta: 
◦ Evidência de sangramento, sem alterações 
hemodinâmicas
◦ Perda volêmica de cerca de 10% (500 mL)
◦ Pulso < 110 bpm
◦ PA sistólica > 100 mmHg
Estimativa da Perda Sanguínea
 Sangramento Oculto:
◦ Perda reduzida de sangue, com ou sem anemia, 
sem evidências.
 Detectado por pesquisa de sangue oculto nas 
fezes
 Outros métodos:
◦ Palidez cutâneomucosa (Hb < 10g%)
◦ Desaparecimento da coloração rósea das linhas 
palmares nas mãos estendidas (Hb < 6g%)
Hemorragias Digestivas Baixas
 Sangramento de TGI distal ao ligamento
de Treitz (lesões dos intestinos delgado e
grosso).
 Classificados em 3 grupos:
◦ Oculto,
◦ Lento,
◦ Maciço.
Hemorragias Digestivas Baixas
 Sangramento baixo oculto:
◦ Perda sanguínea não é exteriorizada
◦ Detecção:
 Anemia hipocrômica e microcítica
 Pesquisa de sangue oculto nas fezes
 Sangramento baixo lento:
◦ Hematoquezia ou melena
◦ Sem alterações hemodinâmicas significativas
 Perda sanguínea lenta
◦ Índices hematimétricos baixos 
 Perda crônica de sangue
Hemorragias Digestivas Baixas
 Sangramento baixo maciço:
◦ Instabilidade hemodinâmica
 Perda aguda de > 15% do vol. sanguíneo
Sangue atua como laxativo no TGI, 
provocando trânsito rápido.Cuidado na análise da cor do 
sangue!
Hemorragias Digestivas Baixas
 Etiopatogenia: guarda relação com a idade.
◦ Doenças do canal anal
 Hemorróidas, fissuras e tumores
◦ Doenças do reto e do cólon
 Colites
 Tumores
 Doença diverticular *
 Angiodisplasias *
◦ Doenças do intestino delgado
◦ Doenças do trato digestivo superior
◦ Outras.
Hemorragias Digestivas Baixas
Doença Diverticular dos Cólons
 Principal causa de HDB
 Alta prevalência no Ocidente, 3%
apresentam sangramento.
 Mais divertículos no hemicólon esquerdo
◦ Porém 70% das HDB são de divertículos do
hemicólon direito.
Doença Diverticular dos Cólons
Colonoscopia Normal
Colonoscopia – Doença Diverticular
Doença Diverticular dos Cólons
 Sangramento indolor, vermelho vivo, em
volume apreciáveis
◦ 80% cessam espontaneamente
◦ 25% recidiva hemorrágica
Angiodisplasia
 20% das HDB
 Anormalidade degenerativa
 2/3 acima de 70 anos
 Homem 1:1 Mulher
 Lesões múltiplas, diâmetro < 5mm
 Ceco e cólon ascendente proximal
Repetidas 
obstruções 
parciais de 
veias 
submucosas
Dilatação e 
tortuosidade das 
vênulas submucosas e 
unidades 
arteriolocapilar
venulares
Comunicação 
arteriovenosa
Angiodisplasia
 Hemorragia subaguda, recorrente
 Cede espontaneamente em 90% dos casos
 Exteriorização:
◦ Sangue oculto nas fezes (15%)
◦ Sangramento rutilante e volumoso (15%)
Neoplasias
 20% das HDB
 Câncer de reto
◦ Sintoma mais freqüente: hemorragia anorretal.
◦ Carcinoma de canal anal pode ter padrão
glandular ou escamoso.
◦ Carcinoma da células escamosas puras está
associado frequentemente ao HPV.
Colite Isquêmica
 Idosos
 Manifestações
◦ Quadro súbito de dor em abdome inferior
◦ Em 24h, sangramento leve ou diarréia 
sanguinolenta
 Baixo fluxo sanguíneo ou lesões de 
pequenos vasos
Colite Isquêmica
 Resolução geralmente espontânea
 Diferencial com isquemia mesentérica 
aguda!
Doença Inflamatória Intestinal
 Manifestação mais comum: sangramento retal
 Retocolite Ulcerativa Idiopática
◦ Camada vermelha brilhante de sangue que 
envolve o bolo fecal
◦ Fezes diarréicas mucopiossanguinolentas
◦ Cólica abdominal, incontinência fecal, tenesmo.
 Retocolite Ulcerativa Grave
◦ Hemorragia proeminente
Doença Inflamatória Intestinal
 Doença de Crohn
◦ Sangramento maciço (inflamação ulcera grandes 
vasos)
Afecções Perianais
 Doença Hemorroidária e Fissura Anal
◦ Sangramentos retais intermitentes, de 
pequeno volume
◦ Pequenas raias de sangue vivo junto às fezes
◦ Pequeno sangramento identificado à higiene 
anal ou fora de atos defecatórios
Afecções Perianais
 Sangramento por ruptura de hemorróidas: 
◦ Indolor
 Sangramento por fissuras anais: 
◦ Dificuldade e dor à evacuação
Outras Causas
 Divertículo de Meckel
◦ 10 a 20% apresentam sangramento
◦ 50% HDB em crianças
◦ “Regra do 2”
 Colite actínica
◦ Radioterapia para neoplasias abdominais e 
pélvicas
 Colite infecciosa
 Sarcoma de Kaposi
◦ 40% apresentam tumores do TGI
Obrigada!