Afogamento: Causas e Condutas

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Afogamento
O afogamento é definido como aspiração de líquido não corpóreo que ocorre por submersão ou imersão, ocasionando desde leves graus de hipóxia até a morte do indivíduo.
O termo quase afogamento (near-drowning) foi abandonado, assim como a classificação em afogamento em água doce e em água salgada, pois os distúrbios eletrolíticos são indiferentes na prática clínica. Outro termo em desuso é o de afogamentoseco ou molhado, uma vez que, em menos de 1% dos casos, ocorre apenas fechamento reflexo da glote sem subsequente aspiração líquida.
Quando suspeitar ou critérios de inclusão:
Quando houver tosse ou dif culdade respiratória ou parada respiratória decorrente de imersão ou submersão em líquido podendo estar associada a alguns dos seguintes sinais e sintomas:
• Dispneia (desconforto respiratório);
• Taquipneia (FR > 28 rpm) ou bradipneia (FR < 8 rpm);
• Hipoxia ou cianose;
• Respiração superfi cial;
• Espuma em cavidade nasal e oral;
• Inconsciência ou alteração do nível de consciência;
• Ausência de respiração;
• Ausência de circulação.
Conduta:
Realizar avaliação primária e secundária;
Primária com ênfase em:
• Permeabilidade da via aérea: aspirar em caso de presença de espuma ou líquido em grande quantidadeem cavidade nasal e oral;
• Avaliar padrão respiratório: taquipneia ou bradipneia, desconforto respiratório (dispneia, retrações no tórax), respiração superfi cial, apneia;
• Avaliar oximetria e administrar O2 100% por máscara facial ou, se necessário, ventilação assistida com bolsa-valva-máscara (BVM), em caso de SatO2 < 94% ou na presença de desconforto respiratório; 
• Avaliar a presença de sinais de choque;
• Avaliar nível de consciência.
Secundária com ênfase em:
• Monitorar oximetria de pulso;
• Exame físico detalhado, em busca de lesões traumáticas;
• História SAMPLE.
2. Monitorizar a oximetria de pulso;
3.Tranquilizar o paciente consciente;
4. No paciente em parada respiratória ou cardiorrespiratória, seguir protocolo específico;
5. Administrar O2 em alto fluxo objetivando manter SatO2 ≥ 94%;
6. Na ausência de trauma associado e diante da demora para o transporte, providenciar repouso em posição de recuperação;
7. Se trauma associado, realizar a mobilização cuidadosa e a imobilização adequada da coluna cervical, tronco e membros, em prancha longa com alinhamento anatômico, sem atraso para o transporte.
8. Controlar a hipotermia: retirada de roupas molhadas, uso de mantas térmicas e/ou outros dispositivos para aquecimento passivo.
9. Realizar contato com a Regulação Médica e passar os dados de forma sistematizada;
10. Aguardar orientação da Regulação Médica para procedimentos e/ou transporte para a unidade de saúde.
ATENÇÃO: todos os pacientes pediátricos vítimas de submersão, mesmo que assintomáticos, devem ser transportados para o hospital, devido à possibilidade de aparecimento tardio de sintomas respiratórios.
NO HOSPITAL
A medida que as crianças chegam no hospital, a maioria das crianças já receberam SBV. Mesmo se a ressuscitação ainda for necessária, a maioria das crianças sobrevive sem sequelas neurológicas, por isso não se desespere.
Água fria pode resultar em hipotermia que complica a ressuscitação. Ex.: aumenta chances de arritmias, mas paradoxalmente, aumenta as chances de sobrevivência sem outras sequelas por desacelerar os processos fisiológicos e assim, preservar as funções orgânicas.
Importante estimar período de imersão;
Determinar se imersão foi em água salgada ou doce;
Descobrir se a criança respondeu às investidas de ressuscitação. Ex.: gaspeou.
Manejo hospitalar:
Se imersão transitória e criança bem checar saturação de oxigênio. Se Ok, considerar alta. Se a criança estiver bem mesmo após imersão significativa, observar por 4h. Alta se boa saturação e se os pais estiverem aptos para o retorno se os sinais deteriorarem em casa;
Se criança hipóxica, aplicar oxigênio até a saturação melhorar. A maioria das crianças irá eliminar pela urina (diurese) toda água inalada, mas algumas vão necessitar de internamento por conta de pneumonite por partículas corpo estranho inalados.
Se a criança estiver com PEG na apresentação:
Realizar ABC com precauções para coluna cervical se acidente em mergulho. SE intubação for necessária, aplicar pressão sobre a cricoide para reduzir chance de aspiração. Uma vez feita a IOT, passar SNG e aspirar conteúdo estomacal.
Aplicar OxigÊnio a 100%;
Acesso venoso: glicose, gasometria arterial, culturas, etc (alguns casos de imersão em água doce pode gerar distúrbios hidroeletrolíticos e hemólises que necessitam de correção;
Considerar início de ATB IV como cefotaxime;
Obter temperatura retal;
Checar para trauma, ex.: lesões na cabeça;
Quando estável obter raio x de coluna cervical;
Se sintomático após 4h, repetir.
Tratamento
Se hipotermia
Temperatura maior que 33°C:
Aferir temperatura corporal (ex.: retal);
Remover roupas frias;
Enrolar em cobertores quentes ou aquecidos;
Aplicar aquecedores aquecidos.
Temperatura menor que 33°C:
Aqueciemento externo +interno necessário
Utilizar fluidos IV aquecidos e gases em VM aquecidos;
Iniciar lavagem peritoneal ou vesical com soro 0,9%;
Usar reaquecedor sanguíneo
Se assistolia ou FV:
Iniciar RCP;
DEA;
Se não responder, reaquecer pra temperaturas > 30°C antes de administrar novo choque;
Se as demais drogas forem inefetivas, lidocaína pode ajudar.
PCR só será descontinuada se aplicarem-se todos os demais critérios:
Sem resposta depois de 40 minutos de ressuscitação completa; e
Temperatura corporal >33°C;
pHsanguíneo < 7; e
Equipe e responsáveis de acordo com parar com as manobras.
Fisiopatologia
A alteração fisiopatológica mais importante no afogamento é a hipóxia. 
Quando não há alternativa para manter as vias aéreas fora da água, a apneia é a primeira e automática resposta, apesar de ainda não haver hipóxia e a consciência estar preservada.
A água na boca é ativamente eliminada ou engolida. 
A primeira aspiração involuntária da água provoca frequentemente tosse ou, raramente, laringoespasmo, causando a hipóxia. 
No caso de laringoespasmo, a hipóxia gerada provoca relaxamento da laringe em alguns segundos ou minutos e, então, mais água é aspirada para os pulmões, tornando ineficaz a obtenção do O2, instituindo-se torpor ou perda de consciência, seguida de apneia e, finalmente, assistolia. O distúrbio respiratório não é influenciado pela composição da água, e sim pela sua quantidade.
A aspiração de água doce ou salgada produz destruição de surfactante, alveolite e edema pulmonar não cardiogênico, resultando em aumento do shunt pulmonar e da hipóxia.
Humanos raramente aspiram quantidade de água suficiente para provocar distúrbio eletrolítico significativo; portanto, as vítimas não necessitam de uma correção inicial de eletrólitos.
A fibrilação ventricular, quando ocorre, está relacionada a hipóxia e acidose, e não a hemólise ou hiperpotassemia. A hipóxia produz uma sequência de eventos cardíacos: com taquicardia, bradicardia, uma fase de contrações cardíacas ineficazes, sem pulso, seguida, então, de perda completa do ritmo cardíaco e da atividade elétrica (assistolia). Os resultados da hipóxia são: diminuição do débito cardíaco, hipotensão arterial, hipertensão pulmonar e aumento da resistência dos vasos pulmonares. Também é comum a intensa vasoconstrição periférica resultante de hipóxia, liberação de epinefrina e hipotermia.
Uma vítima pode ser resgatada durante qualquer momento do processo de afogamento e não necessitar de intervenção, ou pode requerer medidas de RCP. Na parada cardiorrespiratória (PCR) causada pelo afogamento, ocorre a apneia e, caso a vítima não seja ventilada rapidamente, pode acontecer parada cardíaca. 
É fundamental enfatizar que o coração e o cérebro são os órgãos com maior risco de dano permanente após períodos relativamente curtos de hipóxia. O desenvolvimento de encefalopatia por hipóxia, com ou sem edema cerebral, é a causa mais comum de morbimortalidade em afogados hospitalizados.Prognóstico
A temperatura da água, o tempo de submersão, a ocorrência de cianose ou apneia, o modo como foi realizado o atendimento inicial da vítima, o intervalo até serem iniciadas as manobras de RCP e a resposta às manobras instituídas influem no prognóstico e no tratamento.
Pacientes graus 1 a 5, quando sobrevivem, raramente apresentam sequelas, evoluindo para a cura em quase 95% dos casos.
O prognóstico sombrio relaciona-se a casos com necessidade de RCP no hospital ou por mais de 25 minutos, com presença de pupilas dilatadas e fixas, convulsões, flacidez e escala de coma de Glasgow inferior a 5. A mortalidade pode alcançar 100% se a submersão ocorrer em intervalo superior a 25 minutos ou se as manobras de RCP forem realizadas por um tempo maior que o citado da entrada da vítima no hospital em situação de PCR.