ARTIGO A FISIOTERAPIA NA OSTEOARTROSE

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Amélia	Pasqual	Marques
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ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLE
A fisioterapianaosteoartrose:umarevisãodaliteratura
Physicaltherapyin osteoarthritis:a review
AméliaPasqualMarquesI eAkemiKondo2
RESUMO
Objetivo:Este trabalho propôs-sea realizar uma revisãoda
literatura a fim de identificar o papel da fisioterapiajunto aos
pacientescom osteoartrose.Método: O levantamentobiblio-
gráfico refere-seàs publicaçõesdos últimos dez anos. Foram
selecionadosartigos e analisados,cuidadosamente,atravésde
leitura crítica, visandodiscutir os efeitosda fisioterapiana os-
teoartrose.Resultados: Os autores afirmam que os pacientes
com osteoartrosetêm importante diminuição da força muscu-
lar, que acarreta limitação na função desta, interferindo nas
atividadesda vida diária. Fazemreferênciafavorávelaosexer-
CÍciosterapêuticos,porém não há consensoquanto ao uso dos
demaisrecursos fisioterápicos,principalmentecalor e gelo.O
papel da fisioterapia, no pós-operatóriode pacientessubmeti-
dos à artroplastia total de joelho, é citado como importante
para apressara recuperação.Os limites socioeconômicosque
essespacientesenfrentame a necessidadede reciclar profissio-
nais da saúdeque lidam com a osteoartrosetalllbém são cita-
dos pelos autores. Conclusão: A fisioterapia tem importante
papel na reabilitaçãodessespacientes,auxiliando-os,tanto no
alívio dossintomas,quantona execuçãodas atividadesda vida
diária, melhorandoa funcionalidade,contribuindo para man-
ter a qualidadede vida.
Palavras-chaves:osteoartrose,fisioterapia,reabilitação
ABSTRACT
Objective:Theaim of this work was to reviewtheliteraturein
order to identi.fytherole of physicaltherapyin osteoarthritispa-
tients.Methods: The bibliographicalreviewrefersto thepublica-
tionsof thelasttenyearsandarticlesselectedwerecarefullyana-
Recebidoem7/8/97.Aprovado,apósrevisão,em23/3/98.
I. ProfessoraDoutorado CursodeGraduaçãoemFisioterapiadaFMUSP.
2. Acadêmicado CursodeFisioterapiadaFMUSP.
Endereçopara correspondência:
Amélia PasqualMarques
RuaCipotânia,151- CidadeUniversitáriu:::__Butantã
05360-000- São Paulo,SP -
Rev Bras Reumatal- VaI. 38- N' 2- Mar/Abr, 1998
lyzedthrougha critical reading.Results: The authorsstatethat
osteoarthritispatients have an important deereasein muscle
strengtheausinglimitations in function, whieh interfer in daily
life. Theyafterfavorably to therapeutiealexercises;yet, thereis
no eonsensusregardingtheuseof otherphysiealtherapyresoure-
es,speciallyheatandeo/d.Theroleof physiealtherapyinpostop-
erativeproeeduresof patientssubmittedto totalkneearthroplasty
is mentionedby theauthorsas beingimportantin order to aeeel-
eratethe reeovery.The soeial-economiclimitationsof thesepa-
tientsand theneedto reeyclehealthprofessionalsthatdeal with
osteoarthritisarealsomentionedbytheauthors.Conclusion:Phys-
ieal therapyhas an importantrole in the rehabilitationof these
patients,helpingthemwith the improvementof thesymptomsin
daily aetivities,and improvingtheirfunetionality,thereforeeon-
tributingto their qualityof life,
Key words:osteoarthritis,physicaltherapy,rehabilita-
tion
INTRODUÇÃO
A osteoartrose(OA) é umadoençareumáticadegenerati-
va queatingeas articulaçõessinoviaise caracterizá-sepor
apresentaralteraçõesna cartilagemarticular,dandoorigem
a zonasde fibrilaçãoe fissuração,Tambémsãoobservadas
microfraturas,cistoseesclerosenoossosubcondrale forma-
çãodeosteófitosnasbordasarticularesCl-3).
A OA estáassociadacomdore rigidezarticular,deformi-
dadeeprogressivaperdadafunção,afetandoo indivíduoem
múltiplasdimensões:do nívelorgânicoatéo socia]C3-51.
Sua incidênciaé muitoelevadaem nossomeio,sendoa
OA responsávelpelaincapacidadelaborativadecercade15%
dapopulaçãoadultado mundo.No Brasil, ocupao terceiro
lugarnalistadosseguradosdaPrevidênciaSocialquerece-
bemauxílio-doença,ou seja,65%dascausasdeincapacida-
de, estandoatrássomentedas doençascardiovascularese
mentais.Ocorre,predominantemente,nosexofeminino,du-
rantea idadeadulta:entrea quartae quintadécadas,nope-
ríododamenopausa(2).
83
----- ------------------------------------------------------ ------------------
nl
I
I
A etiologia da OA não é bem conhecida, mas estárelacio-
nada com cargas excessivas e microtraumas repetitivos as-
sociados a tarefas ocupacionais(4),além de fatores hereditá-
rios, metabólicos e endócrinos que sugerem a participação
do estrógenona desordem(6).
O tratamentoatual detém-se,basicamente,em combatera
sintomatologia. A fisioterapia tem papel importante no que
diz respeitoà melhora dos sintomas e restauraçãoda função.
Com interesse em identificar o papel da fisioterapia junto
aospacientescom OA, estetrabalhopropôs-sea realizar uma
revisão da literatura, no sentido de identificar as informa-
ções mais objetivas e acuradasa esse respeito.
PROCEDIMENTO DE COLETA
O levantamento bibliográfico, realizado através do siste-
ma MEDLINE, refere-se às publicações dos últimos dez anos,
utilizando-se daspalavras-chavesosteoarthritis,physicalthe-
rapye rehabilitation.Foram selecionados apenasos artigos
que tinham interessepara o objetivo proposto, ou seja, dis-
cutir o papel da fisioterapia, os quais foram lidos cuidadosa
e criticamente, sendo identificadas cinco categorias, descri-
tas a seguir.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após análise criteriosa das referências bibliográficas, fo-
ram identificadas cinco categorias: I) Diminuição da força
muscular e limites nas atividades de vida diária; 2) O papel
dos exercícios e outros recursos fisioterápicos; 3) A fisiote-
rapia nas artroplastias totais de joelho; 4) Aspectos educa-
cionais e reciclagem dos profissionais que lidam com a os-
teoartrose;e 5) Aspectos socioeconômicos.
Diminuiçãoda força musculare limitesnasatividadesde
vida diária
A clor é o principal sintoma da OA e esta piora com o
movimento e ao final do dia; porém, no estágiomais avança-
do da doença, pode desenvolver-se ao repouso e durante a
noitel7l.
Vários autoresIX-15)referem-se à diminuição da força em
todos os grupos musculares que envolvem a articulação os-
teoartrítica como tendo grande importância, pois causa pro-
gressiva perdade função, podendo levar o pacientea incapa-
cidade grave. Isso ocorre, principalmente, se as articulações
acometidasforem as que suportamo peso do corpo, podendo
resultarem maior progressão da doença, pois são os múscu-
los os importantes absorvedores de choques que ajudam a
estabilizar a articulaçãol161.
Fisher etai.IX.9)verificaram que seus pacientescom OA de
joelho de graus II e III (segundo a escala de Kellgren e Law-
rence) tinham força, elldurallcee velocidade de contração
muscular diminuídas em 30a 50%,secomparadoscom indi-
84
víduos saudáveisdentro da mesma faixa etária. Também ti-
nham diminuição da capacidadeaeróbicallll),proveniente da
falta de atividade física decorrente da dor e da dificuldade
de realizar as atividadesde vida diária, além de maior susce-
tibilidade à fadiga muscular(17).
Pai et ai.(13)e Tan et ai.(15)referem-se às alterações que
ocorrem na dinâmica articular e no torque. O primeiro refe-
re-se, especificamente,aalteraçõesque ocorrem em uma ati-
vidade funcional: levantar-se de uma cadeira. Nela, os pa-
cientes com OA de joelho tendema reduzir a força dos ex-
tensoresde joelho, quando passam da sedestaçãopara a bi-
pedestação, realizando esta tarefa mais lentamente e com
mecanismos adaptativos como, na postura inicial sentada,
joelhos mais estendidose flexão plantar de tornozelos. As-
sim, os pacientesreduzem o grande estressemecânico sobre
a articulação dplorosa, transferindo-o para articulações nor-
mais ou meno~afetadas.Entretanto, esse mecanismo adap-
tativo acabasobrecarregandooutras articulações e, em espe-
cial, o quadril. Considera-se ainda que, oriundas da redução
do torque no joelho e na atividade muscular, as atividades
funcionais causam, ao longo do tempo, fraqueza e atrofia
dos músculos do joelho, aumentando a instabilidade, cau-
sando maiores destruições na articulação.
Tan etal.(15)em seu estudo, privilegiaram, não só os ex-
tensores,mas tambémos flexores e a relação entre o torque
destesdois gruposmusculares.Concluíram queo torque,tanto
isométrico, quanto isocinético, estavadiminuído em pacien-
tes com OA, porém a relação das forças isométricas e isoci-
néticas,entreisquiotibiais e quadríceps,não foi diferente nos
pacientescom OA e o grupo-controle.
A diminuição da força muscular e a ocorrência da dor são
as principais características dos doentes com osteoartrose,
perpetuando,segundoGuccione(4),um círculo vicioso no qual
a limitação funcional conduz à incapacidade e, por sua vez,
estas levam a limites nas atividades de vida diária e, por sua
vez, à piora da qualidade de vida. A fisioterapia com seus
recursos e técnicaspode auxiliar na quebra dessecírculo vi-
cioso, contribuindo dessa forma para a melhora do quadro
clínico e funcional.
Papel dosexercíciose outrosrecursosfisioterápicos
Bunning e Materson(1X)afirmam que muitos trabalhos an-
teriores a 1980apresentamos exercícios como inapropria-
dos para os pacientescom artrites inflamatórias, pois pode-
riam causar estressee esforço indevido na articulação lesada
e, assim, piorar a inflamação. Porém, vários estudos(X-III.12)
encontraram diminuição da força e endurancemuscular e,
conseqüentemente,perdada capacidadefuncional dessespa-
cientes com OA, além de diminuição da capacidade aeró-
bica.
Bunning e MatersonllX)citam ainda que vários estudos fa-
zem referência favorável aos exercícios, acreditando que es-
Rev Bras Reumatol- Vol. 38- N' 2 - Mar/Abr, 1998
tes melhoram e mantêma força muscular, a mobilidade arti-
cular. a endllrance,a funcionalidade e, mais, aumentam a
densidade ósseae diminuem a dor, pois melhoram a biome-
cânica.
Existem vários tipos de exercícios terapêuticasusadospela
fisioterapia: mobilização passivae ativa, alongamentos,exer-
cícios isométricos, isotônicos e outros.
Diversos estudosdemonstrama eficácia dos exercícios te-
rapêuticoslH-IO.19-2IJ.Segundo Fisher et al.(9.191, os exercícios
isométricos e isotônicos progressivos para a musculaturasão
mais eficazes para o fortalecimento muscular e melhora da
funcionalidade do que os exercícios globais de fisioterapia
que incluem treinos funcionais (subir escadas,levantar-seda
cadeira, treino de marcha e outros).
Segundo Bunning e MatersonllHJ,mantera mobilidade ar-
ticular é muito importanteparaos pacientescom artrose,pois
a perda de amplitude de movimento causa encurtamento,
contraturaem músculos e estruturascapsulares,podendodi-
ficultar a funcionalidade. A força do alongamento deve ser
controlada em casos de inflamação, pois estadiminui a força
tênsil do músculo em 50%lIX.22J.
Os exercícios de fortalecimento muscular têm sua impor-
tância, pois a fraqueza dos músculos que envolvem a articu-
lação osteoartrítica contribui para a incapacidadedo pacien-
te. Os exercícios isométricos são recomendadosinicialmen-
te, por ser bem tolerados pelos pacientese por ser mínima a
probabilidadede causareminflamação,principalmenteserea-
lizados em ângulos articulares que causam menos dor.Além
disso, a elevaçãoda pressãointra-articular, atravésdessetipo
de exercício, é pequena e a destruição do QSsosubcondral
também é mínima em relação a outros tipos~deexercícioslx.
IX.21 I
No estudo de Marksl2lJ, um único sujeito com OA de grau
II de joelho realizou exercícios isométricos em apenasum
ângulo de joelho; foi escolhido o de 60° de flexão, para evi-
tar a posição mais estendida, eliminar o desconforto provo-
cado pela dor e por esse ser o ângulo no qual o paciente
apresentavao menor torque. Após seis semanasde exercí-
cios verificou-se melhora de 70% no torque de quadrícepse,
após 16 semanas, 126% no ângulo de joelho exercitado. A
melhora no torque, apesarde ser menor, foi observadatam-
bém no espaço entre 30° acima e abaixo do ângulo exercita-
do, No entanto, o autor relata que a melhora pode ter sido
influenciada pelo uso adequado dos membros inferiores
(MMII), durante as atividades da vida diária, no decorrer do
tratamento;indicando, portanto, que a percentagemdescrita
não pode ser atribuída, totalmente, aos exercícios isométri-
cos, mas que estes tiveram grande participação.
Segundo Fisher et al.lI9), o músculo deve ser exercitado
em vários comprimentos(em vários ângulosarticulares),prin-
cipalmente nos mais longos, pois estes têm importância por
Rev Bras Reumalal- Vai. 38- N' 2 - Mar/Abr, 1998
afetar a postura, o levantar da cadeira, o subir escadas e,
eventualmente,a marcha. Afirmam que, se o músculo não
for suficientementeforte e resistente nesses comprimentos,
poderá ocorrer déficit na capacidade funcional,
Os exercícios isotônicos podem ser utilizados em seguida,
quando a dor e a inflamação forem controladas, pois estes
são superiores aos exercícios isométricos em relação ao ga-
nho de força, endllrance,capacidade aeróbica e habilidade
funciona!(22).
Os exercícios terapêuticasem si sós, além de melhorar a
função muscular, melhoram também a capacidade aeróbica
em pacientes com OA. Segundo Fisher e Pendergast(lIll,a
diminuição da capacidade aeróbica nesses pacientes é se-
cundária à diminuição da função muscular e, portanto, se
melhorar a função do músculo, acabarápor intensificar a ca-
pacidadeaeróbica.Os exercícios aeróbicos como andar,cor-
rer e nadarpodem ser acrescidos,quando houver aumentona
força e endurancemuscular, para obter melhoras cardiovas-
culares adicionais. Os exercícios recreacionais serão bem
tolerados,à medida que o paciente mostrar progresso na ca-
pacidade aeróbical221.Fisher e Pendergast"O)lembram que o
uso somentede exercícios aeróbicos não melhora a função
muscular e nem a peiformancefuncional e que, portanto,
estesdevem ser feitos somentecomo exercícios adicionais.
Tanto o paciente quanto o terapeutadevem estar atentos
aos sinais e sintomasde exercício excessivo para não causar
maiores danos à articulação. Geralmente, incluem como in-
dicador de excesso de exercício o aumento de edema, dor
após exercício que dura mais de duas horas e aumento da
fadiga(22).No entanto, Bunning e MatersonllH) relatam que
não há suporte preciso para essesdados, ou seja, que a dor
após exercícios por mais de duas horas seja realmente indi-
cação de excesso de exercício, Na realidade, faltam estudos
que forneçam resultadosmais objetivos relatandoquais exer-
cícios são realmente seguros e que intensidade pode estar
provocando maior dano na articulação, Enquanto essa incer-
tezapermanece,os terapeutasdevem estaratentosaos sinais
e sintomas, controlando os exercícios para obter os resulta-
dos desejados.
Alguns preconceitos acabamprejudicando a pesquisa e o
tratamentodos pacientes com OA. Um deles é o desejo de
curar.Muitos estudosque consideram os exercícios terapêu-
ticos tendema excluir os pacientes com artrite "incontrolá-
vel". No entanto,os exercícios não são a cura, Para reconhe-
cer a necessidadeda reabilitação,é preciso aceitar a incapa-
cidade da cura. Existe, ainda, o preconceito em relação ao
próprio exercício, pois alguns médicos preferem, como me-
dida inicial, o repouso exagerado;àlém disso, as indústrias
farmacêuticas,as grandes financiadoras de pesquisa e mar-
keting,favorecem as drogaslIH).
Além da terapia medicamentosae de exercícios terapêuti-
cos, vários outros recursos também podem ser utilizados de
85
formaassociadanotratamentodepacientescomOA. Os re-
cursosdecalor,frio e eletroterapiasãoamplamenteutiliza-
dos(l),masexistempoucosestudosa respeitodesuaeficiên-
cia naosteoartrose.
O frio temsido indicadoem casosde dor, inflamaçãoe
espasmosmusculares.O frio é umgrandeagenteanalgésico,
poratuardiretamentenasterminaçõesnervosas,diminuindo
a velocidadedeconduçãonervosaeporestimulaçãocompe-
titivanasfibrasamielínicas,agindonosmecanismosdecom-
portadeMelzacke Wa]](23).Nos processosinflamatórios,o
frio reduzahiperemiaeo edemaporsuaaçãovasoconstrito-
ra. No músculo,o frio reduza velocidadede disparodas
fibras IA do fuso muscular,diminuindoo espasmomuscu-
Im·II).
O calortambémaliviaador,aumentaaextensibilidadedo
tecidocolágenoe diminuia rigidezarticularll).Nos proces-
sos inflamatórios,existemcontrovérsiasemrelaçãoà indi-
caçãoe contra-indicação.Sabe-sequeo calorexacerbaa in-
flamaçãoaguda;no entanto,Castore Yaron,apud Greve(24),
referemquealgunssistemasenzimáticospodemserinativa-
dospordosesterapêuticasdecalorlocal (41a 42°C).
SegundoOosterveldeRasker(25),porestudosin vitro,rela-
tamqueas atividadesdasenzimasdegradadorasda cartila-
gem,quesãoproduzidas emarticulaçõesinflamadas,aumen-
tamcomaelevaçãodatemperaturaesãodesprezíveisa30°C
ou menos.Os autoresrelatamtambémque,como aumento
datemperatura,hámaiordestruiçãodacartilagempelacola-
genase.Em cartilagemdecoelho,emtemperaturaacimade
38°Cdiminuema metacromasiae a síntesede proteoglica-
nose aumentaa degradaçãodasmacromoléculasdamatriz.
Em cães,os ligamentosdejoelhostornaram-semaisfrouxos
coma elevaçãodatemperaturade2 a 37°C,chegandoa da-
nosirreversíveisa42°C(25).Mais estudossãonecessáriospara
obterrespostasmaisprecisasa respeitodo calore do frio.
Os recursosdaeletroterapia(comoo ultra-som,ondascur-
tas,microondase a correntegalvânica)sãotambémampla-
menteutilizadoscomoformade analgesia',porémexistem
poucosestudosemrelaçãoa suautilizaçãonaOA. Svarcova
et a!.12i\)fizeramum estudocomparativoentreo ultra-som,
correntegalvânicae diatermiapor ondascurtas,a fim de
verificar.qualseriao maiseficazcomoanalgésiconaOA. O
ultra-somfoi aplicadoem áreade 6.4cm2, durante5 minu-
tos, na faceanteriordo joelho, 5 minutosna facepóstero-
mediale 5 minutosnapóstero-Iateraldaarticulaçãodojoe-
lho. Os autoresnãocitarama intensidadeutilizada.A cor-
rentegalvânicafoi aplicadaatravésde eletrodosposiciona-
dos durante20 minutosem densidadede cercade O, ImAl
cm2.Os pacientesquereceberamdiatermiaporondascurtas
(Diapuls US ou Curapuls NL) foramtratadosemfreqüência
de pulsaçãode 46MHz, durante2 minutos,com 700W de
pico máximode intensidade.O efeitoanalgésicofoi verifi-
cadoa partirdaquintasessãodeterapia.Não houvediferen-
86
çasignificativaentreos tiposdeterapia,nementreo usode
recursosisoladose o associadoa ummedicamento(ibupro-
fen).Após a Io-ª sessãode terapia,a dor haviamelhorado,
porémnãohouvediferençasignificativaentreos trêsgru-
pos.Verificou-se,ainda,queo efeitoterapêuticoelevou-se
coma adiçãodo medicamentotantoparao grupoqueutili-
zouo ultra-somcomoparao queusouondascurtas.No en-
tanto,nãoseverificouo mesmoresultadono grupoqueuti-
lizou a correntegalvânica.
A eletroestimulaçãopulsadade baixafreqüênciaé outro
recursoemestudoparaserutilizadoempacientescomOA.
Tem-seobservadoalívio nador e melhorana função,exis-
tindo,ainda,a hipótesede queesserecursopossaagir na
reparaçãoda cartilagem.Os camposeletromagnéticospul-
sadostêmsidoamplamenteutilizadosem váriospaísesem
fraturasnãoconsolidadas,com índice de sucessode 70 a
80%(27).Essafo~a deterapiasurgiubaseando-senaobser-
vaçãodoaparecimentodecorrenteselétricasminúsculas(po-
tenciaispiezelétricos),causadaspeloestressefísico noosso,
sendoestesosestímulosquepromovema formaçãoóssea(27-
29).Os autoressugeremquea geraçãodecamposeletromag-
néticospulsadossimulariaessespotenciaispiezelétricos,pro-
movendoareparaçãodacartilagematravésdeaçãonoscon-
drócitos e osteoblastos.
Vários estudos(27.29)têmsidodesenvolvidosparaexplicar
a açãodoscamposeletromagnéticospulsadosno tecido.Os
estudosemanimaissugeremquepodemestimularos glico-
saminoglicanosea síntesedeDNA, alémdeaumentarasín-
tesedecolágeno.No entanto,aindanãoestádefinidoo real
mecanismodeaçãodessetipodetratamento.Os parâmetros
ideaisparafreqüênciae potênciaquecausariamtaisefeitos
tambémnãosãoconhecidos,existindodiversidadeentreos
estudos.O efeitodaeletroestimulaçãopulsadanacartilagem
humanaserádeterminadoempesquisasfuturas.
O enfaixamentodapatelafoi propostoporCushnaghanet'
a!.(30)comoum novotratamentoparaalívio da dor em pa-
cientescomOA patelofemoral.Ainda nãose sabea causa,
massupõe-sequeo mecanismode alívio da dorpeloenfai-
xamentoédevidoaoalíviodepressãonafacelaterallesada
daarticulaçãopatelofemoral,alémdofatodeposicionarcor-
retamentea patela,melhorandoseutrajetoe funçãodurante
a contraçãodo quadríceps.Os autorespropõem,também,
exercíciosdefortalecimentodaporçãomedialdoquadríceps
parapromovero alinhamentoda patelae, assim,mantero
alíviodador.Essetrabalhofoi realizadoemperíodocurtoe,
portanto,nãosesabeseo enfaixamentoé seguroou eficien-
tea longoprazo,necessitandodemaioresinvestigações.
A utilizaçãodeumsistemade biofeedbackparatreinode
marchatambémpodeser útil paraaprimoraro padrãode
marchadepacientescomOA dejoelhose,dessaforma,evi-
tarmecânicaalteradaquepossaprovocarmaioresdanosà
articulação(31).A reduçãodepesoempacientesobesosé um
Rev Bras Reumatal- VaI. 38- N' 2 - Mar/Abr, 1998
fator importante no tratamentode OA de articulações, pois
estassuportamo peso do corpo. Pode-se fazer uso da eletro-
acupunturapara auxiliar nessaperda de pesoiJel.
Os exercícios terapêuticosconstituem o principal recurso
utilizado pela fisioterapia para recuperara força muscular.A
grande variedade de exercícios possibilita manter a mobili-
dade articular, alongamento, melhorar contraturase, quando
utilizados em conjunto com outros recursos fisioterápicos
(ondas curtas, ultra-som, laser, gelo, etc.), podem também
promover grande alívio na dor.Alguns recursos menosutili-
zados, entreeles a eletroterapia,tambémsão objeto de estu-
do de vários autores e todos são unânimes em salientar a
importância da fisioterapia na recuperaçãodos pacientescom
osteoartrose.
A fisioterapianas artroplastiastotaisdejoelhos
As artroplastias totais, tanto de joelho quanto de quadril,
vêm melhorando a qualidade de vida de pacientesreumáti-
cos e podem oferecer grande benefício aos com OA grave,
quando outros métodos conservadores (como a terapia me-
dicamentosae a fisioterapia) não foram capazesde reduzir a
dor e há progressiva limitação funcional nas atividades da
vida diária.
A fisioterapia vai atuarna reabilitação pós-operatóriades-
ses pacientes submetidos à artroplastia, visando o retorno
precoce da função que está associada com a amplitude de
movimento da articulação.
Johnson e Eastwoodl33)e Ryu etaI. iJ41 citam que, paramar-
cha normal, é necessária amplitude de tlexão de joelho de
60°a 70°;para subir escada,de 80°a 90°; paradescerescada,
de 90° a 100°;para sentarem cadeira, 93°; e para levantarde
cadeira baixa ou para amarrarsapatos, 10sa.,,\s artroplastias
totais de joelho podem oferecer, em alguns casos, até mais
que 130°de flexão, mas a média atingida é em torno de 85 a
107°.
Vários fatores podem estar intluenciando na amplitude de
movimento após artroplastia total de joelho. Um deles é a
amplitude de movimento pré-operatória, ou seja, os pacien-
tes com esta muito limitada, no pré-operatório,tambémte-
rão resultadospouco satisfatórios após a artroplastiatotal de
joelho(34).
Outro fator é a técnica cirúrgica utilizada, caracterizada
pela altura da linha articular e a espessura da patela pós-
operatória. A linha articular é obtida medindo a distância
entre o ponto superior da inserção do ligamento patelar na
tíbia e a margem anterior da articulação do joelho. Uma li-
nha articular elevada abaixa a posição da patela em relação
ao côndilo, aumentandoa tensãodo ligamento cruzado pos-
terior que, por sua vez, limita a tlexão. Quando a espessura
da patela é muito grossa, ou quando a ressecçãodestaé pe-
quena, após a colocação da prótese, vai haver seu desloca-
mento anterior, que prejudicará a função do quadríceps,au-
Rev Bras Reumatal- VaI. 38- N' 2 - Mar/Abr, 1998
mentando a pressão intra-articular da articulação patelofe-
moral. Tudo isso acabará por restringir a tlexão de joelho.
Além disso, o designda prótese, a qualidade da reabilitação
pós-operatóriae a presençaou não de dor no pós-operatório
tambémpodem intluenciar na amplitude de movimento, após
artroplastia total de joelho(34).
A reabilitação tradicional, no pós-operatório de artroplas-
tia total de joelho, consistia em imobilização destepor certo
período, acreditando-se que o repouso era necessário para
boa cicatrização pós-cirúrgica; os exercícios realizados, na
amplitude máxima de movimento, eram, às vezes, iniciados
no 14ºdia pós-operatório, No entanto, a imobilização resul-
ta em contraturamuscular e capsular, proliferação de tecido
conectivo intracapsular e formação de aderências intra-arti-
culares, além de degeneraçãoda cartilagem, sendo esta uma
das causasda limitação de movimentoI33).
Johnson e Eastwood(33)comprovaram a eficácia do movi-
mentopassivo contínuo na restauraçãoda amplitude de mo-
vimento. Eles compararam os resultados de um grupo de
pacientes que realizou o movimento passivo contínuo nos
primeiros setedias do pós-operatório, com um grupo em que
os pacientes foram imobilizados no joelho por sete dias do
pós-operatório. Verificaram que a amplitude de movimento
alcançadapelo primeiro grupo foi maior que a do grupo imo-
bilizado, tanto no pós-operatório quanto no tardio, A ampli-
tudede movimento apóso 12ºmêspós-operatório foi de cer-
ca de 105° para o grupo do movimento passivo contínuo,
contra 93° para o grupo imobilizado. Segundo os autores,
além da melhora na amplitude de movimento, os pacientes
que receberam movimento passivo contínuo também tive-
ram alta mais precoce (15dias de internaçãopara o grupo de
movimentopassivo contínuo contra20 dias parao grupo imo-
bilizado) e melhor drenagemde sangue na articulação,
McInnes etai.(35)compararam o uso de movimento passi-
vo contínuo associado a programa de reabilitação básica e
tambémverificaram melhor amplitude de movimento no gru-
po de movimento passivo contínuo, no sétimo dia pós-ope-
ratório, e melhora no edema, além de assim evitar o uso de
manipulação cirúrgica (nenhum paciente que realizou movi-
mento passivo contínuo necessitou de manipulação, ao pas-
so que oito que não o realizaram se submeterama manipula-
ção). No entanto, não houve diferença na amplitude de mo-
vimento entreos grupos na sextasemanapós-operatória, nem
no tempo de internaçãoe nem na força de quadríceps. McIn-
nes et aI. concluíram, portanto, que não há diferença signifi-
canteentreo uso de movimento passivo contínuo e o de um
programa de reabilitação básica, exceto na aquisiçã{)._deam-
plitude de movimento mais precoce e para evitar manipula-
ção cirúrgica.
O movimento passivo contínuo deve ser usado, de manei-
ra controlada, para que não haja efeitos adversos na cicatri-
zação. No estudo de Johnson e Eastwood(33),o movimento
87
"
passivo contínuo foi iniciado com 4()O de flexão de joelho,
aumentando-seprogressivamentea cada dia, e não foi veri-
ficada nenhumacomplicação em relação à cicatrização.
O uso defllllctiolla! e!ectrica! stilllll!miolls tambémé cita-
do como sendo Útil, no pós-operatório. para atenuar a fra-
queza e a atrofia muscular que ocorrem após a cirurgialY,)
Apesar da grande melhora na funcionalidade em pacien-
tes com OA, após artroplastia total de joelho. tem sido veri-
ficado que, em procedimento unilateral, os pacientes ainda
mantêmpadrão anormal de marcha. ao passo que, em artro-
plastia bilateral, tendema usar os membros inferiores de for-
ma mais simétrica, apresentando padrão de marcha quase
normall.'7)
As artroplastias vieram para melhorar a funcionalidade e
a dor dos pacientesreumáticos, promovendo melhora impor-
tanteem sua qualidade de vida. A fisioterapia tem um papel
decisivo tanto no pré quanto no pós-operatório. apressandoa
recuperação e ensinando os pacientes a utilizarem adequa-
damentea melhora da função que a anroplastia promove.
Aspectoseducacionaise recicIagemdosprofissionaisque
lidam coma osteoartrose
Os pacientescom OA muitasvezesnãorecebemtratamento
adequadopara seus problemas. Pouco se sabe a respeito da
etiologia e isso dificulta proposta de tratamento realmente
eficaz. Assim, é impossível combater a causa, pois não se
conhece sua origem. O tratamentoatual restringe-se apenas
a corrigir a sintomatologia. No entanto,os mitos, os precon-
ceitos e a falta de informação de médicos e fisioterapeutas
acabam limitando muito o potencial de melhora dos pacien-
tes.
Como já foi citado, alguns médicos ainda optam pelo re-
pouso paracontrolar a sinovite sem preocupar-secom a fun-
cionalidade do paciente. Segundo Bunning e Materson(lXI,
nos EUA isso se deve ao currículo dos reumatologistas,que
dá maior ênfaseao tratamentofarmacológico, havendogrande
carência na fisiologia dos exercícios.
O pouco conhecimento das doenças reumáticas pelos fi-
sioterapeutasé outra causa que limita a recuperaçãodos pa-
cientes com OA e isso se deve ao currículo atual dos cursos
de fisioterapia. Segundo Stross eta!YXI, nos EUA, cerca de
25% dos fisioterapeutas que participaram de uma pesquisa
relataramter menos de dez horas de conteúdo reumatológico
em seus currículos; cerca da metade,de 11 a 25 horas e so-
mente 17% relatam mais de 25 horas.
Todos esses fatores contribuem para um tratamento não
muito eficaz para os pacientes que sofrem de OA. Um pro-
grama educacional tanto para os médicos quanto para os fi-
sioterapeutaspoderia ser útil e assim melhorar a abordagem
dos pacientes.
Stross eta!.OS) propuseram um estudo com fisioterapeutas
para verificar se, uma vez estando estes bem preparados,
88
poderiam atuar junto aos médicos e, assim. influenciar na
conduta e no manejo de pacientescom doenças reumáticas.
Inicialmente. foi desenvolvido um programaeducacionalcom
conhecimentosde reumatologiade que os fisioterapeutasne-
cessitam.paratratarde forma adequadaseuspacientes.Após
um período de tempo de tratamento,já com os conhecimen-
tos adquiridos, houve redução na hospitalização de pacien-
tes que se submeterama artroplastias e maior utilização de
exercícios fisioterápicos. Através de entrevistacom os fisio-
terapeutas,foi confirmado que houve "disseminação" das in-
formações. Os fisioterapeutas não realizaram nenhum pro-
grama educacional para os médicos, mas conversaram de
forma informal, discutindo possível mudança na conduta te-
rapêutica e, assim, tornou-se rotina a triagem dos pacientes
para a fisioterapia. Os médicos notaramgrande interessedos
pacientese com~çarama incentivá-Ios ainda mais a partici-
paremdos exercfcios fisioterápicos. Os dadosconfirmam que
os fisioterapeutaspodem ter um papel importante na divul-
gaçãode suas possibilidades terapêuticasjunto aos médicos,
no que diz respeitoao manejo de pacientescom doençasreu-
máticas.
Aspectossocioeconômicos
É necessárioressaltarque,alémdosproblemasfísicos como
a dor, rigidez, incapacidade para realizar as atividades da
vida diária,os pacientes com OA têm também problemas
econômicos, sociais e emocionais.
Segundo Brown et a!.(39), 78%dos pacientes com OA en-
trevistados apresentarama dor como um grande problema.
Outros problemas comuns apontadosforam a rigidez (59%)
e a inabilidade nas atividades da vida diária (37%);40%do
grupo entrevistado (incluindo os pacientes com artrite reu-
matóide, gota, espondilite anquilosante e OA) estavam de-
sempregadosdevido à doença; 15% dos pacientes com OA
expressaram como problema a solidão e o aborrecimento.
Os autoresrelatamainda que os problemas familiares foram
pequenosao lado de outros grandescomo a dor. No entanto,
pela experiência clínica, verifica-se que há grande número
de problemas familiares e sociais. A dor e a rigidez levam a
falta de mobilidade, com resultanteperda da independência,
e acabamcausando frustração e raiva ao paciente; esse fato
influencia na relação familiar e profissional. As desordens
mÚsculo-esqueléticascausam efeitos adversos no potencial
de trabalho e o desempregoaumenta o estressegeral tanto
do pacientequantoda família. Desse modo, a OA, por afetar
o indivíduo em mÚltiplos aspectos,deve ser abordadade for-
ma multidisciplinar.
Muncie(401demonstraem seu estudo a eficácia de um tra-
tamento multidisciplinar com a participação do médico, fi-
sioterapeuta,terapeutaocupacional, nutricionista, sociólogo
e psicólogo. O papel do fisioterapeuta visa especialmentea
melhora da função através do manejo da dor, melhora na
Rev Bras Reumatol- Vol. 38- N' 2 - Mar/Abr,__1998
força e amplitude articular(4Il. Muncie relataque, apesarde o
custo ser relativamentealto, pode ser considerado mais van-
tajoso a longo prazo, pois acarreta ganho no bem-estardo
paciente, que é de extrema importância.
Os problemas socioeconômicos surgem marcadamentena
vida dos doentescom osteoartrose,sendo hoje um dos prin-
cipais grupos que constam da lista de segurados da Previ-
dência Social. É de esperarque os problemas sociais e fami-
liares estejampresentese cabe à equipe multidisciplinar tra-
çar metaspara auxiliar essespacientesa adquirirem o bem-
estarnecessárioparaenfrentaros limites impostospela doen-
ça.
CONCLUSÃO
Cuidados médicos apropriados e a atuaçãoda fisioterapia
no tempo oportuno podem evitar que o impacto da osteoar-
trose cause danos e que estes levem a limitação funcional,
provocando incapacidade.A prevenção primária, secundária
ou terciária é um componente crítico de toda intervenção
terapêuticaem cada etapa.
O papel e a importância da fisioterapia junto às doenças
reumáticas são hoje objeto de inúmeros estudos, como foi
visto nestarevisão da literatura. Porém, pouco se fala sobre
sua atuação preventiva, havendo ênfase na fase curativa.
Durante muitos anos a fisioterapia teve sua atuaçãovoltada
quaseexclusivamentepara o aspecto reabilitador, no qual a
principal preocupação era melhorar ao máximo a capacida-
de funcional e propor a reintegraçãosocial do paciente.Hoje,
temosprofissionais atuando,mesmoque timidamente, no ou-
tro extremo, a prevenção, que tem como objetivo agir sobre
fatores etiológicos de uma enfermidade a fim de evitar que
estavenha a ocorrer.
Atualmente, o papel do fisioterapeuta,juntamente com ou-
tros profissionais da saúde e em especial o reumatologista,
baseia-sena proposta de estabelecero diagnóstico precoce a
fim depropor tratamentofisioterápico adequado,visando pre-
venir danos e deformidades e, em última análise, a perda da
capacidade funcional.
Um programa de exercícios bem estabelecido pode evitar
perdada força muscular e, com isso, evitar limites nas ativi-
dadesde vida diária; o uso de recursos terapêuticos adequa-
dospossibilita controledo processodoloroso e previne aperda
da amplitude articular; orientação de ações que evitem o es-
tabelecimentode deformidades é hoje a principal meta dos
profissionais que atuam com esses pacientes.
Assim, um trabalho de fisioterapia corretamenteproposto
pode vir a auxiliar os pacientescom OA a aliviar a dor, au-
mentar a capacidade funcional das articulações acometidas
e a independêncianas atividades da vida diária e, em última
análise, a melhorar sua qualidade de vida.
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