Tratamento Hipertensão(parte 1)

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Farmacologia III
Aula do dia 18/03
Tratamento da Hipertensão – Estratégias Farmacológicas (continuação)
Antihipertensivos são fármacos utilizados no tratamento da hipertensão arterial. 
A seqüência de estratégias para o controle da pressão arterial se segue da seguinte forma: primeiramente, deve haver uma modificação do estilo de vida do paciente. Se isto não for suficiente, passa a ser administrado um fármaco de longa duração e doses baixas. Caso isso não adiantar, passa-se a fracionar as doses. Em seguida, associam-se baixas doses de fármacos de diferentes classes. 
Quando a pressão arterial não é controlada, podem existir dois quadros clínicos característicos:
Sem resposta farmacológica ou efeito colateral incômodo – nesse caso, deve-se substituir o fármaco por um de classe diferente.
Resposta inadequada, mas tolerada – associar um fármaco de classe distinta.
Caso as situações acima não sejam contornadas, deve-se aumentar a quantidade de fármacos associados de classes diferentes. Dessa forma, há uma possibilidade de controle mais eficaz da hipertensão severa.
Os fármacos utilizados para tratamento da hipertensão arterial atuam nos mais diferentes níveis do organismo: coração, vasos sanguíneos ou sistema renal. 
Os fármacos antihipertensivos podem ser classificados em diversos grupos. Porém, esses grupos não possuem nenhuma analogia estrutural.
Agentes simpatolíticos
Bloqueiam a atividade simpática em algum nível do organismo. São divididos em:
Agonistas alfa-2 adrenérgicos: clonidina, alfa-metil-dopa e moxonidina. Esse grupo bloqueia o impulso simpático a nível central.
Bloqueadores ganglionares: trimetafam. Este fármaco bloqueia o impulso nervoso tanto no gânglio simpático quanto no parassimpático (o que é um efeito indesejado).
Fármacos que causam depleção do terminal nervoso adrenérgico: reserpina, guanitidina e guanadril. 
A reserpina bloqueia o transporte vesicular de catecolaminas no terminal nervoso pré-sináptico. Com isso, há a depleção de norepinefrina armazenada na vesícula. Então, há bloqueio do impulso adrenérgico. Isso gera diminuição do tônus vascular, da resistência vascular periférica, da pressão arterial. A nível de coração, há uma diminuição do ionotropismo e do débito cardíaco. 
São fármacos obsoletos, pois produzem depleção adrenérgica central, gerando depressão.
Antagonistas alfa e beta adrenérgicos: labetalol. Fármaco utilizado para emergências. Não pode ter uso ambulatorial, pois seu uso contínuo pode gerar hepatite. 
Antagonistas alfa-1 adrenérgicos: prazosin e terazosin. 
Antagonistas beta-adrenérgicos: propranolol (não seletivo, de primeira geração; contra-indicação: pacientes asmáticos), metoprolol e atenolol (utilizado para pacientes hipertensos com taquicardia sinusal). 
Agentes diuréticos
Hidroclorotiazida e furosemida (diurético de alça; utilizado para emergências ou para pacientes com problemas associados, pois é um diurético de “teto alto”). 
Algumas escolas da farmacologia consideram que os diuréticos devem ser utilizados como monoterapia no início do tratamento. Porém, isso não é sempre recomendado. Eles diminuem a pressão arterial inicialmente, por diminuírem o volume plasmático. Se esses fármacos forem usados continuamente, eles podem diminuir a resistência vascular periférica e isso pode ter relação com a produção de prostaciclinas. 
	Por outro lado, quando os diuréticos são utilizados em associação com outros agentes antihipertensivos, eles são capazes de aumentar muito a eficácia destes.
Agentes vasodilatadores diretos
Fármacos que atuam diretamente no músculo liso arteriolar: hidralazina, minoxidil, diazóxido, nifedipina e verapamil. Produzem redução acentuada da resistência vascular periférica e da pressão arterial, o que causa o efeito adverso de taquicardia reflexa, exceto o verapamil. O verapamil não causa taquicardia reflexa, pois bloqueia canais de cálcio também no coração, gerando bradicardia. Todos esses fármacos atuam no músculo liso vascular, mas por mecanismos diferentes. A hidralazina, o minoxidil e o diazóxido são utilizados mais para situações de emergência (a hidralazina, para o tratamento da eclampsia). 
Fármacos que atuam diretamente no músculo liso arteriolar e venoso: nitroprussiato de sódio e nitroglicerina. O nitroprussiato de sódio é utilizado para emergências, pois baixa a pressão arterial rapidamente. Porém, como não são seletivos, eles não atuam em doses suficientes no coração para produzir taquicardia reflexa e, portanto, não comprometem a função cardíaca do paciente.
Agentes vasodilatadores indiretos
	Previnem complicações cardíacas e vasculares. São muito utilizados na clínica. 
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA): captopril e enalapril. Esses fármacos inibem a formação de angiotensina II. Porém, hoje é sabido que, mesmo inibindo a formação de angiotensina II, há vários fragmentos de angiotensina sendo formados. 
Antagonistas dos receptores de angiotensina II: losartan e valsartan. Esses fármacos não possuem vantagem antihipertensiva em relação aos inibidores da ECA. 
Os grupos de antihipertensivos atuam em diferentes níveis no organismo:
Centro vasomotor: alfa-metil-dopa, clonidina, moxonidina.
Gânglio simpático: trimetafam.
Terminal nervoso simpático: guanetidina, guanadrel, reserpina.
Receptores beta-1 adrenérgicos no coração: propranolol, metoprolol, atenolol.
Receptores alfa-adrenérgicos nos vasos sanguíneos: prazosin, terazosin.
Túbulos renais: diuréticos tiazídicos, diuréticos de alça.
Rins – aparelho justaglomerular: propranolol, captopril, enalapril.
Antagonistas dos receptores de angiotensina II: losartan.
Músculo liso vascular: hidralazina, minoxidil, nitroprussiato de sódio, nifedipina, verapamil, diltiazen. 
Os grupos mais específicos para o tratamento da hipertensão são os bloqueadores beta-1 adrenérgicos, vasodilatadores indiretos e os fármacos que atuam no músculo liso vascular. 
	Na terapia antihipertensiva, há casos clínicos em que certos fármacos são indicações absolutas, a menos que contra-indicados:
Diabetes melitus tipo 2 com proteinúria: inibidores da ECA. Estes fármacos fazem uma proteção renal e têm efeitos diuréticos. 
Insuficiência cardíaca crônica: inibidores da ECA e diuréticos. Se o paciente possui ICC, ele apresenta dificuldade em bombear o sangue. Por isso, esses fármacos são indicados por pouparem o trabalho cardíaco, já que produzem vasodilatação arterial e venosa. 
Hipertensão sistólica isolada: diuréticos. Esse tipo de hipertensão acomete principalmente os idosos, que geralmente têm coração e rins comprometidos. Esses fármacos diminuem o débito cardíaco e os níveis de pressão sistólica. 
Pacientes idosos: diuréticos, beta-bloqueadores e antagonistas de canais de cálcio. Esses fármacos poupam o trabalho cardíaco do paciente. 
Infarto agudo do miocárdio: beta-bloqueadores e inibidores da ECA. Os beta-bloqueadores são fármacos diminuem a freqüência cardíaca, o ionotropismo e poupam o coração do paciente. Porém, eles não podem ter atividade simpaticomimética intrínseca. Os inibidores da ECA ajudam a prevenir as complicações cardíacas da hipertensão. 
Existem fármacos que podem ter efeitos favoráveis em condições co-mórbidas (condições que dificultam o tratamento da hipertensão):
Angina: beta-bloqueadores e antagonistas de canais de cálcio. Esses fármacos corrigem a isquemia cardíaca, poupam o trabalho do coração e baixam a pressão arterial.
Taquicardia atrial e fibrilação: beta-bloqueadores e antagonistas de canais de cálcio (não dihidropiridinas). 
Hipertensão induzida por ciclosporina: antagonistas de canais de cálcio. Ciclosporina é um fármaco imunossupressor e ela abre os canais de cálcio sensíveis à voltagem localizados no retículo sarcoplasmático. Assim, o cálcio sai para o citoplasma das células musculares lisas ou musculares cardíacas e causa vasoconstricção, aumentando a pressão arterial. Os antagonistas de canais de cálcio, apesar de atuarem na membrana plasmáticae bloquearem os canais de cálcio voltagem dependentes, têm uma grande importância ao impedirem a liberação de cálcio. 
Diabetes melitus tipo 1 e 2 com proteinúria: inibidores da ECA (preferível, pois melhoram os sintomas da nefropatia diabética) e antagonistas de canais de cálcio.
Dislipidemia: alfa-bloqueadores. Estes fármacos ajudam a corrigir os níveis de LDL (diminuem) e HDL (aumentam). 
Tremor essencial: beta-bloqueadores (não cardioseletivos).
Insuficiência cardíaca crônica: carvedilol e losartan potássico.
Hipertireoidismo: beta-bloqueadores. 
Enxaqueca: beta-bloqueadores e antagonistas de canais de cálcio (não dihidropiridina).
Infarto agudo do miocárdio: cloridrato de diltazem e cloridrato de verapamil.
Osteoporose: tiazídicos. Esses fármacos poupam o cálcio.
Hipertensão pré-operatória: beta-bloqueadores.
Prostatismo: alfa-bloqueadores.
Insuficiência renal: inibidores da ECA. Geralmente, são associados diuréticos. 
As principais causas de respostas inadequadas ao tratamento antihipertensivo são:
Pseudo-resistência: “hipertensão do jaleco branco” ou elevação da pressão arterial no consultório; uso de manguito regular em braços muito obesos (parece que a pressão arterial está elevada, mas não esta). 
Sobrecarga de volume: excesso de ingesta de sal; lesão renal progressiva (acúmulo de líquidos e sal, o que gera um aumento da pressão arterial); terapia diurética inadequada. 
Causas relacionadas aos fármacos: doses muito baixas; tipo errado de diurético; inativação rápida; uso crônico de glicocorticóides (principalmente quando o paciente tem tendência genética ao desenvolvimento da hipertensão); descongestionantes nasais; supressores do apetite; cocaína e outras drogas ilícitas (aumentam a resistência vascular periférica e a vasoconstricção); cafeína; contraceptivos orais (mulheres com mais de 35 anos, que usam os contraceptivos há mais de 5 anos e possuem tendência genética à hipertensão); antidepressivos; AINES (diminui a quantidade de prostaciclinas nos vasos sanguíneos, aumentando a vasoconstricção).
Condições associadas: fumo; obesidade; apnéia do sono; resistência à insulina; ingesta de etanol maior que 30ml por dia (aumento de catecolaminas circulantes); dor crônica (geração exacerbada de alguns neurotransmissores catecolaminérgicos). 
Não aderência à terapia
Quando ocorre o sucesso do tratamento antihipertensivo, há uma melhora significativa da qualidade de vida, redução da freqüência e da gravidade das crises hipertensivas, redução dos sintomas clínicos e redução da mortalidade por complicações decorrentes.