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FORMULÁRIO PARA O ESTUDO CLÍNICO ANAMNESE DADOS PESSOAIS Data: _____/_____/____ Hora: Procedência: Tip Sang: Nome: Idade: DN: _____/_____/_____ Estado Civil: Solteiro Casado Divorciado Viúvo União Estável Cor da Pele: Branca Negra Parda. Estatura: ____________ Peso ___________ IMC:________________ Ganho de peso: Normal (13 kg) Baixo (<9kg) Excessivo (> 15 kg). Situação Ocupacional: Escolaridade: QUEIXA ATUAL: DIAGNÓSTICO CLÍNICO: ANTECEDENTES PESSOAIS Alergia algum medicamento, alimento, objeto: Não Sim. Qual (is)? Cirurgia(s) Anterior (es) Não Sim. Qual (is)? Hemoterapia Não Sim Motivo: Portadora de Infecção pelo HIV: Não Sim. Uso de retrovirais: Não Sim. DST Não Sim. Qual (is)? _________________________ Patologia: Não Sim. Qual (is)? ________________________ Tratamento: Não Sim. Qual (is)? _______________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES HAS Diabetes Cardiopatia Pneumopatia Nefropatia Doenças Congênitas Epilepsia Neoplasia _______________________ Hemoglinopatias ___________________ Outros _____________________________ CONDIÇÕES DE SAÚDE: ASSINALE: P (PREGRESSA) OU A (ATUAL) NEUROLÓGICA: Nenhum problema identificado Convulsão Confusão Letargia Lipotímia Cefaléia Diplopia Hipertermia Calafrios Epilepsia Depressão Distúrbio Psiquiátrico ____________________________ Outros ________________________________ Dor: Não Sim. Local: Abdominal Lombar/Sacra Outra ____________ Intensidade: Fraca (1-3) Moderada (4-6) Forte (7-10) Frequência: ________________________________ CARDIOVASCULAR: Nenhum problema identificado HAS IAM ICC Sopro Angina Arritmia Anemia DHEG Eclâmpsia Problema Vasculares _____________________ Outros __________________________________ RESPIRATÓRIA: Nenhum problema identificado Asma Pneumonia Tuberculose Dor pulmonar Dispnéia Outros _______________________________________ GASTRINTESTINAL: Nenhum problema identificado Anorexia Halitose Pirose Sialorréia Dor Epigástrica Gastrite Constipação Parasitoses _______________________ Hepatite Tipo: __________________ Outros ______________________________ GENITURINÁRIO: Nenhum problema identificado Anasarca Disúria Polaciúria Oligúria Hematúria Piúria Litíase renal Dor Lombar Secreções Prurido Odor Dispareunia DST: _________________________. Sangramento Outros _____________________________ METABÓLICA: Nenhum problema identificado Diabetes Hipotireoidismo Hipertireoidismo Hiperlipidemia Outros _________________________________ GINECOLÓGICA/OBSTÉTRICA Menarca _______________ Coitarca _______________ Nenhum problema identificado Gravidez Ectópica Mola hidatiforme Cerclagem Curetagem Citopatológico Ano: ____________ Esterilidade /Infertilidade Outros ___________________ INFECTO–CONTAGIOSA Nenhum problema identificado Rubéola Sarampo Varicela Caxumba Hanseníase Meningite Outros ______________________________ Realizou algum tratamento: Não Sim Qual? _________________________________________ Internação: Não Sim. Motivo:__________________________ Período: _________________________________________ HÁBITOS DE VIDA Nutrição/Alimentação Atividade Física: Sono Drogas Saudável Deficiente. Ingesta Hídrica: Nº de Copos/dia: _____ Regular Irregular Sedentário Tranqüilo Agitado Insônia Demora a adormecer Dorme sem dificuldade Ao Acordar: Cansaço Fadiga Disposta Etilismo Tabagismo Ilícita Qual (is): _______________ Tempo de Uso ___________ PSICOSSOCIAL: PSICOESPIRITUAL Auto-Estima: Alta Média Baixa Interação com a equipe multiprofissional: Receptivo Atento Desatento Agressivo Apático Relação com os familiares Carinhoso Agressivo Impaciente Outros _______________________________________ Religião: Católica Evangélica Espírita Outras: _________ Interferência da religião sobre o tratamento: Não Sim. Qual? _______________________________ Depressivo Distúrbio do sono Medo: Não Sim. O que: Dor Ficar sozinho Morrer Outros ________________________________ EXAME FÍSICO Data: _____/_____/____ Hora: Enfermaria: Leito: Nome: SINAIS VITAIS: Temp.: 0C, Pulso: bat/min, Resp.: resp/min e PA_____X_____mmHg ESTADO NEUROLÓGICO: Inconsciente Consciente Acordado Sonolento Estupor Torpor Coma Confuso Orientado no tempo e no espaço Desorientado HUMOR VERBALISANDO FALA Calmo Retraído Ansioso Agitado Agressivo. Gestos Oral Escrita. Inteligível Afasia Disfasia Disartria Dislalia PELE COURO CABELUDO E CABELOS Íntegra Hidratada Desidratada Sujidade Ictérica Cianótica Sudoréica Fria Escabiose Púrpura Petéquias Manchas Senil Nevus __________ Hematoma __________ Escoriações __________________ Equimose __________ Cicatriz ____________ Quelóide Úlcera de Decubito Local ____________________ Hirsutismo Hipotricose Outros ___________________________________ Nenhum problema identificado Sujidade Seborréia Alopécia Pediculose Secos Quebradiços Curtos Compridos Liso Crespo Ondulado PIC, valor ____________ Outros ________________________ OLHOS NARIZ Nenhum problema identificado Exoftalmia Edema Ictéricos Ptose Palpebral Hidratado Desidratado Corada Descorada Acuidade Visual Arco Senil Pterígeo Diplopia Escotomas Isocóricos Miose Midríase Anisocoria Reagente Não reagente Outros __________________________________ Nenhum problema identificado Sujidade Centralizado Desvio de Septo Batimento de asa de nariz Obstrução Epistaxe Exsudato __________________________ Oxigenoterapia, tipo __________________ Sonda, tipo ______________________ Outros _____________________________ OUVIDOS BOCA PESCOÇO Nenhum problema identificado Acuidade auditiva: prejudicada preservada Sujidade Cerume Dor Implantação abaixo da fenda ocular Edema de lóbulo Outros ___________________ Nenhum problema identificado Desvio da comissura labial Ressecada Cianose Normocrômica Halitose Saburrosa Dentição: Completa Incompleta Cáries Prótese Outros ___________________ Nenhum problema identificado Veias jugulares distendidas Diâmetro aumentado Tireóide: palpável impalpável. Gânglios: doloridos palpáveis impapálveis Outros _________________________ TÓRAX Nenhum problema identificado Simétrico Assimétrico Normolíneo Brevelíneo Longelíneo Tonel Sapateiro (peito escavado) Quilha (peito de pombo). Cifose Escoliose Lordose Expansividade: preservada superficial profunda Tiragem Intercostal Ritmo Respiratório Cheyne-Stokes Kussmaul AUSCULTA PULMONAR AUSCULTA CARDÍACA MV ( ) __________________ Ruidos Adventícios: Roncos Creptos Sibilos Estertores: Bolhosos Creptantes. Bulhas cardíacas normofonéticas em 2T Arritimia Sopros Ictus Cordis visualizado Outros _________________ MAMAS, AREÓLAS E MAMILOS Nenhum problema identificado Simétricas Assimétrica Volumosas Túrgidas Flácidas Cicatriz Cirúrgica Nódulos Local _____________ Ulcerações Local ________________ Arredondada Ovalada Evertidos Protusos Invertidos Planos Secreção, Cor? __________ ABDÔMEN Inspeção Plano Globoso Pêndulo Ovóide Estrias Circulação colateral Ascite Colostomia , qual? ________ Abaulamentos Retrações Cicatriz, local?__________ Ausculta ruídos hidroaéreos: ausente presente hipoativos hiperativos Palpação: Dolor Indolor Distendido Hérnia, local?______________________ Presença de Massa, local?_______________ Percursão Nenhumproblema identificado Timpânico Algia: Epigástrica Hipocôndrio: direito esquerdo Mesogátrica Flancos: direito esquerdo Hipogástrica Difusa Outros ____________ MMSS e UNHAS MMII Nenhum problema identificado Limpa Sujidade Flebite Escoriações Paroníquia Escleroníquia Onicólise Palidez Cianose Edema Enchimento Capilar: > 2 segundos Enchimento Capilar< 2 segundos Hemoterapia Soroterapia _________ Outros __________ Nenhum problema identificado Deambula Edema: Sinal de Godet ___(+4) Varicosidade Ulcerações Outros ___________________ Mobilidade Preservada Hemiplegia: D E Paraplegia Outros ___________________ DRENOS CURATIVOS FERIDA OPERATÓRIA Penrose Vácuo Pera Torácico Outros_________________ Débito: normal, aumentado diminuído Quantidade ____________ml Cor: sanguinolento purulento seroso Outros _______________ Oclusivo Oclusivo Compressivo Semi-Oclusivo Limpo Sujo Seco Local __________________ Local? _______________ Exposta Limpa Seca Sinais Flogísticos, quais? ______________________ Fixador externo, local?_______ Tração, local __________ ELIMINAÇÕES Diurese Dejeções Vômitos Clara Concentrada Hematúria Piúria Disúria Colúria Nictúria Volume: Oligúria Poliúria Anúria Sinal de Jordano: Positivo Negativo Uso de Sonda Vesical _______________ dia Outros _______________ Pastosas Ressecadas Diarreicas Diária Até 05 dias Semanal Maior que 10 dias Outros _________________ Não Sim Episódios ______________ Aspecto ________________ GENITÁLIA Nenhum problema identificado Íntegra Lesões ___________ Tipo ________________ Acúmulo de Esmegma Hipospádia Epispádia Prurido Hiperemia Edema Outros ___________ Secreções Leucorréia: Sem odor Odor Coloração _________
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