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* Enfª. Lucila Nunes Faria Massoni * Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE):----------------------- É a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência de melhor qualidade ao ser humano. * Decreto 94.406/87 Resolução 272/2002 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) que determina a SAE nas instituições de saúde brasileiras. A negligência da SAE é uma das principais razões da desorganização e falta de confiança das atividades de enfermagem. * Para Horta (1979), o Histórico de Enfermagem é denominado por levantamento, avaliação e investigação que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem. Tem a finalidade de conhecer os hábitos individuais e biopsicosociais visando a adaptação do paciente a unidade e ao tratamento, assim como a identificação de problemas (Campedelli et al., 1989). * O Exame físico é composto por um exame detalhado das condições físicas do paciente. Realizado no sentido céfalo-caudal, através da análise da acuidade auditiva/ visual, dificuldade respiratória, batimentos cardíacos, distúrbios gastro- intestinais, eliminações fisiológicas, deambulação, presença de cicatriz e outras situações peculiares que no momento da entrevista se observa. * No Brasil, o Diagnóstico de Enfermagem foi introduzido por Wanda de Aguiar Horta, na década de 60. É a identificação das necessidades do paciente e a determinação, pelo enfermeiro, do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. O enfermeiro após ter analisado os dados no histórico e exame físico, identificará os problemas de Enfermagem. * A Prescrição de Enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a Assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde. * Para Horta (1979), a Evolução de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional, ou seja, uma avaliação global do plano de cuidados. * A Evolução deve abranger: Nível de consciência (sonolento, confuso); Locomoção (acamado, deambulando); Aceitação da dieta; Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se sim, porque?); Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não, porque?); * Incisão cirúrgica (dreno e cateter); Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada); Aspectos das feridas; Sondas (fechada ou aberta); Cateteres venosos; Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias); Queixas (náuseas, dor, etc.) Exames realizados ou em haver. * A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las, pois fornecem bases para direcionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos. * Preencher com data e hora as anotações do turno/ diariamente. Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação; Não usar termos que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros); * Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase; Não rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas; Não utilizar termo "o paciente", já que a folha de anotação é individual; Cuidar as abreviaturas; Assinar após o final da última frase. Não deixar espaço entre a anotação e a assinatura. * Deve abranger todos os cuidados prestados como: Verificação dos sinais vitais; Administração das medicações prescritas; Dor, náuseas ou vômitos; Banho (leito ou aspersão, c/ ou s/ auxílio); Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado); Aceitação da dieta; Intercorrências. * Considerações Finais Ao realizar as evoluções e as anotações de enfermagem, a equipe adquire um conhecimento individual de cada paciente, interfere de maneira positiva em seu tratamento, pois muitas considerações descritas podem dispensar exames desnecessários, além de outros benefícios, como o respaldo de seu trabalho, valorização do serviço, contribuição com o trabalho da Equipe de saúde e principalmente com o tratamento do paciente. * O instrumento padronizado para que os enfermeiros realizem as evoluções de seus pacientes, deve ser visto como uma conquista da enfermagem e uma maneira de tornar reconhecida formalmente a importância de seus registros, já que tal documento será anexado ao prontuário do paciente, como parte de sua internação na instituição. * * DIAGNÓSTICO MÉDICO - Descreve o processo de doença - Orientado para a patologia - Mantém-se constante - Guia as ações médicas - Complementa o D. Enfermagem Sistema de classificação bem definido Ex: Pneumonia DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM - Descreve uma resposta individual - Orientado para o indivíduo - Muda com as respostas - Guia o cuidado independente - Complementa o D. Médico Não é ainda universalmente aceito Ex: Eliminação traqueobrônquica ineficaz * É um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, família ou da comunidade a problemas de saúde e processos vitais reais ou potenciais. O diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção de intervenções de enfermagem para atingir resultados pelos quais a enfermeira é responsável (aprovado na 9º Conferência, 1990) (NANDA, 2006) * * Orientar a assistência de enfermagem a partir de diagnósticos específicos Uniformizar e universalizar a terminologia usada; Servir como veiculo de mudança e transformação da prática; Facilitar a informatização e criar corpo de conhecimento/área de domínio da enfermagem. Orientar o ensino e a pesquisa; Melhorar a qualidade da assistência. * O diagnóstico é um termo padronizado que representa a condição inicial ou estado atual do paciente, sendo o resultado o estado desejado ou final, que advém das intervenções de enfermagem. Assim, o resultado desejado é identificado antes da escolha das intervenções. * A determinação de um diagnóstico de enfermagem é a primeira etapa que dará acesso as demais ligações; Na escolha do resultado o enfermeiro deve considerar as características definidoras e os fatores relacionados do diagnóstico, bem como as características do paciente que possam influenciar o alcance de resultados. Na escolha das intervenções deve se procurar as que tem proximidade com os diagnósticos e os resultados, facilidade de implementar, aceitação da intervenção e habilidade do enfermeiro * “A enfermagem deve documentar dados relacionados ao conhecimento do paciente, ao comportamento, á segurança, ao uso de recursos, à manutenção de atividades diárias;ou seja, categorias que podem ser influenciadas mais pelo cuidado de enfermagem do que pelo cuidado médico, e que raramente aparecem nos instrumentos de avaliação dos serviços de saúde. * NIC A NIC inclui todas as intervenções que os enfermeiros realizam para os pacientes, sejam elas independentes ou colaborativas, de cuidado direto e indireto dos pacientes. * NOC Na escolha da NOC o enfermeiro faz uma descrição do resultado atual e escolha do resultado desejado (estado final). Assim, o estado atual pode ser comparado ao final, após uma intervenção de enfermagem para determinar a eficácia desta no resultado desejado. * Proporciona uma linguagem comum entre os enfermeiros; Promove o desenvolvimento do conhecimento de enfermagem; Fornece indicadores da qualidade dos cuidados de enfermagem oferecidos; Facilita o ensino da tomada de decisões clínicas; Possibilita organizar as informações de enfermagem Facilita a avaliação e o aperfeiçoamento dos cuidados de enfermagem * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
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