Artigo Anemias

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Anemias
Anemia
Sarah  Monte  Alegre
Olga  Maria  Fernandes  de  Carvalho
Professoras  assistentes  doutoras  da  Disciplina  de  Semiologia  e  Medicina  Interna  do  Departamento  de  Clínica
Médica  da  Faculdade  de  Ciências  Médicas  da  Universidade  Estadual  de  Campinas  (UNICAMP).
Endereço  para  correspondência:  
Profa.  dra.  Sarah  Monte  Alegre
Universidade  Estadual  de  Campinas  -­  Depto.  de  Clínica  Médica
Cidade  Universitária  Zeferino  Vaz  s/n
Distrito  de  Barão  Geraldo
CEP  13081-­970  -­  Campinas  -­  SP
Recebido  para  publicação  em  06/2009.
Aceito  em  06/2009.
©  Copyright  Moreira  Jr.  Editora.
Todos  os  direitos  reservados.
Indexado  na  Lilacs  Virtual  sob  nº  LLXP:  S0034-­72642009002300001
Unitermos:  anemia,  hemoglobina,  hematócrito
Unterms:  anemia,  hemoglobin,  hematocrit.
Sumário
As  anemias  constituem  as  doenças  do  sangue  mais  frequentes.  O  termo  anemia
significa  redução  da  hemoglobina  por  unidade  de  volume  de  sangue,  de  acordo
com  a  idade,  sexo  e  tensão  de  oxigênio  do  ambiente.  Pode  referir-­se  ainda  a
uma  síndrome  clínica  ou  a  um  quadro  laboratorial.  As  anemias  podem  ser
provocadas  por  vários  fatores  e  se  classificam  segundo  os  critérios  morfológicos
(normocítica/normocrômica  microcítica/hipocrômica  macrocítica/normocrômica)
ou  fisiopatológicos,  considerando-­se  a  etiologia,  em  anemias  por  falta  de
produção  –  hipoproliferação,  por  sobrevida  diminuída  dos  eritrócitos  –  hemólise
ou  por  perda  sanguínea  –  hemorragia.  As  avaliações  clínica  e  laboratorial  são  de
fundamental  importância  para  a  elucidação  diagnóstica  e  tratamento  adequado.
Sumary
Anemia  is  present  in  adults  if  the  hemoglobin  is  less  than  13,5g/dl  in  males  or
less  than  12g/dl  in  females.  Congenital  anemia  is  suggested  by  the  patient’s
personal  and  family  history.  Poor  diet  may  result  in  folic  acid  deficiency  and
contribute  to  iron  deficiency,  but  bleeding  is  much  more  commonly  the  cause  of
iron  deficiency  in  adults.  Physical  examination  includes  attention  to  signs  of
primary  hematologic  diseases  (lymphadenophathy,  hepatosplenomegaly  or  bone
tenderness).  Mucosal  changes  such  as  a  smooth  tongue  suggest  megaloblastic
anemia.  Anemias  are  classified  according  to  their  pathophysiologic  basis,  ie,
manifestation  of  primary  bone  marrow  disorders  (resulting  in  impaired
production  of  erythrocytes),  primary  abnormalities  of  erythrocytes  (resulting  in
an  increased  rate  of  destruction)  or  loss  of  erythrocytes.  Any  condition  can  result
in  anemia  if  the  bone  marrow  is  unable  to  compensate  for  the  rate  of  loss  of  red
blood  cells.  Although  this  classification  makes  it  easier  to  understand  the
pathophysiology  of  anemia  and  to  determine  the  proper  diagnostic  studies  to
perform,  more  than  one  mechanism  may  occur
Numeração  de  páginas  na  revista  impressa:  229  à  237
Resumo
As  anemias  constituem  as  doenças  do  sangue  mais  frequentes.  O  termo  anemia
significa  redução  da  hemoglobina  por  unidade  de  volume  de  sangue,  de  acordo
com  a  idade,  sexo  e  tensão  de  oxigênio  do  ambiente.  Pode  referir-­se  ainda  a
uma  síndrome  clínica  ou  a  um  quadro  laboratorial.  As  anemias  podem  ser
provocadas  por  vários  fatores  e  se  classificam  segundo  os  critérios  morfológicos
(normocítica/normocrômica  microcítica/hipocrômica  macrocítica/normocrômica)
ou  fisiopatológicos,  considerando-­se  a  etiologia,  em  anemias  por  falta  de
produção  –  hipoproliferação,  por  sobrevida  diminuída  dos  eritrócitos  –  hemólise
ou  por  perda  sanguínea  –  hemorragia.  As  avaliações  clínica  e  laboratorial  são  de
fundamental  importância  para  a  elucidação  diagnóstica  e  tratamento  adequado.
INTRODUÇÃO
O  termo  anemia  se  refere  a  uma  condição  clínica  caracterizada  pela  diminuição
da  concentração  de  hemoglobina  (Hb)  por  unidade  de  volume  de  sangue.
Fisiologicamente  ocorre  a  diminuição  da  capacidade  transportadora  de  oxigênio
que  é  a  principal  função  da  Hb.
Considera-­se,  em  nível  do  mar,  portador  de  anemia  o  indivíduo  cuja
concentração  de  Hb  ou  hematócrito  (Ht)  seja  inferior  aos  dados  apresentados  na
Tabela  1,  de  acordo  com  a  fase  de  desenvolvimento,  idade  e  sexo.
Esses  critérios  se  aplicam,  também,  aos  indivíduos  idosos,  pois  o  baixo  nível  de
Hb  nesses  pacientes  indica  a  presença  de  doença  e  se  correlaciona  a  risco
aumentado  de  mortalidade.  Podem-­se  observar  valores  normais  mais  altos  de  Hb
em  moradores  de  grandes  altitudes  ou  em  fumantes  inveterados.  O  tabagismo
ocasiona  elevações  nos  níveis  de  Hb,  refletindo  uma  compensação  do  normal
devido  ao  deslocamento  do  O2  pelo  CO2  na  ligação  pela  Hb.
AVALIAÇÃO  CLÍNICA
A  realização  de  uma  anamnese  clínica  minuciosa  e  exame  físico  detalhado  e
cuidadoso  são  de  extrema  importância  para  a  avaliação  do  paciente  com  anemia.
Desde  os  dados  da  história  como  relatos  de  sangramentos,  presença  de
infecções,  manifestações  de  doenças  sistêmicas,  como  a  insuficiência  renal
crônica,  hipotiroidismo,  doenças  inflamatórias  crônicas,  a  história  clínica
nutricional  ou  relacionada  ao  uso  de  medicamentos  ou  álcool,  exposição  a
agentes  tóxicos  ou  drogas,  assim  como  história  familiar  de  anemia  devem  ser
considerados.  Mesmo  em  relação  aos  antecedentes  pessoais,  a  origem  do
paciente  e  a  etnia  podem  estar  associados  à  maior  probabilidade  de  distúrbios  da
molécula  de  Hb.
As  manifestações  clínicas  e  a  intensidade  dos  sintomas  são  variáveis  e  dependem
do  grau  de  anemia,  idade  do  paciente,  atividade  física  e  velocidade  com  que  o
quadro  de  anemia  se  estabeleceu.  Os  sintomas  mais  intensos,  em  geral,
relacionam-­se  em  níveis  mais  baixos  de  Hb,  mas  além  da  gravidade,  a  idade  e  a
presença  de  comprometimento  cardíaco  prévio  podem  deixar  o  indivíduo  mais
sensível  a  quedas  discretas  da  Hb.
A  redução  na  capacidade  da  Hb  em  transportar  oxigênio  no  sangue  e,
consequentemente,  menor  oxigenação  tecidual  é  a  causa  das  manifestações
clínicas.  Para  compensar  esse  déficit,  numerosos  mecanismos  fisiológicos  entram
em  ação  na  tentativa  de  minimizar  a  hipóxia  tissular  contribuindo,  assim,  para  a
gênese  da  sintomatologia.
Tonturas,  lipotimia,  vertigem,  cefaleia,  zumbidos,  cansaço,  dispneia,  mal-­estar,
fraqueza  muscular,  cãibras  e  angina  são  alguns  dos  sintomas  mais  frequentes.  A
presença  de  poucos  sintomas  em  pacientes  visivelmente  anêmicos  sugere
quadros  de  instalação  lenta,  nos  quais  o  organismo  teve  tempo  de  adaptar-­se  aos
níveis  reduzidos  de  Hb.  Já  os  pacientes  muito  sintomáticos,  em  geral,
correspondem  a  histórias  de  curta  duração.
O  exame  físico  completo  é  fundamental  e  pode  revelar  sinais  relativos  ao
mecanismo  da  anemia,  assim,  os  achados  clínicos  de  palidez  cutânea,  mucosas
descoradas,  icterícia  e  esplenomegalia  podem  indicar  a  existência  de  anemia
hemolítica  esplenomegalia  e  linfoadenomegalias,  leucemias  ou,  ainda,  a  presença
de  parestesias  e  outras  manifestações  neurológicas,  deficiência  de  vitamina  B12.
As  principais  manifestações  compensatórias  em  relação  à  capacidade  reduzida  de
transporte  de  oxigênio  envolvem  os  aparelhos  cardiovascular  e  respiratório  e  são
elas:  aumento  do  volume-­minuto  cardíaco,  redistribuição  do  fluxo  sanguíneo  para
os  diferentes  tecidos,redução  da  resistência  vascular  sistêmica  global  e
diminuição  da  afinidade  da  hemoglobina  pelo  oxigênio.  Um  dos  fatores
contribuinte  para  essas  manifestações  é  o  aumento  da  frequência  cardíaca,  assim
como  o  aumento  do  volume  sistólico.  A  taquicardia  é  habitualmente  vista  nas
atividades  físicas  leves  ou  em  situações  em  que  os  níveis  de  Hb  são  muito
baixos.  A  redução  na  resistência  vascular  periférica  ocasiona  redução  na  pressão
diastólica  com  pulsos  periféricos  amplos.  A  redução  na  viscosidade  sanguínea  e  o
aumento  da  velocidade  de  circulação  do  sangue  facilitam  o  aparecimento  de
turbilhonamentos  contribuindo  para  o  aparecimento  de  sopros  cardíacos,  em
geral  sistólicos  suaves  muitas  vezes  audíveis  no  foco  pulmonar  e  na  borda
esternal.  Atenção  especial  deve  ser  dada  aos  pacientes  com  lesão  cardíaca
prévia,  pois  quando  a  anemia  é  acentuada,  a  capacidade  de  compensação  é
excedida  e  pode  instalar-­se  um  quadro  de  insuficiência  cardíaca  congestiva  com
aumento  da  área  cardíaca,  estase  jugular,  congestão  pulmonar,  hepatomegalia  e
edema  periférico.  
AVALIAÇÃO  LABORATORIAL  DO  PACIENTE  ANÊMICO
A  análise  dos  resultados  de  exames  laboratoriais  complementares  fornece  dados
relevantes  que  contribuem  para  a  elucidação  diagnóstica  da  anemia.  Os  exames
utilizados  na  investigação  inicial  do  paciente  anêmico  se  encontram  na  Tabela  2.
O  hemograma  completo  é  de  grande  valia,  permitindo  a  confirmação  do
diagnóstico  através  dos  níveis  de  hemoglobina  e  hematócrito,  a  análise
morfológica  das  hemácias  e,  de  acordo  com  os  índices  hematimétricos,  contribuir
para  a  classificação  da  anemia.  A  morfologia  celular  pode  sugerir  doenças
específicas  e  orientar  a  investigação  etiológica.  Assim,  a  presença  de  hemácias
em  alvo  pode  apontar  para  o  diagnóstico  de  doença  hepática  ou
hemoglobinopatia  granulações  tóxicas  e  policromasia  estão  associadas  à  anemia
hemolítica  e,  na  doença  falciforme,  as  células  em  foice  são  o  marco  diagnóstico.
Os  índices  eritrocitários  são  parte  importante,  pois  podem  ajudar  no
esclarecimento  da  etiologia  e  na  classificação.  O  volume  corpuscular  médio
(VCM)  inferior  ao  valor  de  normalidade  (<  80  fl)  reflete  microcitose,  enquanto
valores  elevados  (>  100  fl)  macrocitose.  Os  dados  de  hemoglobina  corpuscular
média  (HCM)  e  da  concentração  de  hemoglobina  corpuscular  média  (CHCM)
podem  relacionar-­se  aos  defeitos  de  síntese  da  Hb,  quando  reduzidos
(hipocromia)  já  o  RDW  (red  cell  distribution  width),  fornecido  pelos  contadores
automáticos,  é  um  índice  que  mede  com  precisão  a  intensidade  da  anisocitose.  A
descrição  pormenorizada  do  esfregaço  fornece  informações  quanto  a  variações
no  tamanho  (anisocitose)  e  forma  das  células  (poiquilocitose)  complementando
as  informações  dos  índices  descritos  acima.
CLASSIFICAÇÃO  DAS  ANEMIAS
Morfológica
Baseia-­se  nos  dados  fornecidos  pelos  índices  hematimétrico  e  não  dá  ideia  da
causa  da  anemia,  mas  do  aspecto  morfológico  das  hemácias.  A  partir  disso,
temos:
I.  Anemia  hipocrômica  microcítica  -­  VCM,  HCM  e  CHCM  diminuídos
·  Anemia  por  deficiência  de  ferro  ou
Anemia  por  alterações  no  metabolismo  do  ferro  (anemia  sideroblástica)
·  Alterações  na  síntese  de  hemoglobina:  talassemias
·  Anemia  de  doença  crônica
II.  Anemia  normocítica  normocrômica  -­  VCM,  HCM  e  CHCM  normais  
·  Anemia  por  diminuição  de  produção:  anemia  aplástica
·  Anemia  de  doença  crônica
·  Anemia  secundária  à  insuficiência  renal  crônica
·  Anemias  hemolíticas
III.  Anemia  normocrômica  macrocítica  -­  VCM  aumentado,  HCM  e  CHCM  normais
·  Anemias  megaloblásticas  (deficiência  de  folato  e/ou  vitamina  B12)
·  Anemia  secundária  à  doença  hepática
·  Anemia  secundária  ao  hipotiroidismo
·  Anemias  hemolíticas  
Fisiopatológica
Esta  classificação  considera  o  mecanismo  pelo  qual  as  anemias  ocorrem,  a
saber:
I.  Anemias  por  falta  de  produção  -­  hipoproliferação
II.  Anemias  por  sobrevida  diminuída  dos  eritrócitos
III.  Anemias  por  perdas  sanguíneas  -­  hemorragia  
I.  Anemias  por  falta  de  produção  -­  hipoproliferação  
Corresponde  à  maioria  dos  casos  de  anemia.  A  hipoproliferação  reflete
insuficiência  medular  absoluta  ou  relativa  e  podem  resultar  de  defeitos  na
produção  medular,  distúrbios  na  multiplicação  celular  ou  distúrbios  da
hemoglobinização.  Nestas  situações  existe  uma  diminuição  na  produção  de
células  vermelhas  com  contagem  de  reticulócitos  normal  ou  diminuída.
A)  Defeitos  na  produção  medular
Na  presença  de  insuficiência  renal  crônica,  com  a  redução  da  síntese  de
eritropoetina,  a  medula  óssea  não  é  adequadamente  estimulada  a  produzir
eritrócitos  gerando  um  quadro  de  anemia.
A  necessidade  tecidual  reduzida  de  O2  em  consequência  a  doenças  metabólicas,
como  o  hipotiroidismo,  pode  ocasionar,  também,  diminuição  de  ertitropoetina.
Outras  condições  que  cursam  com  deficiência  de  eritropoetina  e  apresentam
anemia  normocítica  e  normocrômica  são  diabetes  mellitus  e  mieloma  múltiplo.  
O  comprometimento  na  diferenciação  celular  a  partir  das  células  progenitoras
pluripotentes  (stem-­cell)  gera  prejuízo  para  a  produção  de  todas  as  linhagens
celulares,  ocasionando  o  aparecimento  de  anemia,  manifestações  hemorrágicas  e
tendência  a  infecções.  Este  quadro  pode  ser  em  consequência  a  ações  de
substâncias  variadas,  como  tóxicos,  drogas,  doenças  imunológicas  ou
metabólicas,  irradiações,  medicamentos  ou  neoplasias.  A  anemia  é  do  tipo
normo/normo  com  reticulócitos  normais  ou  reduzidos,  leucopenia  e
plaquetopenia.  No  exame  da  medula  óssea  há  hipocelularidade  com  aplasia  ou
hipoplasia  mieloide,  predomínio  de  tecido  gorduroso  dando  o  aspecto  amarelado
à  medula,  além  da  presença  de  linfócitos  e  plasmócitos  o  que  caracteriza  o
quadro  de  anemia  aplástica.
A  produção  medular  alterada  pode  dever-­se  à  infiltração  ou  substituição  do  tecido
normal  por  células  neoplásicas  mieloides  nas  leucemias  agudas  ou  crônicas,
mieloma  múltiplo  ou  metástases  carcinomatosas.
Quanto  ao  tratamento,  as  transfusões  sanguíneas  devem  ser  indicadas  de
maneira  cuidadosa,  de  acordo  com  a  sintomatologia  apresentada  pelo  paciente.
Em  geral,  pacientes  sem  doenças  cardiorrespiratórias  suportam  níveis  de  Hb
acima  de  8,0g/dl.  É  particularmente  útil  a  reposição  de  eritropoetina  e,  muitas
vezes,  associada  à  reposição  de  ferro.  Nos  casos  em  que  há  insuficiência  renal
crônica  a  dose  habitual  de  eritropoetina  recombinante  intravenosa  é  de  50  a  150
U/kg,  administrados  três  vezes  por  semana.  Nos  casos  de  câncer,  a  não  resposta
à  primeira  tentativa  de  tratamento,  a  dose  de  eritropoetina  pode  chegar  a  300
U/kg  três  vezes  por  semana.
B)  Distúrbios  na  multiplicação  celular
Os  distúrbios  de  maturação  podem  ocorrer  em  duas  condições:  associados  à
macrocitose  e  desenvolvimento  medular  anormal  e  defeitos  de  maturação
citoplasmática  associados  à  microcitose  por  problemas  na  síntese  de  Hb  (este
último  será  abordado  a  seguir).
No  processo  de  diferenciação  celular  a  proliferação  é  intensa,  assim  como  a
atividade  sintética  das  células  primitivas  até  a  formação  dos  eritroblastos.
Os  defeitos  de  maturação  nuclear  resultam  de  deficiência  de  vitamina  B12  ou
folato,  elementos  essenciais  à  síntese  deDNA.  O  retardo  na  síntese  desse  ácido
nucleico  tem  como  consequências  a  não  divisão  celular,  mas  a  maturação
citoplasmática  é  mantida  dando  prosseguimento  à  síntese  de  RNA,  proteínas  e
Hb.  A  multiplicação  celular  é  retardada,  os  níveis  de  eritropoetina,  aumentados,
há  hiperplasia  medular  eritróide,  mas  com  reduzido  número  de  reticulócitos  no
sangue  periférico  refletindo  a  eritropoese  ineficaz.  O  resultado  final  é  a
macrocitose  muitas  vezes  acompanhada  por  hipercromia,  um  desequilíbrio  no
crescimento  das  células  e  bloqueio  da  divisão  celular,  gerando  a  expressão
“anemia  megaloblástica”.  O  exame  do  esfregaço  sanguíneo  revela  hemácias
macrocíticas  (VCM  >  94  fl),  neutrófilos  hipersegmentados,  sendo  este  último  de
grande  valor  na  diferenciação  das  anemias  megaloblásticas  de  outras  anemias
macrocíticas.  Há,  ainda,  transformação  megaloblástica  na  série  megacariocítica.
A  macrocitose  precede,  muitas  vezes,  o  desenvolvimento  da  anemia.
As  causas  mais  comuns  de  anemia  megaloblástica  são:
1.  Deficiência  de  vitamina  B12  (cianocobalamina):  dieta  deficiente,  deficiência  de
fator  intrínseco  (anemia  perniciosa),  gastrectomia  total,  má  absorção  seletiva  de
B12,  doenças  que  afetam  o  íleo  terminal  (ileítes  regionais)
2.  Deficiência  de  folato:  dieta  deficiente,  aumento  das  necessidades  (gravidez,
alcoolismo,  infância),  má  absorção,  induzida  por  drogas  (anticonvulsivantes,
anticoncepcionais),  cirurgias  com  ressecção  intestinal  extensa
3.  Deficiência  mista  (vitamina  B12  e  folato):  doença  celíaca
4.  Uso  de  drogas:  antagonistas  do  folato  (metotrexato,  trimetropina,
pirimetamida),  agentes  alquilantes  (ciclofosfamida,  sufassalazina  etc.).
No  quadro  clínico,  além  dos  sintomas  próprios  da  anemia,  salienta-­se,  na
deficiência  de  cobalamina,  as  manifestações  neurológicas  do  tipo  neuropatia
periférica  ou  mielopatia  com  degeneração  axonal,  por  alteração  na  síntese  da
bainha  de  mielina,  caracterizadas  por  sintomas  como  parestesias,  distúrbios  da
propiocepção,  irritabilidade,  alterações  da  memória,  entre  outros.
Laboratorialmente,  o  hemograma  revela  anemia  macrocítica,  muitas  vezes
acompanhada  por  leucopenia  e  plaquetopenia,  reticulócitos  diminuídos.  A
dosagem  de  hemocisteína  está  elevada.  Fazem-­se  necessárias,  também,  as
quantificações  séricas  de  cobalamina  e  ácido  fólico  que  estarão  diminuídas.
Macrocitose  menos  pronunciada,  menor  número  de  reticulócitos  e  ausência  de
hipersegmentação  dos  neutrófilos  podem  estar  presentes  nas  anemias
macrocíticas  não  megaloblásticas  como  consequência  de  doença  hepática  ou
tiroidiana  ou,  ainda,  nas  síndromes  mielodisplásicas  e  anemia  aplástica  onde
outras  citopenias  fazem  parte  do  quadro.  Além  disso,  os  efeitos  tóxicos  do  álcool
na  medula  óssea  podem  ser  acompanhados  por  macrocitose  na  ausência  de
anemia.
A  deficiência  de  folato  deve  ser  tratada  com  reposição  de  5  mg  de  ácido  fólico  ao
dia.  O  ácido  folínico  deve  ser  reservado  para  os  quadros  de  anemia
megaloblástica  induzidos  por  drogas  antagonistas  do  ácido  fólico.
Já  o  tratamento  da  deficiência  de  vitamina  B12  deve  ser  por  via  intramuscular,
com  doses  de  1.000  mg  em  dias  alternados  até  a  normalização  da  Hb.  Após  esse
período,  pode-­se  manter  1.000  mg  intramuscular  uma  vez  ao  mês,
principalmente  para  o  tratamento  da  anemia  perniciosa.  Naqueles  casos  em  que
há  manifestações  neurológicas  da  deficiência  de  B12,  mantém-­se  5.000  mg  a
cada  duas  semanas  durante  os  primeiros  seis  meses  e  uma  vez  ao  mês  daí  em
diante.  
C)  Distúrbios  da  maturação  ou  hemoglobinização
A  Hb  representa  95%  do  peso  da  hemácia  e  começa  a  ser  sintetizada  quando  o
eritrócito  está  na  fase  de  proeritroblasto,  acumulando-­se  até  a  completa
maturação  dos  eritrócitos.  Para  que  essa  síntese  ocorra  sem  nenhum
comprometimento,  o  ferro  é  o  elemento  essencial  e,  na  sua  ausência,  o  resultado
é  anemia  com  redução  do  suprimento  de  O2  aos  tecidos,  pois  o  principal  papel  do
ferro  nos  mamíferos  é  transportar  o  O2  como  parte  da  Hb.  Desta  forma,  anemia
será  hipocrômica  e  microcítica  ou  ferropriva.  
As  causas  mais  comuns  de  deficiência  de  ferro  estão  listadas  na  Tabela  3.
Os  maiores  estoques  de  ferro  no  organismo,  além  do  circulante  nos  glóbulos
vermelhos,  encontram-­se  na  forma  de  ferritina,  hemossiderina  e,  também,  nos
macrófagos.  Uma  dieta  balanceada  oferece,  diariamente,  a  quantidade  de  10  a
15  mg  de  ferro,  sendo  que  apenas  5%  a  10%  serão  absorvidos,  ou  seja,  1  a  2
mg  por  dia.  A  forma  absorvida  mais  eficiente  é  o  presente  nos  grupamentos
heme,  10%  a  20%,  e  a  não  heme,  1%  a  5%  e,  nestes  últimos,  a  absorção  sofre
interferência  de  substâncias  presentes  nesses  alimentos  (taninos,  fosfatos  etc.).
A  perda  menstrual  pode  ter  significado  maior  no  metabolismo  do  ferro.
Mensalmente  a  quantidade  de  perda  sanguínea  é  de  50  ml,  aproximadamente,  e
corresponde  a  0,7  mg  de  ferro/dia.  Para  manter  os  estoques  adequados  é
necessário  que  a  mulher  absorva  cerca  de  3  a  4  mg  de  ferro  por  dia.  Se  as
perdas  extrapolarem  os  limites  da  absorção,  a  mulher  com  metrorragia  tornar-­
se-­á  deficiente  em  ferro  sem  a  suplementação.
Essas  necessidades  de  ferro,  aumentadas  na  gravidez  e  lactação,  podem  atingir
as  cifras  de  2  a  5  mg/dia.  A  dieta  normal  não  é  suficiente  para  suprir,  fazendo-­
se,  então,  necessária  a  suplementação.
A  absorção  normal  de  ferro  acontece  na  parte  superior  do  intestino  delgado  e  a
ausência  desse  segmento  por  cirurgias  gástricas  ou  no  trato  digestório,
envolvendo  as  primeiras  porções  do  duodeno,  levará  a  diminuição  da  absorção  e,
consequentemente,  à  anemia.
Na  deficiência  de  ferro  é  primordial  a  pesquisa  de  sangramento  em  trato
digestório  e  em  outros  locais  como  útero  (metrorragias  e  hirpermenorreias).  As
doações  de  sangue  repetidas  e,  em  países  em  desenvolvimento,  a  infestação  por
parasitas  intestinais  como  Necator  americanus  e  Ancylostoma  duodenale,
também  são  causas  de  anemia  ferropriva.  Mas,  a  causa  mais  importante  desse
tipo  de  anemia  é  a  perda  sanguínea  gastrointestinal.  O  uso  prolongado  de  anti-­
inflamatório  ou  ácido  acetilsalicílico  pode  ser  causa  de  sangramentos,  mesmo
sem  a  documentação  de  lesão  estrutural.
A  hemoglobinúria  como  causa  de  deficiência  de  ferro,  por  perda  urinária,  é
incomum.  No  quadro  clínico  da  anemia  ferropriva,  além  dos  sinais  e  sintomas  já
relatados,  podem  estar  presentes  alterações  de  trofismo  da  pele,  atrofia  de
papilas  linguais,  queilose,  unhas  finas  e  perversão  do  apetite  ou  picacismo.
Laboratorialmente,  a  anemia  é  microcítica  e  hipocrômica  (VCM  e  HCM
diminuídos)  e  a  contagem  de  reticulócitos  pode  ser  normal  (1%  a  2%)  ou
apresentar  reticulocitose  relativa  discreta.  Há  anisocitose,  poiquilocitose  e
plaquetas  em  número  aumentado.  As  dosagens  de  ferro  sérico  e  ferritina  estão
diminuídas  e  TIBC  e  RDW  aumentados.  Na  medula  óssea  é  encontrada  hiperplasia
de  eritroblastos  com  redução  nos  grumos  de  ferro  (sideroblastos).  
A  reposição  de  sulfato  ferroso  é  recomendada  na  dose  de  300  mg/dia  de  ferro
elementar,  o  que  corresponde  a  três  ou  quatro  comprimidos  divididos  em  duas  a
três  tomadas,  preferencialmente,  uma  horaantes  das  refeições.  É  sabido  que  25
mg  de  sulfato  ferroso  contêm  5  mg  de  ferro  elementar,  mas  330  mg  de  hidróxido
de  ferro  corresponde  a  100  mg  de  ferro  elementar.  A  resposta  ao  tratamento  é
considerada  adequada  quando  há  normalização  da  Hb  ou  Ht  em  dois  meses  e  a
manutenção  da  terapia  por  mais  três  a  seis  meses  visa  a  reposição  de  estoques.
A  terapia  com  ferro  parenteral  está  indicada  em  três  situações:  má  absorção
com  grave  deficiência  de  ferro,  perda  sanguínea  incontrolável  e  persistente  e
intolerância  ao  ferro  oral,  em  geral  por  efeitos  colaterais  gastrointestinais
intratáveis.  Atenção  especial  deve  ser  dada  à  preparação  intravenosa  de  ferro
dextran  por  sua  associação  a  reações  anafiláticas  graves.
As  apresentações  como  gluconato  férrico  e  sucarato  de  ferro  apresentam  muito
menor  risco  de  efeitos  adversos.  A  quantidade  de  ferro  a  ser  reposta  pode  ser
calculada  pela  seguinte  equação:  
A  administração  do  ferro  por  via  intravenosa  deve  corrigir  o  déficit  de  Hb  e
fornecer  uma  reserva  de  500mg  e  isto  pode  ser  feito  administrando-­se  a  dose
total  ou,  como  é  mais  comum,  em  baixas  doses  de  100  mg  semanais  de  ferro
elementar.  A  infusão  deve  ser  feita  com  diluição  do  composto  férrico  em  solução
glicosada  ou  fisiológica  e  de  forma  lenta,  sob  constante  observação,  e  por  um
período  mínimo  de  60  a  90  minutos.  Se  durante  essa  terapia  o  paciente
apresentar  sintomas  como  dor  torácica,  sibilos,  queda  de  pressão  arterial,  a
infusão  deve  ser  suspensa.
A  hemoglobinização  deficiente  pode  estar  presente,  também,  nas  talassemias  e
anemias  sideroblásticas.  Nos  indivíduos  adultos  normais,  cerca  de  97%  da  Hb  é
do  tipo  HbA  que  é  uma  proteína  composta  por  dois  pares  de  cadeias
polipeptídicas  a  e  b  ligadas  de  forma  covalente  ao  grupo  heme.
Existem  grupos  de  genes  independentes  que  codificam  a  síntese  das  cadeias  de
Hb,  sendo  que  os  genes  da  cadeia  globínica  a  estão  no  cromossomo  16  e  os  da
cadeia  b,  no  cromossomo  11.  A  síntese  desses  dois  tipos  de  cadeias  é  equilibrada
e  em  quantidades  equivalentes,  na  proporção  de  1:1.
As  talassemias  são  doenças  hereditárias  caracterizadas  por  deficiência  seletiva
da  síntese  de  uma  ou  mais  cadeias  de  globinas,  acarretando  desequilíbrio  entre  a
síntese  de  cadeias  a  e  não-­a  e,  consequentemente,  a  redução  na  Hb  (anemia
hipocrômica  e  microcítica)  e  acúmulo  da  cadeia  cuja  síntese  é  preservada
levando,  esta  última,  à  formação  de  agregados  que  se  depositam  nos  eritrócitos,
lesando  a  membrana  celular  com  destruição  precoce  (eritropoese  ineficaz)  e
hemólise.  Assim,  a  redução  na  síntese  das  cadeias  a  ou  b  são  chamadas
genericamente  de  a  ou  b-­talassemia,  respectivamente.
O  quadro  clínico  é  caracterizado  por  anemia  hemolítica  crônica  de  gravidade
variada,  sendo  que  a  homozigose  para  a  mutação  do  gene  da  cadeia  b  é
denominada  talassemia  maior,  na  qual  não  há  produção  de  cadeia  b  e,  portanto,
não  há  síntese  de  HbA,  elevação  da  HbA2  (até  10%)  e  HbF  (hemoglobina  fetal).
Na  evolução,  após  alguns  meses  do  nascimento,  a  criança  apresenta  palidez
cutânea,  esplenomegalia  e  anemia  hemolítica  grave  com  índices  de  Hb  ao  redor
de  3-­5  mg/dl.  Há  aumento  nos  níveis  de  eritropoetina  e  tecido  eritropoético
extramedular  resultando  em  deformidades  ósseas,  principalmente  em  face  e
crânio.  Há  dependência  de  transfusões  sanguíneas  com  consequente
hemossiderose.
A  homozigose  para  alguns  genes  da  cadeia  b  permite  a  formação  parcial  dessa
globina  com  presença  de  quantidades  variadas  de  HbA  (entre  7  e  10),  quadro
clínico  esse  da  talassemia  intermédia.  A  presença  de  HbA2  aumentada  (até
10%),  HbA  e  HbF  são  as  características  da  eletroforese  de  Hb  desse  tipo  de
hemoglobinopatia.  Já  a  talassemia  minor,  a  heterozigose  para  o  gene  da  globina
b,  apresenta  anemia  microcítica  hipocrômica  leve,  muitas  vezes  confundida  com
anemia  ferropriva.
A  a-­talassemia  é  caracterizada  pela  ausência  de  um  ou  mais  genes  que
controlam  a  síntese  da  cadeia  a-­globínica,  resultando  em  formas  diferentes  da
doença.  A  ausência  dos  quatro  genes,  com  formação  da  Hb  de  Bart,  é
incompatível  com  a  vida  ocasionando  a  morte  intraútero.  O  traço  de  talassemia
a-­2,  com  deleção  de  um  gene  corresponde  aos  portadores  silenciosos  ou
assintomáticos  o  traço  da  talassemia  a-­1,  com  deleção  de  dois  genes,
assemelha-­se  à  b-­talassemia  minor.  Quando  há  a  dupla  heterozigose  para  as
talassemias  a-­1  e  a-­2,  o  quadro  é  mais  grave  apresentando  a  doença  da  HbH,
onde  a  HbA  corresponde  a  apenas  25%  a  30%  do  normal.  A  homoglobina  H
forma  inclusões  nos  eritrócitos  circulantes  o  que  gera  uma  anemia  hemolítica
moderadamente  grave,  mas  com  leve  eritropoese  ineficaz.  A  sobrevida  não  é
dependente  de  transfusão.  Nos  casos  de  talassemia  em  que  a  Hb  é  menos  que
6,6  g/dl  há  o  risco  de  descompensação  cardiocirculatório  e  necessidade  de
suporte  transfusional  programado  e  contínuo  de  hemácias  fenotipadas,  realizado,
de  preferência,  em  instituições  capacitadas  para  oferecer  esse  tipo  de
transfusão.  As  transfusões  devem  ser  regulares,  a  cada  três  a  quatro  semanas,
com  o  objetivo  de  manter  a  Hb  ³  9,5  g/dl,  no  período  pré-­transfusão.
Simultaneamente  ou  quando  a  ferritina  sérica  atingir  as  cifras  de  1.000  g/ml  ou
mais,  inicia-­se  o  tratamento  com  quelante  de  ferro,  desferoxamina,  com  doses
entre  40  e  50  mg/kg/dia  em  infusão  subcutânea,  por  bomba  de  infusão,  durante
8  a  10  horas.  Apesar  de  os  níveis  de  ferritina  nem  sempre  evidenciarem  o  grau
de  siderose  cardíaca  ou  hepática,  essa  dosagem  continua  sendo  a  que  melhor
revela  o  controle  da  quelação.  O  diferiprone  parece  ser  tão  efetivo  quanto  à
desferoxamina,  administrado  por  via  oral,  mas  pode  apresentar  efeitos  tóxicos
como  agranulocitose,  dores  articulares,  náuseas  e  vômitos.  Ainda  como  quelante
de  ferro,  o  deferasirox,  na  dose  de  5  a  20  mg/kg  ao  dia  por  via  oral,  apresenta
boa  tolerância  e  poucos  efeitos  adversos.  A  condução  de  pacientes  talassêmicos
é  quase  sempre  feita  pelo  hematologista  capacitado  para  realizar  o  tratamento
de  suporte  clínico  que,  além  das  transfusões,  deve  estar  atento  a  outras
necessidades,  como  reposição  hormonal,  controle  das  manifestações  cardíacas  e
tratamento  da  osteoporose.
A  anemia  sideroblástica  congênita  apresenta,  também,  microcitose  e  hipocromia
pela  incapacidade  de  incorporação  do  ferro  para  a  formação  do  heme,  com
menor  formação  de  Hb  e  acúmulos  de  ferro  nas  mitocôndrias  que  circundam  o
núcleo  do  eritroblasto,  dando  origem  aos  sideroblastos  em  anel.
II.  Anemias  por  sobrevida  diminuída  dos  eritrócitos  
A  sobrevida  da  hemácia  pode  estar  reduzida  na  circulação  como  consequêcia  do
aumento  da  destruição  –  hemólise.  Nesta  situação,  a  eritropoese  está  estimulada
com  maior  produção  de  reticulócitos  e  presença  de  células  imaturas  no  sangue
periférico  (eritoblastos).  Tipicamente  a  anemia  é  nomocrômica,  refletindo  o
número  aumentado  de  reticulócitos.
Em  condições  normais  as  hemácias  são  destruídas  no  interior  de  macrófagos
após  a  fagocitose  no  fígado  ou  no  baço  e  na  própria  medulaóssea.  As  anemias
hemolíticas  são,  geralmente,  classificadas  de  acordo  com  o  defeito  intrínseco  da
hemácia  ou  devido  a  algum  fator  externo  (Tabela  4).
A  doença  hemolítica,  embora  marcante,  está  entre  as  formas  menos  comuns  de
anemia.  Manifesta-­se  de  diferentes  maneiras,  algumas  vezes  como  episódio
agudo,  súbito,  autolimitado,  intra  ou  extravascular  visto  nos  quadros  de  hemólise
autoimune  ou  defeitos  hereditários,  como  na  deficiência  de  piruvatoquinase  e  de
glicose-­6-­fosfato  desidrogenase  (G-­6-­PD).  Os  pacientes  com  doença  hemolítica
crônica  são,  em  geral,  pouco  sintomáticos  e  podem  apresentar,  além  da  anemia,
icterícia  (hiperbilirrubinemia  indireta),  cálculos  biliares  e  esplenomegalia,  como
resultado  do  catabolismo  aumentado  da  Hb,  sendo  também  mais  suscetíveis  a
crises  aplásticas  desencadeadas  por  processo  infeccioso.
Nos  quadros  agudos,  dependendo  da  intensidade  da  hemólise,  a  queda  brusca  da
Hb  pode  resultar  em  intensa  sintomatologia,  como  fraqueza,  tonturas,  lipotimias,
taquicardia  e  insuficiência  renal  aguda.
A  anemia  falciforme  apresenta  manifestações  de  hemólise  crônica,  com
acentuação  nos  episódios  de  crises  de  falcização  desencadeados  por  infecções,
distúrbios  hidroeletrolíticos,  estresse,  alterações  climáticas,  entre  outros.  Essa
hemoglobinopatia  hereditária  autossômica,  caracterizada  pela  presença  de  HbS,
é  o  resultado  de  mutação  única  na  posição  6,  com  substituição  do  ácido
glutâmico  por  uma  valina  na  cadeia  b-­globínica.  Os  eritrócitos  com  alta
concentração  de  HbS,  na  presença  de  condições  com  baixa  tensão  de  oxigênio  ou
alterações  do  ph,  apresentam  a  cristalização  da  Hb  anormal  e  formação  de
hemácias  em  foice,  desencadeando  fenômenos  obstrutivos,  isquemia  e
consequentes  infartos  tissulares.  Essas  obstruções  geram  crises  álgicas  intensas
que  são  características  da  doença  falciforme.
Os  indivíduos  heterozigotos  para  a  HbS,  traço  falciforme,  apresentam  sintomas
clínicos  quando  sob  condições  de  hipóxia  acentuada  ou  estresse  intenso,  como
infecções  graves,  grandes  cirurgias.  A  crise  álgica  requer  cuidadosa  avaliação
quanto  à  sua  etiologia  e  a  internação  pode  facilitar  tanto  a  investigação  quanto  o
tratamento.  A  hidratação  por  via  intravenosa  deve  ser  criteriosamente
monitorada,  assim  como  a  analgesia.  Oxigenioterapia  é  sempre  útil  e  protege  a
saturação  arterial.  A  avaliação  do  diagnóstico  etiológico  quanto  à  presença  de
pneumonias  ou  outras  infecções,  embolia  pulmonar  e  eventos  vaso-­oclusivos,
deve  ser  minuciosa,  pois  os  sintomas  podem  ser  atípicos.  As  transfusões  para
manter  o  Ht>30%  devem  fazer  parte  da  conduta  para  a  melhoria  do  quadro
álgico.  Para  pacientes  com  sintomas  graves  e  crises  frequentes  pode-­se  cogitar  a
prescrição  de  hidroxiureia  na  dose  de  10  a  30  mg/kg  ao  dia,  com  a  finalidade  de
aumentar  a  síntese  de  hemoglobina  fetal  (HbF).  Essa  dose  deve  ser  adequada
para  que  o  número  de  leucócitos  se  mantenha  entre  5.000  e  8.000/mm³,  pois  um
dos  efeitos  dessa  medicação  é  a  supressão  dos  leucócitos  e  plaquetas.
A  deficiência  de  G-­6-­PD  é  a  mais  comum  das  enzimopatias  hereditárias  associada
à  hemólise.  Herança  ligada  ao  sexo  em  que  as  hemácias  não  conseguem  produzir
glutationa  reduzida  (GSH)  em  quantidade  suficiente  para  detoxificar  o  peróxido
de  hidrogênio,  ocasionando  a  oxidação  da  Hb,  a  meta-­hemoglobina  e
consequente  hemólise.  A  manifestação  é  a  de  anemia  hemolítica  dois  a  três  dias
após  a  exposição  a  drogas  ou  infecções.  O  quadro  é  autolimitado  e  o  diagnóstico
pode  ser  confirmado  por  exames  que  quantifiquem  a  atividade  da  enzima.  O
tratamento  se  baseia  na  suplementação  de  ácido  fólico  e  acompanhamento
constante,  além  de  evitar  fármacos  ou  situações  que  levem  à  crise  hemolítica.
O  diagnóstico  diferencial  entre  anemia  hemolítica  aguda  e  crônica  exige
avaliação  cuidadosa  da  história  pregressa  da  doença,  antecedentes  familiares  e
quadro  clínico.  Exames  laboratoriais  complementares  podem  ser  necessários
como  eletroforese  de  Hb  e  dosagens  de  enzimas  eritrocitárias  (desidrogenase
láctica).  Os  defeitos  adquiridos  são  mediados  imunologicamente  e  exigem  testes
da  antiglobulina  direto  e  indireto,  títulos  das  crioglobulinas  para  detectar  a
presença  de  anticorpos  hemolíticos.
A  hemólise  intravascular  ocorre  em  consequência  a  traumas  diretos  as  hemácias,
fixação  de  complemento  na  membrana  do  glóbulo  vermelho  ou  por  toxinas.  A  Hb
é  liberada  no  plasma  em  quantidade  que  pode  exceder  à  capacidade  de  captação
das  proteínas  transportadoras  (haptoglobinas),  sendo  então  filtrada  pelos  rins,
originando  a  hemoglobinúria.
Já  nos  casos  de  hemólise  extravascular,  a  destruição  dos  eritrócitos  acontece  no
interior  de  macrófagos  presentes  no  fígado,  baço  e  medula  óssea.
Normalmente  a  função  do  baço  é  captar  e  destruir  as  hemácias  envelhecidas  e
defeituosas.  Em  situações  em  que  há  esplenomegalia  pode  ocorrer  a  destruição
de  hemácias  normais,  processo  esse  denominado  hiperesplenismo.
A  anemia  hemolítica  autoimune  pode  ser  causada  por  autoanticorpos
eritrocitários  da  classe  IgG  cuja  etiologia  é  desconhecida.  As  hemácias
sensibilizadas  por  IgG  são  eliminadas  pelos  macrófagos  esplênicos,
principalmente  hemólise.  O  reflexo  dessa  destruição  de  células  vermelhas  é  o
aumento  de  reticulócitos  no  sangue  periférico,  além  de  hemácias  policromáticas,
macrocitose,  pontilhado  basófilo  e  esferocitose.  Há  que  se  mencionar,  também,
distúrbios  como  hemoglobinúria  paroxística  noturna  ou  linfoproliferativos,  como
linfomas,  leucemia  linfocítica  crônica,  macroglobulinemia  de  Waldenström  e
infecções  virais  podem  apresentar  anemia  hemolítica  como  primeira
manifestação  do  quadro  clínico.  O  tratamento  de  suporte  inclui  hidratação
adequada  para  prevenir  lesão  renal.  As  transfusões  devem  ser  cuidadosamente
indicadas  para  que  a  hemólise  não  venha  a  acentuar-­se.  A  plasmaferese  traz
benefício  clínico  transitório  podendo  ser  utilizada  nos  casos  mais  graves.  A
terapia  inicial  para  a  anemia  hemolítica  autoimune  é  o  uso  de  glicocorticoides  na
dose  de  1  mg/kg  de  peso  ao  dia  por  via  oral.  A  pulsoterapia  útil  na  hemólise
fulminante  deve  ser  realizada  com  metilprednisolona  por  via  intravenosa.  Em
uma  ou  duas  os  níveis  de  Hb  aumentam  e  após  sua  estabilização,  os
glicocorticoides  devem  ser  progressivamente  diminuídos  num  prazo  de  30  a  60
dias.  Nos  casos  secundários  a  doenças  linfoproliferativas  o  tratamento  deve
enfocar  a  doença  de  base.  A  hemoglobinúria  paroxística  noturna  é  autolimitada,
não  necessitando  de  tratamento  específico
III.  Anemias  por  perdas  sanguíneas
A  anemia  da  hemorragia  crônica  se  manifesta  na  forma  de  anemia  por
deficiência  de  ferro,  já  as  perdas  subagudas  de  sangue  podem  estar  associadas  a
aumento  moderado  no  número  de  reticulócitos.  A  perda  aguda  de  sangue  que  é  a
causa,  em  geral,  diagnosticada  mais  facilmente,  não  se  associa  a  número
aumentado  de  reticulocitos,  pois  não  há  tempo  suficiente  para  aumentar  a
secreção  de  eritropoetina  e,  consequentemente,  estímulo  para  a  proliferação
medular.  O  quadro  de  hemorragia  aguda  por  sangramento  do  trato
gastrointestinal,  acidentes,  sangramento  genital,  cirurgias  etc.  necessita  deintervenção  imediata  com  reposição  volêmica  e  da  massa  eritrocitária  para
evitar  complicações  como  as  do  choque  hemorrágico  ou  hipovolêmico.
Imediatamente  após  o  sangramento,  a  avaliação  da  gravidade  do  quadro  deve
basear-­se  em  sinais  do  exame  físico  como  palidez  cutâneo-­mucosa,  presença  de
sudorese,  pulso,  pressão  arterial,  estado  de  consciência  e  diurese,  pois  a  análise
do  hemograma  (Hb,  Ht)  não  reflete  o  real  volume  de  sangue  perdido.
Na  tentativa  de  recuperação  do  volume  circulante  entram  em  ação  os
mecanismos  hormonais  (hormônio  antidiurético,  renina-­aldosterona)  aumentando
a  reabsorção  de  sais  e  água  acarretando  hemodiluição.  Nesse  momento  a  Hb
começa  a  apresentar-­se  diminuída.  Há  aumento  da  produção  de  eritropoetina  em
consequência  à  hipóxia  renal,  com  estímulo  para  a  proliferação  eritrocitária  na
medula  óssea  e  mobilização  dos  estoques  de  ferro  para  a  síntese  de  Hb.  O
aumento  no  número  de  reticulócitos,  após  o  terceiro  dia,  faz  o  diagnóstico  dessa
produção  celular.
Em  duas  a  três  semanas  o  organismo  recupera  a  massa  eritrocitária  perdida,
desde  que  os  estoques  de  ferro  sejam  adequados  caso  contrário,  instala-­se  um
quadro  de  anemia  crônica  por  deficiência  de  ferro.  Nos  casos  em  que  a  perda
sanguínea  seja  mais  expressiva,  a  intervenção  deverá  ser  imediata  para  que  se
estanque  o  sangramento  e  o  volume  seja  reposto  através  de  transfusões  de
hemácias  e  plasma  perdidos.
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