Exame do aparelho locomotor ac ENFERMAGEM JUCIANE LIMA (1) (1)

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Exame do aparelho locomotor
O osso ou tecido ósseo e uma forma rígida de tecido conectivo que forma a maior parte do esqueleto. O sistema esquelético ou o esqueleto do adulto consiste em mais de 200 ossos que constituem a estrutura de sustentação do corpo. 
O exame do sistema músculo esquelético emprega as técnicas de inspeção, palpação óssea, palpação dos tecidos moles por segmentos, grau de mobilidade e exame de força motora e sensibilidade (neurológico). Nesta sequência, o exame divide – se em estático e dinâmico. No exame estático, prevalece a inspeção e, no dinâmico a palpação e os movimentos. Embora a sequência lógica e útil do exame ortopédico seja a que foi descrita anteriormente, o examinador pode e deve repetir essas etapas, a fim de obter o maior número de informações. A enfermeira deve realizar o exame de forma sistemática, sempre comparando os lados a cada achado.
FUNÇÕES DO ESQUELETO 
Suportar os tecidos circunjacentes
Proteger os órgãos vitais e outros tecidos moles do corpo 
Auxiliar no movimento do corpo, fornecendo inserção aos músculos e funcionando como alavanca.
Produzir células sanguíneas. Esta função hematopoiética ocorre na medula vermelha do osso. 
Fornecer uma área de armazenamento para sais minerais, especialmente fósforo e cálcio, que suprem as necessidades do corpo. 
 Classificação dos ossos 
Ossos longos consistem de uma haste ou diáfise e duas extremidades chamadas de epífises. A diáfise e formada primariamente por tecido compacto, que é mais espesso na parte média do osso, onde o esforço é maior. No interior da diáfise, encontramos o canal medular. 
Ossos curtos são de forma cubóide e encontrados no pé e no pulso (ossos do carpo e tarso).
Ossos planos são encontrados onde quer que haja uma necessidade de proteção das partes moles do corpo ou necessidade de uma extensa inserção muscular como, por exemplo, costelas e ossos do crânio. 
Ossos irregulares possuem a mesma estrutura básica dos ossos curtos e planos, entretanto este último grupo compreende os ossos de forma peculiar e diferente, tais como as vértebras. 
Ossos sesamóides são geralmente pequenos e arredondados. Estes inclusos em tendões e em tecido facial, sendo encontrados adjacentes as articulações. 
Membranas do osso
O periósteo é uma bainha de tecido conjuntivo que reveste a superfície externa do osso, exceto das superfícies articulares (são revestidas com cartilagem hialina). O periósteo é ligado ao osso por fibras colágenas que penetram na matriz subjacente. 
O endósteo é uma membrana fina e delicada que reveste todas as cavidades ósseas. O endósteo possui capacidade hematopoiética e osteogênica. 
A medula amarela é um tecido conjuntivo que consiste principalmente de células adiposas e é encontrada principalmente nas diáfises dos ossos longos, na cavidade medular.
Articulações
O Sistema articular consiste de articulações ou junturas, onde dois ou mais ossos relacionam-se entre si na sua região de contato.
As articulações são classificadas em três grupos, de acordo com o grau de movimento que elas permitem: sinartroses (imóveis), anfiartroses (ligeiramente moveis) e diartroses (movimentos livres, também chamadas de sinoviais). As articulações sinoviais têm uma cavidade fechada cheia de um lubrificante, o liquido sinovial. 
INSPEÇÃO
A inspeção fornece dados importantes para a enfermeira iniciar a sua avaliação e planejar a assistência, revelando informações acerca da capacidade de se locomover, de se auto cuidar, da existência de desconforto ou da presença de movimentos involuntários. Na inspeção, pode-se verificar a assimetria dos membros inferiores e superiores, da coluna e da pélvis, tanto na posição ventral, como dorsal, em pé, sentado e deitado.
Inicia-se pelo exame estático, ou seja, pela anatomia de superfície, comparando cada área bilateralmente, sempre no sentido cefalocaudal, observando as condições e o contorno ao proceder- se o reconhecimento de todas as formações anatômicas, tuberosidades, sulcos, músculos, tendões, etc. As características de cada um dos diferentes segmentos devem ser examinadas quanto à postura adotada, intumescências localizadas ou difusas, abaulamentos, edemas, função do membro (uniformidade, simetria e ritmo dos movimentos), lesões (ulceras de decúbito, queimaduras, bolhas, cicatrizes, hematomas), coloração da pele (manchas hipercromicas e café com leite, equimoses, cianose, palidez), sustentação e marcha, deformidades de membros inferiores (valgo ou varo), deformidades da coluna vertebral (cifose, lordose, escoliose, dorso curvo) e movimentos involuntários (oscilações rítmicas, tremores, e mioclonias, contrações espontâneas). Nas contrações espontâneas, deve-se observar se o paciente esta aquecido e relaxado, relacionando os movimentos a possíveis lesões do neurônio motor superior e inferior. As contrações espontâneas ocorrem durante a movimentação e sempre são dolorosas. Alguns movimentos devem ser observados, como a fasciculação, que produz contrações musculares periódicas nos pequenos músculos, às vezes, só percebidas em indivíduos normais. É importante verificar se a fasciculação ocorre em apenas um ou grupo de músculos. No sistema muscular, devem ser percebidos a capacidade do paciente em mudar de posição, sua força e coordenação motora, além do tamanho dos músculos individuais, que contribuem para a atividade cotidiana do mesmo. Durante a inspeção do músculo, verificar o aumento da massa muscular decorrente de processos inflamatórios ou traumáticos, contorno muscular, atrofia, hipertrofia ou hipotrofia muscular, encurtamentos e retrações musculares. 
Ao realizar a inspeção dos membros inferiores, deve-se examinar a postura, a massa muscular, a simetria, comparando sempre bilateralmente. Colocar o paciente deitado, com membros inferiores em extensão, os calcanhares totalmente apoiados sobre a cama em ligeira abdução e posição neutra. 
Exame da força muscular 
A força muscular pode ser avaliada solicitando-se ao paciente algumas atividades como as descritas a seguir:
O aperto de mão, que fornece indicação da capacidade de preensão.
O bíceps pode ser testado pedindo-se ao paciente que estenda plenamente o braço e depois flexione, enquanto o enfermeiro (a) aplica resistência para prevenir a flexão do braço. Para testar a força motora nos membros inferiores, aplica-se uma resistência na altura do tornozelo, e solicita-se ao paciente que eleve a perna. 
Uma outra forma é palpar o músculo passivamente com a extremidade relaxada, o que permite ao enfermeiro (a) determinar o tônus muscular. Rossi e Mistrorigo (Ganong, 1993) propõem uma escala para a avaliação da força muscular:
Grau 5 (normal ou 100%): o movimento articular é completo e possui força suficiente para vencer a gravidade e alguma resistência aplicada.
Grau 4 (bom ou 75 %): o movimento é completo e com força suficiente para vencer a gravidade e alguma resistência aplicada.
Grau 3 (regular ou 50 %): o movimento é completo e sua força é suficiente para vencer apenas gravidade.
Grau 2 (pobre ou 25 %): o movimento é completo, mas só produz movimento se não houver ação da gravidade.
Grau 1 (traços ou 10%): não há evidência de pequenas contrações, contudo não acionado articulação.
Grau 0 (zero ou 0%): não há evidencia de contração muscular. 
Grau de mobilidade
A movimentação normal tem qualidades de leveza, naturalidade e bilateralidade. Ocorrendo uma sincronia dos movimentos em relação á simetria uniformidade e ritmo. A movimentação anormal aparece como unilateralizada ou distorcida, pois o paciente tenta compensar o movimento ineficaz e, ás vezes, doloroso. Pode ocorrer também a movimentação involuntária, com suas diferentes características como, por exemplo, os tremores do parkinsoniano, senil, emotivo, espático ou as mioclonias (lesado medular, paralisias).
A mobilidade pode ser pesquisada ativa ou passivamente. A observação ativa é aquela pela qual o paciente consegue movimentar-se com sua própria força, pela ação ativa da musculatura. A mobilidade passiva é realizadapelo examinador, sem a participação do paciente (a ausência total de participação é difícil, porque a maioria dos pacientes tenta auxiliar as manobras), que nos fornece dados importantes sobre músculos e as suas características, como a passividade e a extensibilidade. A passividade é a resistência que o músculo opõe ao movimento, e a extensibilidade é a capacidade que o músculo tem de alongar-se, avaliada pela angulação em que o movimento é efetuado.
O grau de mobilidade varia de paciente para paciente, tornando necessário que se faça uma avaliação de todos os segmentos corporais (coluna cervical, ombro, cotovelo, punho e mão, quadril e pelve, joelho, tornozelo e pé, além da coluna lombar). Deve ser avaliada inicialmente com a movimentação ativa. Se o paciente apresentar alguma alteração, examinador pode e deve interferir com os movimentos passivos, a fim de detectar a extensão e a causa dessa alteração.
Coluna cervical
Avalie a postura do paciente e toda a coluna antes de examinar seus componentes. Coloque o paciente sentado, observando qualquer deformidade e palpe os processos espinhosos. Examine os movimentos ativos e passivos.
A flexão da coluna cervical permite que o paciente encoste o queixo na face anterior do tórax. Na extensão, deve mover a cabeça como que olhando para o teto.
Imagens: http://radiologiaribeiro.blogspot.com.br/2013/07/coluna-cervical-flexao-e-extensao.html
Rotação Lateral: o paciente deve rodar a cabeça de um lado para o outro, fazendo com que o queixo alinhe-se em sua quase totalidade com o ombro.
 
Imagem: http://www.educacaofisica.com.br/noticias/rotacao-o-movimento-mais-funcional-da-coluna-vertebral/
Inclinação lateral: o paciente deve tentar tocar o ombro com a orelha, formando um ângulo normal de 45º.
http://www.concursoefisioterapia.com/2010/04/goniometria-da-coluna-cervical.html
Ombro
Rotação externa e abdução: o paciente deve tentar alcançar com o braço, por trás da cabeça, a borda superior da escápula contralateral.
Rotação interna e adução: o paciente deve alcançar o acrômio contralateral com o braço, passando pela face anterior do tórax ou, com o braço por trás das costas, tocar o ângulo inferior da escápula contralateral.
Extensão: é feita com os braços do paciente abduzidos a 90º, mantendo os cotovelos em linha reta; as palmas das mãos devem retornar para cima em supinação e continuar o movimento de abdução, até que as mãos se encontrem por cima da cabeça. 
http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3870
Cotovelo
Flexão: o paciente deve flexionar o cotovelo, tentando tocar a face anterior do ombro com a mão.
Extensão: o limite é dado pelo em que o olecrano encontra a fossa olecraniana.
Supinação: é testada com a flexão do cotovelo a 90°, no nível da cintura. A seguir, com o punho cerrado á frente e com a palma da mão voltada para baixo, solicita-se que esta volte para cima. 
Pronação: é avaliada com os cotovelos fletidos no nível da cintura. A palma da mão deve estar voltada para cima até atingir a posição completa e, então, virada completamente em direção ao solo. 
 
Imagem: https://pt.slideshare.net/claudioatelier/cinesiologia-e-biomecanica-do-cotovelo?qid=5918b112-f3c9-469b-b4b0-6318f7a266af&v=&b=&from_search=1
Imagem: http://visaoenfernaldacoisa.blogs.sapo.pt/45554.html
Mão e punho
Flexão e extensão do punho: é solicitado ao paciente que flexione e estenda o punho.
Desvio ulnar e radial: movendo-se o punho de um lado para o outro, efetuando-se os desvios ulnar e radial.
Supinação e pronação: são testadas como o cotovelo.
Flexão e extensão digital: pede-se ao paciente que mantenha o punho cerrado e solicita-se a ele que estenda os dedos. Na flexão, os dedos fecham-se, tocando a palma da mão. 
Abdução e adução digital: o paciente deve afastar os dedos uns dos outros e tornar a aproximá-los.
Flexão do polegar: o polegar deve cruzar a palma da mão em direção ao dedo mínimo. 
Tensão do polegar: o polegar deve mover-se lateralmente para fora dos dedos.
Oponência: o paciente deve ser capaz de tocar a extremidade distal de todos os dedos com o polegar.
Quadril e pelve
Abdução: solicita-se ao paciente que afaste ao máximo a perna, observando a limitação do movimento 
Adução o paciente deve cruzar as pernas alternadamente, primeiro a direita, á frente da esquerda e vice-versa
Flexão: o paciente deve levar o joelho em direção ao tórax . 
Flexão e extensão e rotação externa: o paciente deve descruzar as pernas e apoiar a face lateral do pé no joelho oposto.
Extensão : o paciente deve ficar sentado, de braços cruzados, com as costas eretas e elevar as pernas.
Rotação interna e externa: são testadas com os movimentos acima citados.
http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3870
Imagens:https://www.google.com.br/search?q=exame+f%C3%ADsico+quadril&safe=active&rlz=1C1AOHY_pt-BRBR752BR752&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjIl8v6suTZAhVKi5AKHVmdBacQ_AUICygC&biw=1600&bih=785#imgrc=XU9S7ubDn7h32M:
Joelho 
Flexão: o paciente deve ser capaz de fletir o joelho simetricamente até ficar em posição de cócoras.
Extensão: com o paciente ereto, observar se os joelhos estão totalmente estendidos. Caso esteja sentado, solicitar que estenda completamente o joelho.
Rotação interna e externa: o paciente deve rodar o pé em sentido medial e lateral. 
 
imagens: https://traumatologiaeortopedia.com/kb.php?mode=article&k=11
Tornozelo e pé
Flexão plantar e movimentação dos dedos: o paciente deve andar na ponta dos dedos.
Dorsiflexão: andar sobre os calcanhares.
Inversão: andar sobre a borda lateral dos pés.
Eversão: andar apoiando-se na borda medial dos pés.
Imagem: https://pt.slideshare.net/nathafisioterapia/tornozelo-e-pe?next_slideshow=1
Coluna lombar 
Flexão: o paciente deve curvar-se para frente o máximo, mantendo os joelhos eretos e tentando tocar os pés 
Extensão: o examinador fica em pé ao lado do paciente, com uma das mãos sobre a espinha ilíaca e com os dedos voltados para linha média. A seguir, pede ao paciente para que se curve para trás o máximo que conseguir, podendo ajudá-lo empurrando a face anterior do tórax.
Inclinação lateral: fixando a crista ilíaca, pedir ao paciente para inclinar-se á direita e depois à esquerda, ao máximo. 
Rotação lateral: a examinadora fica atrás do paciente, fixa a pelve com uma das mãos e coloca a outra sobre o ombro oposto. Em seguida, com o tronco fixo, gira a pelve e o ombro posteriormente.
Imagens: https://pt.slideshare.net/RenanBarbosa1/semiologia-lombar-exame-neurolgico-membro-inferior-direcionado-a-coluna
Marcha 
A função primordial da marcha é locomover o corpo de um ponto a outro por um ciclo divido em duas fases: a fase de apoio (quando o pé entra em contato com o solo e suporta o peso do corpo) e a fase de balanço (quando o membro sofre uma translação ou avanço) 
A marcha normal inicia-se com o contato do calcanhar com o solo, apoio progressivo de toda a borda lateral do pé, apoio do ante pé e dedos. Posteriormente, o calcanhar e o médio pé vão se desprendendo do solo, o mesmo ocorrendo com o ante pé e, finalmente o hálux.
A marcha normal depende de vários mecanismos para que ocorra o equilíbrio. As alterações dependem do tipo de lesão, que pode ser neurológica, ortopédica ou reumatologica. 
O exame da marcha deve ser realizado durante a deambulação normal. Na marcha normal, os músculos abdutores da extremidade sustentadora do peso do corpo contraem-se e mantêm a pélvis de ambos os lados do mesmo nível levemente elevado para garantir o equilíbrio do tronco. Quando existir alguma alteração em uma das articulações o músculo modificar-se-á, podendo levar a um passo mais curto, e a fase de apoio terá menor duração.
Pede-se ao paciente para levantar e caminhar. Observar como ele levanta-se se usa ou não os braços para esse procedimento, se necessita de auxílio, se usa prótese, órtese, bengala ou andador. Em toda a marcha, deve-se observar o contato dos pés com o solo, a posição, os movimentos de centro de gravidade,a força necessária á marcha, o passo e o ritmo.
Descreveremos as marchas apresentadas por Carvalho (1994).
Marcha no quadril doloroso: a articulação afetada permanece em flexão durante a fase de apoio. O paciente apresenta postura compensatória á hiperlordose lombar, enquanto o pé faz-se eqüino. O corpo pode inclinar em direção ao quadril afetado e ficar equilibrado nessa posição, aliviando o espasmo muscular.
Marcha unilateral do quadril: é observada em pacientes portadores de anquilose ou artrose. Ocorre com um movimento combinado de membro inferior, pélvis e coluna lombar, no qual a pélvis e o membro inferior são projetados para frente, como se fossem uma só peça.
Marcha na luxação unilateral ou bilateral do quadril: durante a fase de apoio do membro luxado, o corpo inclina-se para o lado afetado e no momento de deslocar esse membro do solo, o tronco em sua totalidade efetua uma inclinação exagerada para o lado oposto, com o objetivo de levar para frente o referido membro. Quando existe lesão em ambos os lados, a inclinação do tronco de um lado em relação ao outro tem sido comparada á marcha do pato, semelhante á marcha miopática neurológica.
Marcha com encurtamento de um membro inferior: encurtamentos de 1 a 2 cm não alteram muito os tempos e as formas da marcha. Encurtamentos maiores são compensados pela posição do equinismo no pé. Quando é muito grande, além do equinismo, observa-se uma pronunciada descida da hemipelvis correspondente durante o apoio do referido membro.
Marcha na rigidez do joelho: como o paciente não pode fletir o joelho na fase de passagem do membro posterior para o anterior, eleva demasiadamente o quadril no lado acometido, para que o pé possa deslocar-se.
Marcha na rigidez do tornozelo: o contato do pé com o solo faz-se de uma só vez e na fase de impulso. Não podendo ficar na ponta do pé, o paciente flete demasiadamente o joelho para processar o passo.
Articulações 
Inspeção das articulações 
Na inspeção das articulações, deve-se observar:
Volume articular, edema: são decorrentes de derrames, espessamento dos tecidos sinoviais e das margens ósseas da articulação. Acompanhar a evolução do processo inflamatório ou traumático. 
Deformidade: é resultado do mau alinhamento dos ossos que constituem a articulação ou das alterações do relacionamento entre as superfícies articulares. Deformidade em valgo é o desvio da parte distal á articulação para longe da linha média. Deformidade em varo é o desvio para a linha média.
Rigidez articular, movimentos articulares: rotação interna e externa, inclinação lateral, flexão, extensão, abdução, adução.
Durante a inspeção, peça ao paciente para ficar de frente, observando inicialmente as mãos e colocando-as sobre uma superfície plana, com o objetivo de perceber alterações como deformidades, edema, dor, rigidez articular, presença de nódulos ao longo das bainhas tendinosas principalmente no tendão flexor, que pode resultar em dedo de gatilho, isto é, quando estendido á força. A atrofia produz depressões entre os tendões extensores. É importante observar a parte interna da mão, ou seja, a palma, avaliando volume muscular, atrofias, fraqueza unilateral ou bilateral comparando a sensação de tato bilateralmente.
A articulação do cotovelo deve ser examinada com o antebraço em extensão e depois em flexão, observando a presença de intumescências e nódulos.
No ombro, verificar a simetria e o contorno (suas anormalidades podem ser causadas, por exemplo, por deslocamento ou fraturas) e a presença de nódulos.
Para avaliar as articulações do quadril, dos joelhos e membros inferiores, inicie com o paciente em pé, observando se há a postura, encurtamento de uma das pernas, dificuldade em abduzir o membro inferior ou distrofias musculares.
Faça o teste de Trendelemburg (peça ao paciente para ficar de em pé sobre uma das pernas e depois sobre a outra). Caso haja alguma anormalidade na articulação coxofemoral ou distrofia muscular, a pelve desce. Em seguida, solicite ao paciente que se deite, observando a altura das cristas ilíacas, que deve ser a mesma.
Flexione uma das pernas ao seu máximo e, caso encontre resistência ou dificuldade em abduzir, avalie bilateralmente.
A articulação do joelho deve ser examinada quanto à simetria, forma e ao volume. Avaliar em extensão e flexão, observando queixas de dor, além de pesquisar intumescências do tipo nódulos, bolsas, bolsas, edema ou derrames, que podem causar espessamento da sinóvia e hemorragia intra-articular.
Na articulação do tornozelo, devem ser estudadas a flexão plantar e a dorsiflexão, incluindo a amplitude. Segure o calcanhar com uma das mãos e com a outra a planta do pé, fazendo o movimento de inversão e eversão. A inversão e a eversão do pé ocorrem em ambas as articulações subtalar e mesotalar. Procure observar qualquer anormalidade 	 (nódulos, edemas, crepitações, rigidez articular). Os edemas de extremidades bilaterais podem estar relacionados a doenças cardíacas, renais ou hepáticas. Quando unilateral, o edema pode estar relacionado a traumas.
 
Palpação das articulações 
A palpação constitui-se na segunda fase do exame das articulações e propicia maior fundamentação aos dados percebidos na inspeção. Na palpação de partes moles, avaliam-se as queixas álgicas, as intumescências, a natureza de qualquer edema, o gradiente térmico, o tônus muscular (hipotonia ou hipertonia), a consistência e o contorno de cada músculo alem da rigidez articular, verificando