AULA NANDA NIC NOC

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Enfª. Lucila Nunes Faria Massoni
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		Sistematização	da Assistência 
 de Enfermagem (SAE):----------------------- 	É a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência de melhor qualidade ao ser humano. 
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Decreto 94.406/87 
Resolução 272/2002 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) que determina a SAE nas instituições de saúde brasileiras.
		A negligência da SAE é uma das principais 
	razões da desorganização e falta de confiança das atividades de enfermagem.
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		Para Horta (1979), o Histórico de Enfermagem é denominado por levantamento, avaliação e investigação que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem. Tem a finalidade de conhecer os hábitos individuais e biopsicosociais visando a adaptação do paciente a unidade e ao tratamento, assim como a identificação de problemas (Campedelli et al., 1989).
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		O Exame físico é composto por um exame detalhado das condições físicas do paciente. Realizado no sentido céfalo-caudal, através da análise da acuidade auditiva/ visual, dificuldade respiratória, batimentos cardíacos, distúrbios gastro- intestinais, eliminações fisiológicas, deambulação, presença de cicatriz e outras situações peculiares que no momento da entrevista se observa. 
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		No Brasil, o Diagnóstico de Enfermagem foi introduzido por Wanda de Aguiar Horta, na década de 60. É a identificação das necessidades do paciente e a determinação, pelo enfermeiro, do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. 	O enfermeiro após ter analisado os dados no histórico e exame físico, identificará os problemas de Enfermagem. 
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		A Prescrição de Enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a Assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.
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		Para Horta (1979), a Evolução de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional, ou seja, uma avaliação global do plano de cuidados. 
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	A Evolução deve abranger:
Nível de consciência (sonolento, confuso);
Locomoção (acamado, deambulando);
Aceitação da dieta; 
Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se sim, porque?);
Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não, porque?); 
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Incisão cirúrgica (dreno e cateter);
Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada);
Aspectos das feridas;
 Sondas (fechada ou aberta);
Cateteres venosos;
Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias);
Queixas (náuseas, dor, etc.)
Exames realizados ou em haver.
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		A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las, pois fornecem bases para direcionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos. 
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Preencher com data e hora as anotações do turno/ diariamente. 
Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação;
Não usar termos que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros); 
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Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase; 
Não rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas;
Não utilizar termo "o paciente", já que a folha de anotação é individual; 
Cuidar as abreviaturas;
Assinar após o final da última frase. Não deixar espaço entre a anotação e a assinatura. 
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		Deve abranger todos os cuidados prestados como:
Verificação dos sinais vitais;
Administração das medicações prescritas;
Dor, náuseas ou vômitos;
Banho (leito ou aspersão, c/ ou s/ auxílio);
Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);
Aceitação da dieta; 
Intercorrências.
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		Considerações Finais
		Ao realizar as evoluções e as anotações de enfermagem, a equipe adquire um conhecimento individual de cada paciente, interfere de maneira positiva em seu tratamento, pois muitas considerações descritas podem dispensar exames desnecessários, além de outros benefícios, como o respaldo de seu trabalho, valorização do serviço, contribuição com o trabalho da Equipe de saúde e principalmente com o tratamento do paciente. 
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	O instrumento padronizado para que os enfermeiros realizem as evoluções de seus pacientes, deve ser visto como uma conquista da enfermagem e uma maneira de tornar reconhecida formalmente a importância de seus registros, já que tal documento será anexado ao prontuário do paciente, como parte de sua internação na instituição.
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DIAGNÓSTICO MÉDICO
- Descreve o processo de doença
- Orientado para a patologia
- Mantém-se constante
- Guia as ações médicas
- Complementa o D. Enfermagem
Sistema de classificação bem definido
Ex: Pneumonia
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
- Descreve uma resposta individual
- Orientado para o indivíduo
- Muda com as respostas
- Guia o cuidado independente
- Complementa o D. Médico
Não é ainda universalmente aceito
Ex: Eliminação traqueobrônquica
ineficaz
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É um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, família ou da comunidade a problemas de saúde e processos vitais reais ou potenciais. O diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção de intervenções de enfermagem para atingir resultados pelos quais a enfermeira é responsável (aprovado na 9º Conferência, 1990)
(NANDA, 2006)
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Orientar a assistência de enfermagem a partir de diagnósticos específicos
Uniformizar e universalizar a terminologia usada;
Servir como veiculo de mudança e transformação da prática;
Facilitar a informatização e criar corpo de conhecimento/área de domínio da enfermagem.
Orientar o ensino e a pesquisa;
Melhorar a qualidade da assistência.
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O diagnóstico é um termo padronizado que representa a condição inicial ou estado atual do paciente, sendo o resultado o estado desejado ou final, que advém das intervenções de enfermagem. Assim, o resultado desejado é identificado antes da escolha das intervenções.
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A determinação de um diagnóstico de enfermagem é a primeira etapa que dará acesso as demais ligações;
Na escolha do resultado o enfermeiro deve considerar as características definidoras e os fatores relacionados do diagnóstico, bem como as características do paciente que possam influenciar o alcance de resultados.
Na escolha das intervenções deve se procurar as que tem proximidade com os diagnósticos e os resultados, facilidade de implementar, aceitação da intervenção e habilidade do enfermeiro
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“A enfermagem deve documentar dados relacionados ao conhecimento do paciente, ao comportamento, á segurança, ao uso de recursos, à manutenção de atividades diárias;ou seja, categorias que podem ser influenciadas mais pelo cuidado de enfermagem do que pelo cuidado médico, e que raramente aparecem nos instrumentos de avaliação dos serviços de saúde.
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NIC
A NIC inclui todas as intervenções que os enfermeiros realizam para os pacientes, sejam elas independentes ou colaborativas, de cuidado direto e indireto dos pacientes.
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NOC
Na escolha da NOC o enfermeiro faz uma descrição do resultado atual e escolha do resultado desejado (estado final). Assim, o estado atual pode ser comparado ao final, após uma intervenção de enfermagem para determinar a eficácia desta no resultado desejado.
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Proporciona uma linguagem comum entre os enfermeiros;
Promove o desenvolvimento do conhecimento de enfermagem;
Fornece indicadores da qualidade dos cuidados de enfermagem oferecidos;
Facilita o ensino da tomada de decisões clínicas;
Possibilita organizar as informações de enfermagem
Facilita a avaliação e o aperfeiçoamento dos cuidados de enfermagem
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