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U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 1 U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 2 Autores Adriane Kalyna de Freitas Mendonça Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Membro fundador da Liga Acadêmica de Urologia da Universidade de Pernambuco - LAUPE Adriano Almeida Calado Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP Professor Livre-Docente em Urologia pela Universidade de São Paulo -USP Professor Adjunto e Regente da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco - UPE Vice-Coordenador da Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade de Pernambuco – UPE Alberto Ferraz de Melo Neto Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Amaury de Siqueira Medeiros Professor Emérito da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco – UPE Andréa Magna Regis da Silva Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Membro fundador da Liga Acadêmica de Urologia da Universidade de Pernambuco - LAUPE Araken Almeida de Araújo Mestre em Urologia pela Universidade de São Paulo – USP Doutor em Saúde Pública pela FIOCRUZ Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco – UPE Bruno Silva Peixoto de Carvalho Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Pernambuco – UPE Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital Universitário Oswaldo Cruz - HUOC Claudio Gonçalves Viana Neto Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Eleazar Menezes Araújo Ex-Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco – UPE Urologista da AACD e do IMIP Pós-graduando (Mestrado) da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco Fábio Oliveira Vilar Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital Universitário Oswaldo Cruz - HUOC Francisco José Cardoso Cavalcanti Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco – UPE Frederico Rangel Araújo Filho Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 3 Gedson Arlei de Araújo Maia Médico Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco – UPE Geraldo de Aguiar Cavalcanti Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Universitário Oswaldo Cruz - HUOC Humberto Nascimento Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital Universitário Oswaldo Cruz - HUOC Jaqueline Kelly Ferreira de Souza Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Membro fundador da Liga Acadêmica de Urologia da Universidade de Pernambuco – LAUPE João Victor Tenório Cavalcanti de Aragão Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Estagiário do Grupo de Pesquisa em Sistema Urogenital – CNPq/UPE José Rafael de Araújo Pereira Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco Karla C. Rocha Avelino Médico Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco – UPE Kate Millena Ferreira Barbosa Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Estagiário do Grupo de Pesquisa em Sistema Urogenital – CNPq/UPE Larissa Ferreira Costa Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Leonardo Lima Monteiro Ex-Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco – UPE Urologista do Hospital do Câncer de Pernambuco Luiz Henrique Carvalho Simões de Melo Ex-Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco – UPE Pós-graduando (Mestrado) da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco Luiz Paulo Figueiredo Vieira Médico Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco – UPE Marília M. S. Paiva Santos Bolsista de pesquisa da Disciplina de Urologia – PIBIC/CNPq Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Marina Tôrres Leal Bolsista de pesquisa da Disciplina de Urologia – PIBIC/CNPq Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Mauro Ricardo de Lima Marques Ex-Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco – UPE Urologista do Hospital de Aeronáutica de Recife U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 4 Milena Sonely Mendonça Bezerra Bolsista de pesquisa da Disciplina de Urologia – PIBIC/CNPq Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Pedro Tomaz de Aquino Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital Universitário Oswaldo Cruz - HUOC Rafael Azevedo Foinquinos Estudante do curso de Medicina da FBV-IMIP Raquel Bahia Lustosa Bolsista de pesquisa da Disciplina de Urologia – PIBIC/CNPq Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Roberto Aarão Cohen Foinquinos Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Pernambuco – UPE Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco – UPE Sylvia Karla Xavier De Farias Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Estagiário do Grupo de Pesquisa em Sistema Urogenital – CNPq/UPE Thiago Witrúvio Alves Pereira Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Membro fundador da Liga Acadêmica de Urologia da Universidade de Pernambuco – LAUPE Wagner Cid Palmeira Cavalcante Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco – UPE Estagiário do Grupo de Pesquisa em Sistema Urogenital – CNPq/UPE Yuri Afonso Ferreira Ex-Fellow em Urologia – Hospital da Beneficência Portuguesa – São Paulo Professor Auxiliar da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas - UNCISAL Pós-graduando (Mestrado) da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 5 SUMÁRIO Semiologia Urológica Amaury de Medeiros Anomalias Congênitas João Victor Tenório Cavalcanti de Aragão, Wagner Cid Palmeira Cavalcante, Kate Millena Ferreira Barbosa, Sylvia Karla Xavier De Farias, Adriano Almeida Calado Trauma Urológico Luiz Henrique C. Simões de Melo, Marília M. S. P. Santos, Adriano Almeida Calado Urgências Não-traumáticas Gedson Arlei Maia, Larissa Ferreira Costa. Geraldo de Aguiar Cavalcanti Infecções Urinárias André Frederico N. Marques, Claudio G. Viana Neto, Humberto Nascimento Litíase Urinária Leonardo L. Monteiro, Marina Tôrres Leal, Francisco J.C. Cavalcanti Massas Renais Karla C. Rocha Avelino, Rafael Azevedo Foinquinos, José Rafael Pereira de Araújo Tumores de Bexiga Mauro RicardoL. Marques, Frederico Rangel Araújo Filho, Fábio Oliveira Vilar Doenças da Próstata Luiz Paulo Figueiredo Vieira, Roberto Cohen Foinquinos Alteração do Conteúdo Escrotal Gedson Arlei Maia, Raquel Bahia Lustosa, Pedro Tomaz de Aquino Tumor de Pênis Karla C. Rocha Avelino, Milena S. M. Bezerra, Araken Almeida Disfunção Sexual Masculina André Frederico N. Marques, Alberto Ferraz Melo Neto, Bruno Silva Peixoto de Carvalho Cuidados pré-operatórios em cirurgia urológica Luiz Henrique C. Simões de Melo, Andréa Magna Regis da Silva, Adriane Kalyna de Freitas Mendonça, Yuri Afonso Ferreira Medicamentos mais utilizados em urologia Luiz Paulo Figueiredo Vieira, Jaqueline Kelly Ferreira de Souza, Thiago Witrúvio Alves Pereira, Eleazar Menezes Araújo U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 6 APRESENTAÇÃO A Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco (FCM/UPE) vem participando ativamente da reforma curricular dos cursos de Medicina. O desafio que vem sendo enfrentado é o de formar um novo médico, um “médico cidadão”, com novas competências, conhecimentos, habilidades e atitudes, apto a desenvolver ações de promoção, prevenção, proteção e reabilitação da saúde, tanto em nível individual como coletivo, dentro dos mais altos padrões de qualidade. Somos responsáveis pelo curso de Urologia para os estudantes de graduação e também pelas atividades de iniciação científica, extensão universitária, residência médica e pós- graduação stricto sensu. Desenvolvemos ainda atividades interdisciplinares com os Departamentos de Cirurgia, Medicina Clínica e Materno-Infantil da Faculdade de Ciências Médicas, colaborando no ensino dos diversos módulos que integram o currículo médico. Atualmente a integração ensino-pesquisa-extensão é uma das metas perseguidas por nossa equipe. Entendemos que a Universidade deve entrar em contato com os problemas da comunidade, promover estudos em busca da solução desses problemas e propor e/ou, até mesmo, participar das suas soluções. Dentro desse contexto o ensino/aprendizado da Urologia tem-se dado predominantemente através de livros traduzidos, com exceções de assuntos específicos. Nas avaliações realizadas a cada final de semestre letivo, freqüentemente deparamo-nos com a observação dos alunos de graduação de que os livros-texto de Urologia são complexos e de difícil entendimento, muitos deles afirmando que se tratam de livros escritos "por urologistas, para urologistas". Da constatação desse fato foi que surgiu a idéia da elaboração de um livro que fosse atual, básico e de conteúdo científico consistente, mas que também representasse o pensamento dos professores de Urologia da Universidade de Pernambuco. O entusiasmo foi tanto e a qualidade dos manuscritos foi tal que, num breve período, tínhamos um livro pronto, atualizado e conciso, e que conseguia em seu bojo albergar assuntos de interesse dos estudantes e internos. Isto se deveu em parte à excelência do corpo clínico e em parte às condições de trabalho proporcionadas pela Instituição, que sempre primou por manter a tríade assistência, ensino e pesquisa em primeiro lugar. Os temas escolhidos tiveram o objetivo de contemplar as principais afecções urológicas atendidas no Serviço de Urologia da FCM/UPE. Os autores têm a pretensão de alçar o estudante para dentro da especialidade fazendo-o participar mais facilmente das visitas e reuniões, além de acender neles a chama do gosto pelo estudo. A padronização de condutas expressa nos capítulos, embora tenha certa flexibilidade, expressou o pensamento da Disciplina de Urologia da FCM/UPE e faz com que, apesar das variantes, uma linha mestra seja mantida. Tal fato permite ao médico interno, mesmo que não prossiga na especialidade, saber a maioria das condutas básicas adotadas neste Serviço, conhecendo também um pouco da história e da formação dessa escola. Adriano Almeida Calado Geraldo de Aguiar Cavalcanti Roberto Cohen Foinquinos EDITORES U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 7 SEMIOLOGIA UROLÓGICA Amaury de Siqueira Medeiros Semiologia é a parte da medicina que se refere ao estudo dos sintomas e sinais das enfermidades. A palavra deriva do grego (semeion, sinal + logos, tratado, estudo). A semiologia é de capital importância para o diagnóstico da maioria das doenças. Sintoma é toda informação subjetiva fornecida pelo paciente. É sua queixa. O médico não pode confirmá-lo desde que se trata duma sensação (dor em determinada região, por exemplo). Trata-se simplesmente como o paciente verbaliza determinada percepção. A anamnése é a parte da semiologia que tem como objetivo investigar os sintomas referidos. Uma história clinica bem colhida e judiciosamente analisada permite diagnosticar com certa precisão a maioria dos casos, ou, na pior das circunstâncias, afunilar as hipóteses diagnósticas. Um sinal, por seu turno, refere-se a toda alteração objetiva que é passível de ser percebida pelo examinador (uma alteração cutânea, um sibilo pulmonar à ausculta, por exemplo). Síndrome é um estado mórbido caracterizado por um conjunto de sintomas e sinais e que pode ser produzido por uma ou mais causas. Por questões didáticas façamos inicialmente uma esquematização das partes que constituem o processo semiológico. A. Identificação B. Anamnése b1 queixa principal b2 história familiar b3. história pregressa ou pessoal C. Interrogatório sintomatológico D. Exame físico No primeiro contato que você tiver com o paciente, seja no ambulatório do SUS ou numa sofisticada clinica particular, receba-o respeitosa e atenciosamente. Um simples sorriso ou um singelo aperto de mão, pode se transformar no elo do bom relacionamento médico-paciente que se constitui na base humanística de nossa profissão. A semiologia começa na verdade nesse primeiro contato. O médico precisa de perspicácia para observar, nesse momento, num relance, suas características físicas: altura, grau de nutrição, se obeso ou magricela, distribuição pilosa, textura da pele, alterações tróficas ou de outra natureza. Esse simples olhar pode detectar ou suspeitar uma patologia. Prossiga com a identificação. Necessário ver no paciente não apenas um frio número de prontuário, mas um ser humano que tem nome, sexo, procedência e profissão; mais ainda, que é provido de sensibilidade e amativo. No diagnóstico das doenças dos órgãos genitais, entre os elementos de identificação, sobressaem idade e profissão. Existem enfermidades que incidem preferencial ou exclusivamente em determinada faixa etária. No sexo masculino, por exemplo, o recém-nascido pode exibir problemas de ambigüidade sexual (tipos variados de hermafroditismo), hidrocele congênita, edema escrotal (fisiológico), criptorquidia e dismorfismo peniana. Várias anomalias congênitas são aventadas pelo simples enunciado. “Nasceu com defeito no pênis” (provável hipospádia), “o testículo não desceu (distopia testicular), “a criança quando urina faz força e forma uma bola na ponta do pênis” (fimose). Na infância são pouco frequentes U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 8 os quadros clínicos infecciosos da genitália – exceto as balanopostites, não raro associadas às fimoses – sendo mais comuns as afecções que interferemcom o fluxo sanguíneo testicular (torção do cordão espermático). Na puberdade e no adulto jovem predominam os processos infecciosos, de modo particular as doenças sexualmente transmissíveis. Nessa faixa etária assumem relevância as neoplasias do testículo, a varicocele e o escroto agudo traumático. Mais tarde, passados os 40 anos de idade, começa a diminuir a incidência de câncer testicular, o que deixa espaço para o surgimento de priapismo, de hidrocele adquirida, prostatovesiculite, câncer peniano e doença de Peyronie (síndrome do pênis encurvado) e atormentá-los a incidência crescente dos distúrbios sexuais os quais predominam, em termos de organicidade, com o aproximar da velhice. Passados os 60 anos os homens se deparam com as obstruções urinárias em consequência das hipertrofias benignas da próstata, e o que se torna mais apavorante, o temor do fantasma do câncer prostático. No sexo feminino, as infecções urinárias eclodem nas crianças como resultado dos refluxos vesico-ureterais, nas jovens em plena atividade sexual o aparecimento das cistites da lua-de-mel (honney moon cystites) ou cistite hemorrágica, em função da mais intensa atividade sexual e, nas mais idosas, as alterações hormonais que podem conduzir aos estreitamentos uretrais e maior incidência dos episódios infecciosos. Conhecer a profissão do paciente ajuda no raciocínio diagnóstico. O carcinoma escrotal, embora cada vez mais raro, ocorre comumente em indivíduos que lidam com piche e alcatrão. Os profissionais que trabalham em ambientes de temperatura elevada (forneiros, padeiros) e as que se expõem às radiações ionizantes (técnicos de raio-X, radiologistas) são mais propensos aos distúrbios esparmatogênicos. A procedência precisa ser devidamente valorizada. Onde reside no momento e quais suas antigas moradas? Existem enfermidades que acometem com maior frequência em certas regiões e que episódios recidivantes de febre alta associados com calafrios e hematúria franca total, em paciente oriundo de plagas amazônicas, ou que nelas residiu, levanta a suspeita de malária (febre palustre). Cistos renais (hidatose), formados pelo crescimento de larvas de Echinococcus granulosos (tênia do cachorro) podem ser encontrados nos tosquiadores de carneiros no extremo sul do Brasil. O indivíduo com dores intermitentes inguino-escrotais e com espessamento do cordão espermático (funiculite recidivante), procedente da capital pernambucana, é um provável portador de filariose. Feita a identificação, geralmente preenchida antecipadamente pela secretária, segue-se a anamnése que significa recordação. O paciente, nesse primeiro contato, recorda e verbaliza as queixas ou sintomas. O grande médico e escritor português Miguel Torga definiu-a como “o relato dos padecimentos feito pelo doente à curiosidade inquiridora do médico”. Nesse momento é importante sentirmos o grau de tensão, o nervosismo do paciente e deixá-lo relaxado, descontraído, para que o interrogatório possa fluir com espontaneidade. Caso contrário caracterizar-se-á o monólogo. Não esquecer de adequar sua linguagem ao nível educacional e cultural do enfermo para que seu interrogatório seja proveitoso. Deve também escolher um ambiente propício ao conforto físico e mental de ambos. Baseado na anamnése você obtém diretamente as informações necessárias para a formulação das hipóteses diagnósticas. A queixa principal merece uma atenção toda especial. Dissecá-la nos mínimos detalhes é imperativo. Admitamos, por exemplo, que ela seja sangue na urina. Antes de analisá-la, lembremos que hematúria significa presença de sangue na urina. A hematúria maciça pode ser total – ocorrendo durante toda micção -, inicial ou terminal. Quando no início, geralmente de origem prostática ou uretral: o sangue acumulado na uretra é eliminado pelo primeiro jato de urina. Na estenose de meato uretral pode U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 9 ocorrer hematúria inicial. Quando terminal, às vezes encontrada nas hipertrofias benignas de próstata em consequência da ruptura de veias telangiectásicas no colo vesical ou na mucosa prostática, ao fazer esforço para urinar. A hematúria decorrente do câncer de próstata é rara e só ocorre quando o processo neoplásico invade a mucosa da bexiga ou da uretra. Pode também ter origem na bexiga quando um processo tumoral ou a mucosa inflamada é espremida pela contração das fibras musculares do detrusor, na fase final da micção, ou quando cálculos vesicais lesam a mucosa, provocando sangramento do órgão no fim do ato miccional. Quando total, geralmente se origina de lesões situadas acima do colo vesical: da bexiga, do ureter ou do rim, havendo tempo para que se misturem sangue e urina. A litíase e as infecções do trato urinário, associadas ou não, representam as causas mais comuns de hematúria. Procure saber se a hematúria é dolorosa - encontradiça nos processos infecciosos - ou indolor. A cor não deve ser desprezada: se rósea, vermelho brilhante ou escura. Há situações altamente sugestivas: hematúria total, indolor, tipo borra de café, com coágulos, em paciente fumante inveterado, é quase sinônimo de carcinoma transicional de bexiga. Ter em mente que nem toda urina avermelhada é patológica. A queixa principal - dor, disúria, incontinência urinária, hemospermia, corrimento uretral, disfunção erétil, - seja ela qual for, precisa ser escrutinada minuciosamente. Na história familiar, como está implícito, você busca as informações médicas dos antecedentes que possam ter alguma ligação com o estado patológico atual. Sabemos que certas doenças têm conotação genética. O câncer de próstata, por exemplo, apresenta ligação genética em aproximadamente 10% dos casos. São bem conhecidas as demais enfermidades que podem ser transmitidas aos descendentes. A impotência sexual erétil, ou o surgimento tardio de fimose, pode ser a primeira manifestação clínica da diabete. História familiar de hipertensão arterial ou processos arterioescleróticos talvez esteja atrelada ao quadro clínico de seu paciente. Na história pregressa você vai pesquisar alterações patológicas ou hábitos adquiridos ao longo da vida e que possam ter deixado marcas inapagáveis. O que podemos aprender de útil de sua história pessoal? Dos fumantes que se comprazem seguindo as volutas do fumo a esgueirar-se da extremidade viva do cigarro, inconscientes do enfizema e do câncer pulmonar, do infarto do miocárdio, do carcinoma de bexiga e da disfunção erétil? Dos sedentários que caminham ao encontro dos distúrbios vasculares e da obesidade, companheira das síndromes metabólicas? Dos tempos da infância você pode colher dados preciosos, como história de papeira ou parótide complicada com orquite bilateral (“a papeira que desceu”) ou de criptorquidia responsável pelo estado presente de oligo ou azoospermia. Da juventude, uretrite não tratada ou mal tratada, capaz de se manifestar dez ou mais anos depois com um quadro de estenose de uretra ou sintomas de prostatite crônico. Não descurar, em seu interrogatório, de perguntar quais os medicamentos atualmente em uso. Os beta- bloquadores empregados no tratamento da hipertensão arterial podem ser responsáveis pela disfunção sexual. Os antiplaquetários, que afinam o sangue, necessitam ser suspensos no mínimo dez dias antes do ato cirúrgico, sob o risco, se não o fizer, de sangramento catastrófico. Os consumidores crônicos de diuréticos mercuriais espoliam o potássio plasmático e predispõem às cãibras e aos íleos paralíticos pós-operatórios.Esses são apenas alguns exemplos. O interrogatório sintomatológico nos faz lembrar que o organismo humano é um sistema de vasos comunicantes que se interligam numa estreita comunhão fisiológica com reflexos nas alterações de normalidade. Que os especialistas não se tornem “burros de viseira” só enxergando alguns palmos diante dos narizes, mas, dotados de visões laterais e receptivos, sejam sensíveis aos “burburinhos estranhos de U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 10 águas batendo ao longe em criptas de granito”. Só dessa maneira você será capaz de entender seu paciente e dele cuidar respeitando o complexo enredo de variáveis biológicas, psíquicas e socioculturais. Às vezes uma patologia acometendo outro órgão se manifesta no sistema geniturinário, ou vice-versa, mesclando o julgamento clínico. Há problemas vivenciais que causam lesões orgânicas caracterizando doenças psicossomáticas. Necessário escutar o mais profundo d’alma captando ruídos no que é só silêncio para toda gente.Imprescindível e de sumo importância o interrogatório criterioso dos sistemas digestivo, neurológico, respiratório e locomotor.Não basta apenas escutar: é necessário desenvolver capacidade analítica cartesiana para interpretar os informes coletados.Para tanto, você necessita de conhecimentos fisiopatológicos sólidos e atualizados. Já dizia o sábio professor Silvio Romero “que a mola propulsora do conhecimento, o núcleo da curiosidade sofisticada, deve ser a fisiopatologia”. O exame físico do rim começa com a inspeção do abdômen e dos flancos, estando o doente sentado. A presença de calor e rubor da pele denota a existência de abscesso e o abaulamento perceptível em casos de rins policísticos ou tumores gigantes. A punho percussão, com a fase interna da mão fechada, do ângulo costovertebral, pode desencadear reação dolorosa verificável nos casos de pielonefrite aguda, hidronefrose ou processo inflamatório perinefrético ou simplesmente de origem músculo-esquelética. A propedêutica física do ureter habitualmente não fornece muitos subsídios diagnósticos, podendo ser palpável quando da presença de tumor ou cálculo impactado em seu terço inferior, sobretudo nos pacientes astênicos. O método palpatório é o mais útil para propedêutica física renal. Os rins normais são praticamente inacessíveis tendo em vista suas características anatômicas e sua localização topográfica. São descritas várias técnicas para o exame. A maneira mais comum consiste em, tendo o paciente em decúbito dorsal, colocar-se uma das mãos espalmada posteriormente, e a outra, aproveitando o movimento expiratório, empurra o flanco correspondente para cima, na tentativa de trazer o rim para baixo (palpação bimanual). Rins facilmente palpáveis denotam, em geral, aumento volumétrico o que pode ocorrer em casos de hidronefrose, cisto, tumor maligno ou ptose. O exame físico dos órgãos genitais masculinos externos é realizado pela inspeção e pela palpação, devendo o paciente ficar em decúbito dorsal ou de pé. Os órgãos genitais internos são examinados pelo toque retal. A inspeção deve ser antecedida duma avaliação geral do corpo porque inúmeras afecções sistêmicas, principalmente endócrinas, podem produzir alterações morfológicas facilmente visíveis. Em contrapartida, distúrbios gonádicos – hipo ou hpergonádico – podem imprimir marcas indeléveis na estrutura orgânica geral, sobretudo quando eclodem na fase pré- puberal. O método propedêutico de maior valia para exame do pênis é a inspeção. Por meio dela é possível identificar facilmente as anomalias congênitas (agenesia, duplicação, macro e micro-pênis, hipospádia, epispádia, fimose). Não esqueça de retrair completamente o prepúcio, única maneira de obter uma boa visualização da glande e do sulco balanoprepucial, expondo-se lesões que poderiam passar despercebida (ulcerações, neoplasia, processos infecciosos e condilomas). Para verificar o diâmetro do meato uretral externo, e afastar a eventualidade de estenose, basta fazer uma compressão antero-posterior da glande, tomando-a entre os dedos indicador e polegar. Dessa forma os lábios meatais se afastam permitindo boa identificação do calibre do orifício. O tamanho do pênis é um motivo frequente de consulta. Nas pessoas obesas o órgão como que se esconde no panículo adiposo retropúbico simulando desenvolvimento insuficiente. Pênis de tamanho maior que o habitual pode fazer parte U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 11 da síndrome de virilização precoce (hiperplasia congênita da adrenal, do uso de terapia hormonal ou mesmo constitucional). A palpação capaz de detectar áreas de endurecimento ao longo dos corpos esponjosos pode ser indício de processo inflamatório secundário ou da presença de cálculo impactado na uretra. Placas fibrosas endurecidas no trajeto dos corpos cavernosos podem ser palpados com relativa facilidade na doença de Peyronie ou síndrome do pênis encurvado. No exame da bolsa escrotal investiga-se a forma, o tamanho, as características da pele e os aspectos vasculares. Diminuição pode ser indicio de criptorquidia ou atrofia testicular de causa virótica (comprometimento durante parotidite na infância ou adolescência) ou bacteriana. Massas intraescrotais Frequentemente observamos na prática médica a presença de lesões vasculares múltiplas (hemangiomas) que podem sangrar, sujando a cueca, sendo causa principal da consulta. O comprometimento da drenagem linfática por microfilárias pode ser responsável pelo chamado linfoescroto que se apresenta edemaciado, com múltiplas formações bulhosas que fazem minar líquido quase que continuamente. Os processos inflamatórios, neoplásicos ou traumáticos alteram a configuração e o tamanho da bolsa escrotal. Sinais flogisticos são observados nos abscessos. Gangrena extensa é característica da síndrome de Fournier. Flacidez, atrofia, perda dos movimentos cremastéricos e apagamento das pregas horizontais são constantes nas criptorquidias e nos hipogonadismos. Nas varicoceles avançadas desenham-se formações cirsóides semelhantes a uma variz ou veia dilatada. Fístulas de aparecimento súbito são sugestivas de processos epididimários inespecíficos, enquanto as que se formam lentamente indicam processo tuberculoso. No exame dos testículos a palpação é o método de maior valor. Quando normais eles apresentam superfície lisa, consistência elástica e forma ovóide. No adulto mede em torno de 25 ml de volume o que é aferido por meio dos orquidômetros, dos quais existem vários modelos. A palpação deve ser feita com extrema delicadeza, não só por despertar dor intensa nos processos inflamatórios agudos como também pelo risco de disseminação venosa nos casos de neoplasia maligna. Áreas endurecidas e nodulares devem ser consideradas suspeitas de câncer. Nas hidroceles o aumento de volume é globoso, de consistência amolecida e transilumina com nitidez; irregularidade na superfície pode ser encontrada nas paquivaginalites, nas periorquites e nas hematoceles que acarretam espessamento da túnica albugínea e lhe confere um aspecto e consistência de porcelana. Atrofia testicular é observada após infecções bacterianas ou viróticas, em condições isquêmicas que se seguem às torções, no hipogonadismo ou em consequência de varicocele. Aproveita-se o momento para examinar os epidídimos que se situam acima e posteriormente aos testículos, procurando identificar suas partes constituintes: cabeça,corpo e cauda. Aumento regular e difuso é observado nas epididimites agudas, enquanto que, quando irregular e multinodular, sugere processo tuberculoso. O aumento de volume localizado na cabeça ou no corpo, e apresentando tansiluminação positiva, praticamente fecha o diagnóstico de lesão cística. A sensibilidade epididimária se acha acentuada nos processos inflamatórios e nas lesões microcísticas – causas comuns das chamadas neuralgias testiculares essenciais. Os canais deferentes são facilmente identificados pela sensação toda especial de “corda de chicote”. Agenesia diferencial, lesões císticas ou granulomatosas podem ser detectadas por simples manobras palpatórias que devem ser simultâneas e comparativas. Quando acometido de processo tuberculoso, o deferente pode tomar a forma característica de “contas de rosário”. O espessamento do cordão espermático é encontrado na funiculite. A hidrocele e as lesões císticas são diagnosticadas por palpação e transiluminação. Uma causa comum de funiculite recidivante nas regiões U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 12 endêmicas é a filariose quando se palpam tumefação difusa e certo grau de espessamento do cordão espermático. O exame da próstata é realizado através do toque retal que nos permite determinar o tamanho, a consistência, a superfície, os contornos, o sulco mediano e a mobilidade do órgão. Normalmente ela é palpável na parede anterior do reto como uma estrutura em forma de coração (pirâmide invertida, maçã ou pêra) com a base voltada para cima e o vértice para baixo. Seus lobos laterais são separados por um sulco mediano (encaixe, septo vertical ou sulco interlobular). Em condições normais a próstata tem o tamanho de uma castanha grande, que tende a crescer com o passar dos anos, simétrica, regular, depressível, de consistência elástica lembrando borracha, de contornos precisos e discretamente móvel. Diminutos nódulos podem ser detectados no câncer inicial e, no avançado, seus contornos são irregulares e ela se apresenta endurecida, de consistência pétrea. U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 13 LEITURA RECOMENDADA Eziyi AK, Ademuyiwa AO, Eziyi JA, Salako AA. Digital rectal examination for prostate and rectal tumour: knowledge and experience of final year medical students. West Afr J Med. 2009 Sep-Oct;28(5):318-22 Kaplan AG, Kolla SB, Gamboa AJ, Box GN, Louie MK, Andrade L, Santos RT, Gan JM, Moskowitz RM, Shell C, Gustin W, Clayman RV, McDougall EM. Preliminary evaluation of a genitourinary skills training curriculum for medical students. J Urol. 2009 Aug;182(2):668-73. Kerfoot BP, Baker H, Volkan K, Church PA, Federman DD, Masser BA, DeWOLF WC. Development of validated instrument to measure medical student learning in clinical urology: a step toward evidence based education. J Urol. 2004 Jul;172(1):282-5 Kerfoot BP, Baker H, Volkan K, Church PA, Federman DD, Masser BA, DeWolf WC. Development and initial evaluation of a novel urology curriculum for medical students. J Urol. 2004 Jul;172(1):278-81 Medeiros AM. In: Semiologia Urológica. Editora MEDSI, Rio de Janeiro, 1993. U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 14 ANOMALIAS CONGÊNITAS João Victor Tenório Cavalcanti de Aragão Wagner Cid Palmeira Cavalcante Kate Millena Ferreira Barbosa Sylvia Karla Xavier de Farias Adriano Almeida Calado 1. UROPATIAS OBSTRUTIVAS INTRODUÇÃO Na população pediátrica, a obstrução congênita do trato urinário é a anomalia fetal mais comumente identificada. Com o uso em larga escala do ultrassom pré natal, a hidronefrose fetal é cada vez mais diagnosticada, e já atinge uma incidência de até 1% em todas as gestações. Quando nos deparamos com um quadro de dilatação do sistema coletor, é essencial diferenciarmos entre um processo obstrutivo, definido como uma estenose que potencialmente leva a lesão parenquimatosa de um quadro de dilatação sem qualquer consequência à função renal. Assim, dois riscos devem ser evitados: o tratamento excessivo e o retardo do tratamento. A conduta pós natal adequada nos casos de dilatação do trato urinário devem ser definidas no período pré natal. As principais patologias que levam à obstrução do trato urinário na população pediátrica são representadas pela ostrução da junção ureteropélvica, pelo megaureter e pela válvula de uretra posterior. 1.1 OBSTRUÇÃO DA JUNÇÃO URETEROPÉLVICA (JUP) A obstrução da JUP é a causa mais comum de dilatação significativa do sistema coletor no rim fetal, correspondendo a cerca de 48% de todos os casos. A obstrução ocorre mais freqüentemente em meninos, principalmente no período neonatal, quando esta relação excede 2:1. As lesões predominam no lado esquerdo, atingindo até 67% dos casos, e a obstrução bilateral da JUP pode ocorrer em 10 a 40% dos casos. A etiologia da obstrução da JUP continua sendo pouco compreendida. Um estreitamento da JUP é freqüentemente encontrado, mas não se sabe se isto é causado por um retardo no desenvolvimento ou por uma recanalização incompleta do ureter. Uma interrupção do desenvolvimento da musculatura circular da JUP ou uma alteração das fibras colágenas pode justificar o achado de um estreitamento patente deste segmento como causa intrínseca de obstrução. A presença de um vaso polar acessório é a causa mais comum de obstrução extríseca da JUP. Estes vasos passam anteriormente à JUP e contribuem para a obstrução mecânica. A maioria das crianças menores são assintomáticas, enquanto que as mais velhas geralmente são diagnosticadas pelos seus sintomas. Atualmente, o uso quase universal da ultrassonografia (USG) prénatal tem tornado a descoberta da obstrução da JUP uma ocorrência freqüente. Ocasionalmente, estas crianças podem se apresentar com retardo do crescimento, falta de apetite, infecções urinárias, dor ou hematúria (secundária à cálculos). Os sintomas predominantes nas crianças mais velhas são a dor no flanco ou abdome superior, associadas à náuseas e vômitos. Vários exames podem ser úteis ao diagnóstico. A USG, já citada, é o método padrão para o diagnóstico da hidronefrose na infância. Porém, Apesar de poder medir o diâmetro da pelve renal, não dá o diagnóstico da obstrução ou do prognóstico do paciente. As imagens por ressonância magnética têm a vantagem de avaliar o fluxo U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 15 sanguíneo renal, a sua anatomia e a excreção urinária. A urografia intravenosa tem sido cada vez mais substituída pela renografia com radionuclídeos. Esta última possibilita a avaliação da função renal diferencial e do washout de cada rim. A pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes (1949), é atualmente a técnica mais comumente empregada na correção cirúrgica da obstrução da JUP. Geralmente é de fácil execução e pode ser realizada através de várias abordagens, incluindo a subcostal anterior, pelo flanco, ou por lombotomia posterior. A idade, o tamanho do paciente e a posição da JUP são fatores que devem ser considerados na escolha do tipo de abordagem. Deste modo, a lombotomia posterior proporciona uma boa exposição nos neonatos, mas pode não ser uma boa opção nos adolescentes com maior massa muscular. As principais vantagens do método são a sua ampla aplicabilidade, incluindo a preservação de vasosanômalos, a ressecção da JUP doente, e a realização de uma pieloplastia adequada. Técnicas minimamente invasivas de reparo da JUP tem sido descritas com sucesso, e incluem a pieloplastia laparoscópica e a endopielotomia. Esta última pode ser realizada pelas vias retrógrada ou anterógrada e são descritas taxas de sucesso de até 78% nas maiores séries. Complicações precoces da pieloplastia são incomuns, e envolvem principalmente o vazamento urinário prolongado pelo dreno. Porém geralmente apenas a observação é suficiente e a resolução é espontânea. Se a drenagem persistir por mais de 10 a 14 dias, a colocação de um cateter duplo jota pode contornar a situação. Eventualmente os pacientes podem se apresentar com febre, dor no flanco e hidronefrose acentuada. Nestes casos, uma nefrostomia percutânea para descompressão do rim pode ser necessária. A ausência de drenagem por um período prolongado pode significar a necessidade de nova intervenção, como a endopielotomia, re-pieloplastia, ou até ureterocalicostomia. 1.2 MEGAURETER O diâmetro ureteral normal na criança geralmente não excede 5 mm, e ureteres mais largos que 7 mm podem ser considerados megaureteres (MGU). Os megaureteres podem ser classificados em quatro grupos baseados na causa da dilatação em: refluxivo, obstrutivo, ambos refluxivo e obstrutivo, e ambos não refluxivo não obstrutivo. Subdivisões adicionais em primários e secundários podem ser feitas. As causas obstrutivas são o principal foco deste capítulo. 2.1. Megaureter Obstrutivo Primário (MOP) A causa mais aceita do MOP é a presença de um segmento ureteral aperistáltico de aproximadamente 3 a 4 cm de comprimento que é incapaz de conduzir urina com um fluxo adequado. A causa deste segmento é desconhecida. Uma estenose verdadeira raramente é encontra, mas são descritas uma grande variedade de anormalidades histológicas e ultra estruturais que alteram a função. A alteração da peristalse impede o fluxo livre de urina, o que resulta em uma obstrução funcional. 2.2. Megaureter Obstrutivo Secundário (MOS) Esta forma de megaureter ocorre mais comumente com a disfunção vesical neurogênica e não neurogênica, ou com obstruções infravesicais como válvulas de uretra posterior. 2.3. Megaureter Não Obstrutivo – Não Refluxivo Secundário (MNONRS) Dilatação ureteral significativa pode resultar de infecção aguda do trato urinário com produção de endotoxinas bacterianas que inibem a peristalse. Nefropatias e outras condições patológicas que causam aumento significativo no fluxo urinário maior que a U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 16 capacidade de peristalse do ureter podem levar à dilatação progressiva. Diabetes melitus ou insípidus, polidipsia psicogênica ou toxicidade ao lítio são exemplos. 2.4. Megaureter Não Obstrutivo – Não Refluxivo Primário (MNONRP) Desde que refluxo, obstrução e causas secundárias de dilatação foram excluídas, a designação de MNONRP é apropriada. A avaliação com USG geralmente ajuda a distinguir o MGU da obstrução da JUP, que é a principal causa de hidronefrose. Além disso, fornece detalhes do parênquima renal, sistema coletor e bexiga. Desde que a dilatação ureteral é detectada, uma uretrocistografia miccional é realizada para descartar refluxo e avaliar as características da bexiga e da uretra, uma vez que a bexiga neurogênica e a obstrução infravesical são causas comuns de MGU secundário. Geralmente o renograma com diurético é preferível à urografia excretora pois fornece parâmetros objetivos de função e obstrução. As recomendações terapêuticas para os MUG francamente obstrutivos estão bem estabelecidas. Os principais critérios de abordagem cirúrgica são o grau do MGU e a função renal. MGU de graus pequeno ou moderado devem ser seguidos conservadoramente pois eles devem resolver espontaneamente, enquanto que MGU de alto grau devem ser submetidos à tratamento cirúrgico com reimplante ureterovesical. Infecção, dor e lítíase são outras indicações do tratamento. Assim, a maioria dos casos de MGU com diagnóstico pré natal e hidronefrose graus 1 a 3 geramente resolvem entre os 12 e 36 meses. Em crianças com hidronefrose grau 4 ou 5, ou um diâmetro ureteral retrovesical maior que 1 cm a condição tem resolução mais lenta e geralmente requer cirurgia. Alguma controvérsia existe na diferenciação do MOP e do MNONRP, especialmente no neonato. O tratamento do MGU obstrutivo secundário é direcionado à doença de base. Uma vez definida a necessidade de correção cirúrgica do MGU, os objetivos da ureteroneocistostomia são os mesmos para os ureteres não dilatados. A plicatura ureteral geralmente é necessária para que se atinja uma relação comprimento-diâmetro adequada para o reimplante. A excisão de parte da parede ureteral é preferível para as dilatações maiores e para ureteres muito espessos. O estreitamento do ureter teoricamente também permite uma coaptação apropriada de suas paredes levando a uma peristalse mais eficiente. O reimplante dos MGU está relacionado às mesmas complicações do reimplante de ureteres não dilatados, porém com taxas maiores. Assim, estenoses e refluxo são descritos nas grandes séries. 1.3 VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR A Válvula de uretra posterior (VUP) representa a malformação pós vesical obstrutiva mais comum. Representam cerca de 10% dos casos de hidronefrose fetal. A obstrução ao fluxo de urina é causada por pregas da mucosa uretral ancoradas ao verumontanum que provocam uma dilatação da uretra proximal a este segmento. São descritos 3 variedades distintas de VUP, a tipo I, tipo II e tipo III. A VUP tipo I é uma membrana obstrutiva que se forma da borda inferior e posterior do verumontanum e se irradia distalmente em direção à uretra membranosa, se inserindo anteriormente perto da margem proximal da uretra membranosa. As válvulas tipo II foram inicialmente descritas como dobras que se irradiam em direção cranial do verumontanum até as margens posterolaterais do colo vesical. Se aceita atualmente que estas válvulas não são obstrutivas. As válvulas tipo III representam uma dissolução incompleta da membrana urogenital. A membrana obstrutiva está localizada distalmente U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 17 ao verumontanum ao nível da uretra membranosa. As válvulas tipo I representam mais de 95% dos casos nas grandes séries. As crianças com VUP se apresentam de várias formas, dependendo do grau de obstrução. No recém nascido, massas abdominais palpáveis (bexigoma ou hidronefrose), ascite ou desconforto respiratório por hipoplasia pulmonar, sugerem a possibilidade de obstrução infravesical severa. Atualmente a maioria dos recém nascidos que falecem com VUP, o fazem por causas respiratórias e não por complicações renais ou infecciosas. Crianças mais velhas geralmente têm função renal mais preservada e se apresentam com infecção urinária ou disfunção miccional. Algumas destas crianças entretanto, chegam a apresentar insuficiência renal terminal. A obstrução uretral congênita causa uma série de anormalidades no trato urinário, incluindo lesões do parênquima renal e sobre a musculatura lisa dos ureteres e da bexiga. Estas alterações podem persistir mesmo após o tratamento da obstrução primária. Atualmente, co o uso do USG, o diagnóstico das VUP ocorre mais freqüentemente no período pré natal, e se caracteriza por hipertrofia do detrusor e hidronefrose. Após o nascimento, a uretrocistografia miccional geralmente confirma o diagnóstico. Os achadostípicos são uma dilatação da uretra prostática com pouco fluxo distal, hipertrofia secundária do colo vesical, trabeculação e divertículos vesicais. Em cerca de 50% dos casos se observa refluxo vésico ureteral. A cintilografia renal completa a avaliação clínica. O tratamento da VUP irá depender do grau de insuficiência renal como da idade da criança. A passagem de um cateter uretral e o início de antibioticoterapia profilática permite a avaliação adequada da função renal basal nos primeiros dias de vida. Na presença de uma função renal satisfatória, a destruição endoscópica das válvulas é o tratamento preferido pela maioria dos autores. Esta conduta geralmente não se associa a uma alta incidência de estenose uretral. As crianças com alterações significativas da função renal que persistem mesmo após um período satisfatório de drenagem transuretral constituem um grupo mais controverso. As opções de tratamento para estas crianças incluem a destruição endoscópica da válvula, a vesicostomia eletiva ou um desvio ureteral supravesical temporário. 2. REFLUXO VESICOURETERAL Introdução O refluxo vesicoureteral (RVU) é definido como fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário superior constituindo geralmente um distúrbio congênito e relacionado com o desenvolvimento embriológico, podendo ser também uma condição adquirida ou secundária. O refluxo urinário facilita a ascenção de bactérias para o trato superior, predispondo desta forma à ocorrência de infecções (pielonefrites). A resposta imuno-inflamatória causada pela infecção pielonefrítica pode resultar em lesão renal e formação de escaras, situação denominada como nefropatia de refluxo. Na vigência de um rim comprometido por escaras cicatriciais, a evolução para perda de função e eventualmente insuficiência renal terminal é uma das sequelas mais graves do refluxo vesicoureteral. Estima-se que 5 a 15% dos casos de insuficiência renal terminal devam-se em última análise ao refluxo vesicoureteral. Alguns pacientes não evoluem para insuficiência renal, mas apresentam morbidade elevada secundária ao refluxo: hipertensão e descompensação renal durante a gravidez no caso de pacientes do sexo feminino. Desta forma, o tratamento do refluxo visa prevenir a lesão renal, pielonefrites secundárias e outras complicações decorrentes do mesmo. U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 18 Apesar da prevalência do refluxo vesicoureteral não ser bem definida, sabe-se que ele incide mais em meninas e na raça branca. Algumas séries sugerem uma prevalência inferior a 1% em crianças saudáveis, mas chega a valores de 20 a 50% quando o refluxo é pesquisado em pacientes com infecção urinária. O refluxo familiar é comum, estando presente em 30% dos gêmeos, apesar da maioria destes pacientes não apresentarem sinais clínicos de infecção urinária. Alguns fatores interferem com a relevância do refluxo, principalmente a susceptibilidade do paciente à infecções urinárias. Outros fatores como a idade do paciente, a gravidade do refluxo e o padrão miccional da criança também interferem no prognóstico. Atualmente a maioria dos autores concorda que alguns grupos específicos de crianças são identificados como de risco para presença de RVU e, portanto, devem sempre realizar UCM e ultra-sonografia para o diagnóstico: a) Crianças com menos de 5 anos de idade portadoras de ITU documentada; b) Crianças em qualquer idade com ITU febril (pielonefrite aguda); e c) Meninos com ITU documentada em qualquer idade. Etiologia Quanto a etiologia o RVU pode ser classificado em : primário e secundário. O RVU primário refere-se a anomalia congênita da junção uretero-vesical e o secundário seria decorrente de obstrução funcional (bexiga neurogênica) ou anatômica (válvula de uretra posterior) do trato urinário inferior ou de patologias que descompensam a junção ureterovesical como a ureterocele. Classificação Atualmente a gravidade do RVU é determinada pela uretrocistografia miccional através da graduação proposta pelo Sistema Internacional de Classificação (International Reflux Study in Children – IRSC – 1981). Este sistema padronizou a classificação em 5 graus de gravidade (Graus I a V) de acordo com a aparência do contraste no ureter e sistema coletor. Diagnóstico Os métodos de imagem, realizados na avaliação do refluxo vesicoureteral, se resumem naqueles que objetivam diagnosticar o RVU e naqueles que avaliam o trato urinário superior na busca de cicatrizes renais. Uretrocistografia miccional A uretrocistografia miccional utiliza o iodo como meio de contraste e permite a classificação do RVU bem como a avaliação da anatomia vesical e uretral. Pode-se observar trabeculação e divertículos vesicais, que demonstram bexiga de esforço; e presença de alterações uretrais como a válvula de uretra posterior. Como o refluxo pode ser um fenômeno intermitente, principalmente nos pacientes portadores de RVU sem dilatação ureteral, o exame deve sempre ser realizado com acompanhamento fluoroscópico. Cistografia Radioisotópica Direta A cistografia radioisotópica pode substituir a radiológica para o diagnóstico ou no acompanhamento dos pacientes portadores de RVU. Neste método um traçador radioisotópico (geralmente o ácido dietiltriaminopentaacético – DTPA) é infundido pela uretra e as imagens são obtidas durante o enchimento e esvaziamento vesical através de uma gama câmara. O método radioisotópico apresenta a vantagem de menor exposição a radiação, e mantem sensibilidade e especificidade no diagnóstico semelhantes a UCM. Porém, o exame radioisotópico tem como desvantagem a pouca definição de imagem, não permitindo a avaliação anatômica da bexiga e uretra ou mesmo a classificação adequada do RVU. Este método pode ser utilizado com segurança durante o acompanhamento clínico ou na avaliação do tratamento cirúrgico. U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 19 Outras técnicas de exame vem sendo desenvolvidas na tentativa de reduzir a morbidade dos exames tradicionais (UCM e cistografia radioisotópica direta) no diagnóstico do RVU. Na tentativa de solucionar o problema da radiação foi proposto o uso de albumina sonificada intra-vesical para o estudo ultra-sonográfico. Por outro lado, para evitar a sondagem vesical a cistografia radioisotópica indireta foi proposta como método diagnóstico. Até o momento não existe consenso nem padronização na utilização destes métodos, portanto, a UCM e a cistografia radioisotópica direta permanecem como exames de eleição no diagnóstico e acompanhamento do RVU. Ultra-sonografia do trato urinário superior O exame ultra-sonográfico é de suma importância na avaliação renal, substituindo a urografia excretora como método inicial de avaliação do trato urinário superior nos pacientes portadores de RVU. Devem-se observar o tamanho renal, a espessura do parênquima e se há dilatação renal. Rins diminuídos de tamanho e com parênquima reduzido sugerem lesão renal. Rins dilatados sugerem refluxo de alto grau. A ausência de dilatação, porém, não afasta o diagnóstico de refluxo. A ultra-sonografia com medida das dimensões renais serve também para acompanhamento dos pacientes. Alterações no crescimento renal sugerem lesão renal (nefropatia de refluxo). Cintilografia Renal O estudo cintilográfico com ácido dimercaptosuccinico (DMSA) além de avaliar a função tubular, demonstra a arquitetura renal, permitindo a identificação de cicatrizes renais. Áreas de hipocaptação do radioisótopo,em geral nos pólos (cicatriz focal), também podem estar distribuídas por todo o rim (cicatriz generalizada). Quando a área de cicatriz é extensa e o comprometimento bilateral, a função renal pode estar comprometida. Todos os pacientes com história de infecção urinária febril prévia ou com alterações na ultra-sonografia devem ser submetidos a avaliação com DMSA. Nos casos de novos episódios de infecção urinária durante o tratamento é prudente repetir este exame para se verificar a evolução das cicatrizes renais. Atualmente a urografia excretora apresenta papel limitado na avaliação e no acompanhamento dos pacientes portadores de RVU. Outro exame que não faz parte da avaliação rotineira destes pacientes é a cistoscopia. Tratamento Clínico O tratamento clínico do RVU foi proposto como uma alternativa à correção cirúrgica, e baseia-se no fato que a grande maioria das crianças têm resolução espontânea do refluxo durante a fase de crescimento. No entanto, durante este período de acompanhamento, que pode variar de meses à anos, sendo que um único episódio de ITU podem determinar lesão renal irreversível. Existem alguns princípios básicos que norteiam os diferentes esquemas de tratamento clínico para o RVU. Basicamente todos baseiam-se na utilização de antibióticos em baixas doses (profilaxia). Deve-se monitorar a função renal e a possível resolução espontânea do RVU com exames periódicos. Tratamento cirúrgico A indicação de tratamento cirúrgico do RVU é individualizado e inclui principalmente: a) ITU a despeito de profilaxia antibiótica b) Não aderência ao tratamento clínico c) Alto graus (IV e V) principalmente com alterações renais. d) Piora da função renal ou aparecimento de novas cicatrizes. e) Associação com outras anormalidades, como divertículo para ureteral ou duplicidade pielo-ureteral completa. U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 20 A correção cirúrgica do refluxo vesicoureteral está baseada em alguns princípios, principalmente na criação de um túnel submucoso longo, com um comprimento que deve ser quatro vezes o diâmetro ureteral. Várias técnicas são empregadas com este fim, sendo que elas podem ser divididas em técnicas extra- vesicais (Gregoir-Lich), intra-vesicais (Politano-Leadbetter, Cohen) e combinadas (Psoas-hitch). Os resultados são satisfatórios com todas as técnicas disponíveis (90 a 95% de sucesso), sendo que a escolha é feita de acordo com o diâmetro do ureter refluxivo, bilateralidade do RVU, idade do paciente no momento da cirurgia e preferência do cirurgião. A recuperação da cirurgia é rápida e os pacientes devem ser mantidos com antibioticoprofilaxia por 3 meses adicionais ao evento cirúrgico, quando, então, é realizada a uretrocistografia para comprovar o sucesso da cirurgia. Recentemente o tratamento endoscópico, baseado na injeção submucosa inframeatal de diversas substâncias, tem apresentado resultados satisfatórios. Diversas substâncias já foram propostas como material para injeção, dentre elas podemos destacar : teflon, colágeno, condrócitos, polidimetilsiloxane, copolímero de dextranômero/ácido hialurônico. Dentre as vantagens deste método, destaca-se a baixa morbidade, por se tratar de procedimento ambulatorial. Por outro lado, os resultados em termo de longo prazo e mesmo a seleção do grau do RVU em que se deva indicar este método não permitiram conclusões definitivas. Deve-se ressaltar que a correção do refluxo vesicoureteral não implica necessariamente interrupção dos episódios infecciosos urinários, nem estagnação imediata do processo de nefropatia de refluxo eventualmente em instalação. O objetivo da cirurgia é o de impedir que urina infectada ascenda para o trato urinário superior, aumentando assim a chance de novos episódios de pielonefrite. Tratamento clínico versus cirúrgico Atualmente não existe evidência científica da superioridade do tratamento clínico em comparação ao cirúrgico, portanto, a terapêutica deve ser individualizada. Ambas formas de tratamento, apresentam vantagens e desvantagens que devem ser consideradas e compartilhadas com os pais na escolha da melhor terapêutica. Se por um lado o tratamento clínico necessita da utilização de antibióticos por um prazo longo e de exames regulares que apesar de apresentarem baixa morbidade, podem ocasionar certo desconforto, particularmente a UCM, por outro lado, a cirurgia apresenta o risco inerente de uma intervenção cirúrgico-anestésica. Walker (1994), sumarizou os principais pontos que devem ser considerados quanto a decisão de conduta frente a um caso de refluxo vesicoureteral (RVU) : a) A resolução espontânea do RVU pode ocorrer durante o crescimento da criança, porém, torna-se menos provável após o início da puberdade; b) O grau do refluxo influencia na taxa de resolução espontânea, sendo esta menos provável nos casos de refluxos de graus IV e V; c) O RVU na ausência de ITU parece não causar lesão renal significativa; d) Os esquemas de tratamento profilático geralmente são bem tolerados e apresentam poucos efeitos adversos; e e) A cirurgia para correção do RVU apresenta baixa morbidade e alto índice de sucesso. U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 21 LEITURA RECOMENDADA Bell LE, Mattoo TK. Update on childhood urinary tract infection and vesicoureteral reflux. Semin Nephrol. 2009 Jul;29(4):349-59 Hensle TW, Grogg AL. Vesicoureteral reflux treatment: the past, present, and future. Curr Med Res Opin. 2007 Sep;23 Suppl 4:S1-5 Hodges SJ, Werle D, McLorie G, Atala A. Megaureter. ScientificWorldJournal. 2010 Apr 13;10:603-12 Thomas DF. Prenatally diagnosed urinary tract abnormalities: long-term outcome. Semin Fetal Neonatal Med. 2008 Jun;13(3):189-95 Trellu M, Adra AL, Mouba JF, Lopez C, Averous M, Galifer RB, Dalla-Vale F, Ichay L, Morin D. Posterior urethral valves: prenatal diagnosis, neonatal data and outcome. Arch Pediatr. 2009 May;16(5):417-25 U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 22 TRAUMA UROLÓGICO Adriano Almeida Calado Luiz Henrique Carvalho Simões de Melo Marília M. S. Paiva Santos Trauma Renal Etiologia Aproximadamente 10% das vítimas de trauma atendidas em emergências apresentam lesão do trato geniturinário (TGU). O rim é o órgão do TGU mais acometido nesses casos. Os traumatismos contusos do abdômen (acidentes de trânsito, agressões, esportes de contato, quedas) são responsáveis por 85% dos casos de trauma renal e os outros 15% cabem ao traumatismo penetrante de abdômen (ferimentos por projétil de arma de fogo ou por arma branca em região do flanco). Traumas tipo queda de altura e colisão entre veículos em alta velocidade mesmo que não apresentem trauma abdominal direto podem provocar traumatismo renal importante e até lesões vasculares graves do pedículo renal pelo mecanismo de rápida desaceleração. Classificação Tabela 1- Escala de gravidade da lesão renal no traumatismo da AAST Grau da lesão renal* tipo de lesão descrição da lesão Grau 1 Contusão hematúria micro, na maioria dos caso, ou macroscópica com exames de imagem normais Hematoma hematoma subcapsular (contido pela cápsula renal íntegra) não expansível e sem laceração do parênquima renal Grau 2 Hematomahematoma perirrenal não expansível confinado ao retroperitônio, contido pela fáscia de Gerota (cápsula renal rompida) Laceração laceração < 1cm no parênquima, sem lesão do sistema coletor Grau 3 Laceração laceração > 1cm na profundidade do parênquima renal, sem ruptura da via excretora Grau 4 Laceração laceração do parênquima renal com lesão do sistema coletor Vascular lesão da artéria renal segmentar ou veia renal com hemorragia contida Grau 5 Laceração completa explosão renal ( fragmentação do rim ) Vascular avulsão do hilo renal ou trombose da artéria renal principal AAST = Associação Americana para Cirurgia do Trauma * avançar um grau na classificação quando a lesão for bilateral até o grau 3. Quadro Clínico Hematúria microscópica ou macroscópica após traumatismo abdominal é sinal de lesão do trato urinário. A hematúria está presente em 95% dos casos de trauma renal. Alguns casos de lesão dos vasos renais não apresentam hematúria. Em geral, esses casos estão associados a acidentes com desaceleração rápida e são indicação para exames de imagem. O grau de lesão renal não corresponde ao grau de hematúria. Pode haver o achado de dor e equimose em região lombar; massa palpável em flanco; fratura de costelas inferiores, lesão penetrante em flanco, hipocôndrio ou região lombar; choque hipovolêmico por hemorragia retroperitoneal. Exames de Imagem Pacientes com ferimento penetrante de flanco ou dorso e todos os pacientes com hematúria (macro ou microscópica) e choque hipovolêmico (PAS<90mmHg), em qualquer tempo do atendimento e evolução devem ser submetidos a exames de imagem. Pacientes com hematúria microscópica, mas não em choque, não precisam de exames de imagem. Porém, se o exame físico ou as lesões associadas levantarem suspeita de lesão renal, deve-se proceder um estudo de imagem renal, especialmente naqueles pacientes com traumatismo por desaceleração rápida e que podem ter sofrido lesão renal sem hematúria. U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 23 Estudos de imagem apropriados ajudam a definir a extensão da lesão renal, a função do rim contralateral e orientam o tratamento. O melhor exame radiográfico para detecção e estadiamento da lesão renal é a Tomografia Axial Computadorizada com contraste (TAC c/c). A TAC c/c demonstra lacerações do parênquima renal, extensão de hematomas, extravasamento urinário, tecido renal inviável e delineia lesões a outros órgãos. Se não houver possibilidade de realizar TAC c/c (indisponibilidade no serviço ou pacientes hemodinamicamente instáveis), pode-se fazer uma Urografia Excretora (UGE). Hoje em dia, com a facilidade no acesso a TAC, a principal indicação para a UGE é durante a exploração abdominal de urgência, em que é realizada uma única radiografia aos 10 min. após a injeção venosa do contraste (2ml/Kg). Quando os estudos prévios falham e deixam dúvida quanto a lesão vascular importante: trombose arterial e avulsão do pedículo renal (lesões prováveis quando o rim não pode ser visto nos estudos de imagem), a arteriografia define e pode tratar essas lesões arteriais. Tratamento Os objetivos do tratamento inicial envolvem o controle da hemorragia e do choque, com ressuscitação volêmica se necessário, seguindo os princípios do ATLS. Pequenas lesões renais (grau I e II) causadas por traumatismo contuso representam 90% dos casos e quase sempre essas lesões dispensam operação. O sangramento cessa espontaneamente com medidas de suporte (vigilância hemodinâmica, repouso no leito até resolução da hematúria macroscópica, hemotransfusão se queda da hematimetria ou da pressão sanguínea e TAC c/c a intervalos regulares). Sangramento retroperitoneal persistente com instabilidade hemodinâmica refratária, hematúria macroscópica significativa, extravasamento urinário volumoso, evidencia de parênquima renal inviável e lesões de pedículo renal, ou seja, lesões graus IV e V (<5% de todas as lesões renais) podem requerer operação (desbridamento, hemostasia, reparo do sistema coletor, renorrafia, nefrectomia parcial, nefrectomia total). Sangramentos renais tardios acontecem após 3 semanas, sendo o tratamento inicial a internação hospitalar, o repouso no leito e a hidratação. Observa-se resolução espontânea em 50% desses casos. Nos casos de persistência do sangramento, indica-se a arteriografia diagnóstica e terapêutica e por fim, se não houver resolução, a intervenção cirúrgica está indicada. As lesões renais penetrantes devem ser abordadas cirurgicamente. Em 80% dos casos de traumatismo penetrante do rim há lesões de outras vísceras abdominais, o que torna necessária a operação do paciente. Uma rara exceção a regra é quando o estadiamento por imagem mostra unicamente uma leve lesão parenquimatosa, sem estravasamento urinário e sem qualquer indício clínico ou por imagem de lesão de outros órgãos. Esquema que está na página 19 da versão preliminar feita pela EDUPE U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 24 Trauma Ureteral Etiologia A lesão ureteral é rara. As principais causas são ferimentos por arma de fogo e lesões iatrogênicas (ureterolitotripsia e cirurgias pélvicas – Histerectomia é responsável por mais de 50% das lesões iatrogênicas de ureter). A ruptura da JUP por trauma abdominal com desaceleração brusca é rara e pode passar despercebida no intra-operatório, já que a hematúria não é comum e é uma lesão de difícil palpação. Nesses casos recomenda-se a TAC c/c nos pacientes estáveis ou a UGE de incidência única (10 min após a administração do contraste EV) nos pacientes instáveis. Quadro Clínico Os sintomas e sinais da lesão ureteral aguda são frustros, sendo necessário um alto índice de suspeição para se fazer o diagnóstico. Pode ocorrer febre e lombalgia de leve a forte intensidade, extravasamento urinário com formação de urinoma ou ascite urinária, fístula uretero-cutânea ou uretero-vaginal. Exames de Imagem O diagnóstico é estabelecido por TAC, UGE e Pieolografia ascendente. Esses exames podem demostrar hidronefrose, estenose ureteral e estravazamento do meio de contraste no local da lesão. Nos casos suspeitos, a USG pode ser usada como exame de triagem na procura de coleções urinárias. Na presença de fístulas, a dosagem de creatinina e/ou potássio pode diferenciar de outras secreções no diagnóstico. Tratamento O reparo imediato das lesões ureterais é o ideal. A melhor oportunidade para uma correção bem sucedida é na sala de cirurgia, na ocasião em que a lesão ocorreu. Se a lesão for identificada até 10 dias depois do evento e o paciente não estiver com infecção, abscesso ou outras complicações, há indicação de reabordagem imediata para reparo da lesão. Se a lesão for identificada depois de 10 dias, ou se o paciente apresentar complicações significativas que tornem a reconstrução imediata inadequada, deverá ser considerada a realização de drenagem urinária por 3 meses (nefrostomia percutânea ou JJ) para se esperar a melhora do processo inflamatório local e só então intervir com melhores condições de sucesso. O tratamento definitivo das lesões ureterais encontra-se diretamente relacionado à sua topografia e extensão. Lesões puntiformes, angulações ureterais etransecções parciais do ureter podem ser conduzidas apenas com cateter ureteral por tempo prolongado (duplo J). Esse tratamento pode ser definitivo para alguns pacientes e outros podem requerer tratamento complementar. As lesões no terço inferior do ureter permitem várias opções de tratamento. O procedimento de escolha é um reimplante uretero-vesical com técnica anti-refluxo. Pode-se também tentar uma uretero-ureteroanastomose quando os cotos ureterais forem suficientemente longos. Nos casos em que o ureter se revelar mais curto é possível utilizar a técnica da bexiga psóica (bexiga elevada por fixação ao músculo psoas) e/ou um retalho de bexiga a Boari (retalho tubular da bexiga para receber o ureter). Em geral, as lesões no terço médio do ureter decorrem de violência externa e são melhores reparadas por uretero-ureteroanastomose primária. As lesões do terço superior do ureter são reparadas de forma mais adequada por uretero-ureteroanastomose. Se tiver ocorrido uma extensa destruição do ureter, é factível a substituição intestinal do ureter, a transuretero-ureteroanastomose ou o auto- transplante renal. Após o reparo da lesão ureteral, muitas uretero-ureteroanastomoses devem receber um cateter JJ que é retirado por cistoscopia 3 a 4 semanas após. U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 25 Esquema que está na página 22 da versão preliminar feita pela EDUPE Trauma Vesical Etiologia Lesões vesicais ocorrem mais frequentemente por forças externas. Traumatismo penetrante em hipogástrioperfuração vesical. Traumatismo contusofratura de baciaperfuração vesical extra-peritoneal por espículas ósseas. Traumatismo contuso com bexiga repletaperfuração da cúpula vesical, intra- peritoneal. Lesões iatrogênicas podem ser decorrentes de procedimentos ginecológicos e de outros procedimentos pélvicos, bem como de reparo de hérnias e operações transuretrais. Quadro Clínico História de lesão contusa no andar inferior do abdômen, dor em hipogástrio, incapacidade de urinar em geral, hematúria macroscópica em mais de 95% dos casos que conseguem micção. No exame de toque retal, os pontos de referência poderão não estar claros, devido a um importante hematoma pélvico. Sinais tardios de peritonite surgem nos casos de ruptura vesical intra-peritoneal. Exames de Imagem O diagnóstico é feito através da cistografia simples (instilação vesical de 300 a 400 ml de solução contrastada hidrossolúvel associada a uma seqüência de raio-x) ou da cistotomografia (TAC com contraste endovenoso e intravesical).1,4 A UGE e a TAC c/c podem ser utilizadas ao invés da cistografia caso haja contra-indicação a sondagem vesical por lesão uretral. Vale lembrar que a injeção de contraste endovenoso e o simples clampeamento da SVD sem injeção do contraste intra-vesical resulta em um número elevado de exames falso-negativos. Tratamento Nos casos de contusão vesical sem hematúria intensa, não há necessidade de qualquer tratamento. Caso haja hematúria intensa, uma SVD 3 vias é passada e deixada em irrigação contínua até cessação da hematúria, quando é retirada. Os casos de ruptura vesical extra-peritoneal (60% dos casos) podem ser tratados apenas com drenagem vesical por SVD por 10 dias. A remoção da SVD deve ser feita somente após cistografia de controle que não demonstre extravasamento de contraste.4 Grandes coágulos na bexiga, espículas ósseas intra-vesicais ou lesões envolvendo o colo vesical precisam ser tratados cirurgicamente (abertura longitudinal da bexiga e rafia das lesões pelo lado de dentro e com fio absorvível). Os casos de ruptura intra-peritoneal (30% dos casos) devem ser tratados cirurgicamente por meio de um acesso transperitoneal. Esquema que está na página 24 da versão preliminar feita pela EDUPE Trauma Uretral Etiologia As lesões uretrais são raras e acontecem mais nos homens do que nas mulheres. Pode haver contusão, laceração ou transecção ao longo da uretra. A uretra masculina pode ser dividida em uretra anterior (peniana e bulbar) e posterior (membranosa e prostática). As lesões uretrais posteriores estão relacionadas a fraturas pélvicas por traumatismo contuso. A uretra membranosa sofre cisalhamento do ápice prostático na junção U r o l o g i a G e r a l - C a l a d o A A , C a v a l c a n t i G A , F o i n q u i n o s R A C Página 26 prostatomembranosa, podendo ocorrer transecção da uretra. Pode ocorrer ainda lesão por espículas ósseas. As lesões uretrais anteriores estão relacionadas a quedas à cavaleiro (queda com as pernas abertas sobre uma superfície rígida que leva a compressão da uretra bulbar contra o arco púbico, podendo ocasionar contusão ou laceração da uretra) Quadro clínico Isoladamente, sangue no meato uretral é o sinal mais preditivo de lesão uretral. Pode ocorrer dificuldade e até incapacidade de urinar. Nos casos de lesão em uretra posterior, os pacientes podem se queixar de dor em hipogástrio e o exame de toque retal pode mostrar um grande hematoma pélvico, com a próstata deslocada superiormente. Não acontece deslocamento superior da próstata se os ligamentos puboprostáticos permenecerem intactos e/ou se a ruptura da uretra membranosa for apenas parcial. Nos casos de lesão em uretra anterior pode haver dor e hematoma perineal. O exame retal indica uma próstata em posição normal. Exames de Imagem A existência de uretrorragia indica a necessidade imediata de uretrografia, a fim de estabelecer o diagnóstico. Um uretrograma com 30 ml de solução contrastada demostrará o local de extravasamento. Não se deve introduzir uretrocistoscópio ou SVD nem deixar o paciente urinar antes da uretrografia, pois a introdução de SVD pode transformar uma ruptura parcial em uma completa e a micção em casos de rupturas parciais ou completas leva a extravasamento urinário com risco de infecção. Se o paciente estiver com a bexiga repleta e grande desejo miccional pode-se fazer uma cistocentese de alívio. Tratamento Nos casos de contusão, não há extravasamento na uretrografia e esses pacientes podem urinar espontaneamente e serem tratados apenas com a SVD se persistirem com uretrorragia. Nos casos de ruptura parcial (extravasamento menor e com parte do contraste prosseguindo até a bexiga) e nos casos de ruptura total (extravasamento maior e sem qualquer progressão do contraste para a bexiga), o tratamento inicial consiste na cistostomia suprapúbica para permitir a drenagem de urinária e aguardar correção futura. As complicações tipo estenose uretral (também impotência e incontinência em casos de lesão uretral posterior) são significativamente maiores nas tentativas de reparo cirúrgico imediato do que quando realizada a cistostomia suprapúbica e adiamento da correção. Nas lacerações parciais, a cura é espontânea. Espera-se 2 a 3 semanas com cistostomia e realiza-se uma nova uretrografia retrógrada e miccional que se não demonstrar extravasamento urinário, indica a remoção da cistostomia. Nas lacerações completas, espera-se 2 a 3 meses com cistostomia e procede-se a estudo com uretrografia retrógrada e miccional para determinar o comprimento exato da constricção uretral resultante e, então, determinar o procedimento de correção cirúrgica (ressecção da área de constricção uretral + anastomose uretral término-terminal para aquelas lesões de até
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