avaliação laboratorial dos pacientes com anemia hemolitica

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Avaliação laboratorial do 
paciente com Anemia 
Hemolítica 
 
Maria Stella Figueiredo 
Disciplina de Hematologia e 
Hemoterapia 
UNIFESP 
ANEMIA HEMOLÍTICA 
Anemia Hemolítica 
• Aumento do índice de destruição dos glóbulos 
vermelhos 
• Habilidade da medula óssea de responder ao 
estímulo anêmico 
• Várias etiologias 
 
Eritropoese 
↓ O2 no sangue 
estímulo 
Epo 
↑ transporte 
de O2 
Estímulo: hipóxia 
↓ GV 
↓ O2 
↑ necessidade 
Liberação 
Epo 
MO 
↑ eritropoese 
↑ GV 
Eritropoese 
Stem cell 
Célula 
comprometida 
BFU-E 
CFU-E 
eritroblastos eritrócitos 
Síntese de 
ribossomos 
Acúmulo 
de Hb 
Ejeção do 
núcleo 
MO SP 
Hipoxemia ⇩ Hemoglobina 
Altitude 
Tabagismo 
 Eritropoetina 
Hiperplasia 
Eritroblástica 
Produção de 
Hemácias 
Reticulocitose 
Anemia 
Regenerativa 
Ausência de 
Reticulocitose 
Anemia 
Arregenerativa 
Ausência de 
Resposta 
Resposta à Anemia 
Classificação Etiológica 
• Comprometimento da produção 
– Células primitivas 
– Células diferenciadas 
 
• Sobrevida eritrocitária diminuida 
– Anormalidade extrínseca 
– Anormalidade intrínseca 
Classificação Morfológica 
Microcítica 
• Def. de globina 
• Def. de Ferro 
Deficiência de 
síntese de Hb 
Macrocítica 
• Def. de Folato 
• Def. de vit. B12 
Redução da 
síntese de DNA 
Hemólise 
Normocítica 
Produção 
insuficiente 
Perda Aguda 
de Sangue 
Classificação Morfológica 
Hemólise 
Normocítica 
Produção 
insuficiente 
Perda Aguda 
de Sangue 
Reticulócitos 
⇧ 
Reticulócitos 
⇩ 
Anormalidades Intrínsecas 
HPN 
• Doença falciforme; C, D, G... 
• Hemoglobinas instáveis, metahemoglobinemia... 
Hemoglobinopatias 
• Deficiência de G6PD, Piruvatoquinase... 
Enzimopatias 
• Esferocitose, Eliptocitose, Estomatocitose, 
Piropoiquilocitose 
Doenças da Membrana 
Anormalidades extrínsecas 
• Autoimunes e Aloimunes 
Imunes 
• Malária, Bartonela 
Infecções 
• Válvula, maratonista, CIVD, PTT, SHU 
Agentes mecânicos 
• Queimados, venenos 
Agentes físicos 
Etiologias Congênitas 
Talassemias 
• Doença falciforme; C, D, G... 
• Hemoglobinas instáveis, metahemoglobinemia... 
Hemoglobinopatias 
• Deficiência de G6PD, Piruvatoquinase... 
Enzimopatias 
• Esferocitose, Eliptocitose, Estomatocitose, 
Piropoiquilocitose 
Doenças da Membrana 
Etiologias Adquiridas 
• Autoimunes e Aloimunes 
Imunes 
• Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) 
Célula-tronco hematopoetica 
• Válvula, maratonista, CIVD, PTT, SHU 
Microangiopáticas 
• Malária, venenos 
2as a infecções e drogas 
fígado 
célula RE 
CO 
Hb Fe transferrina 
globina pool de aa 
conjugação 
rim 
bilirrubina 
Hemólise Extravascular 
Fisiopatologia: Extravascular 
• Anormalidades físicas intracelulares reduzindo a 
deformabilidade do eritrócito ou alteração em 
sua membrana: 
– Anemias intrínsecas ao eritrócito; 
– Anemias imunomediadas. 
• Fagocitose pelos macrófagos 
do sistema retículo-endotelial; 
• Formação de esferócitos. 
 
http://emedicine.medscape.com/article/201066-overview#aw2aab6b2b5aa 
Macrófago 
do SRE 
Esferócitos 
Hemácias revestidas por 
anticorpos ou complemento 
Defeito na membrana 
HEMÓLISE 
EXTRA-
VASCULAR 
Hemólise Intravascular 
tetrâmero da Hb 
Fe 
metalbumina 
globina 
bilirrubina 
hepatócito 
rim 
heme 
dímero da Hb 
metaHb 
hemopexina 
haptoglobina 
urobilinogênio fecal 
hemossiderina 
Hb 
meteHb 
Fisiopatologia: Intravascular 
• Ruptura do eritrócito dentro do vaso: 
– Anemias por trauma mecânico / Microangiopáticas; 
– Anemias associadas a drogas e infecções; 
– HPN: fixação de complemento; 
– AHAI. 
• Liberação de hemoglobina livre no plasma; 
• Consumo de haptoglobina; 
• Formação de esquizócitos. 
http://emedicine.medscape.com/article/201066-overview#aw2aab6b2b5aa 
Lúmen vascular 
Eritrócito Hemólise 
Dímeros 
de HB 
Haptoglobina 
Macrófago 
do SRE 
CD163 
Oxidação 
Ferro 
heme 
Hemo-
pexina 
Excesso de 
pigmento 
Consumo de 
haptoglobina 
HEMÓLISE 
INTRAVASCULAR 
⇧ Urobirru-
binogênio 
Degradação 
hepática 
⇧ Bilirrubina 
indireta 
Hemoglobinúria 
Hemossiderúria 
Rother et al: JAMA 293(13):1653; 2005 
Manifestações Clínicas 
Aparecimento abrupto 
Agudo / agudização 
• Sintomas 
cardiovasculares 
• Mal estar febril agudo 
– Dor abdominal ou lombar; 
– Cefaléia; 
– Vômitos; 
– Febre. 
Aparecimento insidioso 
Crônico 
• Poucos sintomas 
cardiovasculares 
• Icterícia; 
• Manifestação em surtos; 
• Esplenomegalia; 
• Colelitíase; 
• Úlceras de membros 
inferiores. 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
normais 
crenadas 
esferócitos 
em alvo 
em foice 
Hb C-C 
Hb S-C 
drepanócitos 
equinócitos 
estomatócitos 
ovalócitos 
em capacete 
triangulares 
acantócitos 
fragmentadas 
em pêra 
em lágrimas 
“blister” 
“folded” 
“pinchered” 
Morfologia Eritrocitária 
Anemia Hemolítica 
Destruição excessiva 
 
• Aumento DHL 
• Hiperbilirrubinemia 
• Diminuição haptoglobina 
• Hemoglobinúria 
 
Eritropoese acelerada 
 
• Reticulocitose 
• Leucocitose 
• Plaquetose 
• MO: hiperplasia eritroide 
Reticulocitose 
• Dependente da gravidade da anemia e do 
tempo de maturação reticulocitária. 
• Contagem manual: 
– Variabilidade: no esfregaço, na coloração, poucas 
células analisadas, viés do observador… 
Williams Hematology, 17 ed, 2006 
Reticulócitos 
• Contagem manual 
– Coloração supravital 
– Azul de cresil brilhante 
• Valores 
 
• Porcentagem: 
– 0,5 a 2,0 
 
• Valor absoluto: 
– 30.000 – 110.000/mm3 
– 3 x 1012/L – 11 x 1012/L 
Reticulócitos 
2 % 
5 % 
10 % 
G V 
1,3 x 1012/L 
1.300.000/mm3 
26.000 
65.000 
130.000 
G V 
3,0 x 1012/L 
3.000.000/mm3 
60.000 
150.000 
300.000 
Reticulócitos 
Reticulocitose 
Eritroblastos/Reticulócitos MO 
Hematócrito % 
3,5 1 
3,0 
2,5 
1,5 
1,5 
2 
2,5 
Reticulócitos no sangue 
“Desvio” 
45 
35 
25 
15 
HT = IPR 
45 = 1 
35 = 2-3 
25 = 3-5 
15 = 3-5 
Anemia com IPR < 2 = Arregenerativa 
Reticulócitos corrigidos: 
Contagem reticulocitária x HB 
 15 
 
Índice de produção reticulocitária (IPR): 
 Reticulócito corrigido 
 Tempo de maturação medular 
 
Reticulocitose 
• Contagem por fluorescência: 
– 30-50.000 células; 
– Classificação dos reticulócitos em relação à sua 
imaturidade, a partir da quantidade de RNA 
• Índice de Reticulócitos Imaturos (IRF) 
Avalia resposta eritropoética medular: 
– Recuperação pós-TMO; 
– Recuperação pós-quimioterapia; 
– Diagnóstico e acompanhamento de anemias. 
Brugnara C. Int J Clin Lab Res.; 1998. 
Anemia Hemolítica 
Destruição excessiva 
 
• Aumento DHL 
• Hiperbilirrubinemia 
• Diminuição haptoglobina 
• Hemoglobinúria 
 
Eritropoese acelerada 
 
• Reticulocitose 
• Leucocitose 
• Plaquetose 
• MO: hiperplasia eritroide 
Classificação Clínico-Laboratorial 
Tefferi A. Mayo Clin Proc.; 2003 
Anemias hemolíticas 
Teste Todas Intravascular Extravascular 
Reticulócitos ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ 
DHL ↑↑ ↑↑↑ ↑↑ 
Bilirrubina indireta ↑↑ ou N ↑↑ ↑↑ ou N 
Haptoglobina ↓↓ ↓↓↓ ↓↓ ou ↓ 
Hemossiderinúria Pres ou Aus Presente AusenteAlterações Laboratoriais 
Anemia 
(Compensada?) 
Marcadores de 
destruição celular: 
 LDH 
Aumento do catabolismo 
de hemoglobina: 
 Bilirrubina 
indireta 
Aumento da captação 
de hemoglobina livre: 
Redução da 
haptoglobina 
Esforço regenerativo da medula: 
Reticulocitose 
Sem 
definição de 
etiologia! 
normais 
crenadas 
esferócitos 
em alvo 
em foice 
Hb C-C 
Hb S-C 
drepanócitos 
equinócitos 
estomatócitos 
ovalócitos 
em capacete 
triangulares 
acantócitos 
fragmentadas 
em pêra 
em lágrimas 
“blister” 
“folded” 
“pinchered” 
Morfologia Eritrocitária 
Diagnóstico Laboratorial 
• Anemias Hereditárias 
 
– Dosagem de PK e G6PD 
 
– Eletroforese de Hemoglobina 
 
 
 A2 F A S 
Diagnóstico Laboratorial 
• Anemias Hereditárias 
 
– Dosagem de PK e G6PD 
 
– Eletroforese de Hemoglobina 
 
– Curva de fragilidade osmótica 
 
Diminuída 
Curva para a direita 
NaCl g/dl 
%
 L
IS
E
 
20 
40 
60 
80 
100 
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 
Controle 
Paciente 
normais 
crenadas 
esferócitos 
em alvo 
em foice 
Hb C-C 
Hb S-C 
drepanócitos 
equinócitos 
estomatócitos 
ovalócitos 
em capacete 
triangulares 
acantócitos 
fragmentadas 
em pêra 
em lágrimas 
“blister” 
“folded” 
“pinchered” 
Morfologia Eritrocitária 
Avaliação do sangue periférico 
Esquizócitos 
Sim 
Presentes 
Prótese valvar cardíaca 
AH 2ária 
Sim 
Não 
Rastrear 
CIVD 
Não 
CIVD PTT? SHU? 
Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003 
Diagnóstico Laboratorial 
• Anemias Adquiridas 
 
– CIVD 
 
– PTT /SHU 
 
– SHU atípica 
 
 
– Clínica + Coagulograma 
 
– ADAMST 13 ⇩ 
 
– ADAMST 13 N 
Avaliação do sangue periférico 
Esquizócitos 
Sim 
Presentes 
Prótese valvar cardíaca 
AH 2ária 
valva 
Sim 
Não 
Rastrear 
CIVD 
Não 
CIVD PTT? SHU? 
Positivo 
Ausentes 
Teste de COOMBS Direto 
AHAI 
Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003 
AHAI 
• Teste da antiglobulina direto (TAD) 
 
Hemácias 
revestidas por 
anticorpos 
Reagente 
antiglobulina 
contendo anti-IgG e 
anticomplemento 
Aglutinação 
Packman CH: Blood Reviews 22:17; 2008 
Teste de Fragilidade Osmóstica 
Positivo 
Negativo 
Esferocitose 
Hereditária 
Hb Köln, etc... 
Rastrear hemoglobinas 
instáveis: desnaturação 
a quente, isopropanol 
Negativo 
Considerar G6PD 
falso-negativo 
durante crise 
Teste de COOMBS Direto 
Positivo 
AHAI 
CD falso-negativo?? 
2-5% 
Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003 
Avaliação do sangue periférico 
Esquizócitos 
Sim 
Presentes 
Prótese valvar cardíaca 
AH 2ária 
valva 
Sim 
Não 
Rastrear 
CIVD 
Não 
CIVD PTT? SHU? 
Positivo 
Ausentes 
Teste de COOMBS Direto 
AHAI 
Negativo 
Citometria HPN 
Sim 
HPN 
Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003 
HPN 
• Ensaio: detecção de proteínas ancoradas pela 
GPI; 
– Schubert et al: Br J Haematol. 1991;79:487-92. 
– Richards et al: Cytometry. 2000;42:223-33. 
– Hall & Rosse: Blood. 1996;87:5332-40. 
• Screening: pelo menos 2 GPI-APs, para excluir 
deficiência isolada de um único GPI-AP. 
– Yamashina et al: N Engl J Med. 1990;323:1184-89. 
– Daniels G.: Vox Sang. 1989;56:205-11. 
HPN 
Análise em eritrócitos 
M3- HPN III ausência de expressão 
M2- HPN II 
M1- HPN I expressão normal 
M3 M1 M2 
distribuição trimodal 
HPN 
• População HPN 
Kelly et al., Ther Clin Risk Manag. 2009 Bidoia, 2004 
HPN 
Kelly et al., Ther Clin Risk Manag. 2009 Bidoia, 2004 
• População HPN 
HPN 
Análise em Granulócitos 
• HPN não altera sua vida média. 
– Roose WF: Blood 1971; 37:556-62. 
• Sua proporção reflete o tamanho do clone com 
mais exatidão. 
– Brubaker LH et al: Blood. 1977;50:657-62. 
• Não se altera com hemotransfusões. 
 
HPN 
indivíduo normal 
 
indivíduo com HPN 
Avaliação do sangue periférico 
Esquizócitos 
Sim 
Presentes 
Prótese valvar cardíaca 
AH 2ária 
valva 
Sim 
Não 
Rastrear 
CIVD 
Não 
CIVD PTT? SHU? 
Positivo 
Ausentes 
Teste de COOMBS Direto 
AHAI 
Negativo 
Citometria HPN 
Sim 
HPN 
Não 
Donath-Landsteiner 
HPF 
Positivo 
Wilson? 
Negativo 
Ceruloplasmina 
Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003 
Conclusões 
• Anemias hemolíticas 
– Destruição eritrocitária + Resposta Medular 
• Diversas etiologias 
• Investigação 
– História + manifestações clínicas 
– Exames Laboratoriais 
• Gerais 
– Análise do esfregaço / reticulócitos 
• Específicos 
 
 
 
Referências Bibliográficas 
• Brugnara C. Use of reticulocyte cellular indices in the diagnosis and 
treatment of hematological disorders. Int J Clin Lab Res. 1998; 28:1-11. 
• Kelly R, et al. The pathophysiology of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria 
and treatment with eculizumab. Ther Clin Risk Manag. 2009;5:911-21. 
• Packman CH. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood 
Rev. 2008; 22:17-31. 
• Rother RP, et al. The clinical sequelae of intravascular hemolysis and 
extracellular plasma hemoglobin: a novel mechanism of human disease. 
JAMA. 2005; 293:1653-62. 
• Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo 
Clin Proc. 2003; 78:1274-80.