Mecanismos de controle da pressão arterial

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Mecanismos de controle da pressão arterial
Alterações do débito cardíaco, da resistência periférica e da capacitação venosa, por exemplo, estão em geral relacionadas a barorreceptores arteriais, receptores cardiopulmonares e quimiorreceptores arteriais sabidamente envolvidos na modulação da atividade simpática e parassimpática geradas centralmente.
A pressão arterial (PA), portanto, depende de fatores físicos, como o volume sangüíneo e a capacitância da circulação, sendo resultante da combinação instantânea entre o volume minuto cardíaco (ou débito cardíaco = freqüência cardía-
ca x volume sistólico), e da resistência periférica. Cada um desses determinantes primários da PA é, por sua vez, determinado por uma série de fatores (figura1). A manutenção (componente tônico) bem como a variação momento a momento da PA (componente fásico) dependem de mecanismos complexos e redundantes que determinam ajustes apropriados da freqüência e contratilidade cardíacas, do estado contrátil dos vasos de resistência e de capacitância e da distribuição de fluido dentro e fora dos vasos, fundamentais para corrigir prontamente os desvios para mais e para menos dos níveis basais de pressão, sejam os indivíduos normotensos, hipertensos ou mesmo hipotensos. A regulação neuro-hormonal da PA funciona como um
arco-reflexo envolvendo receptores, aferências, centros de integração, eferências e efetores, além de alças hormonais.
Mecanismos neurogênicos
Aspectos funcionais no controle do tônus vascular – o sistema nervoso simpático
A variação do tônus vascular depende de diferentes fatores funcionais. Dentre eles destaca-se a atividade simpática gerada centralmente e modulada por aferências de diferentes reflexos e por substâncias vasopressoras ou vasodepressoras circulantes ou produzidas pelas células da musculatura lisa ou endoteliais. Sabe-se que pelos menos três maiores arcos reflexos estão envolvidos na modulação da atividade simpática, e são ligados aos barorreceptores arteriais (alta pressão), aos receptores cardiopulmonares (baixa pressão) e aos quimiorreceptores arteriais.
Pressorreceptores arteriais
Os pressorreceptores arteriais são o mais importante mecanismo de controle reflexo da PA, momento a momento. Localizados na crossa da aorta e no seio carotídeo, próximos à bifurcação das carótidas, são os principais responsáveis pela regulação momento a momento da PA. São constituídos por terminações nervosas livres situadas na adventícia, próximas à borda médio-adventicial, que são extensamente ramificadas e apresentam varicosidades e convoluções a espaços irregulares. As terminações nervosas são compostas por fibras pré- mielinizadas, associadas a fibras amielínicas, que são mais finas e se enrolam sobre as pré-mielinizadas, garantindo uma ligação firme com o vaso, o que permite que funcionem como mecanorreceptores sensíveis à distensão circunferencial da parede do vaso e/ou tensão determinadas pela variação da pressão intravascular.
Dessa forma, a elevação da PA acima dos valores basais causa elevação da tensão vascular e maior deformação da aorta, determinando que muitos potenciais de ação sejam gerados durante todo o ciclo cardíaco (descarga em saturação). Quando a PA cai, a tensão e a deformação vascular diminuem, reduzindo proporcionalmente a gênese de potenciais de ação.
Há uma deformação mínima da parede vascular, necessária para gerar o primeiro potencial de ação (a pressão na qual ocorre é identificada como pressão limiar de descarga) e abaixo desse valor não há disparos de potenciais de ação.
Na pressão basal, a deformação da aorta e o nível de descarga dos mecanorreceptores são intermediários entre as situações extremas (limiar e saturação), sendo que a atividade aferente é intermitente e sincrônica com a expansão da aorta verificada durante o período sistólico. O nível de atividade das fibras aferentes aórticas e carotídeas mielinizadas e não-mielinizadas é, portanto, função direta das variações instantâneas da deformação e tensão vasculares induzidas pela PA. As informações sobre os níveis de PA, fornecidas pela freqüência de descarga dos receptores, são conduzidas ao bulbo por neurônios bipolares, cujos corpos celulares estão localizados ou no gânglio nodoso ou no gânglio petroso, constituindo essas aferências os nervos aórtico ou carotídeo, e se incorporando aos nervos vago e glossofaríngeo respectivamente.
Graças ao desenvolvimento de técnicas anatômicas mais sensíveis utilizando novos traçadores químicos e histoquímica foi possível determinar com maior precisão a localização das terminações nervosas das fibras aferentes no SNC.
De uma forma simplificada, as fibras dos nervos aórticos e carotídeos que trafegam através dos nervos glossofaríngeo e vago convergem para a região do núcleo do trato solitário (NTS), considerado então a primeira estação central dos sinais sensoriais originados no sistema periférico. A partir do NTS, neurônios de segunda ou terceira ordem projetam-se para dois grupamentos de neurônios no bulbo ventrolateral: 1) neurônios inibitórios na área ventrolateral caudal do bulbo (CVLM), que por sua vez projetam-se para neurônios pré-motores do sistema nervoso simpático (SNS) na área ventrolateral rostral do bulbo (RVLM, neurônios simpatoexcitatórios). Finalmente, os neurônios da RVLM projetam-se para os neurônios pré-ganglionares do SNS
localizados na coluna intermediolateral da medula espinhal (“fonte” do fluxo simpático para coração e vasos); 2) o outro grupamento de neurônios está localizado no núcleo ambíguo (NA) e núcleo dorsal motor do nervo vago, que contém os
corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso parassimpático (SNP). De cada uma dessas áreas e núcleos bulbares, neurônios projetam-se para áreas e núcleos mais rostrais do SNC, levando informações cardiovasculares.
Dessas regiões, de maneira recíproca, partem projeções para as regiões bulbares e até mesmo para os neurônios da coluna intermediolateral da medula, determinando a integração central do controle da pressão arterial. Resumindo, o reflexo pressorreceptor participa da homeostase hemodinâmica, principalmente por controlar o tônus simpático e parassimpático para coração e vasos. Exemplificando, elevando-se a estimulação dos pressorreceptores arteriais há redução reflexa da atividade simpática e aumento da atividade vagal, resultando em dilatação arteriolar, venodilatação, bradicardia e redução da contratilidade miocárdica. Essas respostas ganham complexidade em decorrência da interação com outros mecanismos que
podem amplificar ou atenuar a resposta do receptor a um determinado estímulo, discriminar respostas desencadeadas por baro carotídeo e aórtico ou, ainda, promover uma maior interação com outros reflexos ou outras áreas de influência na
modulação do sistema cardiovascular. A eficiência do barorreflexo em controlar a variabilidade da pressão arterial pode ser claramente comprovada pela labilidade da pressão arterial que se segue à desnervação sino-aórtica experimental ou mesmo à interrupção no funcionamento do barorreflexo em humanos.
Uma característica importante dos mecanorreceptores e, entre eles, dos pressorreceptores, é a chamada adaptação. Por esse processo, alterações para mais ou para menos, desde que sustentadas, deslocam a faixa de funcionamento dos pressorreceptores para o novo nível de PA (hipertensão ou hipotensão), que passa a ser reconhecido como normal, não privando os indivíduos hipertensos desse importante mecanismo de controle das variações momento a momento da PA, ao mesmo tempo colaborando para manter o nível anormal da PA.
No entanto, na hipertensão sustentada esse processo de adaptação com deslocamento da faixa de funcionamento para um novo nível de PA normalmente é acompanhado de redução da sensibilidade dos pressorreceptores. Isso determina que, para uma igual variação da PA, os hipertensos tenham uma menor quantidade de informações e conseqüentemente uma deficiência na regulação reflexa da PA. A menor sensibilidade dos barorreceptoresé provavelmente o maior determinante do aumento da variabilidade da PA em indivíduos hipertensos, e, de forma indireta, está associada às conseqüentes lesões dos órgãos-alvo. Dessa forma, intervenções no sentido de melhorar a sensibilidade do barorreflexo e/ou a participação do parassimpático cardíaco no controle da PA e da freqüência cardíaca têm sido vistas como novas estratégias no manejo das doenças cardiovasculares. No nosso laboratório comprovamos que o exercício físico aumenta a sensibilidade dos pressorreceptores periféricos, aumentando a sensibilidade do barorreflexo.
Receptores cardiopulmonares
Três grupos de receptores são ativados por mudanças na pressão das câmaras cardíacas. 
O primeiro grupo, localizado nas junções veno-atriais, é ativado pelo enchimento e contração atriais. A distensão mecânica dessas regiões provoca ativação desses receptores, que reflexamente promovem aumento da freqüência cardíaca devido à elevação da atividade simpática para o nodo sino-atrial, sem alterar a atividade das fibras eferentes vagais para o coração ou das fibras simpáticas para o miocárdio. O aumento da freqüência cardíaca ajuda a manter o volume cardíaco relativamente constante durante aumentos no retorno venoso. Além disso, a distensão mecânica do átrio estimulando esses aferentes causa reflexamente vasodilatação da vasculatura muscular esquelética e aumento no débito urinário de água pelo rim. A diurese é determinada por inibição da secreção do hormônio antidiurético pela neuro-hipófise e pela redução da atividade simpática renal.
O segundo grupo de receptores cardiopulmonares, cujas aferências não-mielinizadas trafegam pelo vago, comporta-se, quando ativado, como os mecanorreceptores carotídeos e aórticos, reduzindo a atividade simpática e aumentando a atividade do vago para o coração. A modulação na atividade simpática comandada por esses receptores é especialmente importante na regulação da resistência vascular renal. Em algumas situações, os aferentes vagais não-mielinizados podem reforçar a (na hemorragia) ou se opor à (insuficiência cardíaca) ação dos mecanorreceptores arteriais.
O terceiro grupo de aferentes cardiopulmonares trafega junto aos aferentes cardíacos simpáticos até a medula espinhal. São aferentes mielinizados e não-mielinizados (a maioria) e são ativados por estímulos mecânicos ou por substâncias produzidas/liberadas no próprio miocárdio. Sua importância funcional não está totalmente esclarecida, mas parecem ser ativados por estímulos químicos gerados em áreas isquêmicas do miocárdio, quando também ocorre sensação dolorosa (dor anginosa).
Os reflexos cardiopulmonares podem ser testados experimentalmente pela injeção endovenosa de substâncias químicas como a serotonina, provocando bradicardia e hipotensão (reflexo de Bezold-Jarisch), ou pela expansão do volume plasmático, aumentando o retorno venoso e a pressão de enchimento atrial e ventricular, provocando inibição reflexa da atividade simpática (bradicardia e vasodilatação). No diabetes experimental, por exemplo, a expansão do volume plasmático com aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, não modifica a resposta da atividade simpática renal, diferentemente da inibição observada em indivíduos normais. Essa ausência de modulação pode estar associada à disfunção no balanço entre a ingestão e a excreção de sódio e água, modificando a resposta natriurética e
diurética no estado diabético.
Para se modular em humanos o volume intratorácico (e estimular os receptores cardiopulmonares) utilizam-se manobras como as da câmara de vácuo (câmara de pressão negativa): aplicam-se diferentes graus de pressão negativa nos membros inferiores, com o objetivo de diminuir o retorno venoso e, conseqüentemente, o enchimento cardíaco. Não sendo possível estimular grupos isolados de receptores (atriais, ventriculares), as respostas reflexas obtidas resultam da interação simultânea de todos os receptores cardiopulmonares. O menor enchimento das câmaras cardíacas diminui a atividade dos receptores cardiopulmonares, determinando aumento da atividade simpática periférica (quantificada pela dosagem de catecolaminas séricas ou pelo registro da atividade do nervo peroneiro) e aumento da resistência vascular no território muscular (avaliada pela pletismografia do antebraço). O efeito da desativação do simpático renal pode ser quantificado pelo
aumento da renina e da vasopressina na circulação, associado à diminuição da taxa de filtração glomerular durante estímulos mais prolongados.
Quimiorreceptores arteriais
Os quimiorreceptores periféricos são constituídos por células altamente especializadas, capazes de detectar alterações da pressão parcial de oxigênio (pO2), pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2) e concentração hidrogeniônica (pH) do sangue. Tais quimiorreceptores encontram-se distribuídos em corpúsculos carotídeos e aórticos, localizados bilateralmente na bifurcação da carótida comum (quimiorreceptores carotídeos) ou em pequenos corpúsculos espalhados entre o arcoaórtico e a artéria pulmonar (quimiorreceptores aórticos), sendo irrigados por sangue arterial através de pequenos ramos que se originam a partir da carótida externa e aorta respectivamente. Uma importante característica dessas células quimiorreceptoras refere-se ao fato de estarem intimamente associadas aos capilares sangüíneos, sendo cerca de 25% do volume total do corpúsculo carotídeo ocupado por capilares e vênulas, ou seja, uma vascularização de 5 a 6 vezes maior que a do cérebro.
Heymans e Bouckaert (1930) foram os primeiros a demonstrar, através de estudos fisiológicos, que a região da bifurcação carotídea constitui-se de uma área reflexogênica sensível à hipoxia. Em seu estudo, observaram, em experimentos de circulação cruzada, que a perfusão in situ do seio carotídeo com sangue de um animal doador, submetido à hipoventilação, promovia reflexamente no animal receptor resposta de hiperventilação, sugerindo que a composição química do sangue no nível da bifurcação carotídea influenciava reflexamente a atividade dos centros respiratórios. Dessa forma, a ativação dos quimiorreceptores periféricos resulta em ajustes ventilatórios que se caracterizam por aumento do volume de ar corrente, aumento da freqüência respiratória e aumento do volume minuto respiratório, exercendo, portanto, um importante papel no controle reflexo da ventilação.
Além de promover respostas ventilatórias, a estimulação dos quimiorreceptores periféricos também promove modificações no sistema cardiovascular, no sentido de proporcionar não somente a manutenção da composição química do sangue em níveis ideais, mas também de adequar a perfusão sangüínea para os tecidos.
Bernthal (1938) e Winder et al. (1938) foram os primeiros a demonstrar que a estimulação dos quimiorreceptores carotídeos, por meio da infusão de cianeto de sódio ou pela isquemia localizada do corpúsculo carotídeo, promoveu reflexamente taquipnéia, vasoconstrição periférica e hipertensão arterial em cães.
Tem sido sugerido que os quimiorreceptores periféricos possuem uma influência tônica sobre o controle cardiovascular, estimulando o sistema nervoso simpático, contribuindo dessa forma para a manutenção dos níveis basais da pressão arterial e de parte da resistência periférica total. Estudos de Guazzi et al. (1968) demonstraram que a hipotensão que ocorre durante o sono dessincronizado em gatos foi de maior magnitude nos animais submetidos à remoção dos corpúsculos carotídeos por termocoagulação, sugerindo que a hipotensão que ocorre durante o sono dessincronizado seria “tamponada” por ação dos quimiorreceptores carotídeos. Ratos submetidos a situações agudas de hiperoxia, induzindo à desativação dos quimiorreceptores, apresentaram uma queda transitória da pressão arterial.
Mecanismos de controle da Pressão Arterial relacionado à Hipertensão 
   Os mecanismos de regulação da Pressão Arterial podem ser de 3 tipos que serão esplicados abaixo.
1. A curto prazo ou de rápida resposta e realizam a manutenção daPA normal. são : os baroreceptores e os quimioreceptores.
   Os baroreceptores são localizados principalmente nos seios carotídeos. Sempre que a parede carotídea é tensionada, o nervo do seio carotídeo, ramo do glossofaríngeo (IX par), estimula áreas inibitórias no centro vasomotor e este último, o sistema nervoso autônomo, o qual, pelas vias eferentes vagais, reduz a pressão arterial. Os baroreceptores são sensíveis somente às variações da pressão arterial média e se adaptam em um a três dias ao novo sistema de pressão.
   Os quimioreceptores estão intimamente associados aos baroreceptores , mas em vez dos receptores do estiramento que iniciam a resposta , as células respondem à falta de O2 , CO2 em excesso e de H+.
Temos ainda outro mecanismo que é a resposta isquêmica do sistema nervoso central. Esses 3 mecanismos citados apresentam respostas em segundos.
2. A médio prazo – são as ações dos hormônios circulantes tais como as catecolaminas, endotelinas, prostaglandinas, óxido nítrico, angiotensina e outros. Nesse caso após alguns minutos o controle da pressão exibe respostas significativas.
3. A longo prazo – diferem daqueles de ação rápida porque é um mecanismo não adaptativo, e provê um efeito regulatório sustentado. O rim é o centro desse sistema de regulação, controlando a volemia pela absorção de sódio e água, e é influenciado pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona. São necessárias algumas horas para apresentar qualquer resposta significativa.
INTRODUÇÃO 
A perfusão tecidual adequada é garantida pela manutenção da força motriz da circulação, a pressão sanguínea, em níveis adequados e razoavelmente constantes, esteja o indivíduo em repouso ou desenvolvendo diferentes atividades. Fatores físicos como, o volume e a viscosidade sanguínea e a capacitância da circulação - resultado da combinação instantânea entre débito cardíaco, resistência periférica e capacitância venosa - são determinantes da pressão arterial.
A manutenção dos níveis pressóricos dentro de uma faixa de normalidade depende de mecanismos complexos e redundantes que determinam variações na frequência e na contratilidade cardíaca, na resistência periférica e na distribuição dos líquidos corporais. Dessa forma, a regulação da pressão arterial depende de ações integradas dos sistemas cardiovascular, renal, neural e endócrino que, por sua vez, são influenciados por fatores genéticos e ambientais. O controle efetivo da pressão arterial é o resultado da atividade dos sistemas de retroalimentação que operam a curto e longo prazo. O objetivo desta revisão consiste em apresentar os mecanismos de regulação da pressão arterial pelos barorreceptores e discutir alguns impactos fisiopatológicos da falha destes mecanismos. 
2. REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL A CURTO PRAZO: O PAPEL DO BARORREFLEXO 
O reflexo barorreceptor é considerado um sistema de controle de alto que mantém a pressão arterial dentro dos limites normais em períodos de segundos a minutos. A rapidez desse processo regulatório é obtida através dos mecanismos de retroalimentação pelo sistema nervoso autônomo. Nos seres humanos, as terminações da maioria das fibras barorreceptoras estão localizadas em vasos do sistema arterial, que apresentam as mais altas propriedades elásticas, ou seja, arco aórtico e seio carotídeo. Os barorreceptores arteriais são terminações nervosas livres, densamente ramificadas, que se distribuem na camada adventícia. O principal mecanismo de ativação dos barorreceptores é a deformação mecânica das terminações neurais, decorrente da distensão da parede vascular determinada pela onda de pulso. 
Dessa forma, os barorreceptores constituem-se, em última análise, em mecanorreceptores. A função primordial dos barorreceptores é manter a pressão arterial (PA) estável, dentro de uma faixa estreita de variação, esteja o indivíduo em repouso ou desenvolvendo diferentes atividades comportamentais. Dessa forma, exercem uma importante regulação reflexa da frequência cardíaca, do débito cardíaco, da contratilidade miocárdia, da resistência vascular periférica e, consequentemente, da distribuição regional do fluxo sanguíneo. Do ponto de vista funcional, os dois componentes do barorreflexo arterial (carotídeo e aórtico) não são equivalentes. Sugere-se que o barorreflexo aórtico tenha maior limiar e menor sensibilidade em relação ao carotídeo. 
Os principais componentes neurais envolvidos na regulação da pressão arterial compreendem as terminações nervosas aórticas e carotídeas que se projetam através dos nervos vago e glossofaríngeo, respectivamente, e convergem para a região do núcleo do trato solitário (NTS), considerado, então, a primeira estação central dos sinais sensoriais originados do sistema periférico. 
A partir do NTS, os neurônios projetam-se para dois grupamentos de neurônios no bulbo ventrolateral: 
1) neurônios inibitórios na área ventrolateral caudal do bulbo (CVLM) que, por sua vez, projetam-se para neurônios pré-motores do sistema nervoso simpático (SNS) na área ventrolateral rostral do bulbo (RVLM, neurônios simpatoexcitatórios). Finalmente, os neurônios RVLM projetam-se para os neurônios pré-ganglionares do SNS localizados na coluna intermediolateral da medula espinhal ; 
2) outro grupamento de neurônios está localizado no núcleo ambíguo (NA) e núcleo dorsal motor do nervo vago, que contém os corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso parassimpático. De cada uma dessas áreas e núcleos bulbares, neurônios projetam-se para outras áreas e núcleos do SNC levando informações cardiovasculares. Dessas regiões também partem projeções para outras regiões bulbares e para neurônios da coluna intermediolateral da medula, determinando a integração central do controle da pressão arterial. 
Na faixa de variação normal da PA, mesmo pequenas alterações da pressão geram fortes reflexos autonômicos que reajustam a pressão de volta ao normal. A freqüência de descargas de impulso aumenta durante a sístole e diminui durante a diástole cardíaca. Durante um evento de elevação da pressão arterial, há uma grande deformação da parede arterial e ativação dos barorreceptores gerando o potencial de ação nas fibras nervosas dos barorreceptores que é conduzido até o Núcleo do Trato Solitário (NTS). 
Com o aumento da pressão, os neurônios do NTS excitam os neurônios pré-ganglionares do parassimpático localizados nos núcleos ambíguo (NA) e dorsal motor do nervo vago cujas fibras eferentes projetam-se para os neurônios pós-ganglionares intramurais situados no coração, determinando o aumento da atividade vagal e queda da frequência cardíaca. O tônus simpático também é reduzido com o aumento da pressão arterial uma vez que os neurônios do NTS excitam o bulbo ventrolateral caudal que, por sua vez, inibem os neurônios pré-motores simpáticos do bulbo ventrolateral rostral. 
Dessa forma, ocorre redução da contratilidade cardíaca, bradicardia e redução da resistência vascular periférica por meio da dilatação arteriolar e venodilatação que, em conjunto, levam à redução da pressão arterial. A capacidade dos barorreceptores em manter a PA relativamente constante nas situações de mudança de posição corporal também é muito importante. Quando há redução da pressão arterial na posição superior do corpo, logo depois de assumir a posição ereta, o nível pressórico reduzido inibe a ação barorreceptora reduzindo o efeito inibitório dos neurônios do Bulbo Ventrolateral Caudal (CVLM) sobre os neurônios do Bulbo Ventrolateral Rostral (RVLM). 
Tal fenômeno provoca um reflexo imediato caracterizado por forte descarga simpática por todo o corpo, minimizando a diminuição da PA na porção superior do corpo. Uma característica importante dos barorreceptores, em particular, é a capacidade de adaptação. Neste processo, alterações da PA para mais ou para menos, desde que sustentadas, deslocam a faixa do limiar e da sensibilidade dos barorreceptores para o novo nível de pressão arterial, que passa a ser reconhecidocomo normal. 
A adaptação completa pode ocorrer em até 48 horas com o nível de pressão sustentada. Dessa forma, a disfunção da atividade reflexa em função dos processos adaptativos dos barorreceptores tem sido demonstrada em várias doenças cardiovasculares e na hipertensão clínica e experimental. Estudos demonstram um deficiente controle reflexo da frequência cardíaca mediada pelos barorreceptores em indivíduos com predisposição genética para hipertensão arterial e apontam para o envolvimento precoce do sistema nervoso autônomo na gênese da hipertensão arterial. 
3. HIPERTENSÃO ARTERIAL X BARORRECEPTORES 
Entre as teorias mais clássicas da etipatogênese da hipertensão arterial, persiste aquela que aponta para uma elevação precoce do débito cardíaco como o distúrbio original e disfunção dos reflexos barorreceptores. Considerando que elevações do fluxo arterial são prontamente sentidas pelos vasos, as células endoteliais, diretamente expostas ao aumento o cisalhamento, respondem com a liberação de NO que relaxa a célula muscular lisa vascular aumentando o diâmetro vascular e elevando por fim a tensão parietal. 
A parede arterial, em resposta a aumentos sustentados do diâmetro e tensão, aumenta em espessura, o que por sua vez corrige a tensão parietal. Tal correção acarreta um inevitável aumento da resistência arterial (Relação de Poiseulle) que, por vezes, é suficiente para determinar a instalação da hipertensão arterial. A disfunção dos barorreceptores também está associada à sensibilidade do barorreflexo, ou seja, o ganho do reflexo do barorreceptor que pode ser avaliado pela razão entre as alterações reflexas causadas na freqüência cardíaca pelas variações desencadeadas na pressão arterial (?FC/?PAM). A técnica de detecção de registros contínuos da pressão arterial por períodos mais longos, 24 horas, permitiu verificar que a sensibilidade do barorreflexo varia de acordo com o período dia/noite, apresentando-se sistematicamente maior durante a noite em indivíduos normais. 
No entanto, pacientes com hipertensão arterial apresentam atenuação da sensibilidade barorreflexa em todas as horas do dia. O grau de atenuação do barorreflexo, presente nas diferentes formas de hipertensão, tem correlação importante com a severidade da hipertensão. No entanto, tal fenômeno também pode ser observado em pacientes com alteração inicial da pressão arterial (hipertensão limítrofe). 
4. HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA 
As respostas hemodinâmicas reflexas ao estresse ortostático se encontram atenuadas especialmente no envelhecimento. Quando indivíduos jovens saudáveis se erguem da postura sentada ou supina, ocorre uma mudança da pressão arterial sistólica em torno de 10 mmHg, da diastólica em torno de 10 a 15 mmHg e um aumento da frequência cardíaca de 25 a 30 bpm. Essa resposta se estabelece com aproximadamente 30 segundos. Por outro lado, quando um indivíduo idoso se levanta, observa-se uma tendência à queda da pressão sistólica de 0 a 5 mmHg, a manutenção da pressão arterial diastólica e ausência ou atenuação da resposta positiva da frequência cardíaca (10 a 15 bpm). 
É importante ressaltar que essas alterações não estão apenas relacionadas com condições patológicas definidas, como degeneração central ou periférica das vias autonômicas ou insuficiência adrenal, mas também com a atenuação da responsividade dos barorreceptores. No entanto, muitas outras alterações podem contribuir para uma resposta inadequada à ortostase como a redução da complacência arterial e miocárdica, ação da angiotensina II e presença de hipertensão arterial sistólica. A ocorrência de síncope neuromediadas em indivíduos jovens associada à postura ortostática está relacionada a alguns aspectos como, por exemplo, a estatura e portadores de níveis basais mais baixos de pressão arterial. 
O que é hipertensão?
Normalmente, o sangue bombeado pelo coração para irrigar os órgãos ou movimentar-se, exerce uma força contra a parede das artérias. Quando a força que esse sangue precisa fazer está aumentada, isto é, as artérias oferecem resistência para a passagem do sangue dizemos que há hipertensão arterial, ou popularmente pressão alta.
O coração trabalha em dois tempos:
Contração para expulsar o sangue. A força é máxima e esse processo é chamado de sístole.
Relaxamento do coração entre as contrações cardíacas. A força é mínina e esse processo é chamado de diástole.
Órgãos-alvo da hipertensão: coração (risco de cardiopatia como a insuficiência cardíaca ou infarto do miocárdio), cérebro (AVC – acidente vascular cerebral), vasos e rins (insuficiência renal).
A pressão arterial é resultado de um produto: 
Débito Cardíaco x Resistência Vascular Periférica. 
Em outras palavras, quando houver um aumento no volume de sangue a ser ejetado, por exemplo quando os rins não funcionam normalmente ou quando o coração contrai de modo insuficiente, ou quando a freqüência cardíaca aumenta, isto é, o coração bate mais vezes por minuto para ejetar um determinado volume de sangue, ou quando a resistência oferecida pelas artérias para a passagem do sangue estiver aumentada, ocorre aumento da pressão arterial. 
Outra possibilidade é as artérias de maior calibre perderem sua flexibilidade normal e tornarem-se rígidas, de modo que elas não conseguem expandir para permitir a passagem do sangue bombeado pelo coração. Assim, o sangue ejetado em cada batimento cardíaco é forçado através de um espaço menor que o normal e a pressão arterial aumenta.
A marca registrada da pressão alta é, em última análise, o aumento da resistência vascular. Isto pode acontecer, por exemplo, quando artérias muito finas (arteríolas) se contraem temporariamente devido à estimulação nervosa ou por hormônios presentes no sangue. 
Como se mede ?
A pressão arterial é a pressão que o sangue exerce na parede das artérias. Ela é medida em milímetros de mercúrio.
Com esta medida, são determinadas duas pressões:
Máxima: Quando o coração se contrai, temos uma pressão máxima (sistólica)
Mínima: Quando ele se dilata, temos uma pressão mínima (diastólica)
Quando uma pessoa é considerada hipertensa?
Classificação da pressão arterial em adultos – quando as pressões sistólica e diastólica de um indivíduo são classificadas em diferentes categorias, a mais alta é utilizada para classificar sua pressão arterial. A pressão arterial ideal para a minimização do risco de problemas cardiovasculares situa-se abaixo de 120/80 mmHg.
Para a maioria da população, a pressão arterial deve estar abaixo de 140 e/ou 90mmHg, exceto para os diabéticos (<130/85 mmHg) e renais crônicos (indo até < 120/75 mmHg).
Quais são as causas?
Na maioria das vezes não conseguimos saber com precisão a causa da hipertensão arterial, mas sabemos que muitos fatores podem ser responsáveis.
Fatores externos:
Hereditariedade: Recebemos a pré-disposição, que pode apresentar-se em vários membros da família.
Idade: O envelhecimento aumenta o risco em ambos os sexos.
Raça: Pessoas da raça negra são mais propensas a pressão alta.
Peso: A obesidade é um fator de risco!
Fatores Internos:
Falta de exercício: A vida sedentária contribui para o excesso de peso.
Má alimentação: pouco consumo de frutas e verduras e aumento do consumo de comida rápida
Sal em excesso: pode facilitar e agravar a hipertensão arterial.
Álcool: O consumo exagerado de compromete a pressão arterial.
Tabagismo: é um fator de risco das doenças cardiovasculares
Estresse: excesso de trabalho, angústia, preocupações e ansiedade podem ser responsáveis pela elevação da pressão.
E os sintomas:
Na maioria dos indivíduos a hipertensão arterial não causa sintomas, apesar da coincidência do surgimento de determinados sintomas que muitos, de maneira equivocada, consideram associados à doença, como por exemplo, dores de cabeça, sangramento pelo nariz, tontura, rubor facial e cansaço. 
Quando um indivíduo apresenta uma hipertensão arterial grave ou prolongada e não tratada, apresenta doresde cabeça, vômito, dispnéia ou falta de ar, agitação e visão borrada decorrência de lesões que afetam o cérebro, os olhos, o coração e os rins. 
Quais são as conseqüências?
Se não tratada, a pressão alta pode ocasionar derrames cerebrais, doenças do coração, como infarto, insuficiência cardíaca (aumento do coração) e angina (dor no peito), insuficiência renal ou paralisação dos rins e alterações na visão que podem levar à cegueira. 
A pressão arterial é determinada pelo produto do débito cardíaco (DC) e da resistência vascular periférica (RVP) 2. Nos indivíduos normais e nos portadores de hipertensão arterial essencial existe um espectro de variação do DC com respostas concomitantes da RVP para um determinado nível de PA 3. Essa heterogeneidade existe em condições de repouso e mesmo em situações de estímulo 2. A contratilidade e o relaxamento do miocárdio, o volume sanguíneo circulante, o retorno venoso e a freqüência cardíaca podem influenciar o DC. Assim como, a RVP é determinada por vários mecanismos vasoconstrictores e vasodilatadores como o sistema nervoso simpático, o sistema renina angiotensina e a modulação endotelial 3. A RVP depende também da espessura da parede das artérias, existindo uma potencialização ao estímulo vasoconstrictor nos vasos nos quais há espessamento de suas paredes 4. Em muitos pacientes portadores de HA a elevação da PA é decorrente do aumento da RVP enquanto em alguns, a elevação do DC é o responsável pela HA 4
Perfil hemodinâmico dos pacientes com hipertensão arterial
Hipertensão e aumento do débito cardíaco
Alguns hipertensos, geralmente jovens, apresentam uma síndrome com DC elevado e RVP reduzida, algumas vezes chamada de hipertensão hiperdinâmica 4. Muitos desses indivíduos têm taquicardia de repouso, enquanto outros têm aumento da PA sistólica e elevado stroke volume 4. Não se conhece a exata prevalência desse tipo de HA, mas alguns estudos mostram que esse subgrupo de hipertensos corresponde a menos de 5% dos pacientes com HA essencial 4. A causa dessa condição não é totalmente compreendida mas acredita-se que seja decorrente de excessivo estímulo ao sistema nervoso simpático no miocárdio 5. Esses pacientes apresentam boa resposta ao tratamento com b-bloquedores e inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) 5.
Os pacientes portadores de diabetes mellitus em fase inicial são caracterizados pela elevação do DC e a RVP relativamente normal 6. Alguns autores acreditam que a hiperperfusão renal e a hiperfiltração glomerular presentes em muitos pacientes com diabetes possam ser decorrência de um aumento na perfusão sanguínea sistêmica 7. Muitos pacientes portadores de insuficiência renal crônica exibem expansão de volume e sobrecarga de sódio, particularmente em períodos interdialíticos; aumento da freqüência cardíaca e do stroke volume também são encontrados nessa situação 7.
Alterações hemodinâmicas mistas
A principal característica dos pacientes com HA essencial é a combinação do aumento do DC e da RVP. Geralmente, esse perfil hemodinâmico tem associação com a idade, enquanto os jovens apresentam DC elevado, um grande número de pacientes idosos com HA apresenta DC reduzido, correspondendo a maior parte da população hipertensa. Muitas interligações existem entre esses dois grupos de pacientes 8.
Nos pacientes com feocromocitoma, o excesso de catecolaminas circulante induz a aumento semelhante do DC e da RVP 7. Situação parecida ocorre nos pacientes com hipertensão renovascular onde o excesso de angiotensina II que ocorre em decorrência da estenose da artéria renal produz aumento proporcional do DC e da RVP 7.
Hipertensão e aumento da resistência vascular periférica
Os pacientes com HA maligna ou acelerada têm severa vasoconstricção arteriolar com aumento da RVP e DC normal ou reduzido 7. Nesses pacientes o volume sanguíneo pode estar reduzido em 30-40% 7. A acentuada vasoconstricção que esses pacientes apresentam é mediada pelo aumento da atividade do sistema nervoso simpático (SNS), do sistema renina angiotensina e pode depender, em parte, da falência do endotélio em promover vasodilatação compensatória 7.
Os pacientes idosos com HA estabelecida têm RVP aumentada e DC normal ou reduzido 8. Pelo fato de muitos pacientes idosos serem portadores de aterosclerose, a elevação da RVP é manifestada predominantemente pelo aumento da PA sistólica; nesses pacientes, a diminuição da complacência da aorta e o aumento reflexo da onda de pulso causam elevação da PA sistólica e contribui para hipertrofia ventricular esquerda 8. A despeito desses pacientes apresentarem RVP elevada eles têm a atividade plasmática da renina (APR) reduzida, demonstrando que a APR não é necessariamente associada com o excesso de volume de líquido circulante 8.
Os hipertensos negros, em contraste com o modelo de hemodinâmica misto encontrado nos hipertensos brancos, apresentam uma tendência de elevação da RVP 9. Parece que as alterações no transporte celular na musculatura lisa dos vasos são os responsáveis por essas diferenças 9. Esses indivíduos apresentam um perfil de hipertensão com renina baixa associado com vasoconstricção sistêmica que independe do volume de líquido intravascular 9.
Sensibilidade ao sódio
As alterações no metabolismo do sódio e no volume de líquido extracelular têm respostas heterogêneas nos indivíduos normotensos e hipertensos. Vários estudos epidemiológicos demonstram uma correlação direta entre a quantidade de sódio ingerida e a prevalência de HA 14. Além disso, outros estudos mostram que em determinadas comunidades que ingerem uma dieta com menos de 60 mmol de sódio, a prevalência de HA é muito reduzida e parece não haver elevação da PA relacionado à idade 14. Outros estudos epidemiológicos apontam a existência de alterações genéticas no transporte de sódio através da membrana celular em determinados grupos de pacientes com HA essencial 14. Quando a resposta individual ao sódio é avaliada, muitos estudos demonstram que a PA, em alguns indivíduos, é responsiva, ou “sensível” a manipulação do sódio, enquanto em outros ela é “resistente” 14. A despeito do grande número de estudos epidemiológicos mostrando a associação entre consumo de sódio e HA, os dados sobre a fisiopatologia dessa associação são escassos.
Responsividade ao sódio
Os principais grupos de pacientes com sensibilidade aumentada ao sódio são mostrados no Quadro 2. Tem sido sugerido que um defeito no manuseio do sódio pelos rins pode ser responsável pela associação entre a sensibilidade ao sódio e a PA, entretanto, esta possibilidade não tem sido demonstrada de forma convincente 15. 
Foi observado aumento na prevalência de sensibilidade ao sódio nos indivíduos idosos e um estudo recente mostrou que nos indivíduos normotensos há elevação maior da PA relacionado com a idade nos indivíduos sensíveis ao sódio, quando comparados com os resistentes, sugerindo que o aumento da PA relacionado com a idade pode ser reflexo da sensibilidade ao sal 14.
Alguns estudos sugerem que os indivíduos sensíveis ao sódio têm aumento na atividade do sistema nervoso simpático, outros estudos mostram que aqueles pacientes com supressão da renina, chamados de hipertensão renina-baixa podem apresentar como resposta pressórica à depleção de sódio, redução da resposta vasoconstrictora compensatória 15.
A influência do sódio sobre a resposta pressora às substâncias vasoativas pode ser a provável explicação para a elevação da PA durante a sobrecarga de sódio na dieta de pacientes com níveis elevados de catecolaminas e renina 16. Também tem sido proposto que o sistema renal dopaminérgico pode ter um envolvimento importante na modulação da excreção renal de sódio e da resposta da PA à sobrecarga do sal 16.
Mais recentemente, foram encontrados diferentes graus de correlação entre a sensibilidade ao sal em indivíduos com diferentes fenótipos de haptoglobina, a-adducina ou b-adrenérgicos receptores, sugerindo que a sensibilidade ao sódio pode ter uma base genética 17.
Hipertensão, obesidade e resistência a insulinaA obesidade e a HA aumentam de forma independente o risco cardiovascular 18. A HA e a obesidade central fazem parte de uma síndrome que tem como principais manifestações a resistência à insulina, dislipidemia característica (baixos níveis de HDL e elevados níveis de LDL pequeno e denso e de triglicérides), diabetes tipo II, sensibilidade ao sal, microalbuminúria e anormalidades protrombótica da coagulação sanguínea 18.
A relação entre obesidade e HA não é adequadamente explicada por alterações hemodinâmicas 18. Embora os obesos tenham aumento no volume sanguíneo e no débito cardíaco comparado com os indivíduos magros, essas anormalidades são normalizadas quando corrigidas para o peso corpóreo 18. A resistência vascular periférica é elevada nos obesos hipertensos quando comparada com os obesos normotensos 18. A ingesta de sódio também é maior nos obesos, mas esse fato não é suficiente para explicar a HA, pois a redução de peso nos obesos com HA diminui a PA mesmo quando a ingesta de sódio não é reduzida 18.
O desvio da curva pressão-natriurese decorrente da sensibilidade ao sódio pode ser decorrente do efeito do aumento da insulina e da atividade do sistema simpático sobre a reabsorção renal de sódio 18. Os obesos com HA têm elevação da atividade simpática a nível renal e na musculatura lisa dos vasos 18. A origem do aumento da atividade simpática nos obesos pode ser relacionada com a hiperinsulinemia 18. A Figura 3 mostra a relação hipotética entre obesidade e HA, onde se observa a resistência à insulina e a hiperinsulinemia como um mecanismo compensatório para restaurar o balanço energético e estabilizar o peso corpóreo 18. A HA é uma conseqüência inadvertida da hiperinsulinemia e da estimulação simpática 19.
O mecanismo pelo qual a resistência à insulina e a hiperinsulinemia predispõe à HA não é totalmente esclarecido. A nível celular, a insulina atua em algumas bombas de canais que regulam a concentração intracelular de sódio e cálcio 20. Como o cálcio intracelular é um determinante da contração da musculatura dos vasos, postulou-se que o aumento do influxo celular desse cátion pela insulina pudesse estar relacionado com o desenvolvimento da HA na presença da resistência à insulina 20. Entretanto, a insulina é um peptídeo vasodilatador in vivo e vários estudos sugerem que a insulina reduz o fluxo de cálcio para dentro da célula da musculatura lisa dos vasos. Mas, essa ação da insulina em reduzir o influxo de cálcio parece estar comprometida em pacientes com resistência à insulina, podendo contribuir para o desenvolvimento da HA 20.
Também tem sido descrito que nos indivíduos obesos, há aumento não somente nas concentrações plasmáticas de insulina, mas também de leptina, um hormônio produzido pelas células adiposas cuja função, entre outras, é reduzir o apetite e aumentar o gasto energético 21. Vários estudos mostram que tanto a insulina quanto a leptina aumentam a atividade do sistema nervoso simpático, com conseqüente aumento no débito cardíaco e na resistência vascular periférica e da PA 21. Entretanto, recentes estudos sugerem que a elevação da insulina parece não causar elevação da PA 22. A administração de insulina, mesmo em altas doses farmacológicas, não causa elevação da PA e até pode produzir pequenas reduções nos seus níveis 22. A insulina parece também, atenuar o efeito vasopressor da norepinefrina e da angiotensina II em indivíduos normais sensíveis à insulina, mas não nos resistentes à insulina, sugerindo que a insulina nos indivíduos sensíveis à insulina é um potente vasodilatador 22. Essa ação vasodilatadora é mediada, pelo menos em parte, pela liberação do óxido nítrico, um potente vasodilatador produzido pelas células do endotélio 22. O óxido nítrico tem propriedades anti aterogênicas, e a redução de sua produção ou liberação pelo endotélio nos pacientes com resistência à insulina pode explicar a elevada prevalência de HA e doença macrovascular nos pacientes com resistência à insulina 22.
A resistência à insulina pode levar à HA por reduzir a produção e liberação do óxido nítrico e aumentar a responsividade a hormônios vasopressores. A hiperinsulinemia e hiperleptinemia aumentam a atividade simpática e conseqüentemente a reabsorção de sódio e água 21 ,22. Também tem sido descrido que o aumento da atividade simpática nos hipertensos exacerbem a resistência à insulina. Entretanto essas hipóteses não estão totalmente confirmadas.