(20170831190621)Avaliação de paciente com disfunções sacro

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Avaliação do paciente com disfunções sacro-iliaca e pulbica.
A sacroilíaca é uma articulação estável que se encontra entre o sacro e o ílio, com uma amplitude de movimento bastante reduzida, ela realiza uma inclinação anterior chamada nutação, e uma inclinação posterior chamada contranutação. Devido às grossas inserções ligamentares, a sacroilíaca possui menos de 2º graus de movimento no plano transverso. Ajudando na estabilização da pelve e na distribuição do peso corporal sendo unida por ligamentos bem fortes. As conexões a partir dos ligamentos da articulação sacroilíaca se misturam com o ligamento iliolombar, a mesma inserção para os músculos quadrado lombar e ilíaco. Estes dois músculos servem como estabilizadores para esta articulação.
Abaixo vamos descrever alguma patologias relacionadas com essa articulação e alguns teste para melhor diagnóstico.
Sacroileíte
O que é?
A Sacroileíte é uma doença de tratamento reumatólogico. É uma inflamação nas articulações sacro-ilíacas (entre o osso do Sacro e os ossos do Ilíaco). Local de união entre a pelve e o sacro, esta inflamação provoca dor e desconforto ao realizar movimentos e mesmo parado ou sentado. Ela pode, atingir somente um lado e, com o passar do tempo, afetar os dois lados.
Sintomas
As articulações mais afetadas são a do sacro, que fica localizado na parte inferior da coluna vertebral. Após algum tempo o indivíduo começa a sentir dores na coluna e, posteriormente, os joelhos e ombros são também afetados. Em alguns pacientes, além do comprometimento articular, podem surgir dores em certos pontos musculares, nos ligamentos e nos tendões próximos às áreas afetadas. Mais especificamente dor abaixo do dermátomo da raiz de L5, dor que piora da posição sentada para a posição em pé, dor que piora com a flexão do tronco, dor que piora subindo escadas dor que melhora com a deambulação, dor e sensibilidade à palpação na região da articulação sacro-ilíaca. Geralmente a região mais dolorosa é nas laterais da coluna e não na região central como na dor lombar simples. A sacroileíte pode irradiar para região dos glúteos e da coxa.
Como diagnosticar
O raio-x e a tomografia são as melhores formas de se diagnosticar alterações na pelve e no sacro, caracterizando a doença. Os pacientes geralmente sentem muitas dores na região lombar, que pode se estender para as coxas e panturrilhas, além da sensação de rigidez na coluna.
Incidência
A doença atinge mais homens do que mulheres e tem mais chances de ocorrer conforme a idade avança.
Causas
Pode ter causa inflamatória de origem imunológica, o qual o organismo produz um anticorpo contra a cartilagem de uma determinada junta. A sacroileíte pode ter também outras causas como reumatismo, trauma, artrite, sobrecargas na coluna vertebral ou mesmo processos infecciosos.
Como tratar
Apesar de atingir a região da coluna, a sacroileite é uma doença de tratamento reumatológico. Portanto, é bastante recomendado procurar um médico reumatologista para tratar corretamente a doença. Geralmente é recomendada a prática de atividades de baixo impacto (como natação e hidroginástica). Recorre-se também ao uso de medicamentos, como analgésicos e anti-inflamatórios. A Fisioterapia é fundamental, tanto para a diminuição da dor, quanto para alongar e fortalecer os músculos da região lombar, combatendo também a má postura provocada por essa patologia, que pode gerar outras complicações.
Pubalgia
O que é?
A pubalgia se caracteriza pela presença de dor, na região baixa do abdômen e na virilha. É muito comum no mundo esportivo, e é cada vez mais frequente em atletas recreacionais e profissionais, sendo uma doença causada basicamente por sobrecarga de exercícios.
A região do púbis é considerada o centro de gravidade do corpo, e a junção dos ossos ilíacos na região anterior da pelve se chama sínfise púbica. Nesta região, ocorre a inserção e consequente tração de diversas forças musculares como os Retos Abdominais superiormente, os Oblíquos do Abdômen numa diagonal superior, os Adutores em sentido diagonal inferior e o Reto Femoral, Íleo-Psoas e Sartório inferiormente.
É considerada uma doença progressiva, crônica, causando inflamação óssea, cartilagem, ligamentos, tendões ao redor da Sínfise Púbica.
Sintomas
O padrão e característica da dor também são informações importantes. Dor em queimação, irradiada para a região medial das coxas, que piora após a atividade e por vezes contínua. Piora e interfere na performance sexual.
Além da dor, que geralmente tem caráter progressivo, a incapacidade para a prática esportiva é uma característica marcante da doença.
Causas
Existe uma categoria de Pubalgia, chamada infecciosa, que ocorre de forma secundária a uma Doença Sexualmente Transmissível (D.S.T.).
Outras causas, como Ginecológicas, Urológicas, Infecciosas e Hérnias intra-abdominais devem ser afastadas, visto que a lista de diagnósticos diferenciais é extensa:
Ortopédicas
Estiramento do músculo adutor, Estiramento do músculo ileo-psoas, fratura-avulsão, fratura por estresse, patologia intra-articular do quadril (Impacto fêmoro-acetabular, lesão labral, corpo livre, artrose precoce), deformidades congênitas do quadril, radiculopatia lombar, compressão nervosa.
Cirurgia Geral
Apendicite, doença diverticular, bridas e aderências intra-abdominais.
Urológicas
Infecção do Trato Urinário, prostatite, dor tentacular, varicocele.
Ginecológicas
Compressão peri-ligamentar, endometriose, cisto ovariano.
Como diagnosticar?
As radiografias convencionais demostram rarefação e esclerose óssea, na sínfise púbica, o que representa um estágio avançado na doença.
A Ultrassonografia define a presença de hérnias intra-abdominais ou inguinais, diagnóstico que deve ser excluído. A Ultrassonografia dinâmica é capaz de detectar defeitos na parede posterior do abdômen, que é uma das principais causas da doença.
A Cintilografia Óssea é notado o aumento de captação do radiofármaco na região do púbis, geralmente maior que a Espinha Ilíaca Ântero-Superior, quanto mais escurecido estiver nesta fase, maior a sobrecarga e o remodelamento ósseo no local. A presença nas fases iniciais do exame estão relacionas a maior inflamação no local.
A Ressonância Magnética Nuclear identifica em muitos casos, a presença de edema na medular óssea do púbis, assim como possíveis tendinopatias dos adutores e da musculatura abdominal.
Como tratar?
Vários tipos de tratamentos estão descritos para a pubalgia.
Inicialmente, nos quadros agudos, a tentativa de repouso, medicação analgésica e anti-inflamatória e afastamento das atividades físicas associado a crioterapia (gelo), podem gerar melhora inicial parcial, porém os sintomas retornam com a volta a atividade esportiva.
A fisioterapia convencional, osteopatia, alongamentos, fortalecimentos musculares específicos é estimulado nas primeiras 6 semanas para um atleta profissional e 3 meses para um atleta recreacional. Após este período, caso o paciente não tenha apresentado uma melhora de 80% do estado incial, é sugerido o tratamento cirúrgico.
Existem muitas críticas na literatura ao tratamento conservador, que em grande parte dos casos, não garante a cura do problema, é dispendioso e muito demorado, podendo perdurar por até 12 meses, além de estar associado a uma alta taxa de recidiva da patologia.
O uso de antibióticos deve ser orientado quando diante de um quadro infeccioso.
Outra opção seria a Radioterapia em doses anti-inflamatórias no púbis, guiada por Tomografia Computadorizada teve algum sucesso no passado, porém está relacionado a um grande número de complicações.
O tratamento, em grande parte dos casos é cirúrgico, e consiste em identificar o local do desequilíbrio e da deformidade e correção desta.
O pós- operatório.
Uma vez diagnosticada a real causa do problema e submetido ao tratamento cirúrgico, a reabilitação segue algumas fases que, de forma progressiva devem ser respeitadas.
Não é necessário a utilização de muletas e uma fase de repouso relativo de 3 semanas é respeitado. Após esse período,o paciente é estimulado a retornar as atividades físicas como bicicleta, musculação, transport, seguido de corridas, trocas de direção e retorno ao esporte de preferência.
O tempo total de reabilitação gira em torno de 8 a 12 semanas, dependendo do local onde foi corrigida a deformidade.
O paciente retorna para uma re-avaliação com 6 meses. Quando, cerca de 95% dos pacientes se dizem satisfeitos e em um nível superioras pré-operatório quando diz respeito a prática esportiva.
Tendinite do Iliopsoas
O que é?
Tendinite do iliopsoas é a inflamação do tendão iliopsoas ou a área imediatamente em torno dela. Afetando mais comumente os atletas, especialmente dançarinos e corredores. Pois a tendinite iliopsoas, ocorrere devido a contração muscular, treinamento de força, movimentos repetitivos e lesões no quadril. O músculo psoas tem origem na coluna lombar se liga no músculo iliaco na pelve e forma o iliopsoas que se estendem até a parte anterior da coxa.
Sintomas
Tipo de dor: O principal sintoma de tendinite iliopsoas é uma dor que se acumula sutilmente ao longo do tempo . A dor é sentida profundamente na virilha e se estende até a frente do quadril e pode irradiar para baixo em direção ao joelho. Por vezes, a dor se estende para a parte de trás e nas nádegas inferior, bem. A região da coxa pode sentir-se particularmente fraco, especialmente ao caminhar ou correr, resultando em um limp. Rigidez na virilha, quadril e até mesmo joelho também podem ocorrer. Alguns pacientes experimentam um ruído de estalido audível como flexionar o quadril, o que resulta do tendão iliopsoas se ver envolvida na pelve. Gatilhos para a dor: Sintomas de tendinite iliopsoas são muitas vezes agravados após o exercício prolongado. No início, esta dor geralmente resolve-se logo depois de parar a atividade. Depois de lidar com isso por algum tempo, porém, a dor vai se tornar muito mais consistente e gatilhos passará de exercício vigoroso para atividades simples, como levantar de uma cadeira ou de condução.
Duração da dor: Os sintomas podem persistir por anos antes de serem diagnosticadas ou tratadas . O tempo médio entre o início do diagnóstico é entre 32 e 41 meses.
Diagnóstico
O primeiro passo é feito durante a consulta médica, o levantamento de história clínica e do paciente e a realização de exames físicos, seu diagnóstico será através da solicitação de raio X da pelve, e tomografia, no entanto a ressonância magnética é um meio de diagnostico que permite visualizar a articulação e estruturas adjacentes em detalhes.
Causas
Tendinite do iliopsoas é mais comumente causada por uma de duas maneiras. A primeira é a lesão aguda, que envolve algum estranho contração rápida do músculo iliopsoas. A segunda versão é causada por excesso de uso. Isto é, quando a flexão do quadril repetido, como em certas atividades atléticas, faz com que a irritação gradual da área.
Como tratar?
A fisioterapia é fundamental para contribuir para a recuperação.
O tratamento pode ser conservador incluindo repouso, gelo, calor e anti-inflamatórios entre outros. Dentre as recomendações do tratamento uso de gelo, compressas frias, aplicados com duração média de 20 minutos, conforme necessário para reduzir a inflamação na área. A aplicação de calor bolsa de agua quente ou banho quente ajuda no processo de cicatrização, mas não durante o processo de dor aguda, inchaço ou inflamação.
Testes:
Testes específicos para lesões na sacroilíaca:
- Teste de Patrick ou FABERE
Posição do paciente: decúbito dorsal com um membro inferior em posição de Flexão Abdução e Rotação Externa- FABERE, ou seja, formando um 4. Descrição do teste: Esse teste permite ao terapeuta estressar a articulação sacroilíaca do lado em que o membro inferior está em posição de FABERE. Com uma das mãos, o terapeuta exerce uma pressão para baixo sobre o joelho ipsilateral e com a outra mão exerce uma força contra a espinha ilíaca ântero-superior da pelve, no lado contralateral.
Sinais e sintomas: durante essa manobra, o terapeuta deverá questionar o paciente sobre o aumento da dor na região posterior sacroilíaca, ipsilateral ao teste. Caso o paciente confirme a presença de dor, o teste será positivo para alguma algia na região sacroilíaca. No entanto, o teste poderá desencadear dores em outros locais como o quadril (bursites, artroses) ou na região inguinal (ex: distensões musculares, contraturas) ou ainda no joelho (condropatias, dores meniscais, etc.).
 
- Teste de Gaenslen
Posição do paciente: deitado em decúbito dorsal na beira da maca (meia nádega para fora da maca) abraçando ambos os joelhos em flexão.
Descrição do teste: o terapeuta deverá se posicionar ao lado da maca e solicitar ao paciente que deixe o membro inferior pendendo para fora da maca. Nessa posição final do teste, a articulação sacroilíaca tenderá a rodar e uma hemipelve estará sendo testada. Caso o paciente apresente dor na região posterior da articulação sacroilíaca durante o movimento, o teste é considerado positivo.
Sinais e sintomas: a dor provocada por essa tração (distensão) será muito forte e o paciente indicará o local da dor. Outros locais poderão manifestar dor durante o teste, como a região do joelho ou quadril. O terapeuta também deverá notar que esse teste faz com que o músculo quadríceps seja alongado o que, para alguns pacientes, seja a verdadeira fonte causadora de desconforto o que será indicativo de alongamento.
- Teste de compressão e distração sacroilíaca
Posição do paciente: decúbito dorsal
Descrição do teste: o teste de compressão da articulação sacroilíaca começa com o terapeuta cruzando seus braços e apoiando a região tenar de ambas as mãos sobre as cristas ilíacas do paciente. Após, o terapeuta realiza uma forte compressão contínua sobre as asas ilíacas tentando afastá-las e empurrando-as para baixo. Essa ação fará com que a articulação sacroilíaca seja comprimida e uma patologia articular desencadeará um quadro álgico. No segundo momento do teste, o terapeuta aplicará uma força no sentido contrário, ou seja, deverá aproximar as cristas ilíacas no sentido da linha mediana. Essa distração sobre a articulação sacroilíaca poderá confirmar alguma alteração ligamentar. O teste também poderá ser efetuado com o paciente deitado de lado e o terapeuta empurrará a pelve no sentido da maca.
Sinais e sintomas: o paciente manifestará dor na região sacroilíaca no momento que ela for estressada durante o teste.
Testes específicos para Pubalgia:
- Teste de flexão de pé dos isquiotibiais
Segundo Busquet (1985) o terapeuta posiciona-se atrás do paciente e pede-lhe para que se incline para frente como se quisesse tocar os pés com as mãos. O teste é negativo se o paciente tocar os pés sem que se altere a estática dos joelhos ou do arco plantar. O teste será positivo se o paciente não conseguir chegar à ponta dos pés ou se a estática do joelho ou do arco plantar se alterarem.
- Teste do Flamingo
Segundo Cipriano (1999) com o paciente em pé, instruí-lo para ficar de pé sobre uma perna de cada vez. Depois, instruir o paciente para saltar, o que aumenta o esforço sobre a articulação. Este teste aumenta a pressão na articulação do quadril, sacroilíaca e da sínfise púbica. Dor aumentada pode indicar processo inflamatório no lado da perna de apoio. 
Testes específicos para Tendinite do Iliopsoas:
- Teste de Thomas:
O paciente deve deitar-se de barriga para cima, o examinador deve verificar se existe aumento da lordose lombar, que é um sinal de contratura dos flexores da anca. Se seguida o examinador flexiona a coxofemoral contralateral, trazendo o joelho para o peito e pede ao paciente para o segurar. O teste é positivo quando a perna que ficou para baixo se eleva na marquesa. A falta de extensão completa da anca com uma flexão do joelho menor que 45° indica contratura do iliopsoas. Se a extensão total da anca é alcançada e se verifica uma extensão do joelho, indica contratura do reto femoral. Se for observada qualquer rotação externa da anca pode indicar contratura da banda iliotibial.Bibliografia: 
www.fortius.com.br/anatomia-da-articulacao-sacroiliaca
http://blogpilates.com.br/disfuncao-sacroiliaca
http://www.drlucianopellegrino.com.br
http://spallafisioterapia.com.br/como-avaliar-a-articulcao-sacroilaca
http://www.espondilitebrasil.com.br/o-que-e-sacroileite/#
http://pubalgia.com.br/
http://www.minhavida.com.br/saude/temas
http://m.saudicas.com.br/dor-sacroiliaca
http://www.facafisioterapia.net/2012/01/pubalgia-cronica-testes-e-diagnosticos.html
http://fisioterapiajoaomaia.blogspot.com.br/2013/04/teste-de-thomas.html