Aula 15 Neoplasias Pulmonares e do Mediastino 11.04.2017

Prévia do material em texto

DISCIPLINA: Cirurgia PROFESSOR: Mário 
TEMA DA AULA: Neoplasias 
Pulmonares e do Mediastino 
DATA DA AULA: 11/04/2017 
 
Carcinoma Brônquico 
Tumor de não pequenas células 
 
O diagnóstico precoce dos tumores dos tumores na fase inicial, é de valor 
inestimável pela possibilidade de se oferecer um tratamento com reais perspectivas de 
cura. Porém isso ocorre em apenas 20% dos casos, a grande maioria deles já chega em 
um estado mais avançado sendo o tratamento mais paliativo do que curativo. 
 
Generalidades 
 Causa mais frequente de morte por doença maligna; 
 Responsável por 28% das mortes por câncer; 
 Nos EUA 180.000 novos casos/ano; 
 90% dos casos ocorrem em fumantes, sendo o cigarro a principal causa de 
câncer de pulmão; 
 Relaciona-se com: fumo passivo, radiações e tuberculose. 
 
História típica 
 Paciente acima de 60 anos, fumante; 
 Alterações do sistema respiratório: tosse, hemoptise, pneumonias de lenta 
resolução, emagrecimento, dor. 
Os sintomas aparecem a seguinte ordem: paciente começa a emagrecer, tem 
tosse, começam as pneumonias, depois sangramento e dor. O problema é que a 
maioria dos pacientes é fumante e o fumante já tosse, então quando muda essa 
tosse dele (secreção, frequência, intensidade) acaba não reparando. Só passa a 
ter hemoptise se esse tumor se relaciona ou compromete o brônquio principal, e 
só tem dor se o tumor estiver encostado na pleura parietal. 
 
Tratamento cirúrgico 
 É o mais efetivo; 
 Ressecção ideal para o câncer de pulmão é a Lobectomia (é ressecção 
oncológicamente aceita): retira o lobo e os linfonodos; 
 Segmentectomia (reserva funcional comprometida): tira apenas um segmento do 
pulmão; 
 Ressecções em cunha (oncologicamente duvidosa); 
*As ressecções menores, segmentectomia e em cunha, se reservam à pacientes 
que tem uma reserva funcional comprometida (que não conseguem respirar 
direito), o DPOC, enfisematoso, que tem uma doença fibrosa pulmonar, em que 
se fizer a retirada inteira do lobo ele não consegue sobreviver, então faz uma 
ressecção menor que é oncologicamente duvidosa. 
 Ressecções alargadas em bloco: São incisões maiores porque o tumor invade a 
parede torácica, o diafragma ou o pericárdio, que vai precisar tirar pedaços 
dessas áreas. São usadas apenas em casos selecionados que se possa promover 
real possibilidade de cura para o paciente porque é uma cirurgia bastante 
agressiva, que causa uma morbidade muito grande, em que o paciente pode não 
sobreviver. 
 
Linfadenectomia mediastinal: 
Toda a drenagem linfática do pulmão vai para o mediastino e do mediastino sobe 
para o canal torácico até o gânglio de Virchow (supra-clavicular esquerda). Esses 
gânglios são as primeiras barreiras para não deixar que essas células neoplásicas se 
espalharem de forma sistêmica. São importantes para o estagiamento da doença e para 
melhorar a qualidade de vida do paciente. 
 Ressecção dos linfonodos mediastinais; 
 Melhora estagiamento; 
 Melhora controle local da doença; 
 Melhora a recidiva local (não melhora quanto a metástases, e há dúvidas sobre a 
sobrevida); 
 É mandatória em toda ressecção pulmonar, não importante o tipo da cirurgia 
(lobectomia, segmentectomia, em cunha, etc); 
 Esses linfonodos estão dispostos ao lado e embaixo da traqueia, ao lado da aorta, 
em várias cadeias que devem ser esvaziadas na cirurgia. 
 
 
 
Classificação TNM: 
 T: Tumor (tamanho e relações com as estruturas vizinhas); 
 N: Linfonodos (qual o grau de invasão dos linfonodos); 
 M: Metástase (se existem metástases a distância ou não). 
Isso dá uma serie de combinações que leva a um estagio, que é mostrado na 
tabela. A cirurgia vai ser feita até o IIA, porque só é feita quando a doença está 
localizada, se já tem linfonodos comprometidos e metástases ela já não é uma opção. 
Se fizer radio ou químio antes da cirurgia esse tumor pode diminuir de tamanho 
e se tornar operável? Sim, faz a terapia neoadjuvante que se chama downstage, vai 
diminuir o estagio, fazer um tumor inoperável se tornar operável, seja com radio ou 
químio ou uma combinação dos dois. Ou seja, a radio e a químio podem aumentar o 
número de cirurgias. 
 
Tratamento indicado por estágio não vai cobrar 
Estágio Tratamento ideal Comentário Sobrevida %/5 anos 
 
 
IA 
 
 
Lobectomia 
 
Ressecções 
menores em 
pacientes com 
baixa reserva 
funcional. 
 
 
 
85% 
 
 
IB, IIA 
 
Lobectomia, 
pneumonectomia 
 
Arterioplastia, 
broncoplastia 
evitam a 
pneumonectomia. 
 
 
 
57 – 38% 
 
 
IIB 
 
Lobectomia, 
pneumonectomia e 
evitar toracectomia 
 
 
Pancoast: RT 
prévia 
 
 
38 – 5% 
 
 
IIIA 
 
T3N1: igual IIB 
N2: tratamento 
neoadjuvante pré-
operatório 
 
 
QT (RT) pré-
operatória. 
A mediastinocospia 
deve ser positiva. 
 
 
35 – 5% 
 
IIIB 
 
T4 – N3 
 
Cirurgia em casos 
excepcionais. 
 
 
4 – 0% 
 
 
IV 
 
QT e RT paliativa. 
Cirurgia das 
metástases 
cerebrais. 
 
 
Tentas novas 
drogas 
 
 
0% 
 
Acessos cirúrgicos: 
 Toracotomia póstero-lateral; 
 Toracotomia vertical (não usa mais); 
 Incisões poupadoras de musculatura: Minimizam a dor e a disfunção 
ventilatória, gerando um pós-operatório e uma evolução melhores. 
 
Técnica vídeo-assistida (VATS – CTVA): 
 Cirurgia por vídeo; 
 É a primeira escolha hoje em dia (o SUS não paga, ainda faz aberta); 
 Diminui a dor e o tempo de internação; 
 Já bem desenvolvida; 
 Aprimoramento contínuo (limites); 
 É oncologicamente satisfatória. 
 
Abordagem cirúrgica 
Indicada após: 
 Estagiamento (TNM); 
 Avaliação clínica: 
– Espirometria (prova de função ventilatória); não precisa saber detalhes 
– Teste de consumo de O2;* 
– Provas de esforço;* 
– Testes de imagem (cintilografia de ventilação/perfusão).* 
*Não são exames essenciais para se realizar a cirurgia, mas servem para dar 
mais segurança, ajuda a saber a função pulmonar que o paciente ainda possui, o 
quanto de ressecção ele vai aguentar, e evitar que ele fique dependente de O2 
depois da cirurgia. 
 
Avaliação mediastinal pré-operatória 
 Linfonodos comprometidos = pior prognóstico; 
 N1: intralobares, interlobares ou hílares 
30% de sobrevida em 5 anos 
 N2: mediastinais 
< de 5% de sobrevida em 5 anos 
 Métodos de avaliação: 
– Mediastinoscopia, Hiloscopia (vai fazer a biópsia dos linfonodos); 
– EBUS – TBNA (ultrassom feito através de um broncoscópio, punciona a 
traqueia e através disso faz uma aspiração do linfonodo). 
 
Cirurgia ideal questão de prova 
 Doença nos estágios iniciais; 
 Ressecção do lobo comprometido; 
 Ressecção dos linfonodos mediastinais; 
 Reserva funcional residual; 
 VEF1 pós-operatório > 900 ml; 
 Há reais perspectivas de cura. 
 
Radioterapia 
Indicações: 
 Pacientes que recusam tratamento cirúrgico; 
 Contraindicações clínicas; 
 Estágio IV (Visa qualidade de vida, não tem função curativa); 
 Pré-operatória (Vai tentar diminuir o tamanho do tumor, terapia neoadjuvante 
como no Tumor de Pancoast: fica no ápice do pulmão, pode invadir costela e 
coluna.); 
 Ressecções incompletas (Acontece geralmente quando o tumor está em contado 
íntimo com estruturas importantes como a aorta, coração, veia cava); 
 Associação com WQT (quimioterapia) para radiossensibilização; 
Base cisplatino. 
O carcinoma espinocelular (escamoso) é mais sensível à radioterapia enquanto o 
adenocarcinoma é mais sensível à quimioterapia, esses são os dois tipos mais 
comuns no pulmão. Quando se quer tratarum carcinoma espinocelular se dá um 
“back” nas células com a quimio e depois faz a rádio, existe um sinergismo que 
faz a radioterapia ser mais eficaz quando se faz a quimio antes. Isso vale para o 
adenocarcinoma também, se fizer radio primeiro, a quimio vai ser mais eficaz. 
 
(poli) Quimioterapia (poli porque são várias substâncias) 
Indicações: 
 Terapia neo e/ou adjuvante (neoadjuvante = antes da cirurgia, adjuvante = 
depois da cirurgia); 
 Vários protocolos = resultados semelhantes; 
 Efeitos tóxicos: 
Mielossupressão, insuficiência renal, toxicidade pulmonar e miocárdica (pode 
desenvolver insuficiência cardíaca por conta da químio); 
 Em evolução. 
 
Novas drogas: 
 Gencitabina: Menor toxicidade (promissora); 
 Derivados da Navelbine, Taxanes, Irinotecan: Bons, mas mielotoxicidade. 
 
Tratamento biológico 
Imunoterapia: 
Aumenta as defesas antitumorais – todos sem comprovação científica efetiva ainda. 
 1976: BCG (bacilo Calmatte-Guerin); 
 Corynebacterum parvum; 
 Levamizole; 
 Vacinas anti-tumorais; 
 Citocinas (fator de necrose tumoral, interleucinas); 
 Anticorpos mononucleares. 
 
Genético: 
 Alterações dos genes P53: 
Utiliza-se um retrovírus que inibe a divisão celular. 
 Carreadores de RNA; 
 Terapia gênica (experimental); 
 Inibidores do fator de crescimento epidérmico (entra com um cateter nas artérias 
próximas que alimentam o tumor, joga dentro dela um inibidor do fator de 
crescimento, não cura, mas diminui o tamanho do tumor, possibilitando a 
realização da cirurgia). 
 
Recentes avanços 
Incisões menores: 
 CTVA (cirurgia torácica vídeoassistida): 
– Menos doloroso; 
– Cicatriz menor; 
– Menor tempo de internação; 
– Menor recidiva local. 
 Controle da dor: 
– Cateter de peridural (menor dor = melhor recuperação; levanta, andar, se 
movimenta, come, acumula menos secreção, diminui a chance de infecção); 
 Fisioterapia; 
 Quimioterapia neoadjuvante: 
– Aumenta o número de ressecções e sobrevida na doença avançada. 
 
Carcinoma de pequenas células 
 Super agressivo; 
 Células pequenas que se reproduzem em grande velocidade; 
 Quando se faz diagnóstico a doença já é sistêmica porque não forma massa, 
forma um infiltrado pulmonar; 
 Disseminação hematogênica e linfática muito precoce; 
 Indicação cirúrgica é rara < 5%; 
 90% dos casos estão em estágio avançado; 
 As vezes não tem sintomatologia pulmonar ainda, mas apresenta, por exemplo, 
crises convulsivas por metástase cerebral, alteração hepática, metástases ósseas 
com dor e etc. 
 
Tratamento: 
 Poli-quimioterapia é superior ao cirúrgico; 
Ao mesmo tempo que a grande capacidade de divisão desse tumor é um 
problema, é também a sua grande fraqueza porque a poli-quimioterapia acaba 
sendo muito eficiente interrompendo a sua divisão, podendo levar a cura desses 
pacientes no estágio inicial. 
 Ressecção só do resíduo tumoral pós quimoterapia é aceitável; 
 Radioterapia não é eficaz e deixa sequelas funcionais pulmonares. 
 
Conclusões da aula (não pequenas células) 
 Melhor opção de tratamento – cirúrgico; 
 Ressecções menores que lobectomia só nos pacientes com grave insuficiência 
respiratória; 
 Ressecções em bloco de estruturas adjacentes ao tumor só se justificadas pela 
melhor sobrevida; 
 Linfadenectomia mediastinal homo-lateral: se não melhora a sobrevida, 
promove estagiamento adequado; 
 Toracotomia póstero-lateral x Poupadora de musculatura x CTVA: pacientes 
selecionados; 
 Terapia neoadjuvante aumenta o número de cirurgias (diminui o estagiamento).