Princípios da cirurgia oncologia

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Princípios da cirurgia oncologia									(1º aula)
*Ca é uma doença genética. São alterações que ocorrem no código genético da célula tornando-a anômala do ponto de vista morfológico, bioquímico e funcional; impedindo a sua morte natural que é a apoptose e levando a uma replicação aumentada e desordenada.
Alterações genéticas:
*Adquiridas: que o fator é esporádico, por esta sendo estimulado por um fator desencadeante que geralmente é de 85% a 90% dos casos.
*Herdadas: aquela que os pais passam para os filhos, que é o Ca. Hereditário que esta entre 10 a 15% dos Ca.
Neoplasia: é a formação de um novo tecido. Alterações celulares que acarretam prolieração celular anormal, sem controle, autônoma, na qual reduzem ou perdem a capacidade de se diferenciar, em consequência de mudanças nos genes que regulam o crescimento e a diferenciação celulares.
*Pode ser maligno e benigno
*Maligna: tem capacidade invasiva e destrutiva, invasão local e a capacidade de fazer metástase, ou seja um celular daquele tumor se dissemina e cresce em um sitio longe, ou seja, constitui o crescimento neoplásico à distancia, sem continuidade e sem dependência do foco primário.
*tumor não é igual a câncer, tumor é apenas um nodulo
Critérios para diferenciar se esse tumor é benigno ou maligno:
Benigno: 
*Geralmente são encapsulados
*Crescimento é lento, expansivo e bem delimitado
*Morfologia semelhante ao tecido de origem (mantém as características de origem)
*As figuras de mitose microscópica são raras e típicas
*Tem antigenicidade ausente
*Não tem metástase 
Maligno: 
*não tem capsula bem definida
*Crescimento é rápido, invasivo e mal delimitado
*Morfologia diferente ao tecido de origem, são as células anacrinas
*As figuras de mitose microscópica são frequentes e atípicas
*Antigenicidade presente
*metástase frequente
*Antigenicidade é quando o corpo reconhece aquela célula como um corpo estranho
 Tratamento oncológico
*todo medico deve saber
*Baseado na prevenção, detecção precoce, diagnostico, estadiamento, tratamento, seguimento e reabilitação. 
Objetivos: Principal é a cura. Quando não há mais possibilidade de cura, o objetivo passa a ser aumentar a sobrevida (com qualidade) e melhorar a qualidade de vida do paciente
Cirurgião oncológico:
*Fundamental 
*No decorrer do tratamento oncológico 90% ele vai estar presente seja em uma cirurgia radical, em uma biopsia ou em uma cirurgia paliativa. 
*Em 60% dos tumore o tratamento é a cirurgia e por isso é tão importante
*Existem estudos que mostram que o medico que tem habilidade ou conhecimento para tratar algum tipo de câncer, ele é melhor tratado, tem uma sobrevida melhor e tem uma qualidade de vida melhor.
*um estudo de 85 mostrou que pacientes tratados com cirurgia oncológica, tem eficácia de 97% com um cirurgião habilitado, 52% com um cirurgião geral, 35% com um ginecologista. Ou seja com um cirurgião oncologico tem melhor prognostico.
*Deve ter conhecimento ate para encaminhar para oncologista clinico, quimioterapia e radioterapia. Saber quando, porque e pra quem indicar.
Perspectiva histórica (NÃO CAI NA PROVA)
*o câncer já existia a 1600 antes de cristo
*Na era moderna nunca se conseguirá praticar ablação dos tumores internos.
*Nesse campo Deus marcou os limites ao cirurgião. Ultrapassa-los é praticar um assassinato
*Em dezembro de 1809, foi feita a primeira cirurgia dita como oncológica, foi uma ressecção de um tumor de ovário sem anestesia e nem existia anestesia nessa época.
Papel do Cirurgião
*não so do cirurgião, de todos os médicos
*Papel de A.prevenção, B.diagnostico,C.estadiamento, D.tratamento e reabilitação
A. PREVENÇÃO
*Orientar o paciente e os familiares quanto:
1- Fatores carcinogênicos- são os fatores de riso para o câncer. O principal fator de risco é o fumo. Depois vem o álcool, dieta rica em alimentos defumados, pobre em vitaminas, alto consumo de carne vermelha, infecções por HPV (que é o papiloma vírus humano), EBV e H. PILORY, e exposição a asbesto
2- Orientação Familiar – Muito importante perguntar na anamnese se tem irmãos, pai, mãe, filhos com câncer, o risco com a população geral é muito maior. No Ca de mama por exemplo, a historia familiar pode ser o principal fator de risco. 
3- Cirurgias profiláticas- Indicadas quando existe algum fator de risco tão grande que é preferível prevenir o inicio daquele Ca. EX: 
	*Paciente que tem familiar com neoplasia endócrina múltipla. A neoplasia associada é o Ca medular de tireoide, então quando ele tem essa mutação do oncogene RET, ele vai ter o risco de quase 100%, então esta autorizada a tireoidectomia total nesse paciente.
	*Esôfago de Barret, é displasia de alto grau, que é a alteração das células daquela região que vão progredir futuramente para um adenocarcinoma esofágico. Tem indicação de fazer a esofagectomia.
	*Mutação do gen BRCA1 e BRCA 2, que pode levar ao câncer de mama e ovário, mais não são todos que fazem a mastectomia bilateral e a ooforectomia profilática bilateral. Tem indicação de fazer uma adenomastectomia, que preserva a pele, aureola e mamilo, resseca toda a glândula e reconstrói com prótese.
	*Retocolite ulcerativa,sabe se que depois de 10 anos existe um risco muito grande do paciente desenvolver Ca colorretal.
	*Polipose adenomatosa familiar, esse é igual a 100% de Ca colorretalem torno dos 45 50 anos. Então esse individuo vai ser submetido a uma proctocolectomia.
	*Ca colorretal hereditário não polipoide (HNPCC)
	*Criptorquidia, que é o testículo fora do lugar normal, Tb aumenta o risco de Ca de testículo.
B. DIAGNÓSTICO (CAI NA PROVA)
*99% do diagnostico é feito por biopsia confirmando o Ca. 
*Obter células para diagnostico AP e imuno:
1- PAFF (punção aspirativa ppor agulha fina): obtém células. Então so se pode dizer se é neoplásica ou não. Não nos da características do tumor. É feita com uma agulha guiada por ultrassom, onde se faz a punção e coloca o material em uma lamina, que é fixado e mandado para o patologista. Muito usado em nódulos de tireoide.
2- Agulha Grossa (Core Biopsy): restira um pedaço do tecido. Agulha mais grossa que tem uma calha na ponta, que colhe o tecido que é encaminhado para o patologista. Muito usado em tumores de partes moles.
3- Punção de líquidos: retira so células também. Ex: ascite 
4- Raspado e escovado: só coleta células. Ex: o papa Nicolau
*Técnicas cirúrgicas:
1- Incisional: Retira um fragmento do tumor. O ideal é tirar longitudinalmente a lesão, o patologista vai dar a profundidade da lesão, vai ver quantos milímetros tem de invasão. Pode ser convencional, punch ou shave. 
	-Punch: É uma lamina especial em forma de cone, onde se retira fragmentos em forma de cone.
	-Shave: Retira superficialmente a lesão. So vai dizer se tem a doença ou não, não da pra avaliar profundidade e nível da doença. Pouco usado.
2- Excisional: Ressecção de todo o tumor, porem sem se preocupar com as margens (não da margem pq vc pode ta prejudicando o paciente)
*Em lesões extensas, principalmente com necrose central, não pode retirar fragmento do centro, porque ali tem muito tecido fibrino purulento. O ideal é retirar da borda com um pedaço de tecido sadio.
*Biopsia: 
1- Em uma punção e uma incisão devem ser removidos no tratamento definitivo
2- Cuidados com o material cirúrgico
3- Após a biopsia o material deve ser armazenado em local adequado, geralmente em um potinho com formol.
4- Tecido biopsiado é adequado? As vezes deve usar o congelamento, que é um exame feito durante a cirurgia.
5- O ideal é retirar os linfonodos inteiros (com a capsula)
6- Lesão ulcerada, sempre retirar na borda com um pedaço de tecido sadio
7- Evitar hematomas- fazer a hemostasia correta, pois o hematoma vai ser uma via de disseminação de células neoplásicas.
O que o patologista espera do cirurgião:
*Informação clinica do paciente: historia clinica do paciente
*Material
representativo
*Evitar áreas de necrose ou hemorragia
*Fixação adequada- formol ou álcool a 70%
*material congelado e sangue(banco de tumores)- Hoje em grandes centros é armazenado o fragmento do tumor, o fragmento do tecido sadio e o sangue do paciente, para pesquisa do DNA daquele tumor, para um futuro tratamento individualizado do câncer
*Referenciar as margens- colocar o que é superior, inferior ...
*Identificação das cadeias linfodonais- a maioria dos tumores se faz junto uma linfadectomia, entao o ideal é que identifique a cadeia da região
O que o cirurgião espera do patologista:
*Tamanho e extensão local do tumor, presença de linfonodos e numero de linfonods comprometidos, se é micro ou macro metástase
* Situação das margens de ressecção- se deu margem livre, se deu margem exígua 
*Tipo histológico- se é um adeno, linfo, sarcoma ..
*Grau de histológico ou malignidade- principalmente a diferenciação daquela lesão 
*Embolização vascular: venosa e linfática
*Infiltração de filetes nervosos
*Situação de ploidia (aneuploidia ou euploidia)
*Expressão imunohistoquimica 
Grau histológico:
G1: bem diferenciado
G2: Moderadamente diferenciado
G3: Indiferenciado	
*Entao o diagnostico é feito cm uma boa historia, exame físico, exames de imagem e anátomo patológico
*Aqui em Juiz de Fora, que chega muito paciente do interior com diagnostico errado, é feito a re-análise da lamina.
C. ESTADIAMENTO (CAI NA PROVA)
T: extensão do tumor
N: ausência ou presença e extensão das metástases em lifonodos regionais
M: ausencia ou presença de metástases a distancia
O ideal é sempre esperar a confirmação histológica 
cTNM: clinico, não tem biopsia, entra os exames de iagem
pTNM: confirmação patológica 
Agrupar em estádios (não precisa saber) – vai de 1 a 4
Símbolos adicionais:
*Sufixo m: tumores primários múltiplos e única localização primária
*Prefixo y: quando a classificação é feita durante ou após a terapêutica
*Prefixo r: tumores recidivantes estadiados após intervalo livre da doença
*Prefixo a: classificação determinada pela primeira vez por autopsia
Outros sistemas: (não precisa saber)
*FIGO: tumores ginecológicos
*ANN ARBOR: linfoma não-hodgking
*TESTICULO: TNSM+S
*DUKES: colorretal
Pra que serve essa classificação:
*Ajudar o médico no planejamento do tratamento
*Dar alguma indicação do prognostico
*Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento
*Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamento
*Contribuir para a pesquisa continua sobre câncer humano
D. TRATAMENTO
*Principal objetivo é a cura. Mais também há outras possibilidades como: reduzir a massa tumoral, ressecção de metástase, cirurgias de emergência, cirurgias paliativas, reconstrução e reabilitação.
1- Tratamento curativo
*Principalmente com cirurgia, não tem radio nem quimioterapia. Os princípios para cirurgia curativa são: 
*Margem adequada
*Linfadectomia (linfonodo sentinela)- principalmente em melanoma e Ca de mama. Existem tumores em que não se faz a linfadectomia, como o sarcoma, que não infecta o linfonodo, ele tem metástase por via hematogenica
*Ressecção em blocos- em tumores que não se pode fracionar. Ex: tu gástrico aderido ao estomago
*Proteção contra disseminação- o Ideal depois de se retirar um tumor é o envolver em um campo, uma compressa,pq o manuseio daquele tumor pode desprender células tumorais e ocorrer disseminação daquela Ca.
Linfonodo Sentinela (cai na prova): 
*É o primeiro lindonodo ou grupamento linfonodal a receber a drenagem linfatica de uma cera área corporal especifica
*Teoricamente o primeiro a receber células tumorais
*Se eu olhei o sentinela e não tem células tumorais, então provavelmente não vai ter nenhum outro com células tumorais. Se ele estiver comprometido, não quer dizer que os outros também estão, mais deve se então faze a linfadectomia.
Técnicas de marcação: 
*Azul patente: substancia azul que tem filia para os vasos linfáticos, então se injeta essa substancia no tumor ou na região Peri tumoral e ele vai corar o primeiro linfonodo, que é o sentinela.
*Tecnécio: marca com uma substancia que também tem filia com os vãos linfáticos, é uma substancia radioativa que injeta no tumor ou na região Peri tumoral, no linfonodo não se vê nada, so com uma cintilografia.
*A mais eficaz é a do tecnécio, mais geralmente se faz as duas.
2- Reduções de massa tumoral
*As vezes não tem como retirar tudo, muitas vezes tem que operar para tirar, dor, odor, sangramento, mesmo sabendo que vai voltar. Ai entra a melhoria da qualidade de vida
3- Ressecção de metástase 
*Hepática (colon, carcinoide), pulmonar (colon, sarcoma), pele (satelitose ou metástase em transito no melanoma), ovário (Krukemberg), SNC ..
4- Urgências e emergências – depende do tumor
*Cabeça e pescoço: tumor obstrutivo das vias aéreas superiores (traqueostomia); hemorragia (ruptura de carótida)
*Abdominais: tumores que obstrui o TGI, obstrui a via biliar, tumor perfurante ou sangrante, ascite
*torácica: derrame pleural (drena),hemotórax, perfuração esofágica, fistula bronco aórtica e esôfago aórtica
*Neurológica: compressa medular, te que fazer a liberação das raízes nervosas ou radioterapia, AVC hemorrágico (sangramento do tumor intracraniano), efeito de massa, hidrocefalia.
*Ginecológicas: hemorragia, sangramento vaginal que não é controlado com tamponamento e medicação, as tem que ligar as artérias hipogástricas, tumor de ovário que levou a torção 
*Urológicas: hemorragia (cistites, Ca renal), obstrução (pelve, ureter, uretra).
*Complicações por operatórias.
5- Paliação
*Objetivo de tentar melhorar a qualidade de vida do paciente
*TGI: dilatação esofágica, próteses, transposição de tubo gástrico, gastrostomia, gastroentero, biliodigestiva, jejunostomia, ressecçãoes paliativas, leostomia, colostomia ..
*URO: nefrostomia, ureterostomia, derivação externas (continentes, bricker), duplo J
*Tórax: traqueostomia, toracocentese, drenagem toracica, pleurodese
*Ortopedia: tratamento de fratura patológica, amputação
*Neuro: descompressão medular, DVP
*Mama: mastectomia higiênica
6- Reconstrução e Reabilitação
*Hoje é cada vez mais importante. Preocupação com a funcionalidade e aparência 
Determinação do risco operatório 
*Sempre pesar o risco beneficio da cirurgia
Beneficio VS Risco
*Estado geral (e nutricional)
*Doenças associadas
*Extensão cirúrgica
*Tipo de anestesia
*Experiência da equipe
 
Avaliação do paciente
*Performance status- classificação de Karnofsky (estado geral)
* ASA – Sociedade americana de anestesiologistas
*Anemia, infecções, hipoproteinemia, peso, etc
Performance Status: (NÃO CAI NA PROVA)
0- completamente ativo: capaz de realizar todas as suas atividades sem restrição (Karnofsky 90-100%)
1- Restrição a atividade físicas vigorosas, é capaz de trabalhos leves e de natureza sedentária (Karnofsky 70-80%)
2- Capaz de realizar todos os auto-cuidados, mais incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho, em PE aproximadamente 50% das horas em que o paciente esta acordado (Karnofsky 50-60%)
3- Capaz de realizar somente os auto-cuidaos limitados, confinado ao leito ou cadeira mais de 50% das horas em q o paciente esta acordado (Karnofsky 30-40%)
4- Completamente incapaz de realizar auto cuidados básicos, totalmente confinado ao leito ou a cadeira (Karnofsky <30%)
Índice de Karnofsky
100% Sem sinais ou queixas,sem evidencias de doença
90% mínimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividade com esforço
80% Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividade com esforço
70% Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar
60% Necessita de assistência ocasional, capaz de trabalhar
50% necessita de assistência considerável e cuidados médicos frequentes
40% necessita de cuidados médicos especiais
30% Extremamente
incapacitado, necessita de hospitalização, as sem iminência de morte
20% muito doente, necessita suporte
10% Moribundo, morte iminente.
ASA
ASA I: paciente saudável
ASA II: doença sistêmica leve ou moderada
ASA III: doença sistêmica grave limitando as atividades
ASA IV: doença sistêmica incapacitante
ASA V: paciente moribundo
*O tratamento, deve ser global, tem que ter toda uma equipe por trás (cirurgião, radioterapeuta, medicação nuclear, quimioterapia, nutricionista, fisioterapeuta, fono, odonto..)
Ato cirúrgico (CAI NA PROVA)
Operabilidade VS Ressecabilidade
*Operabilidade: refere se ao paciente, as condições clinicas do paciente, se tem como ser operado ou não 
*Ressecabilidade: baseia se na extensão do tumor
*Ligadura precoce de vasos: evitar disseminação 
*Primeiro deve se proteger o campo e olhar para toda a investigação da cavidade a ultima coisa é olhar para o tumor. Pq as vezes vc pode ser surpreendido com metástase 
Videocirurgia no TT oncológico:
*Pode e dece ser utilizada para câncer
*Evitar disseminação
*São facultivas e seguras
*A taxa de recidiva do portal (videocirugia) é igual a cirurgia aberta
*Tira estrutura ‘ensacada’, o tumor não tem contato com o organismo.
Cuidados da cirurgia
*Fixar o Trocart
*esvaziamento lento do pneumoperitoneo
*Lavagem com soro fisiológico
(...)
Benefícios: 
*Menor tempo de internação
*Menor íleo (com funcionamento intestinal)
*melhor estética
*Melhor morbidade
*Sobrevida global e livre de dç semelhantes
*Melhor qualidade de vida- paciente volta a atividade normal mais rapidamente