NEUROIMAGEM ESCLERO

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Curso Medicina Atual em Neuroimagem – aula 8 1 
Avaliação por imagem da esclerose múltipla 
 
Flávio Túlio Braga1 
 
1 – Médico Radiologista da Santa Casa de Misericórdia e do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury, 
São Paulo, SP. 
 
 
1 – Introdução 
 
A esclerose múltipla (EM) é a doença inflamatória crônica desmielinizante mais comum do sistema nervoso 
central (SNC), afetando, predominantemente, a substância branca e apresentando um curso clínico 
bastante variável. Foi descrita por Charcot em 1868 e representa, ainda hoje, um desafio aos pesquisadores 
no que refere à sua patogênese e tratamento. 
 
2 – Critérios diagnósticos pela ressonância magnética 
 
A ressonância magnética (RM) representa um grande avanço no estudo não-invasivo dos tecidos vivos, 
tendo revolucionado a propedêutica das afecções neurológicas. Em relação à EM, ela permitiu um maior 
entendimento acerca da evolução patológica da doença e a detecção mais precoce de lesões, facilitando o 
diagnóstico e fornecendo informações prognósticas importantes. Estudos seriados permitem identificar o 
desenvolvimento de novas lesões bem como a presença de lesões com processo inflamatório em atividade. 
Além disso, favorecem a detecção de lesões antes do surgimento de manifestações clínicas, informações 
estas de grande utilidade para o manejo clínico dos pacientes. Vale ressaltar que as lesões identificadas na 
RM não são específicas para EM. Outras doenças podem causar alterações de imagem semelhantes, o que 
torna imprescindível a utilização rigorosa dos critérios diagnósticos propostos. Quando outras doenças são 
descartadas pela avaliação clínico-laboratorial, a observação rigorosa das lesões quanto ao número, 
morfologia, localização e dimensões fornece boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da EM. 
 
Os critérios de diagnóstico por imagem (RM) da EM mais utilizados são aqueles propostos por Barkhof e 
colaboradores e Tintoré e colaboradores e encontram-se descritos na tabela 1. É fundamental que a análise 
dos estudos de RM seja feita de forma comparativa com exames anteriores para que seja avaliada a 
evolução do processo no tempo e no espaço. 
 
 
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Tabela 1. Critérios diagnósticos de esclerose múltipla pela RM 
Necessário pelo menos 3 dos critérios abaixo 
• 1 lesão com impregnação pelo gadolínio ou 9 lesões hiperintensas 
em T2 
• Pelo menos 1 lesão infra-tentorial 
• Pelo menos 1 lesão justa-cortical (fibras “U”) 
• Pelo menos 3 lesões peri-ventriculares 
Notas: 
• tamanho das lesões > 3mm 
• uma lesão medular pode substituir uma encefálica 
 
O corpo caloso é um dos locais mais acometidos pela doença. Como o processo inflamatório tende a 
ocorrer ao redor dos vasos sanguíneos, a orientação das lesões calosais tende a ser perpendicular à 
interface caloso-septal e a assumir configuração ovóide, padrão este denominado “dedos de Dawson” 
(figura 1). Lesões medulares, embora de mais difícil diagnóstico que as intracranianas por razões técnicas, 
conferem um aumento da sensibilidade para o diagnóstico, haja vista que lesões microangiopáticas não 
surgem com a idade neste segmento do sistema nervoso. 
 
 
Figura 1. Lesões ovóides perpendiculares à interface 
caloso-septal (“Dedos de Dawson”). 
 
 
Se em um primeiro exame de RM, realizado após um período de mais de três meses da instalação de 
manifestações clínicas, for identificada uma lesão com impregnação pelo gadolínio, este achado por si só é 
suficiente para a caracterização da disseminação temporal do processo, haja vista que este será um sítio 
novo de comprometimento. Se não houver lesões com realce, um novo estudo deve ser realizado em 3 
meses. Uma nova lesão hiperintensa em T2 ou com realce pelo contraste identificada neste novo estudo 
preencherá o critério de disseminação da doença no tempo. 
 
 
 
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3 – Seqüências de ressonância magnética 
 
3.1 – Seqüências convencionais 
O desenvolvimento das seqüências convencionais ponderadas em T1 e T2 contribuiu bastante para a 
avaliação tecidual e para o estudo da anatomia do encéfalo. No contexto clínico de EM, as seqüências T2 
são úteis na detecção do edema e da destruição tecidual tanto nas fases iniciais do processo inflamatório 
quanto tardiamente, quando há desmielinização e gliose. Ressalta-se, no entanto, a menor conspicuidade 
desta seqüência na identificação de lesões parenquimatosas situadas próximas ao líquor (figura. 2), 
determinada por artefatos de movimento ou por efeito de volume parcial. As seqüências ponderadas em T1 
fornecem detalhes importantes da anatomia do encéfalo e apresentam grande aplicação na detecção das 
lesões irreversíveis denominadas “black holes” (figura 3). 
 
 
Figura 2. A – FLAIR demonstrando lesões justa-cortical e peri-ventricular de mais difícil 
caracterização na seqüência T2 (B). 
 
 
 
Figura 3. “Blackroles”. 
 
 
 
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3.2 – Contraste paramagnético 
O uso intravenoso do agente de contraste paramagnético (gadolínio) permite a identificação de áreas de 
quebra da barreira hematoencefálica (BHE) favorecendo o diagnóstico de processo inflamatório em 
atividade. É importante ressaltar que existem diferentes padrões de impregnação pelo gadolínio com boa 
correlação com os estudos histológicos. Na fase inicial do comprometimento, há um padrão nodular 
homogêneo de impregnação traduzindo um processo inflamatório proeminente com pouca desmielinização. 
Nas fases mais tardias, o realce assume um padrão anelar caracterizando uma desmielinização central 
completa e atividade inflamatória apenas na periferia da placa. Desta forma, em um único estudo é possível 
inferir acerca da progressão da doença no tempo pela caracterização de placas inflamatórias com diferentes 
padrões de impregnação pelo contraste paramagnético (figura 4). 
 
 
Figura 4. Padrões nodular e anelar de impregnação pelo agente de contraste 
 
 
3.3 – Seqüências FLAIR e DP 
A sedimentação do conhecimento e o desenvolvimento de novas técnicas complementares têm possibilitado 
a avaliação por imagem cada vez mais detalhada dos pacientes com EM. No início da década de 1990, foi 
desenvolvida a seqüência Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) que, além de apresentar 
ponderação T2 com alta sensibilidade na detecção de lesões parenquimatosas, promove a anulação do 
sinal do LCR, facilitando a identificação de lesões justa-liquóricas (figura 2). Esta seqüência rapidamente se 
tornou rotineira nos protocolos de neurorradiologia. Sua realização no plano sagital com cortes finos permite 
a identificação de estriações calosais que podem representar lesões incipientes em pacientes com EM. Vale 
ressaltar a limitação do FLAIR, quando comparado à seqüência ponderada em densidade de prótons (DP), 
na identificação de lesões parenquimatosas da fossa posterior (figura 5). 
 
 
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Figura 5. Observar a maior sensibilidade da seqüência DP (B) na 
identificação das lesões de difícil caraacterização no FLAIR (A). 
 
3. 4 – Transferência de magnetização 
A transferência de magnetização (TM) representa uma técnica mais recente com aplicação na avaliação 
global do parênquima encefálico em pacientes com EM, visando o estudo da substância branca de 
aparência normal. Baseia-se na interação entre prótons em um estado relativamente livre e aqueles com 
movimentos restritos e reflete, indiretamente, a capacidade de as moléculas teciduais trocarem energia com 
as moléculas de água livre existentes no meio, indicando, portanto, a integridade dos tecidos. Alterações da 
transferência de magnetização traduzem, predominantemente, anormalidades das proteínas da mielina e 
precedem o aparecimento de novaslesões identificáveis nas seqüências convencionais de RM. Trata-se de 
uma técnica sensível que permite a caracterização de lesões antes obscuras, estimando, com maior 
precisão, a gravidade e a extensão da destruição mielínica na substância branca de aparência normal 
(figura 6). 
 
Figura 6. Observar o aumento da sensibilidade da seqüência T1 com 
transferência de magnetização (B) em relação ao T1 
convencional (A) na detecção das lesões. 
 
 
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3.5 – Técnicas volumétricas 
A atrofia encefálica e medular é uma marca registrada dos danos teciduais irreversíveis e está relacionada à 
perda da densidade e do volume axonais e à redução da matriz mielínica. Pode ser aferida por meio de 
técnicas automatizadas, fornecendo dados objetivos acerca da progressão da doença. Embora possa surgir 
nos estágios iniciais da EM, há uma tendência de aceleração nas fases mais avançadas. Alguns estudos 
têm demonstrado uma correlação do grau de atrofia parenquimatosa com escalas de aferição de 
incapacidades (como a EDSS) e com o desempenho nos testes neuropsicológicos. 
 
3.6 – Tensor de difusão (DTI) 
O DTI representa uma técnica recente e altamente promissora de RM que permite mapear a difusão da 
água no sistema nervoso. As moléculas de água têm, normalmente, um movimento ao acaso (denominado 
isotrópico) no tecido cerebral determinado pela sua energia térmica (movimento Browniano). In vivo, a 
presença de estruturas subcelulares, membranas e macromoléculas age como barreira para essa 
movimentação randômica. Nos grandes tratos e feixes comissurais, por exemplo, ela segue os axônios 
íntegros com um movimento preferencial (denominado anisotrópico), paralelo ao maior eixo axonal. Desta 
forma, por meio do DTI, é possível mapear a anisotropia da água nessas localizações, calcular a sua 
magnitude e reconstruir os principais tratos e comissuras (tractografia) (figura 7). 
 
 
Figura 7. A – DTI. A cor representa a direção das fibras axonais. Em azul estão as fibras com 
orientação crânio-caudal, em verde aquelas com orientação ântero-posterior e em vermelho 
látero-lateral. B – observar lesão no trato piramidal direito (seta). C – Tractografia com 
reconstrução dos tratos piramidais. Observar que o trato direito é mais fino apresentando um 
menor número de fibras, secundário à lesão demonstrada em B. 
 
As alterações patológicas observadas na esclerose múltipla incluem edema (intra ou extracelular), quebra 
da barreira hêmato-encefálica, alterações inflamatórias, desmielinização, gliose e perda axonal. Esses 
achados promovem uma alteração do padrão de movimentação das moléculas de água na região 
comprometida, que se torna menos isotrópico. Como o DTI é sensível na detecção destas alterações no 
padrão de difusão da água, torna-se possível avaliar a integridade microestrutural do sistema nervoso 
 
 
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através desta técnica, de forma bastante precoce, antes do surgimento de alterações nas demais 
seqüências de pulso. 
 
A partir do DTI é possível a aferição da difusibilidade média (MD) e da anisotropia fracionada (FA), que são 
representações matemáticas da difusão da água e fornecem, em valores absolutos, o grau de 
comprometimento arquitetural do tecido cerebral. Quanto maior a lesão estrutural de determinado feixe 
axonal, menos anisotrópica será a movimentação molecular da água e, desta forma, mais próxima de zero 
será o valor da FA e mais elevada a difusibilidade. 
 
4 – Conclusões 
 
Diversas técnicas de RM atualmente contribuem para o estudo da EM e permitiram um maior conhecimento 
acerca da evolução patológica desta doença. Estudos seriados permitem a detecção de lesões com 
atividade inflamatória mesmo em indivíduos sem manifestação clínica, tornando esse método de grande 
utilidade no manejo clínico dos pacientes. 
 
O neurorradiologista, por sua vez, deve estar apto a utilizar as ferramentas que julgar necessárias para cada 
caso, tentando extrair do método o maior número de informações possíveis. É fundamental, ainda, a 
avaliação comparativa criteriosa com estudos pregressos. 
 
5 – Leitura recomendada 
 
Ge Y. Multiple sclerosis: the role of MR imaging. AJNR 2006;27:1165-1176. 
 
Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology: The requisites. Mosby; 2nd edition, 2003. 
 
Iannucci G. Correlation of multiple sclerosis measures derived from T2-weighted, T1-weighted, 
magnetization transfer, and diffusion tensor MR imaging. AJNR 2001;22:1462-1467. 
 
Osborn A, Blaser S, Salzman K. Diagnostic imaging: Brain. AMIRSYS, 2004. 
 
Oppenheim C et al. Loss of digitations of the hippocampal head on high-resolution fast spin-echo MR: A sign 
of mesial temporal sclerosis. AJNR 1998;19:457-463. 
 
Scott W Atlas. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition, 
2002. 
 
Venkatramana R. et al. MR imaging of epilepsy: strategies for successful interpretation. Neuroimag Clin N 
Am 2004;14:349-372. 
 
Wasay M et al. Brain CT and MRI findings in 100 consecutive patients with intracranial tuberculoma. J 
Neuroimaging 2003;13:240-247.