NEUROIMAGEM hemorragia

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Curso Medicina Atual em Neuroimagem – aula 4 1 
Hemorragias intracranianas 
 
Flávio Túlio Braga1 
 
1 – Médico Radiologista da Santa Casa de Misericórdia e do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury, 
São Paulo, SP. 
 
 
1 – Hemorragia subaracnóidea (HSA) 
 
Os traumatismos crânio-encefálicos são a principal causa de HSA e, dentre as causas não-traumáticas, 
cerca de 85% dos casos estão relacionados a ruptura de aneurismas. 
 
Os aneurismas saculares representam uma dilatação focal da parede vascular, projetando-se para fora da 
luz, sem as camadas musculares e a lâmina elástica interna. Em cerca de 20% dos casos são múltiplos. 
Seu desenvolvimento depende de uma combinação entre uma susceptibilidade congênita e estresse na 
parede vascular, mecanicamente adquirido. 
 
Embora a maioria dos aneurismas ocorra esporadicamente, certas condições como doença renal policística, 
síndrome de Marfan, displasia fibromuscular, Moyamoya, síndrome de Ehlers-Danlos e neurofibromatose 
estão relacionadas com uma incidência aumentada. São mais comuns em mulheres com um pico de 
incidência entre 40 e 60 anos. A cefaléia é a manifestação clínica mais comum, sendo referida como “a pior 
dor de cabeça da minha vida”. Dependendo da localização do aneurisma pode haver paralisia de nervos 
cranianos (aneurismas de comunicante posterior, por exemplo, podem cursar com paralisia do III nervo). 
 
A tomografia computadorizada (TC) é a primeira ferramenta a ser utilizada diante de uma suspeita clínica de 
HSA. Os achados caracterizam-se pela presença de sangue nos sulcos, fissuras e cisternas encefálicas. O 
local de maior concentração sangüínea pode sugerir a localização do aneurisma roto. Desta forma, 
aneurismas da artéria cerebral média cursam com hemorragia mais acentuada na fissura sylviana, enquanto 
hemorragias na fissura inter-hemisférica e no septo pelúcido, em geral, estão associadas a ruptura de 
aneurismas de artéria comunicante anterior (figura 1). Vale ressaltar que a TC apresenta grande 
sensibilidade na caracterização de sangramento agudo, porém, nos sangramentos com algumas semanas 
de evolução, sua sensibilidade aproxima-se de zero. 
 
 
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Figura 1. A – Paciente de 62 anos com cefaléia súbita. Embora todos os sulcos e fissuras corticais 
estejam preenchidos por material hemático, a maior concentração de sangue localiza-se na fissura 
sylviana esquerda (seta) o que sugere um aneurisma localizado na artéria cerebral média deste lado. B 
e C – Paciente com cefaléia súbita e desorientação. Em B observamos hemorragia predominando na 
fissura inter-hemisférica (seta). Em C, além da HSA é possível caracterizar um aneurisma na artéria 
comunicante anterior (seta). 
 
 
A angiotomografia computadorizada realizada com equipamentos multislice é um excelente exame no 
contexto clínico dos aneurismas intracranianos por ser rápida, não-invasiva (o contraste é administrado por 
veia periférica) e apresentar sensibilidade em torno de 95% na detecção de aneurismas maiores do que 2,0 
mm (figura 2). 
 
 
Figura 2. Angiotomografia demonstrando aneurisma na artéria comunicante anterior (setas). 
 
 
A seqüência FLAIR de ressonância magnética (RM) apresenta sensibilidade maior do que a tomografia na 
detecção da HSA, tendo grande valor especialmente naqueles casos em que o exame é feito em uma fase 
subaguda da hemorragia. Além de identificar sangramentos não caracterizáveis pela TC, permite uma 
avaliação mais precisa da extensão hemorrágica (figura 3). 
 
 
 
 
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Figura 3. Paciente de 41 anos, sexo feminino, com cefaléia de forte intensidade há 11 
dias. Em A temos um estudo tomográfico que não demonstra HSA. No entanto é 
importante ressaltar que a sensibilidade da tomografia é bastante reduzida com esse 
tempo de evolução. Em B (seqüência FLAIR de RM) do mesmo pacientes onde 
observamos HSA comprometendo a cisterna supra-selar e a fissura sylviana esquerda 
(seta). 
 
 
A sensibilidade da angio-RM na detecção de aneurismas é estimada em cerca de 85% a 95%. A angiografia 
digital ainda é o “gold standard” na avaliação dos aneurismas intracranianos. 
 
A detecção precoce da hemorragia é fundamental para que as medidas terapêuticas sejam adotadas, de 
forma a se tentar evitar o re-sangramento e o vasoespasmo que pioram vertiginosamente o prognóstico 
destes pacientes. 
 
Hemorragias subaracnóideas crônicas podem estar relacionadas à deposição de hemossiderina na 
superfície encefálica e em nervos cranianos caracterizando a “siderose superficial” (figura 4). Pode ser 
melhor identificada pelas seqüências T2 gradiente echo, nas quais se observa uma linha de marcado 
hipossinal contornando a superfície das regiões acometidas. A surdez neurossensorial bilateral é a 
manifestação clínica mais comum. 
 
 
 
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Figura 4. Paciente de 42 anos, sexo masculino, com volumoso 
macroadenoma hipofisário (asterisco) com componente hemorrágico. Evolui 
com ataxia e surdez neurossensorial bilateral. Observar os sinais de siderose 
superficial comprometendo o cerebelo, tronco cerebral e VIII nervos cranianos 
(seta) e a atrofia cerebelar. 
 
 
 
2 – Outras hemorragias 
 
Outras anomalias vasculares ou situações clínicas podem estar associadas a sangramentos intra-
parenquimatosos ou no espaço subaracnóide: 
 
2.1 Mal-formações artério-venosas (MAVs) 
Representam um shunt artério-venoso sem rede capilar interposta. Apresentam artérias nutridoras, nidus e 
veias de drenagem (figura 5). A presença de drenagem central, aneurisma intra-nidal e a localização 
periventricular são fatores que aumentam o risco para hemorragia. 
 
 
 
Figura 5. A e B – MAV periventricular com drenagem central. Observar o nidus (N) e a veia de drenagem 
profunda (V) e as artérias nutridoras (aa). C – Exame de angioRM ilustrando outra volumosa MAV. 
 
 
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2.2 – Angiomas cavernosos (cavernomas) 
Representam estruturas vasculares imaturas agrupadas com produtos de degradação da hemoglobina em 
diferentes fases, conferindo um aspecto “em pipoca”. Não existe tecido neural no interior dessas lesões. 
Não são demonstráveis pela angiografia. Melhor detectáveis pela seqüência T2 gradient echo (figura 6). 
 
 
Figura 6. A – Angioma cavernoso. Observar o aspecto “em pipoca” desta lesão 
mesencefálica (seta) determinado pela presença de produtos de degradação da 
hemoglobina em diferentes fases. B – Anomalia do desenvolvimento venoso. 
Observar o aspecto em “cabeça de medusa com pequenas estruturas vasculares 
que drenam para um vaso mais calibroso (seta). 
 
 
2.3 – Anomalia do desenvolvimento venoso (antigamente denominado angioma venoso) 
Mal-formação vascular congênita composta por elementos venosos angiogenicamente maduros. Raramente 
sangram. Podem estar associadas a angiomas cavernosos. Apresentam um aspecto em “cabeça de 
medusa” 
 
2.4 – Hemorragia hipertensiva 
A hipertensão arterial é a causa mais comum de hemorragia intraparenquimatosa não traumática (cerca de 
70% a 90%). Os locais mais comuns deste tipo de hemorragia são os núcleos da base e tálamos 
(principalmente o putamen). 
 
2.5 – Angiopatia amilóide 
Também denominada angiopatia congofílica, resulta da deposição de proteína β–amilóide na parede de 
vasos de pequeno e médio calibre localizados no córtex cerebral e vasos meníngeos, poupando os núcleos 
da base. Há uma conseqüente perda da elasticidade vascular determinando hemorragias usualmente 
lobares. Sangramentos subdural e subaracnóide também podem ser observados. O declínio cognitivo faz 
parte do quadro clínico dos pacientes. 
 
 
 
 
 
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Figura 7. A – Hemorragia hipertensiva. Paciente de 67 anos, sexo feminino com 
cefaléia e confusão mental. PA: 210 x 130 mmHg. Observar a hemorragia putaminal 
esquerda (círculo), que é localização mais comum, e a presença de sangue no 
interior do sistema ventricular (seta). B – Angiopatia amilóide. Paciente declínio 
cognitivo progressivo com quadro de cefaléia de instalação aguda. Observar as 
hemorragias lobares de localização periférica (setas). 
 
 
 
3 – Leitura recomendada 
 
Grossman RI, Yousem DM Neuroradiology: the requisites. Mosby; 2nd edition; 2003. English. 
 
Osborn A, Blaser S, Salzman K. Diagnostic imaging: brain. AMIRSYS; 2004. English. 
 
Rocha et al. Comparison of magnetic resonance imaging sequences with computed tomography to detect 
low-grade subarachnoid hemorrhage: Role of fluid-attenuated inversion recovery sequence. J Comput Assist 
Tomogr 2006;30:295-303. 
 
Scott W Atlas. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition; 
2002. English. 
 
van Gijn et al. Subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2007;369:306-18.