TERAPIA PULPAR EM DENTES DECIDUOS PUCRS ODONTOLOGIA

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TERAPIA PULPAR EM DENTES DECIDUOS Aula 2 – OdontoPediatria
Fístula – sinal patognomônico de necrose pulpar. Extração ou tratamento de canal, são as opções de tratamento nesse caso. Infeção no ápice, pode gerar danos no dente permanente. 
O tratamento em dente decíduo não se faz com guta-percha, pois a raiz vai ser reabsorvida com o tempo e idade, por isso deve ser um material biocompativel com os tecidos periapicais. Materiais como oxido de zinco eugenol até pasta de hidróxido de cálcio. 
Hábitos de dieta dizem muito sobre a situação bucal de uma criança, quanto menor a idade do paciente mais importante são esses hábitos na presença e severidade da doença carie (Açúcar na mamadeira).
Não é incomum um dente decíduo evoluir de uma carie insipiente para uma cárie profunda com exposição pulpar com necrose/ fístula sem nunca ter tido relato de dor.
Características morfofuncionais dos dentes decíduos
O que difere dos dentes permanentes e qual a importância dessas características na estratégia e no diagnóstico. 
Exame clinico e diagnóstico pulpar
A característica morfológica e principalmente funcional do dente decíduo é diferente do permanente. A ideia de evolução da carie e relato de sintoma de dor ele é característico em dentes permanentes, assim como, dor espontânea, dor provocada, dor ao frio é um tipo de diagnostico pulpar, dor ao quente é outro tipo de diagnostico. Em dente decíduo não é assim, teremos muitos casos de crianças que não tem dor, que nunca relataram dor e mesmo assim tem um dente com fístula e necrose pulpar.
Contra- indicações para a manutenção de dentes decíduos
Independentemente da idade da criança, não se tem mais condições do dente se manter na cavidade oral.
Táticas operatórias conservadoras e radicais
Que são proteção do complexo dentino-pulpar, capeamento pulpar indireto, capeamento pulpar direto, tratamento expectante, curetagem pulpar e pulpectomia são as opções que se tem conforme a situação clínica.
Características morfofuncionais dos dentes decíduos 
 PROVA 3 ITENS •
ANATOMIA DENTÁRIA 
- Volume pulpar avantajado: cornos pulpares projetadosç (é muito mais fácil fazer exposição em dente decíduo/jovens durante um preparo).
- Camada de esmalte e dentina delgada e menos mineralizada;
AREA INTERNA DE FURCA É sinônimo de assoalho pulpar a área interna de furca, a
AREA EXTERNA DE FURCA externa está voltada para o osso alveolar. A distância dessa 
 área é metade da espessura comparando ao dente permanente
- Dentina delgada, permeabilidade, difusão;
- Região interradicular; expressa radiograficamente os primeiros sinais de comprometimento pulpar; 
Diferente de dente permanente que procuramos o sinal clinico no ápice em dente decíduo procuramos alterações na área de furca, pois essa área é mais delgada e por isso os produtos necróticos se depositam aqui ao invés de percorrer toda extensão do canal. Em dentes decíduos área radiolúcida observamos na região interradicular, abaixo da área externa de furca.
- Patologia de furca; dente de turner
Alteração de estrutura que erupcionou após uma necrose severa de um dente decíduo, esse processo infeccioso, se não tratado endodonticamente leva a uma hipoplasia em função de uma má formação do esmalte por um processo infeccioso no dente decíduo antecessor. Sua aparência é variável, embora geralmente se manifeste como a falta ou diminuição do esmalte em dentes permanentes. Se hipoplasia é encontrada em um canino ou um pré-molar, a causa mais provável é uma infecção que estava presente ainda recém-nascido. A aparência da anormalidade irá depender da gravidade da infecção e longevidade. 
- Foraminas acessórias 
PULPOTOMIA: Em função da área externa e interna serem pequenas, não é raro o profissional se precipitar e acabar promovendo uma perfuração do assoalho da câmara, ele acha que esta removendo o teto da câmara pulpar quando na verdade já está no assoalho. Em crianças com 5 e 6 anos, vai ocorrendo a deposição de dentina secundária e reduz o tamanho, sendo difícil distinguir o teto do assoalho. Cuidado!!
CICLO BIOLÓGICO do dente decíduo 
Um dente permanente um primeiro molar permanente erupciona com 6 anos, é um dente senil pela sua duração em boca. Segundo molar decíduo que erupciona com 2 anos e meio e esfolia com 9 anos é um dente que tem durabilidade de 6 anos em boca, então sua polpa vai de jovem a velha. A polpa jovem tem capacidade racional maior em qualquer procedimento que for realizado, seja uma remoção de tecido cariado, pulpectomia ou um capeamento direto, a sua capacidade de resposta é muito maior. Agora uma criança de 5 anos com biólise avançada um capeamento direto não tem as mesmas chances de dar certo, pois a capacidade reacional da polpa já não é tão alta.
Dica: podemos considerar uma polpa jovem de 0 a 3 anos de idade, uma polpa adulta de 3 a 6 anos e uma polpa senil de 6 a 9 anos de idade. Dependendo do grupo de dente.
Inclui mudanças estruturais da polpa: da erupção à exfoliação – capacidade de regeneração/reparação tecidual.
Rizogênese: relacionada à formação do dente. Presença de odontoblastos e fibroblastos –polpa jovem.
Rizólize: relacionada à reabsorção do dente. Desorganização da raiz – polpa senil.
REABSORÇÃO / RIZÓLISE. 
O dente decíduo é reabsorvido, é fisiológico. E os padrões são diferentes para dentes anteriores e posteriores. 
 - Em anteriores: a coroa de um ICS permanente fica muito próxima da raiz do ICS decíduo, estágio 6 nolan forma a raiz e por tanto erupciona mais e o dente decíduo vai reabsorvendo. Reabsorve de apical para incisal – Palatina para vestibular em função da posição do germe permanente.
Importante: se for instrumentar esse dente, não se pode trabalhar no ápice, pois se não pode haver sobreinstrumentação no periodonto, pois já houve reabsorção. Se instrumentar o periodonto, irá sangrar sem parar deve-se então diminuir o CT. As vezes a radiografia engana.
- Em posteriores: em molares decíduos, o pré-molar vai erupcionando entre as raízes dos molares decíduos, e vai afilando as raízes. As vezes o pré-molar desvia mais para um lado, pode reabsorver mais uma raiz que outra. 
Exame clinico e diagnóstico pulpar
Anamnese – Dor 
Exame físico – dentes e tecidos de suporte
Exame físico – polpa
Sinais e sintomas clínicos: Ajudam no diagnóstico e no plano de tratamento. 
Dor – espontânea/provocada (frio, calor e prercussão)
É relativo em dentes decíduos e com criança, ela não sabe exatamente onde a dor acontece. Não é um parâmetro confiável como é a endodontia utiliza. Em odontopediatria se trabalha mais com sinais do que sintomas, exatamente por isso. 
Dentes e tecidos de suporte (fístula, edema e alteração de cor)
Nem sempre, mas alterações de cor podem indicar a necrose pulpar.
Polpa – vitalidade e capacidade de regeneração transoperatório (cor, volume e tempo de sangramento/ hemostasia)
Identifico se a polpa é vital pela cor do sangramento deve ser vermelho vivo, volume e o tempo de sangramento comparado com a hemostasia isso significa que ela tem uma boa capacidade de regeneração. Serve na pulpotomia ( remoção da polpa coronária) 
Contraindicações para manutenção de dentes decíduos
 
Existem 10 condições que indicam a exodontia, não importa a idade da criança se uma dessas situações ocorrem devemos optar pela extração, caso a mãe do responsável não queira ela deve assinar um termo ciente dos riscos da sua decisão. 
Rompimento da crista óssea. 
A cripta óssea é uma região mais radiopaca que se situa em dentes decíduos em cima da coroa do dente sucessor, quando ocorre um rompimento nessa região e não se consegue visualizar mais a cripta óssea não tem como manter esse dente, não vale a pena manter o decíduo
pois pode haver alteração no dente permanente para toda vida (pode mudar trajeto de erupção e causar uma hipoplasia). 
Existem dois dentes na dentição decídua que faremos o possível para mantê-los na dentição decídua, que são os CANINOS é muito raro a indicação da extração deles, porque servem como pilares na transição de dentes anteriores para posteriores. . Às vezes quando vemos os incisivos acavalados pensamos em extrair os caninos para abrir espaço, mas isso é só jogar o problema para depois), o outro dente é o SEGUNDO MOLARES, pois ele dá lugar ao primeiro molar permanente, dente da chave de oclusão na dentição decídua.
Situações clinicas mais difíceis de tratamento é carie subgengival, com envolvimento pulpar em um segundo molar decíduo superior com comprometimento distal, antes da erupção do primeiro molar permanente.
Prognostico desfavorável de processo infeccioso
Estão está relacionado com o rompimento da cripta óssea.
Alveólise 
É a lise do alvéolo. Esses casos de processo infecciosos extensos reabsorvem a tabua vestibular e expõe a raiz do dente decíduo. As vezes expõe a raiz do dente decíduo e começa a machucar na mucosa causando ulcerações dolorosa. Extração. 
Perfuração do assoalho da câmara pulpar
A confirmação é clínica, após a extração do dente.
Dentes próximos à esfoliação
Alto grau de rizólise, não precisa extrair, pois o dente cai mas como a criança sente dor na região ela deixa de escovar os dentes nessa região causando o acumulo de placa. 
Mais importante que o grau da rizólise do dente decíduo é o quanto do dente sucessor já está formado. Caso o decíduo está com a raiz inteira, mas o sucessor está pronto para erupcionar temos que extrair.
 
REGRINHA:
Dente permanente com 1/3 um terço de raiz formada já tem condições de apontar na mucosa
gengival. 
Com 2/3 dois terços de raiz formada ele já pode entrar em oclusão funcional. 
Então a partir de 2/3 dois terços da raiz formada do permanente temos que começar a avaliar com cuidado a manutenção e a indicação de extração do dente decíduo.
Destruição coronária extensa
Restos radiculares
Faz o tratamento endodôntico, obturação dos canais e tampão. Restauração com resina ou amalgama. Alguns autores dizem que seria importante manter essas raízes para orientar o germe dos dentes sucessores, mas não existe evidencias clinicas que isso realmente acontece, por isso opta-se pela extração. Prótese fixa não é uma boa opção para a criança, a não ser que a mãe exigir muito em razão de algo (como festa de aniversário da criança).
Retenção prolongada
Mais importante que a época ou idade que o dente esta erupcionando é a sequência de erupção dos dentes e principalmente de grupos de dentes. Questão de rizólise. A radiografia periapical é melhor que a panorâmica para a visualização. 
 Anquilose dento-alveolar
Molares decíduo - iremos fazer o exame físico naquele paciente que tem o primeiro ou segundo molar decíduo abaixo do nível oclusal é anquilose. É comum em anquilose ele ter anodontia do segundo pré-molar. Como o dente decíduo está anquilosado (raiz se uniu com osso) o permanente não consegue erupcionar. Extração para não alterar a trajetória do sucessor.
 Erupção ectópica
Normalmente está relacionada a primeiro molar permanente, mais especificamente ao superior. 
Exemplo: Temos primeiro molar decíduo e segundo molar decíduo e então o primeiro molar permanente. O primeiro molar permanente ao invés de vir por distal do segundo molar decíduo ele muda o trajeto de erupção e ele trava reabsorvendo a raiz do segundo molar decíduo e trava na coroa do segundo molar decíduo e não consegue mais erupcionar. As vezes tem pacientes que tem três primeiros molares permanentes erupcionados e abaixo do nível oclusal, porque pelo trajeto de erupção ele travou na distal do segundo molar decíduo. Extração do segundo molar decíduo para o primeiro molar erupcionar, ou desgaste da segundo molar decíduo ou uma cunha.