AULA 5 - Dentes Inclusos 08-4 - BRUNO

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Anotações de Cirurgia – Conteúdo G1 
 
Daniele Litwinczyk 
iMED – ATO 2022 
3ªAULA – 08.04.20 
Profe Bruno Trevisan 
DENTES INCLUSOS 
 
A aula de hoje ser muito focada no diagnostico dos 
dentes inclusos, para assim realizarmos um transoperatório 
seguro e tranquilo para o paciente. 
→ Vamos falar sobre conceitos, classificação e indicação dos 
dentes inclusos, cap. 9 do livro. 
Conceito dente incluso/impactado: dentes que falham em irromper no arco 
dentário dentro do tempo previsto, ou seja, pode levar um tempo maior que 
a parte fisiológica. Ou um dente que não ira erupcionar por uma barreira 
física que impede. 
Dente retido: aquele que não erupcionou na cavidade bucal no momento 
normal 
Dente impactado: dente retido que está completamente circundado por 
osso 
CAUSAS 
 Dentes adjacentes 
 Recobrimento ósseo 
 Excesso de tecido mole, o dente consegue romper a crista óssea, mas 
não consegue romper o tecido mole, pode se realizar um ulectomia. 
 Anomalia genética 
 Trauma no germe (bem comum, geralmente ocorre à intrusão) quando isso ocorre à 
raiz pode deslocar e ele acaba tomando uma forma alterada e assume outra posição. 
Epidemiologia: os dentes mais comuns são os terceiros molares maxilares e 
mandibulares, seguidos pelos caninos maxilares e pré-molares 
mandibulares. 
Sistema de classificação Existe esse sistema para planejarmos a cirurgia, isso 
ocorre principalmente nos dentes inferiores, classificação de winter. 
ANGULAÇÃO 
O sistema de classificação mais comum, no que diz respeito ao planejamento, usa a 
determinação da angulação do longo eixo do terceiro molar impactado com relação ao longo 
eixo do segundo molar adjacente. Dentes com alguma inclinação têm vias de saída prontas 
para a sua remoção, enquanto vias de saída para dentes com outras inclinações precisam da 
remoção de quantidades substanciais de osso. Este sistema de classificação gera uma 
avaliação inicial útil da dificuldade de extração, mas não é suficiente por si só para definir 
completamente a dificuldade da remoção do molar. 
Angulação Horizontal 
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 O dente incluso horizontal, a coroa 
fica para mesial, mesioangulado e o 
dente para horizontal. 
Quando o longo eixo do terceiro molar é 
perpendicular ao segundo molar, o dente 
impactado é considerado horizontal (Fig. 9-17). 
Este tipo de impactação é normalmente 
considerado mais difícil de remover quando comparado com a impactação mesioangular. 
Impactação horizontal ocorre menos frequentemente, sendo vista em aproximadamente 3% 
de todas as impactações mandibulares. 
TECNICA CIRURGICA: boa osteotomia também, separa a coroa e separa as raízes, as vezes não 
precisa seccionar a raiz. Cortem a coroa mais inclinada, não tão reta. Sempre vai ter que 
cortar a coroa. Formato de cone invertido, se não ela não vai sair. 
 
 
 Dente na vertical 
Na impactação vertical, o longo eixo do 
dente impactado corre paralelo ao longo 
eixo do segundo molar. A impactação 
ocorre com a segunda maior frequência, 
contando em aproximadamente 38% de 
todas as impactações, e é considerada 
terceira em facilidade de remoção. 
TECNICA CIRURGICA: osteotomia na distal 
do dente, secciona, tira a porção mesial e distal com cryer e depois com a seldin a porção 
mesial. As vezes não precisamos fazer odontosecção, depende de como o dente vai estar. 
Antes de fazer odontosecção certificar-se que a osteotomia está bem feita através da luxação 
do dente. 
 Dente distoangulado, a coroa fica para 
distal, fica com a inclinação para o 
ramo mandibular, fica distoangulado. 
Na impactação distoangular, o longo eixo 
do terceiro molar está angulado posterior ou 
distalmente ao segundo molar. Esta 
impactação é a mais difícil de remover porque 
o dente tem um afastamento do caminho de 
extração que vai na direção do ramo mandibular, e sua remoção requer intervenção cirúrgica 
significativa. Impactações distoangulares ocorrem raramente e contam em aproximadamente 
6% de todos os terceiros molares impactados. Terceiros molares irrompidos podem estar em 
posição distoangular. Quando isso ocorre, estes dentes são muito mais difíceis de remover 
comparados com outros dentes já irrompidos. A razão é que a raiz mesial do terceiro molar é 
muito próxima da raiz do segundo molar. 
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TECNICA CIRURGICA: ele é o mais difícil, pois o eixo de saída dele é para dentro do ângulo da 
mandíbula, então temos que fazer uma baita osteotomia no ramo da mandíbula lá na distal e 
depois seccionar o dente. 
PROFUNDIDADE 
→ Tanto a profundidade de altura, por exemplo, em relação com o segundo molar. Também 
temos a relação de profundidade quando o dente esta com a coroa dentro do ramo. 
A profundidade do dente impactado comparado com a altura do segundo molar 
adjacente gera o próximo sistema de classificação para determinar a dificuldade de remoção 
da impactação. Este sistema de classificação também sugerido por Pell e Gregory e é 
chamado de Classificação Pell e Gregory A, B e C. Nesta classificação, o grau de dificuldade é 
medido pela espessura do osso de recobrimento; isto é, o grau de dificuldade aumenta à 
medida em que a profundidade do dente impactado aumenta. À medida em que o dente se 
torna menos acessível e fica mais difícil seccionar e fazer um ponto de apoio, a dificuldade 
geral da operação aumenta substancialmente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TECIDO RECOBRINDO 
Recoberto por tecido mole, recobrimento mucoso, podemos ter recobrimento misto osso e 
tecido mole, ou só osso recobrindo, quanto mais profundo para dentro do osso, mais 
complexo será a nossa remoção. 
→ Mostrou dois vídeos um com inclusão parcial tecido mole + osse, e o outro com tecido 
ósseo recobrindo. 
Os três tipos de impactações são (1) tecido mole, 
(2) óssea parcial, e (3) óssea completa. Uma 
impactação é definida como impactação de tecido 
mole quando a parte mais alta do contorno do 
dente está acima do nível do osso alveolar, e a 
porção superficial do dente está coberta apenas 
por tecido mole (Fig. 9-36). Para remover a 
impactação de tecido mole, o cirurgião deve 
incisar o tecido mole e rebater o retalho obtido 
para ganhar acesso ao dente e removê-lo do 
alvéolo. A impactação de tecido mole é 
normalmente a mais fácil das três extrações, mas 
pode ser complexa. 
A impactação óssea parcial ocorre quando a 
porção superficial do dente está coberta por tecido 
mole, mas pelo menos uma porção do contorno alto 
do dente está abaixo do nível do osso alveolar 
circundante (Fig. 9-37). Para remover o dente, o cirurgião 
deve incisar o tecido mole, rebater o retalho de tecido 
mole, e remover o osso acima da altura do contorno. O 
cirurgião pode precisar dividir o dente além de 
remover o osso. Um dente parcialmente impactado 
por osso é geralmente mais difícil de remover que um 
terceiro molar completamente impactado. 
A impactação óssea completa é uma 
impactação dentária totalmente revestida por osso 
e, que quando o cirurgião-dentista rebate o retalho 
de tecido mole, nenhum dente fica visível (Fig. 9-38). 
Para remover o dente, grandes quantidades de 
osso devem ser removidas, e o dente quase sempre 
precisa ser seccionado. 
Apesar de essa classificação ser usada 
extensivamente, frequentemente não tem relação 
com a dificuldade de extração ou com a 
probabilidade de complicações. Os parâmetros de 
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angulação, relação com o ramo, morfologia radicular, e idade do paciente são mais 
relevantes no planejamento de tratamento que o sistema usado por seguradores. O cirurgião 
deve usar toda a informação disponível para determinar a dificuldade da cirurgia proposta. 
Por que realizamos odonto secção? Porque é menos traumático ao paciente, o osso que 
removemos fica, porisso optamos em realizar a odontosecção, pois o elemento dentário será 
removido. Sempre iremos presar para não removermos osso em excesso, tudo pensando no 
paciente, para não comprometer o nosso pós-operatório. 
Tratamento 
 Remoção 
 Tratamento conservador 
Os caninos sempre optamos em deixar em boca, 
sempre nos unimos a orto para ajudar a colocar o 
dente em oclusão, o dente será lentamente levado a 
sua posição, demora, mas conseguimos reposicionar 
ele no local certo. 
***Nessa figura A, Canino maxilar impactado 
posicionado labialmente. O dente deve ser descoberto com um retalho reposicionado 
apicalmente para preservar a gengiva inserida. B, O retalho mucoperiosteal é desenhado, 
permitindo o reposicionamento da mucosa queratinizada sobre o dente exposto. Quando o 
retalho é rebatido, o fino osso de recobrimento é removido. C, O tecido é retraído e um 
braquete colado ao dente com uma corrente de ouro. O retalho é suturado apicalmente ao 
dente. D, Após 6 meses, o dente exposto está na posição desejada, com uma ampla área de 
gengiva inserida. 
Coronectomia: quando mantemos a raiz do dente, removemos a 
coroa e a raiz permanece em boca, geralmente em casos que o 
dente esta próximo ao nervo/canal mandibular. Mas devemos 
controlar esse tipo de paciente, pois a raiz pode se mover com o 
passar dos anos. A coroa tem o folículo coronário e pode causar 
problema, por isso removemos ela e deixamos a raiz. 
INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO 
 Prevenção doença periodontal 
 Prevenção de caries 
 Prevenção de pericoronarite (capuz gengival) 
OBS: Pericoronarite fechando a boca dói mais porque morde a mucosa, macerando a 
mucosa, machuca gera edema, com a falta de higienização ocorre o acumulo de placa 
gerando a pericoronarite pela ação mecânica do 3° molar superior macerando a gengiva e 
química pelo acumulo de placa, pode gerar um abcesso. Paciente com pericoronárite nunca 
receita ATB sem ver se existe o trauma mecânico. 
A B
A 
C D 
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 Prevenção de reabsorção radicular (as vezes o dente incluso, o tecido pericoronário 
tem potencial de reabsorção óssea e dentaria, o mesmo que acontece com os dentes 
decíduos) 
 Dentes impactados sob prótese dentaria 
 Presença de tumores e cistos odontogenicos (principalmente aqueles oriundos de 
folículo pericoronário) 
 Prevenção de fraturas da mandíbula 
 Indicação ortodôntica (o ideal e 1/3 de raiz formada nos casos de sisos) 
Aspectos importantes 
 Morfologia radicular 
→ Raízes que estão com dois terços formados, que são menos difíceis de remover do que as 
completamente formadas. 
→ Falta de desenvolvimento radicular. Se há tentativa de extração, a coroa irá normalmente 
girar dentro do alvéolo, tornando a remoção difícil. 
→ Raízes fusionadas com forma cônica. 
→ Raízes divergentes com curvatura severa. Tais raízes são mais difíceis de remover. 
→ Espaço do ligamento periodontal largo. O espaço aumentado torna o processo de extração 
menos difícil. 
→Grande saco folicular. Quando o espaço do saco folicular é grande, a quantidade de 
remoção óssea necessária é diminuída. 
 Relação com nervo alveolar (o nervo pode passar no meio dente como na foto) 
Terceiros molares impactados frequentemente têm raízes 
superpostas ao canal do nervo alveolar inferior nas radiografias. 
Apesar do canal normalmente ser na face vestibular do dente, ainda 
fica próximo às raízes. Assim, uma das potenciais sequelas da 
remoção dos terceiros molares impactados é o dano do nervo 
alveolar inferior. Isso geralmente resulta em alguma alteração 
sensorial (parestesia ou anestesia) do lábio inferior e do queixo no 
lado machucado. Apesar de essa sensação alterada ser geralmente 
breve (durando apenas alguns dias), ela pode se estender por 
semanas ou meses; em raras ocasiões ela pode ser permanente. A 
duração depende da extensão do dano do nervo. Se o término da 
raiz parece ser próximo ao canal alveolar inferior em uma 
radiografia, o cirurgião deve tomar cuidado especial para evitar 
lesão do nervo (Fig. 9-35), com aumento considerável da dificuldade 
do procedimento. A disponibilidade das tomografias 
computadorizadas torna a avaliação pré-operatória da relação entre 
a raiz e o canal mais fáceis de visualizar, ajudando a guiar decisões 
cirúrgicas. 
Figura: A, Visão radiográfica do terceiro molar mandibular que 
A 
B
A 
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Daniele Litwinczyk 
iMED – ATO 2022 
sugere proximidade ao nervo alveolar inferior. B, O buraco através da raiz do terceiro molar 
visto nas radiografias após a remoção. Durante a remoção, o plexo neurovascular alveolar 
inferior foi atingido. 
CASOS DE CIRURGIAS MAIS DIFÍCEIS DE SEREM REALIZADAS. 
1. Posição distoangular 
2. Classe II e 3 ramo de Pell e Gregory 
3. Classe B ou C de profundidade de Pell Gregory 
4. Raízes longas e finas 
5. Raízes curvas e divergentes 
6. Ligamento periodontal estreito 
7. Folículo pequena 
8. Osso denso inelástico 
9. Contato com o segundo molar 
10. Próximo ao canal alveolar inferior 
11. Impactação óssea completa 
FATORES QUE TORNAM A CIRURGIA MENOS DIFÍCIL 
1. Posição mesioangular 
2. Classificação de ramo de Pell e Gregory classe I 
3. Classificação de profundidade de Pell e Gregory classe A 
4. Raízes 1/3 ou 2/3 formados 
5. Raízes cônicas fusionadas 
6. Ligamento periodontal grande 
7. Folículo grande 
8. Osso elástico 
9. Separado pelo segundo molar 
10. Separação do nervo alveolar inferior 
11. Impactação do tecido mole 
Tema de casa ☺ Descrever a classificação de Winter e de Pell e Gregory, fazer um esquema, 
um desenho para termos como material de consulta.