ESPONDILOARTRITES

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ESPONDILOARTRITES
	 
Espondilite anquilosante
Artrite reativa (Síndrome de Reiter)
Artrite psoriásica
Enteroartropatias (D. Crohn e Retocolite Ulcerativa)
Outras
Diagnóstico diferencial das lombalgias:
Lombalgia inflamatória: dor e rigidez que pioram ao repouso e melhoram ao movimento
Lombalgia mecânica: dor e rigidez que pioram ao movimento e melhoram ao repouso
Manifestações comuns:
Sacroileíte
Artrite periférica e axial / acometimento da coluna
Entesopatia (entesis: local de inserção dos tendões, fascias, etc no osso)
HLAB27 (+)
Envolvimento extra-articular: pele, olhos, intestino, mucosa, pulmão, aorta, TGU (uretrite)
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
	Acomete mais homens (3:1) jovens (20-30anos). A causa de EA não é conhecida, mas tem haver com um padrão genético, devida a existência de um marcador genético comum (HLA-B27), que está presente na maioria dos indivíduos afetados, tornando essas pessoas predispostas a ter a doença. 
	“Anquilose”: perda da movimentação de articulação naturalmente móvel (diferente de Artrodese: perda cirúrgica da movimentação da articulação
	
Manifestações clínicas:
Sacroileíte bilateral (entesite / sinovite / artrite) – uma das mais precoces, mas o edema e a infiltração celular pode evoluir para sinovite, pannus, erosão e formação de osso novo até obliterar totalmente a articulação. 
Dor vaga e insidiosa, na região lombar ou glútea, acompanhada de rigidez matinal lombar que dura algumas horas e melhora com o movimento. Após meses torna-se persistente e bilateral, podendo exacerbar-se à noite. 
Hipersensibilidade óssea = reflexo da entesite (condroesternal, processos espinhosos, cristas ilíacas, trocanter maior, túber isquiático, tuberosidade tibial e tornozelos)
Perda da mobilidade da coluna (limitação da flexão anterior e lateral, assim como extensão da coluna lombar e expansão do tórax)
Aumento da cifose torácica – fibrose pulmonar apical: manifestação extra-articular mais freqüente
Retificação da lordose lombar
Perda do equilíbrio corporal – posição do esquiador (fraqueza do músculo psoas)
Imobilidade esquelética irreversível
Uveíte anterior aguda – extra-articular: unilaterais, dor, fotofobia, aumento do lacrimejamento. Pode reicidivar no olho oposto
Artrite periférica geralmente assimétrica
Dor e rigidez do pescoço – manifestações tardias
HLAB27+: lesão aórtica isolada e/ou BAV total
Diagnóstico:
Teste de Schober – medida da flexão da coluna lombar: paciente ereto, com tornozelos unidos, com marcações 5cm abaixo e 10cm acima da junção lombossacra (linha horizontal entre as espinhas ilíacas póstero-superiores). A seguir ele inclina-se o máximo para frente e mede-se a distância entre as marcas. Na mobilidade normal há aumento de >5cm e <4cm quando diminuída. A expansão do tórax é medida pela diferença entre a inspiração máxima e a expiração máxima forçada no 4º EIC (H) e abaixo das mamas (M). A expansão normal é >5cm. 
Achados laboratoriais
Nenhum é diagnóstico
B27 + em 90% dos pacientes (não é necessário para diagnóstico)
VHS, PCR e FA (em pacientes graves) estão elevados 
FAN e fator reumatóide ausentes
Pode haver elevação de IgA
Líquido sinovial inespecificamente inflamatório
Achados radiográficos
RX sacro-ilíaca: pseudoalargamento (destruição da cartilagem), esclerose óssea (resposta ob) e fusão articular (anquilose – obliteração aticular)
RX vertebral: 
Sindesmófitos ósseos marginais: ossificação do DIV (porção externa) / pontes ósseas entre os corpos vertebrais (diferente de osteófitos: que promovem um labiamento da vértebra)
Coluna em bambu: ossificação do anel fibroso e dos discos paravertebrais – processo ascendente
Sinal de Romanus: quadratura vertebral por retificação da face anterior do corpo vertebral (devido a periostite da região) – erosão dos corpos vertebrais na margem discal
Para diagnóstico:
Sacroileíte radiográfica + Dor lombar inflamatória (<40anos, insidiosa, >3meses, rigidez matinal, alívio com atividade) e/ou mobilidade lombar limitada e/ou expansão torácica limitada para idade e sexo.
Tratamento: 
AINE: Indometacina, mas todos podem ser eficazes
Atualmente: Anti-TNF - droga de primeira escolha – infliximab, etanercepte, adalimumab ( em casos de axial sem resposta a AINE
SFZ (sulfassalazina) e MTX (methotrexato) – articulações periféricas
Fisioterapia: cinesioterapia e RPG são excelentes coadjuvantes
ARTRITE PSORIÁSTICA
	Psoríase: doença eritemato-escamosa crônica conseqüente a uma maior velocidade do ciclo evolutivo dos queratinócitos. Acomete 1-3% da população mundial, mais em homens. Já a AP acomete até 30% dos pacientes com psoríase e na maioria dos casos a psoríase precede a AP. Inicia-se em torno dos 35-50anos e não tem preferência por sexo. 
	A psoríase é uma doença eritematodescamativa (escamas argênticas), que acomete principalmente as zonas extensoras (cotovelo, joelho), prega glútea, periumbilical, couro cabeludo e unha. Pela curetagem há o sinal da vela (descamação) e sinal do orvalho sanguíneo (Sinal Auspitz - raspagem de uma placa eritemato-escamosa, onde se visualizam vários minúsculos pontos hemorrágicos aflorando na lesão)
Manifestações clínicas: Classificação de Wright e Moll
artrite das articulações interfalangeanas distais (5-15%) – lesão exclusiva das IFD, onicodistrofia
oligoartrite assimétrica (70%) – mãos, tornozelos, joelhos, quadris; entesite; dactilite (dedos em salsicha – alteração típica da artrite periférica por tenossinovite dos flexores)
poliartrite simétrica (15%) (semelhante à AR) – pode evoluir com anquilose IFP e IFD (mão em garra)
comprometimento axial (articulações vertebrais e sacroilíacas) (5-40%) – semelhante a EA; sacroileíte assimétrica, sindesmófitos atípicos, insuficiência aórtica/prolapso mitral
artrite mutilante (5%) – forma mais grave, lesão cutânea disseminada, sacroileíte freqüente, reabsorção das falanges digitais (encurtamento dos dedos)
Além dessas: dactilite, tenossinovite e entesite. A dactilite ocorre em mais de 30% dos casos e também pode ser aguda e muito dolorosa. Pode haver também uveíte anterior e lesões ungueais
Achados laboratoriais: elevação de PCR, VHS, ácido úrico. 
Achados radiológicos: 
“Lápis no copo” – afinamento das falanges distais e alargamento da base da falange terminal
Assimetria
Destruição grosseira isolada de pequenas articulações
Sacroileíte unilateral
Subluxação
Engavetamento de dedos e osteólise dos ossos da falange e metacárpicos
“Suíça” – erosões marginais com proliferação óssea adjacente
Tratamento:
AINE – 1ª escolha
Methotrexato – melhora cutânea e articular
SFZ – melhora cutânea e articular
PUVA – melhora cutânea e articular (psoraleno mais luz UVA)
HCQN – pode piorar a lesão cutânea
Inibidores de TNF (infliximab e etanercepte)
ARTRITE REATIVA (Sd. De Reiter)
	Artrite não purulenta aguda, que complica uma infecção localizada em outra parte do corpo, recente ou atual (após infecções entéricas ou urogenitais, pp), sem a presença de germe na articulação. Acomete mais jovens de 18-40anos, mas pode ocorrer em crianças e adultos de mais idade. Não há preferência por sexo. 
	Os principais agentes são:
Chlamidia tracomatis – principal 
Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium
Manifestações:
Tríade: Artrite + Uretrite + Conjuntivite
Artrite: início súbito, mono ou oligoarticular, assimétrica, dolorosa, aditiva (acomete mais articulações ao longo dos dias) – joelho, tornozelo, SI, pododáctilos; Entesite. Pode haver derrames, dactilite (dedo em salsicha), tendinite, fasciite, sacroileíte, etc. 
Uretrite: pouco sintomática, prostatite/salpingite/cervicite crônica assintomáticas, saída de secreção mucóide clara. Antes do surgimento pode ter diarréia aquosa e profusa. 
Conjuntivite: auto-limitada (1d-semanas, em geral de 7-10dias), mas pode surgir iridociclite anterior aguda que evolui com dor e perda da visão. 
Diarréia préviaLesões mucocutâneas: (patognomônicas)
Balanite circinada – vesículas indolores coalescentes, que sofrem rápida ruptura para formar erosões. 
Queratodermia Blenorrágica – pápulas amareladas muito descamativas nas regiões plantares. São vesículas que se tornam hiperceratóticas e formam crostas antes de desaparecerem. Mais nas palmas e plantas.
Diagnóstico:
VHS elevada, líquido sinovial inespecífico inflamatório
B27 (+)
Radiologicamente: osteopenia justa-articular, periostite calcâneo, SI assimétrica
Swab uretral + Cultura (+ sensível) + Sorologia (Ac anti-clamídia)
Pacientes com infecção ativa podem possuir baixos índices de Ac
Tratamento:
Artrite: AINES e corticosteróides, MTX, fisioterapia
Chlamydia: Antibioticoterapia (Doxiciclina) – 100mg 2x/d (3 meses)
Anti-TNF: etanercepte – formas axiais
DII
Oligoartrite periférica: forma mais freqüente, associada a atividade da doença, mas pode preceder o diagnóstico. Essa artrite melhora com o tto da doença de base. Há acometimento de grandes articulações, pp MMII. 
Poliartrite periférica: forma mais erosiva, não associada à atividade da doença, raramente precede o diagnóstico. Chron tem evolução mais deformante. 
Espndilítica: HLAB27 +, não associada à atividade da doença
Outras:
síndrome SAPHO: sinovite, acne conglobata, pustulose palmo-plantar, hiperostose óssea, osteomielite
	Variante da AP?
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